TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.8. TẠO HÌNH KHUYẾT HỔNG VÙNG MẶT
Ba phương pháp xử trí cơ bản đối với khuyết hổng sau phẫu thuật cắt rộng bao gồm (1) không tạo hình, (2) sửa chữa tức thì, (3) hay tạo hình trì hoãn.
Lựa chọn đầu tiên được sử dụng nếu vết thương có thể lành sẹo thứ phát hay được che phủ bởi mô ghép và khuyết hổng sau đó không phải tạo hình. Phương pháp này thích hợp cho những bệnh nhân được điều trị triệu chứng hay có những lý do khác để không phải tạo hình. Những bệnh nhân khác có thể được tạo hình bằng bộ phận giả. Sự chọn lựa của phẫu thuật viên phụ thuộc vào nhiều yếu tố, chẳng hạn như tổng trạng và triển vọng sống của bệnh nhân. Vị trí, sự lan rộng của tổn thương và công việc của bệnh nhân cũng đóng vai trò khi quyết định phương pháp tạo hình. Khuyết hổng lớn có thể không là mối bận tâm đối với một số bệnh nhân, nhưng ngược lại, một khuyết hổng nhỏ lại gây ảnh hưởng rất lớn đối với những bệnh nhân khác.
Việc phục hồi chức năng được ưu tiên hơn so với yêu cầu về thẩm mỹ nếu phải có sự lựa chọn (chẳng hạn, tạo hình môi để miệng có thể ngậm kín, ăn uống, phát âm được cần làm trước những tạo hình chỉ có tính thẩm mỹ thuần tuý) . Tạo hình cánh mũi và mi mắt rất cần được thực hiện sớm, tức thì để tránh sự co kéo, biến dạng cấu trúc sụn rất khó hồi phục.
Ngoài việc phục hồi chức năng, giải phẫu học, bệnh học và thẩm mỹ là các yếu tố ảnh hưởng đến sự lựa chọn phương pháp tạo hình của phẫu thuật viên.
Trong quá trình tạo vạt, chúng ta sẽ tạo nên khuyết hổng thứ phát, cho nên, sau
khi may khép sẽ làm co kéo mô xung quanh. Sự co kéo sẹo sẽ có nguy cơ gây biến dạng. Ghép da rời ở vùng cho vạt làm giảm nguy cơ này.
Các yếu tố giải phẫu học ảnh hưởng lên sự lựa chọn của phẫu thuật viên bao gồm tính đối xứng, các ranh giới và cấu trúc vùng mặt, và sự tương thích của mô lành xung quanh. Tất cả các vạt đều tạo nên khuyết hổng thứ phát, khuyết hổng này thường được may khép sau đó, tuy nhiên, phẫu thuật viên cũng có thể dùng một vạt khác hay ghép da để che lại. Diện cắt nghi ngờ cũng là một yếu tố khác ảnh hưởng đến việc lựa chọn phương pháp tạo hình.
Các yếu tố bệnh học cũng ảnh hưởng đến việc lựa chọn phương pháp tạo hình.
Khuyết hổng của một số dạng mô học tiềm ẩn nguy cơ tái phát cao nên được ghép da hơn là tạo hình bởi vạt da dày, đôi khi sẽ gây khó khăn trong việc theo dừi bướu tỏi phỏt. Bướu nằm ở những vị trớ nguy cơ cao (khoộ mắt trong, gai mũi, ống tai ngoài) cũng không nên tạo hình bằng vạt quá dày. Carcinôm tế bào gai (CTBG) thường xâm lấn và xơ cứng nhiều hơn carcinôm tế bào đáy (CTBĐ), cho nên cách xử trí bệnh cũng có khác biệt. CTBG dạng xơ chai có xâm lấn tính mạnh, độ lan rộng dưới da kiểu tảng băng trôi của loại mô học này có thể làm cho phẫu thuật tạo hình không hiệu quả, hay thậm chí gây hại cho bệnh nhân.
Trong trường hợp này, chúng ta nên trì hoãn việc tạo hình và để vết thương lành sẹo thứ phát hay ghép da để che khuyết hổng. Nếu giường khuyết hổng có đầy đủ máu nuôi ở rìa, ghép da trì hoãn nên được chỉ định.
Trong quá trình tạo vạt, phẫu thuật viên phải chú ý tác động của mô và cấu trúc bên cạnh. Chủ yếu là vạt được tạo ra có thể di chuyển đến khuyết hổng mà không gây co kéo hoặc quá căng sau khi may khép. Khuyết hổng nơi lấy vạt thường được may khép ngay sau khi tạo hình khuyết hổng nguyên phát. Phẫu thuật viên cần cân nhắc vị trí đường rạch ra. Đường may nên trùng với nếp nhăn da, các rãnh tự nhiên ở vùng mặt, hay ở vị trí da không căng. Lực căng và hướng
kéo mạnh nhất không được xoắn vặn gây bất đối xứng, hay tạo nên sẹo biến dạng không thể chấp nhận được [4],[65].
Sơ đồ 1.1. Lựa chọn phương pháp sửa chữa khuyết hổng ở mặt (Nguồn “Reconstruction of facial defects” in Head and Neck Surgery - Otolaryngology, edited by Charles W.
Cummings 4th ed, Mosby, Ebook edition) [19].
1.8.1. Nhắc lại giải phẫu học vùng mặt
Lớp biểu bì của da mặt chứa lớp gai, lớp này có độ dày rất thay đổi, dày nhất ở vùng da đầu cho đến mỏng nhất ở da vùng mi mắt, với độ dày chỉ khoảng 0,04 mm, đây là vùng da mỏng nhất của cơ thể. Lớp mỡ dưới da cũng có độ dày và kết cấu rất thay đổi giữa những cá nhân khác nhau và giữa những vùng giải phẫu khác nhau của khuôn mặt. Độ dày của lớp mỡ dưới da lớn nhất ở vùng má và vùng thái dương [43].
Các cơ biểu hiện nét mặt được chi phối bởi thần kinh mặt (thần kinh VII). Mặc dù, hầu hết các cơ này có nguyên ủy từ xương, nhưng hầu hết không bám vào xương, mà các cơ này bám vào lớp chân bì của da và hòa lẫn vào các cơ bên cạnh.
Cảm giác của vùng da mặt rất nhạy cảm do được chi phối các nhánh bởi thần kinh sinh ba (thần kinh V). Nhánh mắt (V1) chi phối cho vùng trán, phần trên hốc mắt, mi trên, phần trên và thành bên mũi. Nhánh hàm trên (V2) chi phối cho bờ dưới hốc mắt, thành bên mũi, má và môi trên. Nhánh hàm dưới (V3) nhận cảm giác cho cằm, má, môi dưới, vùng thái dương hàm, phần trước của tai ngoài và hầu hết vùng thái dương. Ngoài ra, một phần vùng tai ngoài và vùng cành lên xương hàm dưới được chi phối bởi các nhánh từ đám rối cổ.
Vùng mặt có 14 xương, tạo nên bộ khung của khuôn mặt. Các xương này nằm bên dưới cơ vùng mặt, mô liên kết và da.
Vùng mặt có nguồn cấp máu rất phong phú, đến từ nhiều nguồn khác nhau.
Bao gồm các nhánh xuất phát trực tiếp hay gián tiếp từ động mạch cảnh ngoài và động mạch cảnh trong. Đầu tận của các nhánh này thường thông nối với nhau tạo thành các mạng lưới khắp vùng mặt, do đó, chảy máu vùng mặt thường khó kiểm soát.
Tĩnh mạch vùng này không có van, do đó, máu ở các mạch máu có thể lưu thông cả hai chiều. Điều này làm cho các trường hợp nhiễm trùng vùng mặt nông có thể lan đến các cấu trúc nằm sâu hơn [36].
Hình 1.5. Giải phẫu học mạch máu và thần kinh vùng mặt nông (Nguồn “Superficial Face” in Textbook of Head and Neck Anatomy edited by James L. Hiatt, 4th ed, LWW,
pp137–150) [37].
1.8.2. Đơn vị thẩm mỹ vùng mặt
Vùng mặt có thể chia thành những vùng chuyên biệt hay những vùng thẩm mỹ, những vùng này được che phủ bởi lớp da có chung đặc tính. Những đặc tính này
bao gồm độ dày, lượng mỡ dưới da, độ dính vào lớp cân bên dưới, màu sắc, kết cấu và có mọc tóc hay không. Những vùng này được phân chia dựa trên những cung hay những rãnh tự nhiên trên da tạo thành bởi các cấu trúc xương và cơ.
Những cung và những rãnh này được gọi là bờ thẩm mỹ và được nhận biết bởi các mốc của vùng mặt bao gồm cung mày, nếp mũi môi, nếp cằm, nhân trung, viền môi đỏ, đường chân tóc trước. Các vùng thẩm mỹ và các giới hạn của nó tạo nên hình dạng, đặc tính, tính cá biệt của mỗi khuôn mặt. Những vùng thẩm mỹ chính của khuôn mặt bao gồm trán, mi mắt, má, mũi, môi, cằm và tai. Một số vùng thẩm mỹ có thể phân thành các phần nhỏ gọi là đơn vị thẩm mỹ (Hình 1.13).
Vùng trán có thể phân chia thành đơn vị trung tâm và các đơn vị thái dương.
Vùng má được phân chia thành các đơn vị như dưới hốc mắt, gò má, miệng, mang tai - cơ cắn. Hai đơn vị sau cùng có thể gộp chung thành đơn vị hàm dưới. Vùng môi trên được chia thành đơn vị môi trên và hai đơn vị bên. Một phần ba dưới của khuôn mặt được chia thành những đơn vị của môi và cằm.
Vùng mũi vì có cấu trúc phức tạp, được chia thành chín đơn vị bao gồm sống mũi, các thành bên, chóp mũi, các tam giác mũi, các cánh mũi và trụ mũi. Các đơn vị này được làm nổi bật khi có ánh sáng chiếu thẳng tới bề mặt mũi, tạo các bóng dọc theo bờ của đơn vị và các mốc giải phẫu. Cũng như các đơn vị thẩm mỹ vùng mặt khác, khung mũi hỗ trợ cho lớp da bên trên phản chiếu ánh sáng, các đơn vị khỏc nhau cú sự phản chiếu khỏc nhau, làm rừ nột cỏc bờ phõn chia giữa các đơn vị.
Khái niệm các vùng và các bờ thẩm mỹ rất quan trọng trong việc thiết kế vạt tạo hình vùng mặt. Vạt thường được được thiết kế nằm trong cùng vùng thẩm mỹ với khuyết hổng nguyên phát. Vết sẹo sẽ khó nhận biết nếu được rạch da trùng với bờ thẩm mỹ [15].
Hình 1.6. Các đơn vị thẩm mỹ vùng mặt (Nguồn “Flap classification and design” in Local Flaps in Facial Reconstruction, edited by Shan R. Baker 2nd ed, Mosby, pp 71-106) [15].
1.8.3. Phân loại vạt da
Trong thực hành, chúng ta có nhiều phương pháp được dùng để phân loại vạt da như phân loại theo sự cấp máu (vạt cấp máu ngẫu nhiên và vạt có cuống mạch), theo hình dạng (hình thoi, hai thùy), theo định vị (vạt tại chỗ, vạt vùng, vạt xa), theo cách chuyển vạt (vạt trụ, vạt trượt và vạt bản lề).
Hầu hết các vạt tại chỗ được di chuyển thông qua sự phối hợp của vạt trụ và vạt trượt. Tuy nhiên, chúng ta phân loại dựa trên cơ chế chuyển vạt chính, trừ khi, cả hai cơ chế là tương đương nhau thỡ dựng cả hai thuật ngữừ.
1.1.8.1. Theo sự cấp máu
Sự cấp máu rất quan trọng để đảm bảo cho sự sống của vạt da, đó là nền tảng thường được sử dụng để phân loại vạt da.
Vạt được cấp máu ngẫu nhiên
Các động mạch da - cơ cấp máu cho cuống vạt, đám rối dưới da cấp máu phần xa của vạt. Vạt được cấp máu ngẫu nhiên thường được dùng trong tạo hình là vạt
xoay, vạt chuyển vị, vạt trượt hay vạt ống. Sự sống còn của vạt được quyết định bởi áp lực máu nuôi, và không quá phụ thuộc vào tỉ lệ chiều dài và chiều rộng của vạt.
Vạt có cuống mạch (vạt kiểu trục)
Vạt được nuôi dưỡng bởi động mạch da trực tiếp chạy theo trục dọc của vạt. Tỉ lệ sống của vạt này cao hơn vạt ngẫu nhiên, nhất là các vạt dài. Khi bóc tách vạt phải chừa lại động mạch da trực tiếp trong lớp mỡ dưới da. Chúng ta có thể thiết kế vạt trục xa vị trí khuyết hổng nếu vạt được động mạch nuôi trực tiếp. Trong một số trường hợp, một phần của đầu xa vạt được cung cấp máu ngẫu nhiên, cho nên, cần lưu ý không nên thiết kế vạt quá dài để tránh hiện tượng hoại tử.
Vạt da cơ và vạt cân cơ
Vạt da cơ được xem là một vạt biến đổi nhằm cải thiện sự sống còn của vạt.
Vạt da cơ được nuôi dưỡng bởi mạch máu phần xa khuyết hổng đi cùng với phần cơ của vạt, mạch máu tại chỗ (mạch máu xuyên và mạch máu của da). Vạt da cơ thường được gọi theo tên của mạch máu nuôi cơ.
Vạt da cơ được gia tăng lượng máu nuôi và áp lực oxygen cao nên thường được ưu tiên sử dụng cho những khuyết hổng bị nhiễm bẩn hay nhiễm trùng. Các nghiên cứu có sự cải thiện chức năng thực bào và tiêu diệt vi trùng trong vạt da cơ so với các vạt da trước đây.
Cũng như vạt kiểu trục, vạt da cơ được thiết kế nhằm gia tăng diện tích của vạt trong các tình huống lâm sàng. Một phần ngẫu nhiên của vạt có thể nuôi dưỡng bởi đám rối dưới da, và đây cũng chính là phần có nguy cơ thiếu máu hoại tử cao nhaát.
Vạt cân cơ sử dụng động mạch da trực tiếp, động mạch xuất phát sâu trong cân ở vị trí bắt đầu phân nhánh thành đám rối dưới da. Kích thước hợp lý của vạt cân
cơ khó xác định hơn vạt có cuống mạch. Có bốn nhóm vạt cân cơ được mô tả dựa trên nguồn máu nuôi đi kèm theo cân của vạt.
Vạt tự do
Vạt tự do đã trở thành tiêu chuẩn cho nhiều loại phẫu thuật tạo hình và có nhiều thuận lợi hơn so với vạt tại vùng. Vạt tự do có thể là vạt cân cơ, da cơ, da cân, xương, hay da xương, hay là vạt kết hợp của các loại vừa kể trên. Mô được lấy xa khuyết hổng có một số đặc trưng của nơi lấy và phù hợp với khuyết hổng.
Mạch máu nuôi vạt được hình thành sau quá trình vi phẫu nối động và tĩnh mạch.
Vạt được lấy bao gồm xương, cơ, da hay thần kinh [15],[19],[24].
1.1.8.2. Theo hình dạng Vạt hai thùy
Vạt hai thùy là vạt chuyển vị kép có chung vuống vạt. Vạt xoay quanh điểm trụ tương tự như các vạt trụ đơn khác, biến dạng đùn da ở chân vạt càng nhiều khi góc xoay càng lớn. Trong quá trình tạo vạt, thùy thứ nhất của vạt nhỏ hơn khuyết hổng nguyên phát, và thùy thứ hai nhỏ hơn khuyết hổng thứ phát. Tỉ lệ của vạt và khuyết hổng tùy thuộc vào vị trí tạo hình (Hình 1.5) [16].
Vạt hình thoi
Vạt hình thoi được cấp máu ngẫu nhiên, hoạt động như một vạt chuyển vị kèm theo một ít cơ chế của vạt trượt. Sự sống còn của vạt phụ thuộc vào sự cấp máu của đám rối ở da và dưới da (Hình 1.6) [53].
Hình 1.7. Vạt hai thùy (Nguồn “Flap classification and design” in Local Flaps in Facial Reconstruction, edited by Shan R. Baker 2nd ed, Mosby, pp 71-106) [15].
Hình 1.8. Vạt hình thoi (Nguồn “Flap classification and design” in Local Flaps in Facial Reconstruction, edited by Shan R. Baker 2nd ed, Mosby, pp 71-106) [15].
1.1.8.3. Theo ủũnh vũ Vạt tại chỗ
Vạt được lấy cạnh hay gần khuyết hổng nguyên phát.
Vạt vùng
Vạt không được lấy ở vùng mặt, da đầu hay vùng cổ. Tuy nhiên, cuống vạt đủ dài để che khuyết hổng nguyên phát.
Vạt xa
Vạt được lấy từ nơi khác, cuống vạt không đủ dài để đưa đến khuyết hổng. Vạt xa ở vùng mặt thường là vạt tự do, hay còn gọi là vạt vi phẫu [15].
1.1.8.4. Theo cách chuyển vạt
Theo cách chuyển vạt (1) vạt trụ, (2) vạt trượt và (3) vạt bản lề (Bảng 1.5) [15],[19].
1.8.4. Vạt trụ
Ba loại vạt trụ là vạt xoay, vạt chuyển vị và vạt chen. Cả ba vạt đều được di chuyển đến vị trí khuyết hổng bằng cách xoay cuống vạt quanh điểm trụ. Ngoại trừ vạt đảo có cuống mạch có nguồn máu nuôi dồi dào, độ dài của vạt càng ngắn khi góc quay càng lớn. Bởi vì điểm trụ là điểm cố định và cuống vạt bị hạn chế khi xoay quanh điểm này, do đú gõy nờn biến dạng da tạùi chỗ (tai chú). Vạt trụ khi thiết kế nên tính toán đến việc sự co ngắn độ dài vạt đi khi xoay một cung; có thể đến lên 40% khi xoay một góc 1800.
1.8.4.1. Vạt xoay
Vạt xoay là vạt có hình dạng đường cong. Vạt được tạo ở gần nơi khuyết hổng và thường được sử dụng cho các khuyết hổng có dạng hình tam giác (Hình 1.7).
Tùy thuộc vào vị trí cuống vạt mà vạt xoay có thể được cấp máu theo kiểu trục, nhưng thường là theo kiểu ngẫu nhiên. Vạt có cuống rộng nên mạch máu nuôi tương đối phong phú. Khi có thể vạt nên có cuống ở phía dưới để làm tăng dẫn lưu bạch huyết, giảm phù nề. Vạt xoay hiệu quả để sửa chữa khuyết hổng vùng giữa má nằm gần rãnh mũi mặt hay thành bên mũi. Bờ cong của vạt thường được khép vào dọc bờ dưới hốc mắt, đây là một bờ giải phẫu quan trọng của các đơn vị thẩm mỹ (mi mắt và má). Rạch da dọc theo bờ giải phẫu này giúp giấu sẹo phẫu thuật.
Các vạt xoay lớn đặc biệt hữu dụng để tạo hình các khuyết hổng vùng má phía sau và cổ cao. Các vạt xoay cuống dưới lớn ở phía trong để chuyển mô kích thước lớn từ vùng má và vùng cổ cao. Đường rạch da tạo vạt ở nếp trước tai và kéo đến bờ trước cơ thang để xoay dễ dàng da từ vùng cổ cao đến vùng má sau.
Bảng 1.5. Phân loại vạt theo cách chuyển vạt [19].
Vạt trụ Vạt xoay Vạt chuyển vị Vạt chen Vạt đảo Vạt trượt Một cuống Hai cuoáng V-Y và Y-V Vạt đảo Vạt bản lề
Hình 1.9. Vạt xoay (Nguồn “Reconstruction of facial defects” in Head and Neck Surgery - Otolaryngology, edited by Charles W. Cummings 5th ed, Mosby, Ebook
edition) [19].