- Đầu tiên phải thăm khám trực tràng để định vị, đánh giá mật độ của tuyến.
2.5. SINH THIẾT TTL
Sinh thiết TTL là biện pháp chẩn đoán mô bệnh học duy nhất và cho kết quả chẩn đoán chính xác nhất, khẳng định bệnh nhân có bị ung thư TTL hay không, ngoài ra kết quả xét nghiệm giải phẫu bệnh còn đánh giá được cả mức độ bệnh và giai đoạn tiến triển của bệnh.
2.5.1.Khỉ nào thì làm sinh thiết TTL(10,20)
Việc chỉ định sinh thiết TTL phụ thuộc vào kết quả thăm khám trực tràng(DRE), định lượng PSA huyết thanh và hình ảnh siêu âm.
Nếu DRE phát hiện thấy một vùng có mật độ rắn chắc, thì phải chỉ định sinh thiết TTL cho dù kết quả định lượng PSA có tăng hay không. Nếu kết quả DRE là bình thường thì sinh thiết TTL chỉ được chỉ định khi kết quả định lượng PSA trong huyết thanh trênlOng/ml.
• Chỉ định sinh thiết theo PSA: (10)
Chỉ định sinh thiết hiện tại đa phần (>80%) tập trung ở nhóm bệnh nhân có PSA 4-10 nglml với DRE và siêu âm TTL qua trực tràng không nghi ngờ ung thư. Sinh thiết TTL được đặt ra khi fPSA/tPSA < 0,15 (59), hoặc theo Đào Thị Hồng Nga 2000 khi fPSA/tPSA< 0,19. Nếu tỉ lệ fPSA/tPSA >0,15 thì bệnh nhân phải được theo dõi bằng thăm khám trực tràng và định lượng PSA 6 tháng một lần. Tỉ lệ sinh thiết dương tính ở những bệnh nhân có PSA 4- lOng/ml là 20-30%. Khi DRE và siêu âm bất thường với PSA < 4ng/ml có tỉ lệ sinh thiết dương túih là 25%. Tỉ lệ sinh thiết dương tính tăng theo nồng độ PSA máu: 25% khi PSA<4ng/ml, 41,2% khi PSA 10-30ng/ml và 57,1% khi PSA >30ng/ml. Theo y văn, tỉ lệ sinh thiết dương tính là 1/50 khi PSA <4ng/ml, là 1/3 khi PSA>4ng/ml, trong đó khi PSA 4- lOng/ml thì tỉ lệ sinh thiết dưoíng tính là 1/3 và là 1/2 khi PSA>10ng/ml. Tỉ lệ sinh thiết dương tính càng cao khi cả DRE và PSA đều bất thường.
• Theo hình ảnh siêu âm:
Nếu một nhân giảm âm hoặc có dấu hiệu gián tiếp như hình ảnh TTL không cân xứng hay hình ảnh không phân biệt rõ vùng đầu và đuôi TTL, cần phải làm sinh thiết ở nhiều vị trí(24). Lê Đình Hiếu và cs ( 2004) cho thấy tỉ lệ sinh thiết dương tính ở các mẫu tại vùng siêu âm bất thường cao hon hẳn ở các mẫu sinh thiết tại vùng siêu âm bình thường (theo y văn thường gấp 1,9-3,7 lần). Tuy nhiên nếu chỉ sinh thiết các vùng bất thường trên siêu âm mà không kèm sinh thiết hệ thống thì tỉ lệ ung thư bị bỏ sót có thể lên tới 25%-50%. Khi ung thư đã rõ chỉ cần sinh thiết 1-2 mẫu mỗi thuỳ thì không cần phải tiến hành sinh thiết hệ thống. Tỉ lệ sinh thiết dương tính khi siêu âm TTL qua trực tràng bất thưòng là 59,1% so với
15% khi siêu âm TTL qua trực tràng bình thường.
Không tiến hành sinh thiết cho những đối tượng có rối loạn đông máu và nhiễm trùng tiết niệu.
2.5.2.Các phương pháp sinh thiết
Có thể tiến hành sinh thiết theo 3 phưcỉng pháp • Sinh thiết bằng kim sắc chuyên dụng:
Chọc kim qua đường trực tràng hoặc đường tầng sinh môn đều phải có một ngón tay đặt trong trực tràng để hướng dẫn đường cho kim. Có thể dùng siêu âm hướng dẫn bằng cách đặt một đầu dò siêu âm vào trực tràng(28). Tại Việt Nam sinh thiết TTL dưới hướng dẫn của ngón tay trong trực tràng là phương cách phổ biến nhất. Siêu âm TTL qua trực tràng được áp dụng để chẩn đoán các bệnh lý TTL khoảng 10 năm trở lại đây và bước đầu để hướng dẫn sinh thiết TTL . (10)
• Sinh thiết bằng cắt nội soi:
Phương pháp này không được áp dụng đối với u nhỏ ở gần thành sau TTL vì mẩu lấy được thường lại được cắt ở quanh vùng trung tâm của tuyến. Một số trường hợp phải tiến hành sinh thiết bằng cả hai phương pháp chọc kim và cắt nội soi mới có thể chẩn đoán chắc chắn ung thư.
• Sinh thiết bằng chọc hút tế bào (28,26):
Dùng kim Franzen rất nhỏ có thể hút được tế bào TTL để nghiên cứu trên phiến kính. Chọc hút tế bào cũng có giá trị nhất định so với các phương pháp sinh thiết. Pergusson đã làm chọc hút tế bào từ năm 1930, Franzen chọc hút TTL qua trực tràng năm 1960. Thường làm chọc hút tế bào ở ngoại trú không cần phải chuẩn bị ở trực tràng, cũng không dùng kháng sinh , không gây tê tại chỗ.
ịỵem chi tiết trong phần phụ lục: cách tiến hành và biến chứng của phương pháp: sinh thiết TTL qua đường trực tràng, sinh thiết qua đường tầng sinh môn, chọc hút tếbào-trang 13)
❖ Sinh thiết TTL mở rộng (STTTLMR)(20)
Quy trình sinh thiết TTL mở rộng(STTTLMR) đã được thảo luận sôi nổi tại Đại hội lần thứ 4 Hội tiết niệu châu Âu họp tại Stockolm- Thụy Điển 7-11-1999. Qui trình này bao gồm 10 mảnh sinh thiết nếu thể tích TTL nhỏ hơn hoặc bằng 50cc và 12 mảnh sinh thiết nếu thể tích TTL > 50cc. Người ta tiến hành sinh thiết ở đáy, ở giữa và ở đỉnh của mỗi thuỳ. Một sinh thiết chuẩn có góc lấy bệnh phẩm là 45° và một sinh thiết ở phía ngoại vi có góc lấy bệnh phẩm là 30° được làm thêm ở đỉnh. Nếu thể tích TTL >50cc, ngưòi ta còn làm sinh thiết ở vị trí 2 túi tinh. Với qui trình STTTLMR người ta có thể phát hiện thêm được 4,3%(Hadjaj K.K 1998), 10%(Flam T-1998), thậm chí 20-30%( Ravery V-1999) ung thư TTL so với qui trình sinh thiết ở 6 vị trí trước đây.
Năm 2004, Abdel-Khalek và cs đánh giá tầm quan trọng của sinh thiết 11 mảnh đối với bệnh nhân u phì đại lành tính TTL (BPH) có nồng độ PSA ở vùng xám: 4,1-lOng/ml và những ca sinh thiết 6 mảnh trước đó cho kết quả âm tính, tiến hành sinh thiết 11 mảnh trên 381 bệnh nhân BPH. 11 vị trí sinh thiết bao gồm 6 vị trí như sinh thiết truyền thống và sinh thiết thêm 5 vị trí sinh thiết mới, đó là 2 vị trí đựơc lấy ra từ mảng phía trước bên phải và bên trái của vùng ngoại vi, 2 vị trí khác lấy ra từ phía trước bên phải và bên trái của vùng chuyển tiếp và một mảnh lấy từ chính giữa của vùng ngoại v i. Kết quả cho thấy sinh thiết 11 điểm có tỉ lệ phát hiện ung thư TTL bệnh cao hơn có ý nghĩa so với sinh thiết 6 điểm khi thăm khám trực tràng bình thường (p= 0,009), thể tích 1’1'L nằm trong khoảng từ 30-50 ml và mật độ PSA (PSAd) là lớn hơn hoặc bằng 0,15. Độ nhậy của cách sinh thiết 11 điểm là 91,6% so với 62,5% của cách sinh thiết 6 điểm (p<0,001). Tác giả đi đến kết luận là sinh thiết 11 điểm là cách thức rất có giá trị đối với những người u phì đại lành tửih TTL có PSA nằm trong khoảng 4,1-lOng/ml và những người có kết quả sinh thiết 6 điểm âm tính, cải thiện được tỉ lệ phát hiện toàn diện trong nghiên cứu của họ là 32%(35)