Chỉ định cho các trường hợp ung thư da nguy cơ tái phát cao, ung thư da tái phát, các ung thư da cĩ kích thước lớn hơn 0,6cm ở mặt (đặc biệt là những vùng cần bảo tồn mơ bình thường chung quanh như mí mắt, tai, mũi) và lớn hơn 2 cm ở thân mình và chi, ung thư da ở vùng cĩ nguy cơ cao, giới hạn của ung thư trên lâm sàng khơng rõ.
Ngồi ra, phương pháp cịn được chỉ định cho các bệnh nhân trẻ cĩ nghề nghiệp tiếp xúc với nhiều người, bệnh nhân lo lắng sẹo ảnh hưởng đến thẩm mỹ.
Tỉ lệ điều trị khỏi bệnh cao mà vẫn giữ bảo tồn tối đa mơ lành. Khuyết hổng sau khi cắt rộng được tạo hình tức thì [51],[52],[66],[67].
1.7.3. Xạ trị
Chùm tia electron và chùm tia photon thường được sử dụng trong điều trị ung thư da. Tổng liều điều trị của xạ trị ngồi thường là từ 60 đến 66 Gy với phân liều 2 Gy. Xạ trị tiếp cận đơi khi được sử dụng cho các trường hợp bướu nằm ở mi mắt, và cho các sang thương lớn hơn 4 cm.
Bệnh nhân lớn tuổi (trên 70), cĩ bệnh lý nội khoa và nguy cơ phẫu thuật cao. Điều trị tạm bợ cho ung thư da cĩ kích thước lớn ở bệnh nhân lớn tuổi. Ngồi ra, xạ trị cịn được chỉ định cho những trường hợp tái phát sau phẫu thuật, hiện khơng thể phẫu thuật lại.
Bảng 1.4. Chỉ định xạ trị hỗ trợ cho ung thư da khơng phải melanơm. Rìa diện cắt dương tính khơng thể phẫu thuật lại được
Bướu lớn hơn 4 cm Cĩ di căn hạch cổ
Cĩ di căn hạch tuyến mang tai Xâm lấn quanh thần kinh Xâm lấn hốc mắt
Bướu tái phát vùng đầu cổ
Xạ trị hỗ trợ cho phẫu thuật đối với các trường hợp cĩ nguy cơ tái phát cao. Rìa diện cắt cịn bướu hay nằm rất gần bướu hoặc các trường hợp CTBĐ dạng xơ cứng cĩ thể được xạ trị sau mổ. Một số nghiên cứu khác khuyến cáo sử dụng xạ trị hỗ trợ cho các trường hợp bướu lớn hơn 4 cm, cĩ xâm lấn quanh thần kinh, hoặc khi cĩ di căn hạch [39],[51],[66],[67],[73].
1.7.4. Hĩa trị
Hĩa trị dựa trên cisplatin đơn độc hoặc kết hợp với các tác nhân độc tế bào khác, interferon, hay retinoid được chỉ định trong các trường hợp ung thư tiến xa
tại chỗ tại vùng hay trường hợp đã cĩ di căn xa. Tuy nhiên, tiên lượng điều trị trong các trường hợp đã cĩ di căn xa thường rất kém [20].[54],[66],[67].
Retinoid, imiquimod và 5-FU tại chỗ đang được nghiên cứu đề dự phịng ung thư da. Sử dụng kháng viêm khơng steroid kéo dài cĩ thể đĩng vai trị quan trọng trong dự phịng ung thư da, tuy nhiên cịn khá nhiều bàn cãi [70].
1.8. TẠO HÌNH KHUYẾT HỔNG VÙNG MẶT
Ba phương pháp xử trí cơ bản đối với khuyết hổng sau phẫu thuật cắt rộng bao gồm (1) khơng tạo hình, (2) sửa chữa tức thì, (3) hay tạo hình trì hỗn.
Lựa chọn đầu tiên được sử dụng nếu vết thương cĩ thể lành sẹo thứ phát hay được che phủ bởi mơ ghép và khuyết hổng sau đĩ khơng phải tạo hình. Phương pháp này thích hợp cho những bệnh nhân được điều trị triệu chứng hay cĩ những lý do khác để khơng phải tạo hình. Những bệnh nhân khác cĩ thể được tạo hình bằng bộ phận giả. Sự chọn lựa của phẫu thuật viên phụ thuộc vào nhiều yếu tố, chẳng hạn như tổng trạng và triển vọng sống của bệnh nhân. Vị trí, sự lan rộng của tổn thương và cơng việc của bệnh nhân cũng đĩng vai trị khi quyết định phương pháp tạo hình. Khuyết hổng lớn cĩ thể khơng là mối bận tâm đối với một số bệnh nhân, nhưng ngược lại, một khuyết hổng nhỏ lại gây ảnh hưởng rất lớn đối với những bệnh nhân khác.
Việc phục hồi chức năng được ưu tiên hơn so với yêu cầu về thẩm mỹ nếu phải cĩ sự lựa chọn (chẳng hạn, tạo hình mơi để miệng cĩ thể ngậm kín, ăn uống, phát âm được cần làm trước những tạo hình chỉ cĩ tính thẩm mỹ thuần tuý) . Tạo hình cánh mũi và mi mắt rất cần được thực hiện sớm, tức thì để tránh sự co kéo, biến dạng cấu trúc sụn rất khĩ hồi phục.
Ngồi việc phục hồi chức năng, giải phẫu học, bệnh học và thẩm mỹ là các yếu tố ảnh hưởng đến sự lựa chọn phương pháp tạo hình của phẫu thuật viên. Trong quá trình tạo vạt, chúng ta sẽ tạo nên khuyết hổng thứ phát, cho nên, sau
khi may khép sẽ làm co kéo mơ xung quanh. Sự co kéo sẹo sẽ cĩ nguy cơ gây biến dạng. Ghép da rời ở vùng cho vạt làm giảm nguy cơ này.
Các yếu tố giải phẫu học ảnh hưởng lên sự lựa chọn của phẫu thuật viên bao gồm tính đối xứng, các ranh giới và cấu trúc vùng mặt, và sự tương thích của mơ lành xung quanh. Tất cả các vạt đều tạo nên khuyết hổng thứ phát, khuyết hổng này thường được may khép sau đĩ, tuy nhiên, phẫu thuật viên cũng cĩ thể dùng một vạt khác hay ghép da để che lại. Diện cắt nghi ngờ cũng là một yếu tố khác ảnh hưởng đến việc lựa chọn phương pháp tạo hình.
Các yếu tố bệnh học cũng ảnh hưởng đến việc lựa chọn phương pháp tạo hình. Khuyết hổng của một số dạng mơ học tiềm ẩn nguy cơ tái phát cao nên được ghép da hơn là tạo hình bởi vạt da dày, đơi khi sẽ gây khĩ khăn trong việc theo dõi bướu tái phát. Bướu nằm ở những vị trí nguy cơ cao (khoé mắt trong, gai mũi, ống tai ngồi) cũng khơng nên tạo hình bằng vạt quá dày. Carcinơm tế bào gai (CTBG) thường xâm lấn và xơ cứng nhiều hơn carcinơm tế bào đáy (CTBĐ), cho nên cách xử trí bệnh cũng cĩ khác biệt. CTBG dạng xơ chai cĩ xâm lấn tính mạnh, độ lan rộng dưới da kiểu tảng băng trơi của loại mơ học này cĩ thể làm cho phẫu thuật tạo hình khơng hiệu quả, hay thậm chí gây hại cho bệnh nhân. Trong trường hợp này, chúng ta nên trì hỗn việc tạo hình và để vết thương lành sẹo thứ phát hay ghép da để che khuyết hổng. Nếu giường khuyết hổng cĩ đầy đủ máu nuơi ở rìa, ghép da trì hỗn nên được chỉ định.
Trong quá trình tạo vạt, phẫu thuật viên phải chú ý tác động của mơ và cấu trúc bên cạnh. Chủ yếu là vạt được tạo ra cĩ thể di chuyển đến khuyết hổng mà khơng gây co kéo hoặc quá căng sau khi may khép. Khuyết hổng nơi lấy vạt thường được may khép ngay sau khi tạo hình khuyết hổng nguyên phát. Phẫu thuật viên cần cân nhắc vị trí đường rạch ra. Đường may nên trùng với nếp nhăn da, các rãnh tự nhiên ở vùng mặt, hay ở vị trí da khơng căng. Lực căng và hướng
kéo mạnh nhất khơng được xoắn vặn gây bất đối xứng, hay tạo nên sẹo biến dạng khơng thể chấp nhận được [4],[65].
Sơ đồ 1.1. Lựa chọn phương pháp sửa chữa khuyết hổng ở mặt (Nguồn “Reconstruction of facial defects” in Head and Neck Surgery - Otolaryngology, edited by Charles W.
Cummings 4th ed, Mosby, Ebook edition) [19].