PHIẾU GHI NHẬN UNG THƯ DA VÙNG MẶT

TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT

PHIẾU GHI NHẬN UNG THƯ DA VÙNG MẶT

HÀNH CHÍNH

Họ và tên bn Tuổi Nam/Nữ SHS Địa chỉ :

Nơng thơn / Thành thị Số đt Nghề nghiệp chính :

TIỀN CĂN

Sẹo bỏng, chấn thương  Bướu nhú  Bệnh ngồi da khác  Khơ bì sắc tố  Cao huyết áp  Tiểu đường  Bệnh lý mạch máu  Bệnh lý tim mạch  Nghiện rượu  Nghiện thuốc lá Tiền căn xạ trị vùng mặt  Ghi chú LÂM SÀNG

Thời gian phát hiện ……… ( tháng ) Vị trí

Trán  Thái dương  Cung mày  Mi trên  Mi dưới  Khoé trong  Khoé ngồi  Gốc mũi  Sống mũi  Thành bên Chĩp mũi Cánh mũi Trụ mũi  Mơi trên  Mơi dưới  Mép  Dưới ổ mắt  Gị má  Mang tai-cơ cắn  Quanh miệng  Tai ngồi Ghi chú

Kích thước : <= 0,5cm  < = 1cm  <= 2cm  <= 5cm  > 5cm 

Xâm lấn : Niêm mạc hốc kế cận  Sụn  Màng xương  Xương  Xếp hạng : T1 T2 T3 T4 N1 N2 N3 M

GIẢI PHẪU BỆNH : Sinh thiết trước mổ 

Đại thể : Nốt  Nơng  Sắc tố  Xơ cứng  Chồi sùi  Vi thể : Car. tb đáy  Car. tb gai  Car. pp da  Loại khác  Grad 1 2 3 N(+) Rìa diện cắt (+) xung quanh  Nền bướu  Xq xương cĩ xl  CT scan cĩ x/l sâu  x/l xương  Siêu âm hạch 

ĐIỀU TRỊ

Mức cắt rộng : 3 mm  5 mm  7 mm  10 mm  15 mm  Trên 15 mm 

K/h phức tạp : Sụn mi  Kết mạc  Tỉ lệ /ch. rộng mi .... Sụn mũi  Niêm mạc mũi  Xương mũi  Xoang hàm 

Mơi trên P G T mép  Mơi dưới P G T mép  Tỉ lệ / chiều rộng mơi ...

Sụn vành tai  Ống tai  Tuyến mang tai 

Kỹ thuật :

Ghép da dày  Ghép da mỏng  Ghép sụn  Ghép phức hợp  ghép sụn niêm 

Vạt tại

chỗ... Biến chứng pt : Chảy máu  Nhiễm trùng  Hoại tử vạt  Bc khác 

Xạ trị bổ túc : Bướu  Tổng liều : Gy Hạch  Tổng liều : Gy Hĩa trị :

KẾT QUẢ

Về ung bướu : Diện cắt (+) : Bên  Nền  Xử trí ...

Tái phát : Thời gian...tháng. Kích thước...cm . Xử trí... Kết quả đt tái phát :

Về chức năng : Mắt ... ... Mũi ... Mơi ... Tai ... Cảm giác vạt 

Về t/mỹ : Mức độ cân xứng / biến dạng  Tình trạng sẹo  Ghi chú ...

GHI CHÚ VỀ ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO VÀ KẾT QUẢ : CÁC LẦN TÁI KHÁM KẾ TIẾP

Tháng thứ Kq Ung bướu học Kq Chức năng Kq Thẩm mỹ 1 3 6 9 12 18 24 Trên 24

PHỤ LỤC 2