Rìa phẫu thuật là vấn đề còn nhiều bàn cãi. Trong trường hợp carcinôm tế bào đáy, rìa diện cắt 2 mm đối với sang thương dạng nốt nhỏ hơn 1 cm, tỉ lệ điều trị khỏi bệnh là 94%. Trong trường hợp sang thương nguyên phát nhỏ hơn 2 cm xâm lấn đến lớp mỡ dưới da, rìa diện cắt cần đạt đến là 3 - 5 mm. Sang thương có đường kính lớn hơn 2 cm, có khuynh hướng lan rộng dưới lâm sàng và cần đạt rìa diện cắt cách bướu 7mm -10 mm [51].
Một nghiên cứu sử dụng vi họa phẫu Mohs giúp đánh giá độ an toàn tương ứng với từng độ rộng của phẫu thuật. Đối với các bướu nhỏ hơn 2 cm, rìa diện cắt 3 mm có 85% trường hợp không còn bướu. Với rìa diện cắt 4 - 5 mm, tỉ lệ diện cắt không còn bướu lên đến 95%. carcinôm tế bào đáy dạng xơ cứng rìa diện cắt 3 mm có 66% trường hợp sạch bướu, 5 mm đạt 82%, 13 -15 mm đạt trên 95% các trường hợp [20],[33],[51],[66],[67].
Trên lâm sàng, đối với các sang thương carcinôm tế bào đáy, rìa diện cắt thường dao động từ 2 - 10 mm. Carcinôm tế bào đáy kích thước lớn, đa ổ, tái phát, hay dạng mô học diễn tiến mạnh rìa diện cắt là 1 cm ở vùng mặt và 2 cm ở thaân mình.
Trong trường hợp bướu tái phát, khả năng điều trị bệnh kém hơn so với bướu nguyên phát. Điều trị được chọn lựa là phẫu thuật lại hoặc vi họaphẫu Mohs. Một số ít nghiên cứu có cho thấy vai trò của xạ trị trong điều trị bệnh tái phát. Độ
rộng của phẫu thuật trong các trường hợp này phải rộng hơn so với trường hợp nguyên phát, rìa diện cắt thường là từ 5 - 10 mm [51],[66].
Trường hợp ung thư da loại carcinôm tế bào gai, rìa diện cắt đươc khuyến cáo là 4 -15 mm tính từ quầng đỏ. Nạo hạch vùng được thực hiện sau khi xác định có hạch di căn [25],[67]. Nghiên cứu của chúng tôi có 6 TH carcinôm được nạo hạch, và được chỉ định xạ trị bổ túc sau đó.
Kiểm soát rìa diện cắt và nền bướu bằng cắt lạnh không cần phải thực hiện trong tất cả cỏc trường hợp. Trường hợp bướu cú giới hạn rừ, nhỏ hơn 1 cm, khụng nằm ở những vị trí nguy cơ cao, hoặc chỉ cần tạo hình một thì, chúng ta không nhất thiết phải cắt lạnh. Cắt lạnh được khuyến cáo trong các trường hợp bướu nằm ở vị trí nguy cơ cao, carcinôm tế bào đáy dạng xơ cứng và các trường hợp bướu lớn hơn 2 cm.
Thuật ngữ “phẫu thuật chưa hoàn thành” được sử dụng trong trường hợp rìa diện cắt còn chứa tế bào bướu hoặc nằm rất gần bướu. Tại Anh, có 4 -7 % các trường hợp phẫu thuật chưa hoàn thành, trong đó một nghiên cứu tại Úc con số được đưa ra là từ 3 - 6%. Điều này cho thấy, trong một số trường hợp, chúng ta không thể dự đoán được độ lan rộng dưới lâm sàng của ung thư. Tuy nhiên, một số ý kiến cho rằng vấn đề còn phụ thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên, vị trí giải phẫu học, số lượng và đặc tính mô học của bướu.
Trong trường hợp đã xác định được rìa diện cắt còn tế bào bướu, chúng ta nên thực hiện cắt rộng thêm vị trí tương ứng trước khi có sự lành vết thương. Trong trường hợp vết thương đó lành, chỳng ta chỉ nờn theo dừi tỏi phỏt khụng nờn can thiệp phẫu thuật. Trên thực tế, không phải trường hợp nào còn sót bướu cũng tái phỏt, tỉ lệ tỏi phỏt tăng dần sau 2 đến 5 năm theo dừi 30%, 38%, 39%, 41%. Bệnh thường tái phát trong các trường hợp còn sót bướu ở cả diện cắt bên và diện cắt
nền, đặc biệt là khi diện cắt nền còn bướu, hoặc trong các trường hợp bệnh tái phát nhiều lần. Thời gian tái phát trung bình sau khi phẫu thuật là 24 tháng.
Theo Liu và cs, tỉ lệ tái phát sau 5 năm là 17% trong trường hợp diện cắt bên dương tính, và 34% khi diện cắt nền dương tính. Tuy nhiên theo Pearl và cs, trong một nghiờn cứu, sau 4 năm theo dừi, 100% cỏc trường hợp bệnh đều tỏi phát nếu diện cắt dương tính [51],[66].
Nghiên cứu của chúng tôi, đối với các trường hợp carcinôm tế bào đáy, sang thương nhỏ hơn 2 cm chúng tôi thường cắt rộng quanh bướu 3 - 5 mm (chiếm 64,7%). Đặc biệt khi sang thương bằng hoặc dưới 1 cm, chúng tôi chọn độ rộng là 3 mm, đối với các sang thương lớn chúng tôi thường chọn diện cắt rộng 5 - 7mm.
Trường hợp sang thương dạng thâm nhiễm, chúng tôi cắt rộng tới 10 mm. Chúng tôi, có 9 trường hợp diện cắt còn bướu, có hai trường hợp được cắt rộng lại ngay sau khi có kết quản cắt lạnh. Trong các trường hợp này có 3 trường hợp tái phát.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy sự khác biệt rất có ý nghĩa giữa tỉ lệ tái phát khi diện cắt (+) và khi diện cắt (-) (OR = 7,5). Ngoài ra, diện cắt nền (+) cũng cho tỉ lệ tái phát cao hơn nhiều (67%) so với khi diện cắt bên (+) (17%), điều này rất phù hợp với các báo cáo trước đây.
Đối với các trường hợp carcinôm tế bào gai, diện cắt phẫu thuật của chúng tôi từ 5 - 15 mm. Chỉ với các sang thương lớn hơn 20 mm chúng tôi mới đạt rìa diện cắt từ 10 - 15 mm. Tất cả các trường hợp diện cắt đều không còn bướu.
Một nghiên cứu tiền cứu cứu cho thấy với rìa diện cắt 4 mm, 97% các trường hợp carcinôm tế bào gai nhỏ hơn 2 cm không có tế bào bướu ở diện cắt. Một nghiên cứu khác dựa trên 141 trường hợp carcinôm tế bào gai , bướu nhỏ hơn 2 cm, rìa diện cắt 4 mm đạt 95% trường hợp không còn bướu, bướu lớn hơn 2 cm hoặc mô học độ 2, 3, 4, bướu ở da đầu, tai, mi mắt, mũi, môi hoặc xâm lấn lớp
dưới da, rìa diện cắt phải là 6 mm để đạt được 95% không còn bướu. Hiện nay, đa số các khuyến cáo đều cho rằng diện cắt đối với carcinôm tế bào gai nên đạt từ 4 - 15 mm [25],[33],[67].
4.3.2. Tái phát
Trung vị thời gian theo dừi là 31,5 thỏng. Đõy là khoảng thời gian tương đối đủ dài để đánh giá kết quả điều trị về các phương diện. Mặc dù, ung thư da mặt thường là carcinôm tế bào đáy, bệnh diễn tiến chậm, nhưng nhiều nghiên cứu cũng đã ghi nhận chủ yếu tái phát trong 2 năm đầu sau phẫu thuật và tăng dần từ 2 - 5 năm sau mổ [20],[51],[66],[67]. Đối với nghiên cứùu này, thời gian trung bình từ lúc phẫu thuật lần đầu cho đến khi bệnh tái phát là 22,5 tháng.
Tái phát tại chỗ 15 TH, chiếm 5,2%. Tỉ lệ này so với các nghiên cứu khác tại BVUB đối với ung thư da vùng đầu cổ là không khác biệt. Tiû lệ có khác nhau có lẽ là do vị trí giải phẫu và nhóm bệnh khác nhau.
Bảng 4.1. So sánh tỉ lệ tái phát [3]
Nghiên cứu Vị trí Tỉ lệ
tái phát Rohrich, R.J. (2004)
B.X.Trường&Cs(2005) Othon, P. (2009)
ẹ.T. Huaõn (2010) Nghiên cứu này
Vuứng muừi Vùng mặt Vùng mặt Vuứng muừi Vùng mặt
1,9%
7,5%
3,4%
2,38%
5,2%
Vị trí nguyên phát của các trường hợp tái phát tập trung ở quanh mắt, mũi, rãnh mũi má, và tai. Y văn cũng ghi nhận đây là các vùng có nguy cơ cao bị tái
phát cao [67]. Bên cạnh đó, ung thư da vùng mặt thường có tỉ lệ tái phát cao hơn các vị trí khác do xu hướng cố gắng bảo tồn khi tổn thương kế cận các cấu trúc quan trọng như mắt, mũi, tai để đảm bảo chức năng và thẩm mỹ sau đó.
Kích thước ổ tái phát từ 0,5 - 1,8 cm, sang thương tương đối nhỏ, do đó, thường khó phát hiện tái phát qua thăm khám lâm sàng. Ngoài ra, do bướu tái phát có xu hướng ăn ngầm dưới da, cùng với tâm lý chủ quan vì đã được mổ triệt để, và diện cắt âm tính cũng làm cho việc chẩn đoán bệnh tái phát bị chậm trễ.
Kích thước bướu nguyên phát và nhất là tính phức tạp của tổn thương là yếu tố quan trọng. Loại giải phẫu bệnh carcinôm tế bào gai liên quan đến nguy cơ tái phát hạch [63],[67].
Bệnh tái phát làm giảm đáng kể cơ hội điều trị, chỉ 47% bn còn cơ hội điều trị triệt để, với kết quả kém hơn về chức năng (29%) và thẩm mỹ (43%). Để giảm thiểu tái phát cần sự chuẩn mực trong chẩn đoán và điều trị. Khởi đầu là việc đánh giá kỹ lưỡng sự lan rộng của tổn thương, nhất là khi liên quan đến các hốc tự nhiên. Thực hiện cắt rộng theo mức quy ước, trong điều kiện chưa triển khai được phẫu thuật Mohs cần áp dụng cắt lạnh một số vị trí nghi ngờ trong các trường hợp thuộc nhóm nguy cơ tái phát cao [31],[51],[52],[66],[67].
Về vấn đề di căn, theo y văn, di căn xa rất ít gặp đối với carcinôm tế bào đáy, tỉ lệ di căn là 0,0028 - 0,1 %. Vị trí di căn thường là phổi, hạch bạch huyết, xương, tủy xương, thực quản, hốc miệng và da. Tiên lượng của các trường hợp di căn xa rất xấu, thời gian sống còn trung bình là 8 -10 tháng [7],[32],[64],[67].
So với carcinôm tế bào đáy, khả năng di căn hạch vùng của ung thư loại carcinôm tế bào gai cao hơn nhiều. Xuất phát từ những vị trí viêm nhiễm mạn tính bướu có tỉ lệ di căn là 10-30% các trường hợp, nhưng tỉ lệ di căn của các sang thương không xuất phát từ những vị trí trước đó không bị viêm nhiễm hay
thoái hóa chỉ thay đổi từ 0,05 đến 16%. carcinôm tế bào gai cho di căn xa khoảng 5 - 10% các trường hợp, nhưng trên lâm sàng, bướu vẫn có nguy cơ di căn hạch nhiều hơn di căn xa [67]. Nghiên cứu chúng tôi có 2 TH carcinôm tế bào gai tái phát hạch, chiếm 3,6%.
Theo Nguyễn Chấn Hùng, tỉ lệ sống còn 5 năm của carcinôm tế bào đáy khoảng 90-95%, lên đến 100% đối với sang thương nhỏ hơn 1 cm, tỉ lệ sống còn đối với carcinôm tế bào gai là 75-80% [5]. Nghiên cứu chúng tôi có tỉ lệ sống còn là 98%. Do hiện nay, bệnh được chẩn đoán sớm hơn, nên tỉ lệ tử vong có xu hướng ngày càng giảm.