- Vật phẩm được cố định trong dung dịch glutaraldehyt 4% trong dung dịch đệm cacodylat thời gian 5 giờ ở
A. Phôi tươi B Phôi sống nguyên vẹn sau rã đông
4.4. Tỷ lệ phôi sống, tỷ lệ có thai và tỷ lệ làm tổ của phôi đông lạnh ngày 3 và phôi đông lạnh ngày 5.
ngày 3 và phôi đông lạnh ngày 5.
Tỷ lệ phôi sống sau rã đông, tỷ lệ có thai và tỷ lệ làm tổ của phôi sau rã đông luôn là vấn đề quan tâm hàng đầu của các nhà khoa học, nó quyết định sự thành công của một chu kỳ chuyển phôi đông lạnh.
- Đối với phôi đông lạnh ngày 3: nhiều nghiên cứu trên thế giới cho kết quả khác nhau về tỷ lệ phôi sống sau rã đông. Trong nghiên cứu của chúng tôi số phôi ngày 3 rã đông là 250 phôi, số phôi sống sau rã đông là 238 phôi, chiếm tỷ lệ 95,2%. Trong đó tỷ lệ phôi sống nguyên vẹn sau rã đông là 88,4%. Tỷ lệ có thai, tỷ lệ làm tổ tương ứng là 34,9%; 14,7%. Một số nghiên cứu trên thế giới trong những năm gần đây cũng cho kết quả tương tự như: Tetsunori Mukaida và cs. (2009) nghiên cứu trên 1774 phôi của 346 bệnh nhân ứng với 604 chu kỳ đông lạnh phôi bằng phương pháp thủy tinh hóa sử dụng cryotop, bệnh nhân có tuổi trung bình là 35 ± 4,5. Kết quả cho thấy tỷ lệ phôi sống là 95,9%, tỷ lệ có thai lâm sàng là 27,2%, tỷ lệ
phôi làm tổ là 13,3% [70]. Nghiên cứu của Rama Raju G.A. và cs (2009) tiến
119
quả cho thấy tỷ lệ phôi sống, tỷ lệ có thai tỷ lệ phôi làm tổ tương ứng là 90,7%,; 34,8%; 18,1% [80]. Nina Desai và cs. (2010) tiến hành đông lạnh phôi của 200 chu kỳ ở bệnh nhân có tuổi dưới 38 tuổi, kết quả thấy phôi sống là 94%, tỷ lệ có thai và tỷ lệ là 45% [33]. Kết quả phôi sống của tác giả cũng tương tự như nhiên cứu của chúng tôi. Tuy nhiên, tỷ lệ có thai tính theo số bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi chỉ đạt 34,2% thấp so với nghiên cứu của Nina Desai, có thể do trong nghiên cứu của Nina Desai chọn bệnh nhân ở tuổi dưới 38 tuổi.
Một số nghiên cứu tại Việt Nam: Đặng Quang Vinh và cs (2008) tiến hành tại Trung tâm IVF Bệnh viện Vạn Hạnh [13] nghiên cứu trên 494 phôi rã đông bằng phương pháp thủy tinh hóa cũng có tỷ lệ phôi sống sau rã đông là 100%, tỷ lệ phôi sống nguyên vẹn là 99% . Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Lan và cs. (2010) trên phôi đông lạnh ngày 2 bằng phương pháp thủy tinh hóa, kết quả tỷ lệ phôi sống sau rã đông là 99,01%, tỷ lệ có thai là 29,5% [6]. So với phương pháp đông lạnh chậm trước đây trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Minh và cs. (2006) tiến hành tại Trung tâm hỗ trợ sinh sản Bệnh viện Phụ sản Trung ương trên 783 phôi ngày 2 và 230 phôi ngày 3 rã đông cho tỷ lệ phôi sống là 76,7% thấp hơn so với đông lạnh bằng kỹ thuật thủy tinh hóa [9].
Nhiều tác giả cho rằng tỷ lệ phôi sống cao ở kỹ thuật đông lạnh phôi bằng thủy tinh hóa là do ở kỹ thuật này nồng độ chất bảo quản được sử dụng rất cao so với kỹ thuật đông lạnh chậm, giúp cho quá trình khử nước bên trong tế bào nhanh và hoàn toàn, tránh được sự hình thành tinh thể đá trong tế bào, nhờ đó mà tránh được sự tổn thương tế bào do tinh thể đá gây nên. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ phôi sống sau rã đông là 95,2%, chứng tỏ rằng tiêu chuẩn lựa chọn phôi để trữ lạnh và tiên lượng khả năng sống của phôi sau rã đông của chúng tôi là khá tốt. Như vậy, việc lựa chọn phôi để đông lạnh là một yếu tố quyết định đến sự sống của phôi sau rã đông.
120
- Đối với phôi đông lạnh ngày 5: Cùng với sự phát triển vượt bậc của
chuyên ngành hỗ trợ sinh sản, hiện nay người ta có thể nuôi cấy phôi đến ngày 5 với mục đích là chuyển phôi với số lượng ít hơn để giảm tỷ lệ đa thai cho bệnh nhân. Do đó, đông lạnh phôi ngày 5 cũng được đưa ra nghiên cứu. Rất nhiều tác giả có các kết quả nghiên cứu khác nhau về tỷ lệ phôi sống sau rã đông, tỷ lệ phôi làm tổ và tỷ lệ có thai của chuyển phôi đông lạnh ngày 5. Nghiên cứu của chúng tôi tiến hành trên 194 phôi của 81 chu kỳ đông lạnh phôi ngày 5 (tương ứng với 78 bệnh nhân). Kết quả cho thấy tỷ lệ phôi sống sau rã đông là 89,2%, tỷ lệ phôi sống nguyên vẹn là 70,6%, tỷ lệ có thai và tỷ lệ làm tổ tương ứng là 32,5% và 16,6%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đương với nghiên cứu của Lieberman và cs (2006) cho thấy tỷ lệ phôi sống sau rã đông là 87%, tỷ lệ có thai là 35% [trích dẫn từ 26]. Nghiên cứu của M.Wikland và cs (2010) trên 321 phôi ngày 5 của 103 chu kỳ đông lạnh phôi bằng phương pháp thủy tinh hóa cho thấy tỷ lệ phôi sống sau rã đông là 81,4%, tỷ lệ có thai của chuyển phôi đông lạnh ngày 5 là 53,6% [108]. Trong nghiên cứu này tỷ lệ phôi sống thấp hơn nghiên cứu của chúng tôi, tuy nhiên, tỷ lệ có thai lại cao hơn nhiều. Một nghiên cứu khác của Rikikazu Sugiyama (2010) lại có kết quả tỷ lệ phôi sống của phôi nang là 100%, tỷ lệ có thai chỉ đạt 24,2% [91]. Như vậy, theo chúng tôi, tỷ lệ phôi sống phản ánh được hiệu quả của một chu kỳ đông lạnh, tỷ lệ có thai và tỷ lệ làm tổ của phôi còn phụ thuộc vào rất nhiều các yểu tố khác như tuổi, chất lượng phôi, kỹ thuật chuyển phôi…
- So sánh kết quả đông lạnh phôi ngày 3 và ngày 5 bằng phương pháp thủy tinh hóa
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 444 phôi rã đông, trong đó có 250 phôi đông lạnh ngày thứ 3 và 194 phôi đông lạnh ngày thứ 5. Khi so sánh hiệu quả của đông lạnh phôi ngày 3 và ngày thứ 5 chúng tôi thấy thời gian lưu trữ trung bình của phôi ngày 3 và ngày 5 không khác nhau với p = 0,068. Tuy nhiên, tỷ lệ phôi sống sau rã đông của phôi đông lạnh ngày 3 là
121
95,2%, phôi đông lạnh ngày thứ 5 là 89,2%. Tỷ lệ phôi sống của phôi đông lạnh ngày 3 cao hơn có ý nghĩa thống kê so với phôi đông lạnh ngày 5 với OR = 2,41 (95% CI 1,10 – 5,36), p = 0,016. Tỷ lệ phôi sống nguyên vẹn sau rã đông của phôi đông lạnh ngày thứ 3 cũng cao hơn có ý nghĩa thống kê so với phôi đông lạnh ngày 5 với OR = 3,17 (95% CI 1,88 – 1,54), p = 0,001. Như vậy có thể nói rằng phôi đông lạnh ngày 3 có tỷ lệ phôi sống và tỷ lệ phôi nguyên vẹn cao hơn so với phôi đông lạnh ngày 5. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Kuwayama và cs. (2007) cho thấy tỷ lệ phôi sống của phôi đông lạnh ngày 3 là 98%, trong khi tỷ lệ phôi sống của phôi ngày 5 là 90% [56]. Nghiên cứu của Hartshorne và cs (1990) cho rằng tỷ lệ sống của phôi giảm khi số phôi bào tăng [45]. Nghiên cứu của Mary E.P. và cs. (2011) tiến hành trên 2880 phôi đông lạnh ngày 3 và 503 phôi đông lạnh ngày 5 cho thấy tỷ lệ phôi sống tương ứng là 85% và 88%, sự khác nhau này không có ý nghĩa thống kê [67]. Chúng tôi cho rằng do ảnh hưởng của các chất bảo quản, tốc độ làm lạnh và rã đông, thì tỷ lệ giữa diện tích bề mặt (S-surface area) và thể tích (V- volume) của phôi là một đặc tính sinh học có vai trò rất lớn trong việc quyết định tỷ lệ sống của phôi sau rã đông. Tỷ lệ S/V càng thấp thì tỷ lệ sống của phôi càng cao. Với tính chất này, mặc dù phôi có thể được đông lạnh ở các giai đoạn phát triển khác nhau nhưng khả năng sống của phôi sẽ thay đổi theo sự phát triển của phôi. Những phôi ở giai đoạn phân chia càng muộn thì khả năng sống của phôi sau rã đông càng kém [88].
So sánh về tỷ lệ có thai của đông lạnh phôi ngày 3 và ngày 5: Trong nghiên cứu của chúng tôi có 86 chu kỳ đông lạnh phôi ngày 3 ứng với 79 bệnh nhân và 81 chu kỳ đông lạnh phôi ngày 5 ứng với 78 bệnh nhân. Các bệnh nhân có phôi đông lạnh ngày 3 có độ dầy niêm mạc tử cung trung bình là 10,06 ± 1,41 mm, bệnh nhân có phôi đông lạnh ngày 5 có độ dầy niêm mạc tử cung trung bình là 10,13 ± 1,90 mm, sự khác biệt này không
122
có ý nghĩa thống kê. Số phôi chuyển trung bình của bệnh nhân có phôi đông lạnh ngày 3 là 2,7 ± 1,1 phôi, của bệnh nhân có phôi đông lạnh ngày 5 là 2,17 ± 1,2 phôi. Số phôi chuyển trung bình của bệnh nhân có phôi đông lạnh ngày thứ 3 cao hơn số phôi chuyển trung bình của bệnh nhân có phôi đông lạnh ngày 5 có ý nghĩa thống kê do bệnh nhân đông lạnh phôi ngày 3 sẽ có nhiều phôi hơn, sau rã đông tỷ lệ phôi sống cao hơn, khi lựa chọn phôi để chuyển chúng tôi chọn tối đa là 5 phôi. Kết quả cho thấy tỷ lệ có thai của chu kỳ đông lạnh phôi ngày 3 có cao hơn tỷ lệ có thai của chu kỳ đông lạnh phôi ngày 5, tuy nhiên sự khác nhau này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Tỷ lệ làm tổ của phôi đông lạnh ngày 3 là 14,7%, của phôi đông lạnh ngày 5 là 16,6.%. Tỷ lệ làm tổ của phôi đông lạnh ngày 5 có cao hơn tỷ lệ làm tổ của phôi đông lạnh ngày thứ 3, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với kết quả nghiên cứu của Rikikazu Sugiyama (2011): tỷ lệ có thai của phôi đông lạnh ngày 3 là 25%, của phôi đông lạnh ngày 5 là 24,2%, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê [91]. Như vậy, trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy chuyển phôi đông lạnh ngày 3 và ngày 5 cho tỷ lệ có thai và tỷ lệ làm tổ tương đương nhau. Chuyển phôi đông lạnh ngày 5 an toàn hơn vì lựa chọn được những phôi phát triển tốt nhất và chuyển vào tử cung đúng giai đoạn phôi làm tổ. Chuyển phôi ngày 5 sẽ tránh được hiện tượng đa thai làm giảm nguy cơ cho cả người mẹ và thai [77]. Tuy nhiên để có được phôi ngày 5 phải nuôi cấy phôi thêm 2 ngày nữa, điều kiện nuôi cấy phôi cần phải được tối ưu hóa với môi trường nuôi cấy riêng, nồng độ oxy phù hợp. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có thể do điều kiện nuôi cấy phôi chưa được tối ưu nên tỷ lệ phôi nang đạt được chỉ chiếm 50 – 60%. Do đó, rất nhiều bệnh nhân sẽ không có phôi để lưu trữ và sau khi rã đông phôi tỷ lệ phôi sống của phôi đông lạnh ngày thứ 5 cũng thấp hơn so với phôi đông lạnh ngày 3, có một số bệnh nhân sau khi rã đông không có phôi để
123
chuyển. Trong nghiên cứu của chúng tôi, số chu kỳ có phôi để chuyển của phôi sau rã đông ngày 3 là 100%, của phôi đông lạnh ngày 5 là 95,1%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự như của Rikikazu Sugiyama (2011) [91].
So sánh về kết quả theo dõi thai của chuyển phôi đông lạnh ngày thứ 3 và ngày 5 chúng tôi thấy tỷ lệ sẩy thai, tỷ lệ thai lưu, tỷ lệ bênh nhân có 1 thai, 2 thai là tương đương nhau. Tuy nhiên, chuyển phôi đông lạnh ngày thứ 5 không có trường hợp nào bị chửa ngoài tử cung, chuyển phôi đông lạnh ngày 3 có 4 trường hợp chiếm 13,3%. Các nguyên nhân gây chửa ngoài tử cung thường gặp có thể do kỹ thuật chuyển phôi, niêm mạc tử cung không tốt, co bóp của tử cung…Tuy nhiên, trong trường hợp này chúng tôi cho rằng có thể do phôi giai đoạn ngày 5 là giai đoạn phù hợp để phôi làm tổ, phôi gần với giai đoạn phôi thoát màng nên ít có thời gian di chuyển trong tử cung do đó ít bị ảnh hưởng bởi sự co bóp của tử cung hơn nên ít gặp chửa ngoài tử cung hơn. Chuyển phôi đông lạnh phôi ngày 5 cũng không gặp trường hợp nào 3 thai , 4 thai trong khi chuyển phôi đông lạnh phôi ngày 3 có 1 trường hợp 3 thai chiếm tỷ lệ 3,3% và 1 trường hợp 4 thai chiếm tỷ lệ 3,3%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự như của Rikikazu Sugiyama (2011) tiến hành trên 768 chu kỳ đông lạnh phôi ngày 3 và 179 chu kỳ đông lạnh phôi ngày 5. Kết quả cho thấy tỷ lệ có 1 thai và 2 thai của 2 nhóm là tương đương nhau. Có 2 trường hợp 3 thai ở nhóm chuyển phôi đông lạnh ngày thứ 3, không có trường hợp nào 3 thai, 4 thai ở nhóm chuyển phôi đông lạnh ngày 5 [91]. Tuy nhiên, hiện nay kỹ thuật giảm thiểu thai cũng khá an toàn và được pháp luật cho phép nên về tâm lý bệnh nhân vẫn muốn có nhiều phôi để chuyển, và bệnh nhân luôn có mong muốn là vẫn có phôi dư để lưu trữ.
Chúng tôi cho rằng, so với chuyển phôi đông lạnh ngày 3 thì chuyển phôi đông lạnh ngày 5 an toàn hơn, sẽ phù hợp với giai đoạn làm tổ của
124
phôi, tránh được tỷ lệ đa thai, tỷ lệ thai ngoài tử cung cho bệnh nhân. Tuy nhiên, theo chúng tôi, đối với những trung tâm chưa có điều kiện nuôi cấy phôi ngày 5 tối ưu, nếu kết hợp giữa các tiêu chuẩn về số bệnh nhân có