- Đầu tiên phải thăm khám trực tràng để định vị, đánh giá mật độ của tuyến.
PHẦN 4: BÀN LUẬN
4.1. Về các biện pháp chẩn đoán ung thư TTL
Tạo hóa sinh ra hai giới, và cả hai đều có vai trị đặc biệt quan trọng đối với xã hội nói chung và gia đình nói riêng. Nam giới chiếm phân nửa, từ lâu vốn đã đảm nhiệm mọi trọng trách to lớn, là trụ cột của gia đình cả về mặt tinh thần lẫn vật chất, là thành phần đóng góp tích cực vào sự phát triển chung của xã hội. Song song với những trách nhiệm nặng nề đó là những bức xúc, những khó khăn, vất vả, những rủi ro và bệnh tật. Đời sống xã hội ngày càng được nâng cao, tuổi thọ trung bình của con người cũng tăng lên và bệnh tật là một trong những nỗi lo âu không của riêng ai, đặc biệt là đối với lớp người cao tuổi. Như chúng ta đã biết, nguy cơ mắc bệnh TTL tăng lên rõ rệt theo tuổi, đặc biệt là u TTL (bao gồm cả u phì đại lành tính TTL và ung thư TTL), do đó đã và đang là nỗi lo âu lớn của đa số nam giới trung niên. Hơn nữa ung thư TTL chiếm tỉ lệ mắc bệnh cao nhất, và gây tử vong lớn thứ hai cho nam giói sau ung thư phổi. Chính vì vậy mà nội dung chính của khố luận này là xoay quanh vấh đề: các biện pháp chẩn đoán và chẩn đốn sớm ung thư TTL, để từ đó tìm ra được những biện pháp phòng tránh và điều trị có hiệu quả. Cho đến nay đã có khá nhiều biện pháp chẩn đoán ung thư TTL như thăm khám trực tràng, xét nghiệm PSA, siêu âm, sinh thiết, chẩn đốn hình ảnh, chẩn đốn ung thư do di truyền.
Thăm khám trực tràng (DRE) là phưofng pháp kinh điển, không thể thiếu trong sàng lọc ung thư TTL. Nó là bước kiểm tra đầu tiên, vừa đơn giản, nhanh gọn lại ít tốn kém nhất so với các biện pháp chẩn đoán khác. Hơn nữa, thăm khám trực tràng được thực hiện bỏi những người có kinh nghiệm cho phép phát hiện ung thư TTL ở giai đoạn khu trú, giai đoạn mà chỉ định điều trị triệt căn vẫn còn được đặt ra. Trên thực tế, DRE có thể phát hiện được những khối u ở giai đoạn T3,T4 , thậm chí ở giai đoạn T2 chưa có biểu hiện lâm sàng, ở thể tiến triển xa hơn, nó cho kết quả chúih xác hơn, độ chính xác, có thể đạt >70% nếu ung thư lan toả ra ngoài bao. Bảng dưới đây tổng kết so sánh độ nhạy và độ đặc hiệu của biện pháp thăm khám trực tràng(DRE) với siêu âm qua trực tràng và định lượng PSA huyết thanh trong việc phát hiện sớm ung thưTTL.(19)
Bảng 17: Độ nhạy và độ đặc hiệu của biện pháp thăm khám trực tràng, siêu âm và xét nghiệm PSA
Tên tác giả biện pháp chẩn đoán độ nhậy(%)
độ đặc hiệu(%)
Natio s (109 ca) DRE 69 79
siêu âm qua trực tràng 8 8 77
Valiancien G (167 ca) DRE 82 91
siêu âm qua trực tràng 69 83 Toubert M.E (600 ca) DRE 42,1 75,7
siêu âm qua trực tràng 47,3 47,3 PSA 94,7 43,2
Những con số trên cho thấy độ đặc hiệu của biện pháp thăm khám trực tràng (DRE) luôn cao hơn so với khi dùng siêu âm, bởi vì trên thực tế bằng siêu âm người ta có thể phát hiện thấy nhân ung thư TTL, nhưng khi cắt nội soi hoặc sinh thiết TTL, đem mẫu mô đi làm xét nghiệm giải phẫu bệnh thì kết quả thu được gặp phải những trường hợp hoặc có khơng đúng mẫu mơ có chứa ung thư hoặc sinh thiết không trúng, dẫn đến làm giảm độ đặc hiệu của siêu âm. Vấn đề này có thể được khắc phục nếu tiến hành thử giải phẫu bệnh tất cả các mẫu mô TTL sau khi cắt nội soi hoặc nếu sinh thiết TTL bằng kim dưới hướng dẫn của siêu âm(Jarow J.p,1997)(34).
Tuy nhiên cần phải chú ý rằng tần số phát hiện được ung thư TTL nhờ thăm khám trực tràng phụ thuộc vào bối cảnh thăm khám: Khi tiến hành thăm khám một cách hệ thống cho tất cả nam giới từ 50 tuổi trở lên cho thấy tần số phát hiện ung thư TTL là 1,3%, nhưng khi tiến hành DRE ở những bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng tiết niệu thì tần số này đạt từ 7- 20%. Ngoài ra thăm khám trực tràng thường cho biết kích thước của khối u nhỏ hơn trên thực tế và nó khơng phát hiện được những khối u nằm ở thuỳ trước và thuỳ giữa của TTL.
Mặc dù có độ nhậy nói chung <50%, thăm khám trực tràng vẫn được coi là một động tác đầu tiên không thể thay thế được trong việc phát hiện ung thư TTL. Với những ưu điểm nói trên cùng với kinh nghiệm của thế giới, chúng tơi cho rằng bước đầu tiên để chẩn đốn ung thư TTL dựa vào thăm khám trực tràng là hợp lý, nó đã trở thành phương pháp thăm khám TTL thường qui tại đa số các bệnh viện trên thế giới cũng như ở Việt Nam
Các biện pháp chẩn đoán bằng định lượng PSA: Chẩn đoán ung thư TTL bằng định lượng PSA đã trở nên rất phổ biến trên thế giới cũng như ở Việt Nam, tuy nhiên hiệu quả của nó đến đâu vẫn cịn gây nhiều tranh luận, vẫn có khoảng 20-30% số bệnh nhân ung thư được chẩn đốn bằng sinh thiết có tỉ lệ PSA< 4ng/ml ở thời điểm làm chẩn đoán (theo Maréchal
JM, và cs 1994KIS).
Phương pháp định lượng PSA huyết thanh có thể đạt được độ nhạy từ 67-90% song độ đặc hiệu chỉ đạt, 28-59%(64). Đối với ung thư TTL, PSA tăng từ 5ng/ml trở lên có độ nhạy là 94,7%, độ đặc hiệu là 30% (18). Với điểm cắt chuẩn ở 4ng/ml thì độ nhạy của phưng pháp là 8 6 %, độ đặc hiệu đạt 33%. Nếu nâng điểm cắt lên đến lOng/ml thì độ nhạy giảm xuống cịn 38% trong khi đó độ đặc hiệu lại tăng lên đến 84%. Nếu giảm điểm cắt ở 2ng/ml thì độ nhạy tăng lên đến 95% còn độ đặc hiệu lại giảm xuống 20%(64). Như vậy việc thay đổi điểm cắt của PSA sẽ cải thiện được khả năng phân biệt bệnh liên quan đến TTL. Oesterling và cs đã đưa ra một tiêu chuẩn về điểm cắt của PSA như sau: giảm điểm cắt ở ngưòi trẻ tuổi để tăng độ nhạy và tăng điểm cắt ở người già để tăng độ đặc hiệu. Một số nhà nghiên cứu hiện nay còn khuyến cáo nên hạ thấp điểm cắt PSA để chỉ định cho sinh thiết. Catalona và cs phát hiện thấy ung thư trong 22% số người làm sinh thiết có mức PSA 2,6- 4ng/ml. Lodding và cs phát hiện thấy trong số những người có mức PSA 3-4ng/ml có 13% bị ung thư. Nếu giảm điểm cắt xuống 2ng/ml thì sẽ tăng cao độ nhạy nhưng lại cho 80% dương tính giả.
Vì những lí do trên, các nhà khoa học vẫn ln cố gắng tìm cách để nâng cao tính đặc hiệu trong chẩn đoán ung thư TTL, đặc biệt là ở giai đoạn ung thư khu trú (16), họ cố gắng
tìm ra một xét nghiệm đặc hiệu hơn về cả phương diện chẩn đoán bệnh học lẫn dịch tễ học , để có thể chẩn đốn chính xác bệnh, đặc biệt khi PSA nằm ở “vùng xám”, để phân biệt giữa ung thư TTL và u phì đại lành tính TTL, từ đó rút ra hướng điều trị bệnh triệt để (4,64). Để giảm tỉ lệ kết quả chẩn đốn âm tính giả và dương tính giả của xét nghiệm PSA, đã ra đời nhiều biện pháp mới giúp cải thiện độ nhạy và độ đặc hiệu của xét nghiệm PSA. Bên cạnh những mặt tích cực, mỗi biện pháp mói đều tồn tại những mặt hạn chế (46).
Mật độ PSA (PSAd) làm tăng tính đặc hiệu của xét nghiệm PSA, nhưng thể tích TTL đo
bằng siêu âm khơng phải lúc nào cũng chính xác, ngay cả với phương pháp siêu âm qua trực tràng. Hofn nữa việc sản xuất PSA phụ thuộc vào nhiều yếu tố chưa biết như sự biệt hoá của tế bào khối u ác túih, tỉ lệ giữa tổ chức biểu mô và tổ chức đệm trong u phì đại lành tính TTL(18). Do đó trên thực tế vói chỉ số này vẫn để sót 50% ung thư TTL(16). Một số tác giả như Brawer MK ( 1994), Benson MC ( 1992) đã cho rằng PSAd khơng cải thiện được gì hcín cho chẩn đốn so vói PSA(55).
Việc định lượng đồng thời vận tốc PSA (PSAv) và PSA sẽ phản ánh chính xác hơn những thay đổi bệnh lý của bệnh nhân PC so với chỉ định lượng riêng lẻ, và sẽ làm tăng gía trị dự đốn dương tính của PSA và tỉ số xác thực của việc chẩn đốn PC khi cịn ở giai đoạn khu trú. Tuy nhiên, nồng độ PSA của bệnh nhân có thể thay đổi theo thịi gian vì vậy để xác định PSAv chính xác phải định lượng PSA ít nhất 3 lần trong một năm.(55)
Định lượng các dạng phân tử PSA cho phép tiên lượng chúih xác hơn đối với những ngưịi có tPSA<20ng/ml, từ đó làm giảm số ca sinh thiết khơng cần thiết. Trong số các thơng
số đó, tỉ lệ fPSAItPSA (fPSA%) vẫn được đánh giá cao nhất trong việc phát hiện sớm ung thư TTL khỉ tPSA<4ng/ml Nghiên cứu trong giới hạn tPSA 2,5-4 ng/ml, Djavan và cs đã so sánh
hiệu quả phát hiện ung thư TTL của PSA, PSAd, PSAd vùng chuyển tiếp, PSAv và fPSA% trên 273 người, cho thấy fPSA% có ý nghĩa hơn tất cả các thơng số cịn lại, với độ nhạy là 95%, làm giảm được 29,3% ca sinh thiết khơng cần thiết. Bên cạnh đó, ÍPSA và fPSA% đã được sử dụng nhiều trong nhiều thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm với qui mơ lớn để chẩn
đốn phân biệt giữa bệnh nhân ung thư TTL và u phì đại lành tính TTL khi mức tPSA nằm trong “vùngxám” tPSA=4-10ng/ml. Khả năng bị ung thư nhiều hơn là bị u phì đại lành tính
TTL nếu giá trị fPSA% giảm dần. Trong khoảng tPSA=4-10ng/ml, fPSA% được dùng để tăng độ đặc hiệu, cịn khi tPSA<4ng/ml thì fPSA% có thể làm tăng độ nhạy của xét nghiệm PSA. Miững kết quả nghiên cứu đạt được trên fPSA%, đã chỉ rõ nếu tPSA 2-lOng/ml và thăm khám trực tràng bình thường thì fPSA% sẽ là cơng cụ hữu ích nhất để chỉ định cho sinh thiết hoặc sinh thiết lại.
Hiện nay, việc định lượng dạng phân tử ACT-PSA và tỉ số ACT-PSA/tPSA thay cho fPSA% để chẩn đốn phân biệt u phì đại lành tính và ung thư TTL vẫn cịn gây nhiều tranh luận. Espa và cs đã dùng huyết tương có citrate thay cho huyết thanh và thấy rằng dùng ACT-PSA cho độ đặc hiệu cao hơn. Trong khi đó có nhiều tác giả tiến hành nghiên cứu đa trung tâm, cho biết fPSA% có diện tích dưới đường cong ROC lớn nhất, sau đó là fPSA/ACT-PSA; ACT-PSA; tPSA và tỉ số ACT-PSA/tPSA. Như vậy fPSA% có hiệu quả cao nhất trong chẩn đốn phân biệt giữa bệnh nhân ung thư TTL và bệnh nhân không bị ung thư có PSA 2-20ng/ml. Một nghiên cứu đa trung tâm khác gần đây nhất trên 657 người có tPSA
từ 2-20ng/ml đã khẳng định chắc chắn xét nghiệm ACT-PSA riêng lẻ không thể tốt hn fPSA% và tỉ số ACT-PSA/tPSA có giá trị chẩn đốn tương đưcíng với fPSA% (38)
— fPSMPSA, area = 0.79, SE=0.05ACT-PSA. area = 0.63, SE=0.06 ACT-PSA. area = 0.63, SE=0.06
tPSA, area = 0,62, SE=0.06
0:2 ' 0.4 ’ Ọ.6