Trong thực hành, chúng ta cĩ nhiều phương pháp được dùng để phân loại vạt da như phân loại theo sự cấp máu (vạt cấp máu ngẫu nhiên và vạt cĩ cuống mạch), theo hình dạng (hình thoi, hai thùy), theo định vị (vạt tại chỗ, vạt vùng, vạt xa), theo cách chuyển vạt (vạt trụ, vạt trượt và vạt bản lề).
Hầu hết các vạt tại chỗ được di chuyển thơng qua sự phối hợp của vạt trụ và vạt trượt. Tuy nhiên, chúng ta phân loại dựa trên cơ chế chuyển vạt chính, trừ khi, cả hai cơ chế là tương đương nhau thì dùng cả hai thuật ngữõ.
1.1.8.1.Theo sự cấp máu
Sự cấp máu rất quan trọng để đảm bảo cho sự sống của vạt da, đĩ là nền tảng thường được sử dụng để phân loại vạt da.
Vạt được cấp máu ngẫu nhiên
Các động mạch da - cơ cấp máu cho cuống vạt, đám rối dưới da cấp máu phần xa của vạt. Vạt được cấp máu ngẫu nhiên thường được dùng trong tạo hình là vạt
xoay, vạt chuyển vị, vạt trượt hay vạt ống. Sự sống cịn của vạt được quyết định bởi áp lực máu nuơi, và khơng quá phụ thuộc vào tỉ lệ chiều dài và chiều rộng của vạt.
Vạt cĩ cuống mạch (vạt kiểu trục)
Vạt được nuơi dưỡng bởi động mạch da trực tiếp chạy theo trục dọc của vạt. Tỉ lệ sống của vạt này cao hơn vạt ngẫu nhiên, nhất là các vạt dài. Khi bĩc tách vạt phải chừa lại động mạch da trực tiếp trong lớp mỡ dưới da. Chúng ta cĩ thể thiết kế vạt trục xa vị trí khuyết hổng nếu vạt được động mạch nuơi trực tiếp. Trong một số trường hợp, một phần của đầu xa vạt được cung cấp máu ngẫu nhiên, cho nên, cần lưu ý khơng nên thiết kế vạt quá dài để tránh hiện tượng hoại tử.
Vạt da cơ và vạt cân cơ
Vạt da cơ được xem là một vạt biến đổi nhằm cải thiện sự sống cịn của vạt. Vạt da cơ được nuơi dưỡng bởi mạch máu phần xa khuyết hổng đi cùng với phần cơ của vạt, mạch máu tại chỗ (mạch máu xuyên và mạch máu của da). Vạt da cơ thường được gọi theo tên của mạch máu nuơi cơ.
Vạt da cơ được gia tăng lượng máu nuơi và áp lực oxygen cao nên thường được ưu tiên sử dụng cho những khuyết hổng bị nhiễm bẩn hay nhiễm trùng. Các nghiên cứu cĩ sự cải thiện chức năng thực bào và tiêu diệt vi trùng trong vạt da cơ so với các vạt da trước đây.
Cũng như vạt kiểu trục, vạt da cơ được thiết kế nhằm gia tăng diện tích của vạt trong các tình huống lâm sàng. Một phần ngẫu nhiên của vạt cĩ thể nuơi dưỡng bởi đám rối dưới da, và đây cũng chính là phần cĩ nguy cơ thiếu máu hoại tử cao nhất.
Vạt cân cơ sử dụng động mạch da trực tiếp, động mạch xuất phát sâu trong cân ở vị trí bắt đầu phân nhánh thành đám rối dưới da. Kích thước hợp lý của vạt cân
cơ khĩ xác định hơn vạt cĩ cuống mạch. Cĩ bốn nhĩm vạt cân cơ được mơ tả dựa trên nguồn máu nuơi đi kèm theo cân của vạt.
Vạt tự do
Vạt tự do đã trở thành tiêu chuẩn cho nhiều loại phẫu thuật tạo hình và cĩ nhiều thuận lợi hơn so với vạt tại vùng. Vạt tự do cĩ thể là vạt cân cơ, da cơ, da cân, xương, hay da xương, hay là vạt kết hợp của các loại vừa kể trên. Mơ được lấy xa khuyết hổng cĩ một số đặc trưng của nơi lấy và phù hợp với khuyết hổng. Mạch máu nuơi vạt được hình thành sau quá trình vi phẫu nối động và tĩnh mạch. Vạt được lấy bao gồm xương, cơ, da hay thần kinh [15],[19],[24].
1.1.8.2.Theo hình dạng
Vạt hai thùy
Vạt hai thùy là vạt chuyển vị kép cĩ chung vuống vạt. Vạt xoay quanh điểm trụ tương tự như các vạt trụ đơn khác, biến dạng đùn da ở chân vạt càng nhiều khi gĩc xoay càng lớn. Trong quá trình tạo vạt, thùy thứ nhất của vạt nhỏ hơn khuyết hổng nguyên phát, và thùy thứ hai nhỏ hơn khuyết hổng thứ phát. Tỉ lệ của vạt và khuyết hổng tùy thuộc vào vị trí tạo hình (Hình 1.5) [16].
Vạt hình thoi
Vạt hình thoi được cấp máu ngẫu nhiên, hoạt động như một vạt chuyển vị kèm theo một ít cơ chế của vạt trượt. Sự sống cịn của vạt phụ thuộc vào sự cấp máu của đám rối ở da và dưới da (Hình 1.6) [53].
Hình 1.7. Vạt hai thùy (Nguồn “Flap classification and design” in Local Flaps in Facial Reconstruction, edited by Shan R. Baker 2nd ed, Mosby, pp 71-106) [15].
Hình 1.8. Vạt hình thoi (Nguồn “Flap classification and design” in Local Flaps in Facial Reconstruction, edited by Shan R. Baker 2nd ed, Mosby, pp 71-106) [15].
1.1.8.3.Theo định vị
Vạt tại chỗ
Vạt được lấy cạnh hay gần khuyết hổng nguyên phát.
Vạt vùng
Vạt khơng được lấy ở vùng mặt, da đầu hay vùng cổ. Tuy nhiên, cuống vạt đủ dài để che khuyết hổng nguyên phát.
Vạt xa
Vạt được lấy từ nơi khác, cuống vạt khơng đủ dài để đưa đến khuyết hổng. Vạt xa ở vùng mặt thường là vạt tự do, hay cịn gọi là vạt vi phẫu [15]. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
1.1.8.4.Theo cách chuyển vạt
Theo cách chuyển vạt (1) vạt trụ, (2) vạt trượt và (3) vạt bản lề (Bảng 1.5) [15],[19].
1.8.4. Vạt trụ
Ba loại vạt trụ là vạt xoay, vạt chuyển vị và vạt chen. Cả ba vạt đều được di chuyển đến vị trí khuyết hổng bằng cách xoay cuống vạt quanh điểm trụ. Ngoại trừ vạt đảo cĩ cuống mạch cĩ nguồn máu nuơi dồi dào, độ dài của vạt càng ngắn khi gĩc quay càng lớn. Bởi vì điểm trụ là điểm cố định và cuống vạt bị hạn chế khi xoay quanh điểm này, do đĩ gây nên biến dạng da tạïi chỗ (tai chĩ). Vạt trụ khi thiết kế nên tính tốn đến việc sự co ngắn độ dài vạt đi khi xoay một cung; cĩ thể đến lên 40% khi xoay một gĩc 1800.
1.8.4.1. Vạt xoay
Vạt xoay là vạt cĩ hình dạng đường cong. Vạt được tạo ở gần nơi khuyết hổng và thường được sử dụng cho các khuyết hổng cĩ dạng hình tam giác (Hình 1.7).
Tùy thuộc vào vị trí cuống vạt mà vạt xoay cĩ thể được cấp máu theo kiểu trục, nhưng thường là theo kiểu ngẫu nhiên. Vạt cĩ cuống rộng nên mạch máu nuơi tương đối phong phú. Khi cĩ thể vạt nên cĩ cuống ở phía dưới để làm tăng dẫn lưu bạch huyết, giảm phù nề. Vạt xoay hiệu quả để sửa chữa khuyết hổng vùng giữa má nằm gần rãnh mũi mặt hay thành bên mũi. Bờ cong của vạt thường được khép vào dọc bờ dưới hốc mắt, đây là một bờ giải phẫu quan trọng của các đơn vị thẩm mỹ (mi mắt và má). Rạch da dọc theo bờ giải phẫu này giúp giấu sẹo phẫu thuật.
Các vạt xoay lớn đặc biệt hữu dụng để tạo hình các khuyết hổng vùng má phía sau và cổ cao. Các vạt xoay cuống dưới lớn ở phía trong để chuyển mơ kích thước lớn từ vùng má và vùng cổ cao. Đường rạch da tạo vạt ở nếp trước tai và kéo đến bờ trước cơ thang để xoay dễ dàng da từ vùng cổ cao đến vùng má sau.
Bảng 1.5. Phân loại vạt theo cách chuyển vạt [19]. Vạt trụ Vạt xoay Vạt chuyển vị Vạt chen Vạt đảo Vạt trượt Một cuống Hai cuống V-Y và Y-V Vạt đảo Vạt bản lề
Hình 1.9. Vạt xoay (Nguồn “Reconstruction of facial defects” in Head and Neck Surgery - Otolaryngology, edited by Charles W. Cummings 5th ed, Mosby, Ebook
Tạo hình chữ Z vùng cuống vạt giúp may khép khuyết hổng thứ phát. Tạo hình vùng cằm cĩ thể thực hiện được bằng các vạt xoay, đơi khi sử dụng hai vạt tận dụng nếp dưới hàm giấu đi các sẹo. Các vạt xoay nhỏ cũng cĩ thể được dùng để tạo hình các khuyết hổng vùng trán giữa hai cung mày.
Vạt xoay ít lệ thuộc vào sự đàn hồi của mơ khi di chuyển cho nên rất hữu dụng đối với khuyết hổng ở da đầu. Thêm vào đĩ, hình dạng đường cong của vạt cũng thích hợp với dạng hình cầu của sọ. Khuyết hổng da đầu thường được tạo hình bằng một hay nhiều vạt xoay. Do da đầu dày, chắc, ít đàn hồi nên các vạt xoay của ở da đầu phải khá lớn so với kích thước của khuyết hổng và độ rộng của cuống vạt phải gấp đơi độ rộng của khuyết hổng.
Bất lợi của vạt xoay (1) khuyết hổng phải cĩ hình dạng tam giác hay phải biến đổi bằng cách lấy thêm mơ để cho cĩ dạng tam giác, (2) dạng của vạt tạo một gĩc vuơng ở đầu xa, phẫu thuật viên nên cẩn thận khi khâu vị trí đầu xa để tránh căng và thiếu máu nuơi, (3) biến dạng da ở cuống, cĩ thể khơng dễ dàng lấy đi phần da thừa mà khơng làm thiếu máu nuơi vạt, do đĩ cĩ thể phải tạo hình thì hai.
1.8.4.2. Vạt chuyển vị
Khác với vạt xoay, vạt chuyển vị cĩ trục thẳng. Vạt cũng chuyển động quanh điểm trụ. Tương tự, vạt chuyển vị được thiết kế cĩ cạnh trùng với cạnh của nơi khuyết hổng. Tuy nhiên, vạt cũng cĩ thể khơng trùng cạnh với nơi khuyết hổng mà chỉ cĩ cuống vạt liên tục với nơi khuyết hổng (Hình 1.8).
Ưu điểm của vạt chuyển vị là cĩ thể lấy ở xa nơi khuyết hổng, do đĩ phẫu thuật viên cĩ thể chọn vùng da cĩ khả năng đàn hồi cao, hay vùng da thừa, hay giấu được sẹo.
Vạt chuyển vị là phương pháp thường dùng nhất trong tạo hình vùng đầu cổ. Kiểu máu nuơi của vạt thường là ngẫu nhiên, nhưng cĩ thể là kiểu trục hay phối
hợp. Vạt chuyển vị dùng trong tạo hình đầu cổ với khuyết hổng từ nhỏ đến trung bình. Mặc dù, chiều dài của vạt chuyển vị ngẫu nhiên được khuyến cáo khơng nên lớn hơn ba lần chiều rộng, tỉ lệ này cũng khơng quá quan trọng trong quá trình thiết kế vạt vùng mặt và vùng da đầu. Vị trí và hướng của vạt chuyển vị quan trọng hơn tỉ lệ này. Vạt da vùng đầu cổ cĩ nhiều mạch máu nuơi, cho nên, chúng ta cĩ thể tạo vạt dài hơn tỉ lệ 3:1.
1.8.4.3. Vạt chen
Vạt chen là vạt kiểu trụ cĩ dạng thẳng, nhưng khác với vạt chuyển vị là cuống của vạt nằm ở xa so với khuyết hổng. Vì thế, cuống vạt cĩ thể đi phía trên hay phía dưới mơ bình thường. Nếu như vậy, trường hợp cuống vạt đi phía trên mơ bình thường thì phải phẫu thuật lần hai để cắt cuống, đây là bất lợi lớn nhất của loại vạt này. Đơi khi, cuống vạt được cắt bỏ lớp biểu bì hay mơ dưới da và đặt vào bên dưới như một vạt đảo và như thế chỉ cần phẫu thuật một thì (Hình 1.9).
Các vạt chen thường sử dụng để tạo hình các khuyết hổng ở vùng mặt như vạt giữa trán (cả vạt ở giữa và cạnh giữa trán). Các vạt này rất hiệu quả trong tạo hình vùng giữa mặt vì cĩ mạch máu nuơi phong phú, cĩ màu da và cấu trúc da phù hợp với da mũi. Vạt cĩ cuống mạch cĩ tỉ lệ thành cơng và độ tin cậy cao. Được cấp máu bởi động mạch trên rịng rọc và các mạch máu xung quanh, vạt giữa trán là vạt cĩ cuống mạch cĩ máu nuơi rất tốt cho phép chuyển vạt khơng cần trì hỗn. Mạch máu nuơi dồi dào cho phép ghép sụn, hay ghép mơ trong tạo hình mũi.
Phẫu tích cẩn thận mơ cơ và mơ mỡ dưới da từ phần xa của vạt cạnh giữa trán làm cho vạt trở nên mỏng, dễ uốn và phù hợp với khuyết hổng vùng giữa mặt. Cân và cơ trán được lấy kèm theo vạt để tăng độ cứng và kích thước trong trường hợp các khuyết hổng lớn hơn.
Theo cách sử dụng hiện nay, vạt giữa trán được dùng cho các khuyết hổng khác ngồi mũi , bao gồm tạo hình các khuyết hổng vùng khoé mi mắt trong, mi trên và dưới, phần trong của má, vùng rãnh mũi-mơi và mơi trên. Các vạt này cũng cĩ thể phối hợp với các vạt khác để tạo hình các khuyết hổng phức tạp ở mặt, ví dụ như vạt cạnh giữa trán phối hợp với vạt da đầu để tạo hình tồn bộ mũi [15],[19],59].
Hình 1.10. Vạt chuyển vị (Nguồn “Flap classification and design” in Local Flaps in Facial Reconstruction, edited by Shan R. Baker 2nd ed, Mosby, pp 71-106) [15].
Hình 1.11. Vạt chen (Nguồn “Reconstruction of facial defects” in Head and Neck Surgery - Otolaryngology, edited by Charles W. Cummings 5th ed, Mosby, Ebook
1.8.5. Vạt trượt
Vạt trượt cĩ dạng thẳng và di chuyển đến nơi khuyết hổng bằng kéo tới. Các vạt này phụ thuộc vào độ đàn hồi của mơ (di chuyển tiên phát) và mơ lân cận nơi khuyết hổng (di chuyển thứ phát) để đĩng lại khuyết hổng. Vạt và cuống được trượt cùng một hướng đến vị trí khuyết hổng. Vạt trượt được chia thành vạt một cuống, hai cuống hay kiểu V-Y. Vạt trượt hai cuống được dùng để tạo hình các khuyết hổng lớn ở da đầu, trán, thái dương. Vạt được tạo nên gần nơi khuyết hổng và trượt thẳng gĩc theo trục thẳng của vạt. Khuyết hổng thứ phát thường được may khép sau đĩ. Vạt hai cuống ít khi sử dụng để tái tạo vùng mặt và cổ.
1.8.5.1. Vạt trượt cĩ cuống
Vạt trượt một cuống được tạo nên bởi hai đường rạch thẳng song song để mơ trượt theo một hướng duy nhất đến khuyết hổng. Vạt được lấy từ vị trí gần với nơi khuyết hổng và một cạnh của khuyết hổng cũng là một cạnh của vạt. Đầu tiên, vạt được trượt hay kéo về phía khuyết hổng, đây là sự di chuyển tiên phát. Sự di chuyển thứ phát tạo ra do sự co kéo da và mơ mềm xung quanh khuyết hổng cĩ hướng ngược lại với hướng trượt của vạt. Sự di chuyển thứ phát cĩ thể giúp cho vết may khép giảm áp lực, hoặc ngược lại, gây co kéo biến dạng các cấu trúc vùng mặt (Hình 1.10).
Phẫu tích vạt đầy đủ, da và mơ mềm quanh cuống vạt rất quan trọng để tăng sự di chuyển của vạt. Các biến dạng do đùn da ở cuống vạt xảy ra hầu như với tất cả các vạt trượt cĩ thể phải cắt bỏ phần da này. Cắt bỏ các biến dạng do đùn da ở cuống vạt (tam giác Burrow) giúp cho vạt di chuyển dễ dàng hơn. Khơng giống như trong vạt trụ, các biến dạng này là ở hai bên của cuống vạt. Tuy vậy, phẫu thuật viên cĩ thể cắt bỏ phần da này ở bất kỳ vị trí nào dọc theo chiều dài cuống vạt và khơng nhất thiết gần cuống vạt. Vị trí cắt bỏ da thường là ở các vị trí da khơng căng hay dọc theo các bờ giải phẫu. Tạo hình chữ Z hai bên được thực (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
hiện ở cuống vạt cĩ thể làm giảm đi việc phải cắt bỏ phần da đùn biến dạng. Đơi khi, nếu vạt đủ dài, biến dạng do đùn da cĩ thể chia thành nhiều nếp nhỏ, các nếp này khơng cần cắt bỏ mà chỉ cần may lại bằng kỹ thuật may liên tục lấy nhiều mơ bên thừa da và ít mơ bên thiếu da.
Ở vùng mặt, vạt trượt thích hợp với da trán (đặt biệt là gần lơng mày), vành tai, mơi trên và dưới, vùng má phía trong. Vạt trượt niêm mạc được dùng trong tạo hình mơi đỏ. Vạt trượt hai bên dùng trong tạo hình các khuyết hổng lớn, kiểu chữ H hay chữ T tùy thuộc vào dạng của khuyết hổng. Trong cả hai trường hợp, các vạt trượt được tạo ra ở hai hướng đối diện nhau và trượt hướng vào nhau, mỗi vạt che một phần của khuyết hổng. Một số trường hợp, các biến dạng ở cuống vạt được cắt một phần ở vùng khuyết hổng, một phần dọc theo trục thẳng của hai vạt. Hai vạt khơng nhất thiết là cùng độ dài. Chiều dài mỗi vạt được xác định trước tiên dựa vào sự căng dãn và độ thừa của vị trí lấy vạt.
Một loại đặc biệt của vạt trượt là vạt trượt đảo. Da được cắt rời khỏi nơi cho đơn độc như một quần đảo, chỉ giữ lại mơ dưới da và nguồn máu nuơi. Dạng hình học của vạt cĩ thể thay đổi nhưng thường là hình tam giác. Khi vạt được trượt đến nơi nhận, nơi cho vạt được đĩng theo kiểu V-Y. Vạt được dùng trong tạo hình các khuyết hổng kích cỡ trung bình vùng má phía trong gần cánh mũi.
1.8.5.2. Vạt trượt V -Y
Vạt trượt V-Y là vạt độc đáo trong đĩ vạt dạng chữ V khơng được kéo hướng đến nơi nhận mà di chuyển bằng cách trượt lại nơi khuyết hổng. Như vậy vạt di