KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 ĐẶC ĐIỂM NHĨM NGHIÊN CỨU
4.5.4. Vùng mơi – cằm
Trong loạt nghiên cứu này, chúng tơi chỉ xét đến những trường hợp sang thương ở vùng da mơi. Đây cũng là một vùng gây ảnh hưởng nhiều đến chức
năng và thẩm mỹ của khuơn mặt. Trong nghiên cứu này, chúng tơi ghi nhận 36 trường hợp, chủ yếu là mơi trên.
Những khuyết hổng phức tạp cĩ liên quan đến vùng này thường bao gồm bao gồm cả phần cơ mơi và niêm mạc [13].
Các vạt chuyển vị tại mơi và cạnh mũi được sử dụng nhiều trong việc tạo hình khuyết hổng của da mơi, phổ biến nhất là vạt mũi-mơi.
Vạt tại mơi dùng cho khuyết hổng nhỏ, cĩ thể gây biến dạng vùng da cĩ râu ở nam giới và biến dạng nếp mũi má. Vạt cạnh mơi bao gồm vạt mũi - mơi cho khuyết hổng da mơi trên và vạt cằm - dưới hàm cho khuyết hổng da mơi dưới - cằm. Nếu khuyết hổng lớn vùng cằm cĩ thể chọn lựa vạt cơ bám da cổ.
Vạt - mũi mơi được sử dụng rất phổ biến. Nếu tái tạo chĩp mũi, cánh mũi, thường sử dụng vạt cuống trên, một hoặc hai bên, thì tái tạo ở mơi trên hay dùng cuống dưới để tránh biến dạng vùng chân cánh mũi. Vạt đảo mũi- mơi giúp hạn chế biến dạng do cuống vạt, cĩ thể áp dụng cho các khuyết hổng vùng giữa mơi và trụ mũi [29], [44],[57]. Tuy nhiên khuyết hổng vùng giữa mơi và nhân trung thì lực chọn lý tưởng là vạt liềm cạnh mũi, một hoặc hai bên. Đây là loại vạt trượt một cuống cĩ biến đổi, thay vì cắt bỏ 2 tam giác Burrow thì cắt bỏ 1 tam giác vùng khĩe mơi và một mảnh da hình lưỡi liềm cạnh mũi. Vạt trượt và vạt xoay cũng là các vạt hay dùng để tạo hình da mơi.
Khi khuyết hổng chiếm tồn bộ bề dày mơi, nếu nhỏ hơn 1/3 chiều rộng thì cĩ thể may khép với biến dạng khơng đáng kể. Với khuyết hổng tồn bộ, trên 1/3 chiều rộng mơi thì cần đến các kỹ thuật tạo hình mơi như các vạt Estlander, Abbe, Bernard. Vạt Estlander và Abbe chuyển vị cĩ cuống, dựa trên cơ và động mạch vịng mơi. Các vạt này phải làm hai thì để tạo hình mép hoặc cắt cuống vạt. Vạt Bernard cổ điển hoặc biến đổi được dùng trong các khuyết hổng tồn bộ bề
dày mơi dưới [57]. Vạt được thiết kế tương tự vạt trượt hai cuống, vùng cạnh mơi trên hai bên được lấy bỏ bớt hai tam giác da và mơ mềm, vùng cạnh chỏm cằm hai bên được lấy bỏ hai mảnh hình liềm da và mơ mềm. Lưu ý bảo tồn nhánh thần kinh V3 đi ra từ lỗ cằm để giữ cảm giác cho mơi dưới. Kết quả và thẩm mỹ và chức năng thu được trong các trường hợp của nghiên cứu này đều khá tốt.
4.5.5. Vùng má
Vùng má là vùng thẩm mỹ lớn nhất của mặt, vùng cĩ chu tuyến rộng và lồi nhẹ [21]. Cĩ nhiều cách phân chia đơn vị thẩm mỹ của vùng má, chúng tơi phân vùng này thành bốn phần, phần dưới hốc mắt, gị má, miệng, và mang tai - cơ cắn. Sự phân chia này dựa vào đặc tính đàn hồi, độ di động của da và các cấu trúc lân cận.
Các vùng da khác nhau của các đơn vị thẩm mỹ khác nhau cĩ màu sắc, kết cấu và độ dày da thay đổi. Đây chính là yếu tố quyết định việc chọn lựa vạt để tái tạo khuyết hổng. Đánh giá độ chùng giãn và độ di động của vùng da xung quanh chính xác sẽ giúp hạn chế di lệch mơ thứ phát sau khi tạo hình, đặc biệt khi các di lệch này ảnh hưởng đến các cấu trúc như mơi, mi dưới và cánh mũi. Sẹo mổ phải nên trùng với ranh giới của đơn vị thẩm mỹ để sẹo lành đẹp nhất. Nếu sẹo khơng trùng được với các bờ thẩm mỹ, thì ít ra nĩ phải nằm song song với các đường giảm căng da [10],[21],[42].
Một số tác giả cũng áp dụng cắt rộng theo đơn vị giải phẫu cho vùng má. Theo Bradley, nếu khuyết hổng chiếm hơn 50% diện tính của đơn vị thẩm mỹ, thì phần da cịn lại của đơn vị này nên được lấy trọn để tồn bộ đơn vị được che lại bằng vạt da [21]. Khi phẫu thuật ở vùng má, chúng tơi gắng tơn trọng các nếp nhăn tự nhiên, các đường giảm căng, tuy nhiên khơng áp dụng rộng rãi việc cắt
bỏ theo đơn vị thẩm mỹ, tránh việc hy sinh quá nhiều mơ lành vì các đơn vị này thường cĩ diện tích khá lớn.
Đối với khuyết hổng vùng má trong, hay khuyết hổng vùng má dưới hốc mắt, bao gồm vùng da che phủ nếp mũi má, thường sử dụng vạt da nằm bên ngồi hay bên dưới so với khuyết hổng để tạo hình. Da vùng này tương đối di động, tuy nhiên di lệch thứ phát sau khi tạo hình cĩ thể ảnh hưởng lên cánh mũi, rãnh cánh mũi - mặt, mi dưới, mơi trên và rãnh mũi má [21].
Vạt đảo - trượt là một chọn lựa rất hiệu quả trong việc tạo hình các sang thương vùng này vị trí ở cạnh cánh mũi, một vị trí rất thường gặp trong nghiên cứu của chúng. Vạt da hình tam giác bao gồm cả mơ dưới da nằm bên dưới vạt. Trong quá trình tạo vạt, độ sâu khi rạch da cũng cần được lưu ý, rạch quá nơng sẽ làm vạt kém di động, cịn nếu rạch quá sâu sẽ làm ảnh hưởng đến thần kinh vận động cơ mặt. Vạt được nuơi bằng các động mạch xuyên vào cuống dưới da của vạt. Vùng cạnh cánh mũi cĩ hình dạng một tam giác tự nhiên, do đĩ, sẹo mổ thường được đặt trùng với rãnh mũi má. Vạt đảo này thích hợp cho việc tạo hình cho các khuyết hổng từ nhỏ đến lớn, cho nên, chúng tơi sử dụng loại vạt này trong rất nhiều trường hợp khuyết hổng vùng má. Bất lợi của vạt trượt là hay gây co kéo mi dưới, lộn mi mắt trong các trường hợp khuyết hổng nằm gần hốc mắt. Một số tác giả đề nghị cố định khĩe mắt ngồi, một số khác cố bảo tồn da vùng mi dưới hoặc neo vạt vào màng xương quanh hốc mắt để hạn chế di lệch này. Một số nghiên cứu cũng cho thấy sử dụng vạt trượt một cuống, hoặc vạt trượt trụ cũng mang lại kết quả rất tốt [21].[42].
Vạt chuyển vị thích hợp cho các sang thương kích thước trung bình, trong nghiên cứu này chúng tơi sử dụng vạt hình thoi cho vị trí này. Đối với các khuyết hổng lớn hơn (trên 3 cm), chúng tơi thường sử dụng vạt xoay kiểu Mustarde, đưa
da từ vùng má ngồi vào để che khuyết hổng. vạt da phía ngồi được kéo đến nếp trước tai, phía dưới kéo đến vùng cổ. Loại vạt này thường phải kết hợp cả hai cách chuyển vạt là xoay và trượt. Biến dạng ở chân vạt được khắc phục bằng cách lấy đi tam giác Burrow. Sẹo mổ thường được giấu vào vùng mang tai hoặc vùng cổ. Ghép da vùng má thường ít khi cĩ chỉ định vì tính thẩm mỹ kém hơn nhiều so với các vạt tại chỗ. Ghép da chỉ được chỉ định trong các trường hợp sang thương rất lớn, hoặc các trường hợp bướu nguy cơ cao cần phải theo dõi về mặt ung thư [21].
Đơn vị thẩm mỹ miệng của vùng má nằm ở vị trí trung tâm nằm phía ngồi nếp mũi má. So với đơn vị dưới hốc mắt, ở vị trí này việc giấu sẹo vào các nếp rãnh tự nhiên tương đối khĩ khăn hơn. Khuyết hổng vùng này thường được tạo hình bằng da vùng má phía trên hay phía ngồi của đơn vị. Chúng tơi khơng lựa chọn vùng da bên trong khuyết hổng để tạo hình, vì sẽ làm biến dạng nếp mũi má kế cận. Đối với khuyết hổng cĩ kích thước trung bình (từ 2 - 3 cm) cĩ rất nhiều vạt cĩ thể được dùng để tạo hình vùng này, trong đĩ, các loại vạt thường được sử dụng nhất là vạt trượt và vạt chuyển vị. Do nằm ở vị trí trung tâm, nhược điểm của các loại vạt này là sẹo nằm ở vị trí dễ thấy và bị co kéo theo nhiều hướng khác nhau nên sẹo khơng nằm trùng trên đường giảm căng của da [21]. Nhiều tác giả cĩ xu hướng chọn lựa vạt trượt hơn là vạt chuyển vị. Vạt chuyển vị được chúng tơi, cũng như các tác giả khả sử dụng nhiều nhất để tạo hình vùng này là vạt hình thoi và vạt hai thùy. Đáng chú ý đối với các vạt này, bờ của vạt nằm ngay trung tâm của vùng má, đây là một bất lợi lớn. Vạt trụ trượt và vạt xoay trượt cổ mặt cũng được nhiều tác giả đề cập và áp dụng với ưu thế đưa được sẹo mổ nằm trong rãnh mũi - mặt, nếp mũi má, ranh giới giữa tai và má. Cho nên, trên thực tế, trong nghiên cứu của chúng tơi, các vạt chuyển vị như vạt hai thùy, vạt hình thoi và vạt vạt đảo - trượt cuống dưới da thường áp dụng cho những
khuyết hổng nhỏ. Với các khuyết hổng lớn tương đương với bướu khoảng trên 3 cm, chúng tơi thường dùng loại vạt trượt xoay cổ mặt.
Đơn vị thẩm mỹ vùng má ngồi, hay vùng mang tai - cơ cắn, là vùng nằm giữa đơn vị miệng và vùng tai ngồi. So với đơn vị miệng và đơn vị dưới hốc mắt thì da của đơn vị này dính với cân bên dưới nhiều hơn. Vì vậy, da vùng này kém di động cho nên việc tạo hình tương đối khĩ khăn hơn các vùng cịn lại. Đối với các sang thương trên dưới 1 cm, chúng tơi thường sử dụng vạt chuyển vị, kết quả thu được là khá tốt. Vạt chuyển vị chúng tơi sử dụng nhiều nhất cho khuyết hổng đơn vị này là vạt hình thoi. Với các khuyết hổng kích thước trung bình (2 - 3 cm), ngồi vạt chuyển vị, chúng tơi cĩ một số trường hợp sử dụng vạt trượt đảo. Vạt thường được lấy từ vùng da cổ và trượt lên trên, sẹo mổ trùng với nếp trước tai. Tuy nhiên, do vùng này nằm tương đối khuất, vấn đề sẹo mổ xem ra ít quan trọng hơn khuyết hổng nằm ở các đơn vị bên trong. Vạt xoay trượt cổ mặt được dùng trong một số ít trường hợp khuyết hổng lớn hơn 3 cm. Chúng tơi áp dụng vạt này chủ yếu cho các trường hợp carcinơm tế bào gai kích thước lớn. Sẹo mổ phía trước được đặt vào nếp trước tai, phía sau vào sau tai - đường chân tĩc, và phía dưới vào các nếp da cổ tự nhiên. Một số tác giả người Ấn Độ sử dụng bốn vạt hình cánh hoa sen để tạo hình cho khuyết hổng lớn vùng mang tai [60]. Ngồi ra, đối với các khuyết hổng lớn và sâu ở vị trí này, tác giả Matthias và cộng sự sử dụng các vạt vùng như vạt delta ngực để tạo hình khuyết hổng [42].
Đơn vị thẩm mỹ gị má nằm giữa đơn vị miệng và thái dương. Đây là phần da phủ lên cung gị má. Vùng da di động nhất thường được sử dụng để tạo hình khuyết hổng ở vị trí này được lấy từ vùng thái dương hoặc trước tai. Cần lưu ý biến dạng khĩe mắt ngồi và mi dưới trong quá trình tạo hình khuyết hổng đơn vị này. Trong quá trình tạo vạt, chúng ta cĩ thể yêu cầu bệnh nhân nhắm chặt mắt
lại để thấy rõ nếp nhăn da vùng này. Các biến pháp nhằm làm giảm biến dạng mi mắt như trong phần tạo hình đơn vị dưới hốc mắt cũng được áp dụng cho trường hợp này. Vạt chuyển vị thích hợp để tạo hình khuyết hổng cĩ kích thước trung bình ở vị trí này. Tuy nhiên, cần phải cân nhắc khi sử dụng vạt này, do vạt cĩ nguy cơ gây biến dạng mi dưới và khĩe mắt ngồi khá cao. Thậm chí cĩ một số nghiên cứu khuyến cáo khơng nên lấy vạt từ da vùng quanh hốc mắt. Vạt hai thùy và vạt chuyển vị vẫn là các vạt chuyển vị chúng tơi dùng nhiều nhất đối với khuyết hổng gị má.
Nhánh thái dương của thần kinh mặt đi ngang qua khoảng giữa cung gị má. Rất nhiều phương cách để xác định đường đi của nhánh này. Coreia và Zani miêu tả nhánh thái dương băng qua cung gị má trong tam giác cĩ đỉnh là dái tai, đáy là đường nối của bờ ngồi cung mày và đường chân tĩc thái dương. Nhánh đi qua cung gị má khoảng 2 cm, phía sau giới hạn trước của cung gị má. Để tránh tổn thương thần kinh, vạt da nên được bĩc tách phía trên cân thái dương - đỉnh, trong lớp mỡ nơng nằm dưới da [21],[62].
Đối với các khuyết hổng lớn vùng gị má, chúng tơi vẫn sử dụng vạt chuyển vị và vạt xoay trượt. Thiết kế và bĩc tách vạt tương tự như những khuyết hổng lớn ở các đơn vị thẩm mỹ khác của vùng má.