- Đầu tiên phải thăm khám trực tràng để định vị, đánh giá mật độ của tuyến.
2.10.2. Những polymorphism (đa hình di truyền) và nguy cơ mác ungthư TTL
Mặc dù có hơn 40% bệnh nhân ung thư TTL có liên quan đến yếu tố di truyền, các gen thâm nhập cao hiếm gặp như BRCA2 có thể là nguyên nhân của < 10% trường hợp bị ung thư TTL, số còn lại bị ảnh hưởng của di truyền có thể là do các biến thể di truyền thường gặp hơn hoặc các polymorphism có ảnh hưởng không nhiều đến nguy cơ mắc ung thư TTL, nhưng khi các biến thể như thế xuất hiện trong cộng đồng với tần số cao thì ảnh hưởng toàn bộ của chúng hay nguy cơ mắc bệnh có thể là rất lớn. Những Polymorphism có liên quan đến các gen mã hoá cho receptor androgen (androgen receptor: AR) , 5a - reductase type II và receptor của vitamin D CÓ nhiều nguy cơ gây bệnh. Người ta đã tìm thấy những polymorphism của các gen khác làm tăng nguy cơ mắc ung thư TTL như HSDSBlvà 2, PSA và các enzym phase I/II (CYPs, GSTs và NAT). Độ dài của các alen có các phần lặp lại khác nhau hay sự thay thế các polymorphism của các gen đó làm tăng tính nhạy cảm vói ung thư TTL. Sự khác nhau về mặt di truyền này có thể làm thay đổi biểu thị gen hay thay đổi chức năng của các sản phẩm protein của gen, và đó là cơ chế đóng góp của polymorphism di truyền đối với nguy cơ mắc ung thư TTL ở các quần thể dân cư khác nhau.
❖ aÍ ;
Gen AR nằm trên NST X gồm nhiều bộ ba nucleotid lặp lại CAG hoặc GGN ở exon 1. ở những bệnh nhân ung thư TTL mắc phải, nếu alen chứa ít hơn 20 bộ ba lặp lại CAG trên AR có thể làm tăng nguy cơ mắc PC lên 2 lần. Sự khác nhau về chủng tộc có liên quan đến nguy cơ mắc PC là do tính biến dị đa hình của bộ ba lặp CAG trên gen AR. Người Mỹ da đen có tỉ lệ mắc PC và tỉ lệ tử vong cao nhất nước Mỹ, và đặc biệt là so với các nhóm người chủng tộc khác vì trên gen AR của người Mỹ da đen có độ dài của bộ ba lặp CAG ngắn hơn.Gần đây ngưòd ta còn phát hiện thấy mối liên quan di truyền giữa bộ ba lặp GGN của AR với nguy cơ mắc PC. Theo Bratt và cs (1999), Santos và cs (2003), những alien của các polymorphism thể lặp vệ tinh CAG ngắn hơn có liên quan đến giai đoạn bệnh muộn và thường xảy ra ở người trẻ tuổi hơn. (65)
SRD5A2 nằm trên NST số 2, mã hoá cho một polypeptide xúc tác sự chuyển hoá Testosterone thành DHT. Một vài bằng chứng cho thấy hoạt tính enzym này giảm xuống trong những cộng đổng người có nguy cơ mắc thấp hơn (Ross, R.K, và cs). Do DHT là androgen chính chịu trách nhiệm cho sự phát triển bình thường hay quá sản của TTL, nên những polymorphism liên quan đến SRD5A2 có thể có ảnh hưởng đến chức năng của DHT và đến các tế bào TTL bằng cách làm giảm khả năng biến đổi thành ung thư.
Người ta đã công bố những polymorphism khác của gen SRD5A2 có liên quan đến những đột biến thay thế ở codon 49 (Alanine được thay thế bằng Threonine: A49T) và codon 89(Valine được thay thế bằng Leucin: V89L) đã làm tăng nguy cơ mắc ung thư TTL trong một số cộng đồng người nhất định, như nhóm bệnh nhân da đen đến từ LosAngeles và Hawaii có nguy cơ ung thư TTL cao gấp 3 lần và ngưcã Hispanic có nguy cơ cao hơn 2 lần nếu họ có đột biến alen A49T so với nhóm chứng (Makridakis, N.M ,1999). Một nghiên cứu đã cho thấy những người có polymorphism V89L trên gen SRD5A2 đều có nguy cơ mắc ung thư TTL tăng gấp hai lần và nguy cơ tiến triển nhanh gấp hai lần so vói người có kiểu gen L/L (Nam, R.K, 2001).
♦> Receptor vitamin D:
Dạng hoạt động của vitamin D là 1,25 dihydroxyvitaminD (1.25-D) còn được gọi là calcitriol, là chất có tác dụng tăng cường sự biệt hoá và ức chế sự tăng sinh và xâm lấn của tế bào ung thư TTL. Tế bào TTL biểu thị receptor vitamin D (vitamin D receptor VDR) để làm trung gian thực hiện chức năng của 1,25-D. Các polymorphism trên gen VDR được nhận dạng nhiều nhất là kiểu lặp vệ tinh poly A nằm tại vùng không dịch mã 3’ và các polymorphism của chiều dài đoạn giới hạn ờ intron 8 (Bsml) và exon 9 (Taql).
Một nghiên cứu có đối chứng cho thấy những người da trắng có ít nhất một alen poly A dài đối lập với hai alen poly A ngắn thì khả năng mắc bệnh PC cao gấp 4-5 lần so với nhóm chứng. (Igles SA, 1997)
Taal-t: Tính đồng hợp tử của alen Taql-t so với các kiểu gen (genotype) TT/Tt ỉàm giảm nguy cơ mắc ung thư TTL (Kibel, A.s,1998). Người ta cũng tìm thấy mối liên quan giữa polymorphism Bsml với nguy cơ mắc ung thư TTL (Kibel, A.S,1998-Habuchi,T-2000). Khi tiến hành phân tích trên những nam giới có mức 1,25-D huyết thanh dưới giá trị trung bình thì thấy ở người có kiểu gen BB giảm 57% nguy cơ mắc ung thư TTL so với người mang kiểu gen bb. Nguy cơ này thậm chí còn giảm mạnh hcfn nhiều ở những người già. Người ta còn phát hiện thấy ở những người Nhật Bản có mang đồng hợp tử alen Bsml-b thì nguy cơ mắc bệnh PC lớn hơn những người có sự kết hợp của alen BB và Bb.
2.10.3. Sự biến đổi gen sinh dưỡng trong ung thư TTL ❖ NKX3.1:
Hiện tượng mất tính dị hợp tử (Loss of heterozygosity-LOH) trên NST 8p có thể là một hiện tượng mất đoạn phổ biến nhất trong ung thư TTL (PC). Hiện tượng này được xem là một bằng chứng sớm để phát hiện ung thư TTL, được tìm thấy trong các tổn thương tân sinh nội biểu mô TTL (PIN) (Prostatic intraepithelial neoplasia) cũng như trong tổn thương phì đại TTL do viêm (PIA)(prostatic inflamatory atrophy). Một nghiên cứu đã chứng minh có sự
mất đoạn trên NST 8p trong khoảng 80% bệnh nhân ung thư TTL di căn. Gen đồng hợp tử NKX3.1 được xác định là trên NST 8p21 và là gen liên quan đến tác nhân áp chế khối u đặc hiệu với TTL. Chuột gây mê bằng NKX3.1 thì có sai sót trong quá trình tạo hình các ống TTL và sự sản xuất protein bài tiết, ở những con chuột này cũng thấy có hiện tượng quá sản biểu mô TTL và loạn sản làm tăng mức độ trầm trọng của bệnh theo độ tuổi. Sự mất NKXS.lcó điều kiện ở chuột trưởng thành kích thích những tổn thương ở PIN chứng minh vai trò của gen này trong qúa trình phát sinh ung thư.
❖ Phosphatase và chất tương tự tensin(PTEN):
Gen PTEN nằm trên NST 10q23 mã hoá cho một phosphatase, hoạt động chống lại cơ chất lipid và protein. Những người bị ung thư TTL tiến triển thường bị mất tính dị hợp tử ở NST lOq. PTEN có thể cảm ứng sự ngừng lại của chu kì tế bào giai đoạn GI và nó thường bị đột biến hoặc bị mất đoạn trong ung thư và các dòng tế bào ung thư TTL. Giai đoạn bệnh muộn gây di căn xương và tỉ số Gleason sẽ cao hoti nếu mất biểu thị gen PTEN (65). Sự thiếu hụt đơn bội PTEN dẫn đến sự tăng sinh tế bào bất thường.
❖ p27:
Gen CDKNIB nằm trên NST 12pl2, mã hoá cho p27, chất ức chế kinase phụ thuộc cyclin. Protein p27 điều hoà quá trình chuyển từ phase GI sang s của chu kì tế bào bằng cách tương tác ức chế vói phức hợp cyclin E/cdk2. Trong các trường hợp ung thư TTL giai đoạn sớm, p27 thường giảm ở những bệnh nhân có phẫu thuật triệt căn. Sự biểu thị của p27 trong các mẫu sinh thiết TTL được dùng để dự đoán mức độ biểu thị trong các mẫu TTL phẫu thuật triệt căn và nó tưofng ứng với tỉ số Gleason cao và giai đoạn bệnh cuối cùng. Mức độ của p27 cũng có thể chịu ảnh hưởng của PTEN (tác dụng điều hoà âm tính con đường tín hiệu phosphoinoisitide 3-kinase/Akt). Bên cạnh những biến đổi của CDKNIB, p27 giảm trong ung thư TTL có thể là hậu quả của sự thiếu hụt PTEN.
❖ Gen Retinoblastoma(Rb):
Rb là một gen áp chế khối u, nằm trên NST 13q được nói đến trong quá trình phát triển của ung thư TTL. Khoảng 20-50% số bệnh nhân ung thư TTL có những đột biến của Rb và không có biểu hiện gen này. Sự thiết lập lại chức năng của Rb trong các tế bào ung thư TTL cho phép cảm ứng hiện tượng apoptosis và làm giảm quá trình sinh ung thư.
❖ Alpha-methylacyl-CoA racemase(AMACR)
AMACR nằm trên NST 5pl3, là một gen được điều hoà ngược(Feed-back) thường xuyên trong ung thư TTL (PC). Sản phẩm protein của AMACR xúc tác sự chuyển đổi từ đồng phân lập thể R thành đồng phân lập thể s của các acid béo chuỗi nhánh, để chuyển hoá thông qua sự P-oxi hoá. Những nghiên cứu dịch tễ học cho thấy chế độ ăn tiêu thụ nhiều sản phẩm bơ sữa và thịt bò, nguồn gốc chính của các acid béo làm tăng nguy cơ mắc ung thư TTL. Theo Luo J (2002), khoảng 8 8 % bệnh nhân ung thư TTL qua phân tích hoá mô miễn dịch cho thấy có sự bắt màu AMACR cao hơn hẳn ở mô TTL bình thường. ở các tuyến bị teo, quá sản tế bào gốc (basal cell hyperplasia) không có biểu hiện gen AMACR. Đánh giá biểu hiện protein của AMACR trong các mẫu sinh thiết TTL để phát hiện ung thư, Rubin, M.A (2002) thấy độ nhậy đạt 97% và độ đặc hiệu là 100%, do đó có thể sử dụng chỉ thị mới này trong chẩn đoán ung thư TTL. Gần đây người ta đã phát hiện thấy nhiều biến thể dòng
mầm di truyền của AMACR ở các bệnh nhân ung thư TTL gia đình, trong đó có một số biến thể di truyền làm tăng nguy cơ mắc ung thư TTL.(Zheng, S.L, 2002)
❖ Telomerase
Telomere bao gồm nhiều chuỗi ADN (TTAGGG)n lặp lại, nằm trên đầu tận của tất cả các NST (eukaryotic chromomes). Cứ mỗi lần phân chia tế bào thì telomere lại ngắn đi và mất chừng 100 base cho đến khi tế bào chết (sau khoảng 40-60 chu kì sao chép). Sự mất thông tin di truyền của telomere là một đặc điểm cơ bản của quá trình lão hoá ở tế bào bình thường. Các tế bào soma có telomere dài, trái lại tế bào ung thư lại có telomere ngắn, nhưng tế bào ung thư telomere lại được sao chép liên tục nhờ enzym telomerase, enzym này bị kìm hãm ở tế bào bình thường, chính vì thế telomere cứ ngắn dần đi khi tế bào bình thường phân chia. Enzym telomerase hoạt động ở tế bào mầm và tế bào ung thư, giúp cho tế bào phân chia liên tục bằng cách kéo dài các chuỗi ADN của telomere khiến cho tế bào trở thành bất tử và phát sinh ung thư. Hoạt tính của telomerase tăng lên trong các tổn thương tân sinh nội biểu mô TTL (PIN) và trong ung thư TTL nhưng giảm thấp hoặc không có trong mô bệnh TTL lành tính và mô TTL bình thường. Tế bào biểu mô TTL có PIN ở mức độ cao và tổn thương ung thư TTL thể xâm lấh có chiều dài telomere ngắn hơn so với các tế bào biểu mô bình thưòfng bên cạnh nó. Trước hoăc tại thời điểm phát triển các tổn thương PIN thường có hiện tượng cắt ngắn các telomere và có thể xảy ra trước khi có điều hoà ngược. Những biến đổi NST này có thể phá vỡ sự ổn định di truyền và thúc đẩy sự biến đổi thành ung thư. Sự hoạt hoá telomerase diễn ra rất sớm trong nhiểu ung thư trong đó có ung thư TTL (Poremba). Theo Kavaler và cs, chẩn đoán ung thư đường tiết niệu bằng xét nghiệm telomerase trong nước tiểu hoặc dịch rửa bàng quàng đặc biệt nhiều hứa hẹn.
❖ Kháng nguyên tế bào gốc TTL (Prostate stem cells antigen: PSCA)
PSCA mã hoá cho một polypeptide có 126 acid amin thuộc họ Thy-l/Ly- 6 của các kháng nguyên bề mặt tế bào hình mỏ neo glycosylphosphatidylinositol. Hơn 80% mẫu bệnh phẩm ung thư TTL và tân sinh nội biểu mô mức độ cao (HGPIN) đều có biểu hiện PSCA tăng cao. Khi biểu hiện của PSCA cao hơn thì tỉ số Gleason càng cao, giai đoạn bệnh càng muộn và bệnh tiến triển sang giai đoạn không phụ thuộc vào androgen. Nếu được điều trị bằng kháng thể đơn dòng PSCA theo mô hình ghép sẽ làm chậm sự phát triển của khối u, ức chế di căn và làm tăng thời gian sống sót của bệnh nhân. Những kết quả từ những nghiên cứu tiền lâm sàng đã đưa ra một phương pháp điều trị đầy hứa hẹn dùng liệu pháp miễn dịch bằng kháng PSCA cho giai đoạn bệnh khu trú, giai đoạn muộn và đã có di căn .
❖ Gen Kruppel-like factor 6(KLF6)
Gen KLF6 nằm trên NST lOp mã hoá cho một yếu tố phiên mã ghi dấu kẽm (zinc finger transcription factor) chưa biết rõ chức năng, và gần đây thấy có liên quan đến nguyên nhân gây ung thư TTL. Hiện tượng mất đoạn dị hợp tử (LOH) của KLF6 xuất hiện ở khoảng 77% u TTL nguyên phát. Hiểu rõ những sai sót của gen dẫn đến ung thư TTL có thể giúp ích cho lâm sàng tiếp cận vói một phương pháp điều trị ung thư TTL mới tại đích.
2.10.4. Sự methyl hoá DNA và ung thư TTL
Những yếu tố ngoài gen có thể ảnh hưởng đến biểu thị gen mà không hề làm thay đổi trình tự thực của DNA, đó là hiện tượng methyl hoá DNA (như tu sửa chromatin, sửa chữa
histone và làm thay đổi RNA). Nhiều gen promoter có liên quan đến những vùng DNA giàu GC được xem như các đảo CpG. Sự methyl hoá bất thường của các đảo CpG nằm trên những gen promoter có liên quan đến quá trình giảm phiên mã và xuất hiện trong nhiều type bệnh ung thư ở người. Sự methyl hoá bất thường các gen ví dụ như các gen kiểm soát sự phát triển của tế bào hay kiểm soát sự giải độc đóng vai trò quan trọng trong những giai đoạn phát
triển sớm của ung thư TTL. ^
❖ Gen “protein 1 liên họ ras, dạngA^ (RASSF1A) gene):
Sự methyl hoá bất thường của gen RASSF1A gặp rất phổ biến trong cápíẽệnh ung thư TTL, ung thư thận , ung thư vú và ung thư phổi. RASSF1A nằm trêá NST 3p21 và sự mất đoạn dị hợp tử (LOH) của vùng methyl hóa và sự bất hoạt của alen RẰSSPIẢ thường xuyên xảy ra tại nod có hình thành khối u. Promoter của RASSF1A trong mô TTL bình thường không bị methyl hoá nhưng ở những bệnh nhân ung thư TTL thì có tới 60-70% bị methyl hoá. Đối với những trường hợp bị ung thư TTL nặng, tần số methyl hoá RASSF1A xuất hiện cao hơn so với những trường hợp nhẹ hơn. Có thể biểu thị lại RASSF1A trong tế bào ung thư TTL bằng cách xử lý với 5-aza-2’-deoxycytidine, điều đó chứng tỏ tác nhân này và các hợp chất khử methyl khác có tác dụng hồi phục lại các gen đã bị bất hoạt bcri hiện tượng methyl hoá.
♦> Glutathione S-transferase n(G STPI) :
Các GSTPs đại diện cho một liên họ enzym chịu trách nhiệm giải độc nhiều chất ngoại lai. Các enzym này xúc tác cho sự tấn công ái nhân của glutathione khử vào các hợp chất ái điện tử và hoạt động như một hệ thống bảo vệ tế bào chống lại những tác nhân gây độc. Người ta cho rằng sự methyl hoá bất thường các chuỗi điều hoà ở locus GSĨPI là sự biến đổi genome sinh dưỡng phổ biến nhất trong ung thư TTL đồng thòi là yếu tố phát hiện sớm ung th ư . Hiện tượng methyl hóa GSTPl xảy ra khoảng 70% trong các tổn thương tân sinh nội biểu mô TTL (PIN) và > 90% trong ung thư TTL nhưng không thấy tại u phì đại lành tính hay mô TTL bình thường
Sự methyl hoá gen bất thường liên quan đến tiên lượng xấu ở những bệnh nhân ung thư TTL và nó có thể được sử dụng như một công cụ rất hữu ích cho chẩn đoán và tiên lượng bệnh. Cũng có thể phân tích sự methyl hóa của promoter GSTPl bằng kĩ thuật RT- PCR để chẩn đoán phân biệt giữa ung thư TTL và mồ phì đại lành tính, ngay cả khi khối u còn rất nhỏ, và nó có thể là một marker đầy hứa hẹn hỗ trợ cho sinh thiết để chẩn đoán ung thưTTL(50).
❖ Một số marker methyl hoá dùng để phát hiện PC :
Giá trị của PSA và thăm khám trực tràng trong việc phát hiện bệnh nhân có nguy cơ mắc ung thư TTL còn hạn chế do độ đặc hiệu thấp và thường dẫn tới một tỉ lệ lớn những cuộc sinh thiết không cần thiết. Có khoảng 20%-36% số người sinh thiết lần đầu tiên âm tính phát hiện mắc ung thư TTL qua sinh thiết lần sau. Người ta đã phát hiện thấy hiện tượng methyl hoá GSTPl trong mẫu tinh dịch, hoặc nước tiểu của bệnh nhân ung thư TTL nhưng không thấy có ở bệnh nhân u phì đại lành tính TTL. Một xét nghiệm sàng lọc (Gonzalgo, M.L, cs, 2003) dựa vào sự methyl hoá GSĨPl ở mẫu nước tiểu của bệnh nhân bị nghi mắc