Một cung mày không cử động được hay bị sa xuống, một vết xẹo vùng giữa trán bị chếch, một đoạn cung mày mất lông, một đường chân tóc bất đối xứng, đối với một phẫu thuật viên không thuộc chuyên ngành thì đây đơn giản chỉ là di chứng sau phẫu thuật. Tuy nhiên, đối với một phẫu thuật viên tạo hình các biến dạng vừa nêu trên có thể được xem như là biến chứng của phẫu thuật tạo hình vùng trán.
Tạo hình khuyết hổng vùng trán có khi đơn giản, có khi phức tạp. Nhiều mục đích cần phải đạt được bao gồm (1) bảo tồn chức năng vận động (nhánh thái
dương của thần kinh mặt), và nếu có thể, chức năng của thần kinh cảm giác, (2) duy trỡ cỏc ranh giớiứ thẩm mỹ của vựng trỏn, bao gồm vị trớ và sự đối xứng của cung mày và đường chân tóc của trán và thái dương, và (3) che giấu vết sẹo bằng cách đặt sẹo vào vị đường chân tóc, cung mày và các nếp da áp lực không căng khi có thể.
Vùng trán có nhiều mạch máu nuôi. Vùng trung tâm được cấp máu bởi động mạch trên ròng rọc và trên hốc mắt trái và phải, vùng trán bên được cấp máu bởi nhánh động mạch thái dương. Mạch máu nằm ở mô dưới da và chúng ta có thể dự đoán được đường đi của chúng. Cắt qua các mạch máu này trong quá trình tạo vạt ngẫu nhiên có thể không gây nên hậu quả đáng kể bởi mạch máu nuôi của vùng trán rất phong phú.
Làm mất chức năng cũng thần kinh, bao gồm cả vận động và cảm giác, sẽ là biến chứng khó chấp nhận được đối với bệnh nhân. Thần kinh vận động của các cơ vùng trán là nhánh thái dương của thần kinh số VII. Thần kinh chi phối toàn bộ các cơ vùng trán và rất dễ bị tổn thương trong quá trình tạo vạt, không chỉ khi phẫu thuật vùng trán mà không gặp khi phẫu thuật vùng gò má và vùng thái dương. Do da và lớp da vùng này mỏng nên thần kinh nằm rất gần bề mặt da, đặc biệt ở những người ốm và người lớn tuổi. Lấy vạt vùng thái dương rất dễ làm tổn hại đến thần kinh nếu không bóc tách cẩn thận. Đến vùng trán, thần kinh đi vào mặt sâu của cơ trán, nên khả năng vô ý cắt phải thần kinh ít gặp hơn. Để tránh tổn hại thần kinh vận động, khi tạo vạt nên bóc tách theo mặt phẳng của mô dưới da hoặc dưới cơ trán và phía trên màng xương trán.
Những thần kinh cảm giác chủ yếu của vùng trán là thần kinh trên hốc mắt và thần kinh trên ròng rọc, chạy cùng với động mạch cùng tên. Sau khi chui ra khỏi lỗ xương vùng dưới cung mày, các thần kinh đi xuyên qua cơ đi đến mô dưới da.
Tổn thương những thần kinh này gây ra mất cảm giác vùng da được chi phối.
Vùng mất cảm giác này có thể lan đến đỉnh da đầu. Điều này không những làm khó chịu mà đôi khi có thể gây hại cho bệnh nhân vì làm mất phản ứng do không còn cảm giác. Để bảo tồn những thần kinh này, phẫu thuật viên nên cẩn thận bóc tách theo bề mặt nông của lớp mô dưới da. Đối với những vạt lớn bao gồm cả cơ nên đặt đường rạch ở ngoại vi để tránh đường đi của các thần kinh này.
Các lựa chọn điều trị khuyết hổng vùng trán bao gồm chờ sự lành vết thương thứ phát, may khép khuyết hổng nguyên phát, ghép da rời, tạo hình bằng vạt tại chỗ, hay ít gặp hơn, tạo hình bằng vạt xa. Thông thường, việc chờ sự vết thương thứ phát, mặc dù được áp dụng cho trường hợp khuyết hổng đường giữa trán, tuy nhiên kết quả mang lại có thể không phải là tối ưu ở những vùng còn lại [46],[62].
Vạt da và vạt da cơ vùng trán là chọn lựa tốt cho việc tạo hình các khuyết hổng vùng trán không may thể khép. Vạt thường được tạo ở vùng da bên cạnh khuyết hổng, vì thế thường cho kết quả thẩm mỹ rất tốt. Tuy có nhiều kiểu vạt khác nhau có thể sử dụng trong một trường hợp, nhưng thường chỉ có một vạt ít gây tổn hại đến chức năng vùng này. Khi sử dụng vạt được chọn lựa thích hợp, bệnh nhân hồi phục nhanh và không có tổn thương thần kinh vận động và cảm giác. Vạt da cơ được áp dụng cho trường hợp khuyết hổng lớn, nếu chỉ sử dụng vạt da có thể gây tăng áp lực vết thương. Đối với loại vạt này, chúng tôi thường bóc tách rộng phía dưới lớp cân cơ trán để tăng tính di động của vạt da. Vạt da cơ bao gồm cả mô cơ phía trên xương trán cho nên có thể chịu được áp lực từ trung bình đến cao tại vết may.
Vạt trượt là vạt được sử dụng nhiều nhất để tạo hình khuyết hổng vùng trán.
Vạt trượt một cuống hình chữ nhật có thể che lấp khuyết hổng có diện tích lên
đến 25 cm2. Vạt trượt một cuống hình chữ nhật có thể sử dụng cho khuyết hổng cung mày. Những ích lợi của loại vạt này có thể được liệt kê ra như khả năng duy trì chu tuyến tự nhiên của vùng, có thể dễ dàng giấu sẹo mổ vào các nếp nhăn trán, và cung cấp đủ da để che khuyết hổng. Hai nhược điểm chính của vạt là phải bóc tách rộng da xung quanh trong trường hợp các vạt lớn và phải thực hiện nhiều đường rạch da [62]. Trong nghiên cứu, chúng tôi sử dụng vạt trượt một cuống và hai cuống để tạo hình hầu hết các khuyết hổng. Vạt thường gây biến dạng đùn da ở chân vạt, chúng tôi khắc phục vấn đề này bằng cách tạo các tam giác Burrow nơi chân vạt. Kết quả về mặt thẩm mỹ thu được là rất tốt.
Vạt chuyển vị, vạt được sử dụng nhiều nhất trong tạo hình khuyết hổng vùng mặt của chúng tôi cũng như nhiều nghiên cứu khác, lại đóng vai trò ít quan trọng hơn trong tạo hình vùng trán. Vạt có thể dùng để tạo hình khuyết hổng vùng trán giữa hai cung mày hay vùng trán bên. Tuy nhiên, do sẹo thường không trùng với đường giảm căng da nên kết quả thu về thường không mỹ mãn. Vạt có thể gây biến dạng chu tuyến nhẹ và thường gây tăng áp lực tại vết may. Chúng tôi sử dụng vạt hình thoi cho các khuyết hổng có kích thước nhỏ vùng trán bên trong một số ít trường hợp.
Vạt xoay khá thích hợp với hình dáng cong của vùng trán. Vạt được dùng cho các khuyết hổng lớn. Nhược điểm là đường rạch da khi tạo vạt thường dài và nằm chếch so với nếp nhăn trán nên trong nghiên cứu của chúng tôi không sử dụng loại vạt này.
Đối với các trường hợp sang thương lớn hoặc nguy cơ tái phát cao, chúng tôi thường áp dụng phương pháp ghép da rời. Ghép da rời là phương pháp đơn giản cho các trường hợp khuyết hổng lớn, ngoài chức năng che phủ, kết quả thu được thường không phải là tốt nhất, bởi có sự khác biệt về màu sắc và cấu trúc da [62].
4.5.2. Vuứng mi maột
Mục tiêu đầu tiên của việc tạo hình mi mắt là tái thiết lập chức năng của mi mắt, tức là bảo vệ mắt và đảm bảo thị lực bình thường. Mục tiêu thứ hai là đảm bảo về mặt thẩm mỹ, vì đây là vùng ảnh hưởng nhiều đến thẩm mỹ của gương mặt. Một số mục tiêu khác có thể kể ra như việc cố gắng tái tạo lớp niêm mạc mi mắt, bảo tồn các cơ vận động mi mắt, mi mắt khép kín với nhãn cầu khi nhắm mắt, duy trì độ di động và mềm mại của mi mắt, tạo hình để mi mắt cân xứng với mi mắt còn lại, và sẹo mổ khó thấy nhất.
Vạt tại chỗ thường được dùng nhất để tạo hình mi mắt. Da của vạt tại chỗ có cùng cấu trúc và màu sắc với da khuyết hổng, sẹo ít co rút trong quá trình lành thương. Hơn nữa, lượng cấp máu dồi dào cho phép vạt da tạo hình bị kéo căng hơn các vị trí khác của cơ thể.
Để tái tạo khuyết hổng da mi trên, chúng tôi thường sử dụng vạt chuyển vị, vạt hình thoi, tận dụng các phần da mỏng và mềm mại kế cận từ thái dương, gò má.
Ở các vị trí này khi tạo hình cần chú ý đến biến dạng của cung mày, nếp mi, bờ mi và khóe mắt. Hướng lực căng lớn nhất của đường khâu phải song song với bờ mi mắt. Hướng lực có thể vuông góc trong trường hợp sang thương nằm ở khóe mắt, điều này giúp cho vị trí của khóe mắt không bị di lệch [34]. Trong nghiên cứu này, chúng tôi dùng vạt hình thoi cho các sang thương tương đối nhỏ, và kết quả thẩm mỹ rất tốt. Đối với khuyết da mi dưới vạt xoay kiểu Mustarde huy động vùng da mềm và mỏng từ gò má hoặc vạt cạnh giữa trán nếu khuyết hổng lớn.
Nhược điểm của vạt cạnh giữa trán kiểu cổ điển là vạt thường dày và phải làm thì hai để giải quyết phần biến dạng cung mày và gốc mũi do cuống vạt. Chúng tôi thường thiết kế dạng vạt trán dạng đảo, có cuống mạch máu , chỉ cần làm một thì và không gây biến dạng vùng chân vạt. Mặt khác, chúng tôi thường cắt tỉa cho
vạt trán mỏng và mềm mại, thích ứng với nơi nhận vùng quanh mắt. Vạt trượt một cuống hai cuống hay vạt V-Y và Y-V cũng có thể sử dụng. Vạt V-Y được áp dùng cho trường hợp cần kéo dài khe mi hay để khép kín khuyết hổng vị trí cho vạt. Vạt đảo - trượt cuống dưới da cũng có thể áp dụng cho khuyết hổng rộng mi dưới. Loại vạt này có biên độ di động khá lớn nên làm giảm lực căng, tránh được co kéo, biến dạng mi dưới, giúp mắt bệnh nhân dễ nhắm kín sau phẫu thuật [34].
Đối với các trường hợp khuyết hổng bao gồm cả sụn mi, nếu khuyết hổng lớn hơn 1/4 chiều rộng mi thì phải tái tạo sụn bằng chuyển vạt hoặc ghép sụn. Trong 19 trường hợp khuyết hổng phức tạp liên quan đến sụn mi mắt, chúng tôi thực hiện 6 ca chuyển vạt sụn, 5 ca ghép sụn. Một số nghiên cứu sử dụng sụn mi trên hay dưới của mắt đối bên để tạo hình. Đây là mô ghép tự thân có tính chất tương tự với vị trí khuyết hổng. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 5 trường hợp khuyết hổng sụn mi quá lớn, chúng tôi phải tiến hành tạo hình sụn mi bằng sụn vành tai.
Kết quả thẩm mỹ đạt được là khá tốt.
Ngoài ra, với các khuyết hổng chiếm toàn bộ chiều dày của mi mắt, y văn còn đề cập đến nhiều lựa chọn điều trị khác. Vạt trượt bán nguyệt Tenzel, vạt sụn kết mạc Hughes được sử dụng để tạo hình khuyết hổng mi dưới (William). Vạt Cutler - Beard được dùng để tạo hình cho mi trên [11],[34],[72]. Trong nghiên cứu này, chúng tôi không có bệnh nhân được chỉ định sử dụng các loại vạt này để tạo hình.
4.5.3. Vuứng muừi
Tạo hình mũi có lịch sử rất lâu đời và trong vài thập kỷ vừa qua, đã được phát triển ngày một tinh tế, kết quả thẩm mỹ ngày càng được cải thiện. Sụn và xương được dùng để tái tạo bộ khung của mũi, vạt da dùng để tạo hình có màu sắc và kết cấu càng giống với da vùng mũi là chất liệu tốt cho tái tạo khuyết hổng mũi.
Nghiên cứu về các tiểu đơn giải phẫu, mà Shan R. Baker gọi là các đơn vị thẩm mỹ mang lại nhiều ý nghĩa lâm sàng cho phẫu trị ung thư da mặt nói chung, nhất là vùng mũi. Nếu sang thương kích thước tương đối lớn, thì khi cắt rộng nên lấy đi toàn bộ đơn vị thẩm mỹ vì điều này sẽ giúp cho việc tạo hình dễ dàng hơn.
Ngoài ra, đường rạch da trong quá trình phẫu thuật cố gắng trùng với ranh giới giữa các vùng hoặc các đơn vị thẩm mỹ, để sẹo lành đẹp nhất. Vạt sau khi thiết kế sao cho khi di chuyển vạt đến khuyết hổng vạt không nằm ngang trên ranh giới giữa cỏc đơn vị thẩm mỹ, đặc biệt là khi cỏc ranh giới này nằm lừm giữa hai đơn vị thẩm mỹ. Chẳng hạn như rãnh mũi má, vạt nếu nằm trên rãnh này sẽ làm mất rãnh, ảnh hưởng nhiều đến thẩm mỹ sau khi tạo hình [18],[22].
Menik nhấn mạnh rằng mục tiêu của tạo hình mũi không đơn giản chỉ là lấp đầy khuyết hổng. Ngoài việc nên để khuyết hổng chiếm cả đơn vị thẩm mỹ và sẹo mổ trùng với các nếp tự nhiên, các cấu trúc không thuộc mô mềm cũng cần được tái tạo và phần tái tạo phải cân xứng với phần mũi bên lành còn lại. Một vết thương mới luôn lớn hơn thật sự do sự co rút của mô xung quanh, do đó khi thiết kế vạt nên dựa vào dơn vị đối bên. Nếu đơn vị đối bên cũng bị mất hay đơn vị chức khuyết hổng không có cấu trúc đối xứng, thì việc thiết kế được dựa vào một khuôn mẫu lý tưởng đối với người bệnh nhân đó. Mũi là một cấu trúc ba chiều, cho nên, việc tái tạo cần cố gắng phục hồi lại cấu trúc này. Tạo hình và duy trì cấu trúc sụn và xương mũi tránh cho việc các đơn vị bị di lệch trong quá trình lành thương [18],[47].
Áp dụng các đơn vị mũi trong tạo hình, giúp cho phẫu thuật viên có những phân tích hợp lý để tiến hành phẫu thuật. Mô bị lấy đi phải được thấy thế bằng mô có khối lượng và chất lượng tương xứng để tái tạo kết cấu, bề mặt, và chu tuyến đơn vị thẩm mỹ được tốt nhất. Tạo hình khuyết hổng bao gồm cánh mũi
đặc biệt phức tạp bởi đơn vị này có khuynh hướng nhô cao hơn các đơn vị lân cận [18],[55].
Nhưng bên cạnh đó, khi xét về ý kiến nên cắt trọn đơn vị thẩm mỹ khi khuyết hổng chiếm hơn 50% kích thước đơn vị, Rohrich trong một công trình hồi cứu 1334 các trường hợp tạo hình vùng mũi của mình cho rằng điều này không phải lúc nào cũng đúng vì sẽ gặp nhiều khó khăn trong lúc tạo hình do khuyết hổng quá lớn [1].
Chúng tôi thì cân nhắc giữa những điều này vì tạo hình mũi được xem là rất khó để đảm bảo về chức năng và thẩm mỹ nếu thiếu hổng lớn. Đối với vùng giải phẫu nhiều đơn vị thẩm mỹ nhỏ và kế cận như chóp mũi, cánh mũi, trụ mũi, chúng tôi gắng cắt rộng theo đơn vị thẩm mỹ; những vùng còn lại có thể không áp dụng nếu phần mô cắt thêm theo đơn vị thẩm mỹ quá nhiều.
Đối với các khuyết hổng bao gồm cả sụn mũi thì việc tạo hình lại bộ khung cho mũi rất quan trọng. Theo y văn, có khá nhiều vạt được dùng cho việc tạo hình lại khuyết hổng sụn mũi như vạt trượt da tiền đình mũi hai cuống, vạt bản lề màng sụn vách cùng bên, vạt bản lề màng sụn vách dưới hai bên, vạt bản lề màng sụn vách sống mũi đối bên, và vạt trụ sụn niêm vách kèm ghép sụn [18].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, với các trường hợp cần tái tạo sụn mũi chúng tôi lựa chọn phương pháp khá đơn giản là ghép sụn vành tai, kết quả thu được tạm chấp nhận được. Hiện nay, đối với các trường hợp khuyết hổng chiếm toàn bộ hay gần toàn bộ mũi, các phẫu thuật viên tạo hình sử dụng vạt tự do kết hợp với ghép da, ghép sụn, và vạt tại chỗ để tạo hình lại từng cấu trúc và đơn vị mũi cho kết quả về mặt chức năng và thẩm mỹ tương đối tốt [23],[35].
Vạt chuyển vị chỉ thích hợp cho khuyết hổng dưới 1 cm, nếu chúng ta tiến hành lấy vạt ngay tại vùng mũi. Da phần dưới của mũi thường căng chắc và kém
đàn hồi, do đó, vạt chuyển vị thường gây căng vết mổ và biến dạng vùng mũi tái tạo. Cho nên, loại vạt này thích hợp cho vùng trên của mũi hơn.
Để tạo hình cho các khuyết hổng lớn ở mũi, chúng tôi sử dụng vạt chuyển vị lấy từ vùng khác, nhiều nhất là vạt mũi môi, lấy da từ má dựa theo nếp mũi má.
Do da vùng má dày hơn da vùng mũi, nên thường phải cắt tỉa mỏng bớt cho phù hợp với nơi nhận. Trong một số trường hợp, vạt mũi môi có thể làm mờ đi rãnh mũi má, cũng như làm biến dạng nếp cánh mũi. Để khắc phục vấn đề này, hiện nay nhiều nghiên cứu đã sử dụng vạt mũi môi như là một vạt chen hoặc một vạt đảo để bảo tồn các rãnh tự nhiên vùng này, điều này giúp làm tăng tính thẩm mỹ sau khi tạo hình [18],[44],[45],[48].
Vạt chuyển vị tại chỗ thường được chúng tôi sử dụng nhất tại vùng này là vạt hai thùy. Đối với các khuyết hổng nhỏ khoảng 1,5cm, chúng tôi dùng vạt hai thùy để tạo hình cho hầu hết các trường hợp. Vạt thường được lấy ở vùng da bên ngoài khuyết hổng, điều này giúp cho các biến dạng nơi cuống vạt nằm song song hoặc trùng với nếp cánh mũi. Các thùy của vạt được thiết kế nằm trên cùng vòng cung với khuyết hổng, góc giữa hai thùy khoảng 450, góc giữa thùy đầu với khuyết hổng cũng khoảng 450. Vạt được lấy phía trên màng xương hoặc màng sụn. Nếu vạt dày hơn da vùng khuyết hổng, chúng ta có thể lấy bớt lớp hạ bì để vạt tương thích tốt hơn. Khi bóc tách vạt, chúng tôi bóc tách rộng sang vùng da lân cận nhằm làm giảm lực căng tại vết may, di chuyển vạt dễ dàng hơn và tránh là biến dạng phồng vạt da kiểu “cửa sập” [18]. Vạt hữu dụng cho các sang thương vùng chóp và cánh mũi, thích hợp cho các trường hợp da mũi mỏng [26].
Vạt thường được lấy từ vùng da tương đối lỏng lẻo của thành bên mũi, phẫu thuật có thể đánh giá độ chùng của vùng da này bằng cách nhíu da lên bằng tay. Bệnh nhân có da nhờn là nguy cơ hoại tử vạt và nguy cơ biến dạng phồng vạt kiểu “cửa