KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 ĐẶC ĐIỂM NHĨM NGHIÊN CỨU
4.3.1.Rìa diện cắt phẫu thuật
Rìa phẫu thuật là vấn đề cịn nhiều bàn cãi. Trong trường hợp carcinơm tế bào đáy, rìa diện cắt 2 mm đối với sang thương dạng nốt nhỏ hơn 1 cm, tỉ lệ điều trị khỏi bệnh là 94%. Trong trường hợp sang thương nguyên phát nhỏ hơn 2 cm xâm lấn đến lớp mỡ dưới da, rìa diện cắt cần đạt đến là 3 - 5 mm. Sang thương cĩ đường kính lớn hơn 2 cm, cĩ khuynh hướng lan rộng dưới lâm sàng và cần đạt rìa diện cắt cách bướu 7mm -10 mm [51].
Một nghiên cứu sử dụng vi họa phẫu Mohs giúp đánh giá độ an tồn tương ứng với từng độ rộng của phẫu thuật. Đối với các bướu nhỏ hơn 2 cm, rìa diện cắt 3 mm cĩ 85% trường hợp khơng cịn bướu. Với rìa diện cắt 4 - 5 mm, tỉ lệ diện cắt khơng cịn bướu lên đến 95%. carcinơm tế bào đáy dạng xơ cứng rìa diện cắt 3 mm cĩ 66% trường hợp sạch bướu, 5 mm đạt 82%, 13 -15 mm đạt trên 95% các trường hợp [20],[33],[51],[66],[67].
Trên lâm sàng, đối với các sang thương carcinơm tế bào đáy, rìa diện cắt thường dao động từ 2 - 10 mm. Carcinơm tế bào đáy kích thước lớn, đa ổ, tái phát, hay dạng mơ học diễn tiến mạnh rìa diện cắt là 1 cm ở vùng mặt và 2 cm ở thân mình.
Trong trường hợp bướu tái phát, khả năng điều trị bệnh kém hơn so với bướu nguyên phát. Điều trị được chọn lựa là phẫu thuật lại hoặc vi họaphẫu Mohs. Một số ít nghiên cứu cĩ cho thấy vai trị của xạ trị trong điều trị bệnh tái phát. Độ
rộng của phẫu thuật trong các trường hợp này phải rộng hơn so với trường hợp nguyên phát, rìa diện cắt thường là từ 5 - 10 mm [51],[66].
Trường hợp ung thư da loại carcinơm tế bào gai, rìa diện cắt đươc khuyến cáo là 4 -15 mm tính từ quầng đỏ. Nạo hạch vùng được thực hiện sau khi xác định cĩ hạch di căn [25],[67]. Nghiên cứu của chúng tơi cĩ 6 TH carcinơm được nạo hạch, và được chỉ định xạ trị bổ túc sau đĩ.
Kiểm sốt rìa diện cắt và nền bướu bằng cắt lạnh khơng cần phải thực hiện trong tất cả các trường hợp. Trường hợp bướu cĩ giới hạn rõ, nhỏ hơn 1 cm, khơng nằm ở những vị trí nguy cơ cao, hoặc chỉ cần tạo hình một thì, chúng ta khơng nhất thiết phải cắt lạnh. Cắt lạnh được khuyến cáo trong các trường hợp bướu nằm ở vị trí nguy cơ cao, carcinơm tế bào đáy dạng xơ cứng và các trường hợp bướu lớn hơn 2 cm.
Thuật ngữ “phẫu thuật chưa hồn thành” được sử dụng trong trường hợp rìa diện cắt cịn chứa tế bào bướu hoặc nằm rất gần bướu. Tại Anh, cĩ 4 -7 % các trường hợp phẫu thuật chưa hồn thành, trong đĩ một nghiên cứu tại Úc con số được đưa ra là từ 3 - 6%. Điều này cho thấy, trong một số trường hợp, chúng ta khơng thể dự đốn được độ lan rộng dưới lâm sàng của ung thư. Tuy nhiên, một số ý kiến cho rằng vấn đề cịn phụ thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên, vị trí giải phẫu học, số lượng và đặc tính mơ học của bướu.
Trong trường hợp đã xác định được rìa diện cắt cịn tế bào bướu, chúng ta nên thực hiện cắt rộng thêm vị trí tương ứng trước khi cĩ sự lành vết thương. Trong trường hợp vết thương đã lành, chúng ta chỉ nên theo dõi tái phát khơng nên can thiệp phẫu thuật. Trên thực tế, khơng phải trường hợp nào cịn sĩt bướu cũng tái phát, tỉ lệ tái phát tăng dần sau 2 đến 5 năm theo dõi 30%, 38%, 39%, 41%. Bệnh thường tái phát trong các trường hợp cịn sĩt bướu ở cả diện cắt bên và diện cắt
nền, đặc biệt là khi diện cắt nền cịn bướu, hoặc trong các trường hợp bệnh tái phát nhiều lần. Thời gian tái phát trung bình sau khi phẫu thuật là 24 tháng. Theo Liu và cs, tỉ lệ tái phát sau 5 năm là 17% trong trường hợp diện cắt bên dương tính, và 34% khi diện cắt nền dương tính. Tuy nhiên theo Pearl và cs, trong một nghiên cứu, sau 4 năm theo dõi, 100% các trường hợp bệnh đều tái phát nếu diện cắt dương tính [51],[66].
Nghiên cứu của chúng tơi, đối với các trường hợp carcinơm tế bào đáy, sang thương nhỏ hơn 2 cm chúng tơi thường cắt rộng quanh bướu 3 - 5 mm (chiếm 64,7%). Đặc biệt khi sang thương bằng hoặc dưới 1 cm, chúng tơi chọn độ rộng là 3 mm, đối với các sang thương lớn chúng tơi thường chọn diện cắt rộng 5 - 7mm. Trường hợp sang thương dạng thâm nhiễm, chúng tơi cắt rộng tới 10 mm. Chúng tơi, cĩ 9 trường hợp diện cắt cịn bướu, cĩ hai trường hợp được cắt rộng lại ngay sau khi cĩ kết quản cắt lạnh. Trong các trường hợp này cĩ 3 trường hợp tái phát. Nghiên cứu của chúng tơi cho thấy sự khác biệt rất cĩ ý nghĩa giữa tỉ lệ tái phát khi diện cắt (+) và khi diện cắt (-) (OR = 7,5). Ngồi ra, diện cắt nền (+) cũng cho tỉ lệ tái phát cao hơn nhiều (67%) so với khi diện cắt bên (+) (17%), điều này rất phù hợp với các báo cáo trước đây.
Đối với các trường hợp carcinơm tế bào gai, diện cắt phẫu thuật của chúng tơi từ 5 - 15 mm. Chỉ với các sang thương lớn hơn 20 mm chúng tơi mới đạt rìa diện cắt từ 10 - 15 mm. Tất cả các trường hợp diện cắt đều khơng cịn bướu.
Một nghiên cứu tiền cứu cứu cho thấy với rìa diện cắt 4 mm, 97% các trường hợp carcinơm tế bào gai nhỏ hơn 2 cm khơng cĩ tế bào bướu ở diện cắt. Một nghiên cứu khác dựa trên 141 trường hợp carcinơm tế bào gai , bướu nhỏ hơn 2 cm, rìa diện cắt 4 mm đạt 95% trường hợp khơng cịn bướu, bướu lớn hơn 2 cm hoặc mơ học độ 2, 3, 4, bướu ở da đầu, tai, mi mắt, mũi, mơi hoặc xâm lấn lớp
dưới da, rìa diện cắt phải là 6 mm để đạt được 95% khơng cịn bướu. Hiện nay, đa số các khuyến cáo đều cho rằng diện cắt đối với carcinơm tế bào gai nên đạt từ 4 - 15 mm [25],[33],[67].
4.3.2. Tái phát
Trung vị thời gian theo dõi là 31,5 tháng. Đây là khoảng thời gian tương đối đủ dài để đánh giá kết quả điều trị về các phương diện. Mặc dù, ung thư da mặt thường là carcinơm tế bào đáy, bệnh diễn tiến chậm, nhưng nhiều nghiên cứu cũng đã ghi nhận chủ yếu tái phát trong 2 năm đầu sau phẫu thuật và tăng dần từ 2 - 5 năm sau mổ [20],[51],[66],[67]. Đối với nghiên cứùu này, thời gian trung bình từ lúc phẫu thuật lần đầu cho đến khi bệnh tái phát là 22,5 tháng.
Tái phát tại chỗ 15 TH, chiếm 5,2%. Tỉ lệ này so với các nghiên cứu khác tại BVUB đối với ung thư da vùng đầu cổ là khơng khác biệt. Tiû lệ cĩ khác nhau cĩ lẽ là do vị trí giải phẫu và nhĩm bệnh khác nhau.
Bảng 4.1. So sánh tỉ lệ tái phát [3] Nghiên cứu Vị trí Tỉ lệ tái phát Rohrich, R.J. (2004) B.X.Trường&Cs(2005) Othon, P. (2009) Đ.T. Huân (2010) Nghiên cứu này
Vùng mũi Vùng mặt Vùng mặt Vùng mũi Vùng mặt 1,9% 7,5% 3,4% 2,38% 5,2%
Vị trí nguyên phát của các trường hợp tái phát tập trung ở quanh mắt, mũi, rãnh mũi má, và tai. Y văn cũng ghi nhận đây là các vùng cĩ nguy cơ cao bị tái
phát cao [67]. Bên cạnh đĩ, ung thư da vùng mặt thường cĩ tỉ lệ tái phát cao hơn các vị trí khác do xu hướng cố gắng bảo tồn khi tổn thương kế cận các cấu trúc quan trọng như mắt, mũi, tai để đảm bảo chức năng và thẩm mỹ sau đĩ.
Kích thước ổ tái phát từ 0,5 - 1,8 cm, sang thương tương đối nhỏ, do đĩ, thường khĩ phát hiện tái phát qua thăm khám lâm sàng. Ngồi ra, do bướu tái phát cĩ xu hướng ăn ngầm dưới da, cùng với tâm lý chủ quan vì đã được mổ triệt để, và diện cắt âm tính cũng làm cho việc chẩn đốn bệnh tái phát bị chậm trễ.
Kích thước bướu nguyên phát và nhất là tính phức tạp của tổn thương là yếu tố quan trọng. Loại giải phẫu bệnh carcinơm tế bào gai liên quan đến nguy cơ tái phát hạch [63],[67].
Bệnh tái phát làm giảm đáng kể cơ hội điều trị, chỉ 47% bn cịn cơ hội điều trị triệt để, với kết quả kém hơn về chức năng (29%) và thẩm mỹ (43%). Để giảm thiểu tái phát cần sự chuẩn mực trong chẩn đốn và điều trị. Khởi đầu là việc đánh giá kỹ lưỡng sự lan rộng của tổn thương, nhất là khi liên quan đến các hốc tự nhiên. Thực hiện cắt rộng theo mức quy ước, trong điều kiện chưa triển khai được phẫu thuật Mohs cần áp dụng cắt lạnh một số vị trí nghi ngờ trong các trường hợp thuộc nhĩm nguy cơ tái phát cao [31],[51],[52],[66],[67].
Về vấn đề di căn, theo y văn, di căn xa rất ít gặp đối với carcinơm tế bào đáy, tỉ lệ di căn là 0,0028 - 0,1 %. Vị trí di căn thường là phổi, hạch bạch huyết, xương, tủy xương, thực quản, hốc miệng và da. Tiên lượng của các trường hợp di căn xa rất xấu, thời gian sống cịn trung bình là 8 -10 tháng [7],[32],[64],[67].
So với carcinơm tế bào đáy, khả năng di căn hạch vùng của ung thư loại carcinơm tế bào gai cao hơn nhiều. Xuất phát từ những vị trí viêm nhiễm mạn tính bướu cĩ tỉ lệ di căn là 10-30% các trường hợp, nhưng tỉ lệ di căn của các sang thương khơng xuất phát từ những vị trí trước đĩ khơng bị viêm nhiễm hay
thối hĩa chỉ thay đổi từ 0,05 đến 16%. carcinơm tế bào gai cho di căn xa khoảng 5 - 10% các trường hợp, nhưng trên lâm sàng, bướu vẫn cĩ nguy cơ di căn hạch nhiều hơn di căn xa [67]. Nghiên cứu chúng tơi cĩ 2 TH carcinơm tế bào gai tái phát hạch, chiếm 3,6%.
Theo Nguyễn Chấn Hùng, tỉ lệ sống cịn 5 năm của carcinơm tế bào đáy khoảng 90-95%, lên đến 100% đối với sang thương nhỏ hơn 1 cm, tỉ lệ sống cịn đối với carcinơm tế bào gai là 75-80% [5]. Nghiên cứu chúng tơi cĩ tỉ lệ sống cịn là 98%. Do hiện nay, bệnh được chẩn đốn sớm hơn, nên tỉ lệ tử vong cĩ xu hướng ngày càng giảm.
4.4.PHƯƠNG PHÁP VƠ CẢM
Bệnh nhân thường được đặt nằm ngửa, đầu được cố định bằng gối vịng. Cĩ thể cho bệnh nhân trong tư thế Trendelenburg đảo ngược, đầu cao chân thấp, để tránh máu ứ lại ở tĩnh mạch vùng mặt. Sau khi, cho bệnh nhân thở oxy đầy đủ, chúng ta cĩ thể sử dụng thuốc an thần và gây ngủ trước khi tiến hành gây tê tại chỗ. Hỗn hợp lidocain 1% và epinephrine 1:100.000 thường được sử dụng trong phẫu thuật tạo hình. Phẫu thuật viên cĩ thể pha thêm nước muối sinh lý để nồng độ cuối cùng cịn khoảng 0,1 mEq/mL để giảm đau khi tiêm thuốc. Gây mê tồn thân thường được chỉ định trong các trường hợp sang thương rộng, hoặc cĩ kèm theo ghép da rời hay ghép sụn, hoặc bệnh nhân cĩ sức chịu đựng kém, hoặc sau khi thất bại với phương pháp gây tê [50],[62].
Đối với phẫu thuật tạo hình khuyết hổng vùng mặt, cĩ bốn phương pháp gây tê tại chỗ là (1) gây tê bề mặt, (2) tiêm thuốc tại chỗ, (3) phong bế vùng (phong bế vịng trịn), và (4) phong bế thần kinh [50]. Gây tê bề mặt chúng tơi sử dụng để gây tê niêm mạc mũi và mắt trong những trường hợp khuyết hổng cĩ liên quan đến các cấu trúc này. Tiêm thuốc tê tại chỗ được áp dụng trong đa số các trường (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
hợp. Cĩ 45 trường hợp chúng tơi sử dụng kỹ thuật phong bế thần kinh trong quá trình phẫu thuật.
Phong bế thần kinh dưới hốc mắt chúng tơi thường dùng cho các trường hợp sang thương vùng má, hiệu quả tương đối cao. Thuốc được tiêm vào vị trí lỗ dưới ổ mắt, cách bờ dưới hốc mắt khoảng 1 cm, thẳng gĩc với đồng tử khi nhìn thẳng [50]. Trong nghiên cứu, cĩ 18 trường hợp chúng tơi sử dụng phương pháp này. Nếu bệnh nhân vẫn cịn đau, chúng tơi tiêm thêm thuốc tê tại chỗ.
Phong bế thần kinh trên hốc mắt và trên rịng rọc được thực hiện khi chúng tơi tạo hình vùng trán. Thần kinh trên hốc mắt chui ra vị trí thẳng gĩc với đồng tử, cịn thần kinh trên rịng rọc thẳng gĩc tiếp tuyến với giới hạn trong của cung mày [50]. Chúng tơi thực hiện thủ thuật này trong 21 trường hợp.
Phong bế thần kinh cằm là thủ thuật tương đối đơn giản nhất trong các trường hợp phong bế thần kinh. Thần kinh cằm chui ra khỏi lỗ cằm của xương hàm dưới ở vị trí giao với đường giữa đồng tử [50]. Chúng tơi cĩ thực hiện thủ thuật này trong 3 trường hợp sang thương vùng mơi dưới - cằm.