- Thượng thận.
2- Sinh lý bệnh (Xem phần sinh lý bệnh)
3- Phân loại đái tháo đường theo nguyên nhân (1997) 1- Đái tháo đường type 1 Đái tháo đường type 2
2- Các type đặc biệt khác
+ Giảm chức năng tế bào bêta do khiếm khuyết gien
+ Giảm hoạt tính Insulin do khiếm khuyết gien
+Bệnh lý ngoại tiết tuỵ:
- Viêm tuỵ - Chấn thương / cắt tuỵ
- Ung thư - Xơ kén tuỵ
- Bệnh nhiễm sắc tố sắt - Bệnh tuỵ sơ sỏi
- Loại khác + Bệnh nội tiết:
- To đầu chi - Hội chứng Cushing
- U tiết glucagon - U tuỷ thượng thận tăng tiết
catecholamin - Cường giáp - U tiết somatostatin
- U tiết aldosteron - Loại khác + Tăng đường huyết do thuốc, hoá chất
- Vacor - Pentamidin - Acid nicotinic - Corticoid - Hormon tuyến giáp - Diazoxid - Thuốc đồng vận giao cảm bêta - Thiazid - Dilantin - Interferon alpha - Loại khác
+ Các kháng thể thường gặp của đái tháo đường qua trung gian
miễn dịch
+ Một số bệnh gien đôi kết hợp với đái tháo đuờng
- Hội chứ ng Down - Hội chứng Klinefelter
- Hội chứng Turner - Hội chứng Wolfram
- Porphyria ....
4- Đái tháo đường type 1 (Đái tháo đường phụ thuộc Insulin)
Bệnh đái tháo đường type 1 chiếm khoảng 7 % bệnh nhân đái tháo đường ở Mỹ, thường khởi bệnh ở tuổi < 30, các triệu chứng thường khởi phát đột ngột và tiến triển
nhanh nếu không điều trị.
Ở giai đoạn toàn phát có tình trạng thiếu Insulin tuyết đối gây tăng đường huyết và nhiễm ceton.
Tăng đường huyết đưa đến tăng áp lực thẩm thấu máu, khi vượt ngưỡng thận sẻ có đường trong nước tiểu, đa niệu thẩm thấu làm bệnh nhân mất nước và điện giải.
Tiểu nhiều là triệu chứng thường có cả 2 type đái tháo đường, lượng nước tiểu thường
3- 4 lít hoặc hơn nửa trong 24 giờ, nước trong, khi khô thường để lại vết bẩn hoặc
mãng trắng. Tiểu dầm ban đêm do đa niệu có thể là dấu hiệu khởi phát của đái tháo đường ở trẻ nhỏ.
Aùp lực thẩm thấu tăng gây khát nước, mờ mắt.
Sụt cân: Bệnh nhân thường sụt cân nhanh do mất nước, ly giải mỡ, dị hoá đạm mặc dù ăn nhiều, ngon miệng.
Tăng đường huyết củng gây rối loạn dẫn truyền thần kinh gây dị cảm
Tiểu nhiều và tăng áp lực thẩm thấu làm bệnh nhân khát và uống nhiều nước, nếu mất nước nặng có thể gây tụt huyết áp, chóng mặt.
Yếu mệt thường xảy ra do mất nước, mất kali, dị hoá đạm.
Bệnh sẻ nặng lên nhanh chóng khi có stress cấp tính.
Trong giai đoạn đầu nếu thiếu insulin không trầm trọng, bệnh nhân uống đủ nước các
triệu chứng trên thường không nặng.
4- Đái tháo đường type 2 ( Đái tháo đường không phụ thuộc Insulin )
Đái tháo đường type 2 là một bệnh lý mãn tinh với tần suất cao, khoảng 90 – 95 % bệnh nhân đái tháo đường ở Mỹ là đái tháo đường type 2, bệnh có thể xuất hiện ở bất
kỳ lứa tuổi nào nhưng thường sau 40 tuổi.
Cơ chế bệnh sinh chủ yếu là rối loạn tiết Insulin của tuyến tuỵ và đề kháng
Insulinncủa mô đích.
Bệnh thường tiến triển trong một giai đoạn dài tiềm ẩn, phần lớn bệnh nhân được
chẩn đoán tình cờ do thử máu thường qui khi khám sức khoẻ, khám bệnh khác, khi
mổ hoặc do biến chứng muộn , biến chứng cấp của đái tháo đường. Bệnh có thể có
nhiễm trùng da kéo dài, nử giới có thể có ngứa âm hộ do nhiễm nấm candida, nam
Một số yếu tố nguy cơ như béo phì trung tâm, có tiền căn gia đình bị đái tháo đường
type 2, phụ nử sinh con to trên 4 kg, tiền căn thai đa ối ...
Bệnh nhân thường có các triệu chứng của tăng đường huyết như tiểu nhiều, uống nước nhiều, mờ mắt, dị cảm, cân nặng thường giảm nhưng không nhiều và nhanh như đái tháo đường type 1, nhiễm ceton acid thuờng không xảy ra trừ khi có stress như
nhiễm trùng ... . Type 1 Type 2 Thể trạng Khởi phát Tuổi Tế bào bêta Plasmainsulin/C Peptid Kháng thể (IAA,GADA,IA-2A) Ceton máu Điều trị bằn Sulfamid hạ đường máu Điều trị bằng Insulin Gầy Thường nhanh Thường 15 – 25 tuổi Giảm < 10 % Thấp hoặc không có (+) Tăng cao
Không hiệu quả
Đáp ứng tốt
Trung bình hoặc béo phì Chậm
Thường > 40 tuổi
Giảm nhẹ
Thường tăng cao lúc đầu
(-)
Thấp hoặc (-) Tốt
Khi có giảm tiết insulin
5- Cận lâm sàng
1.5-Đường huyết: Trị số bình thường trong máu toàn phần là 60 - 110 mg % (3.3 -
6.1 mmol /l), đường huyết tương cao hơn khoảng 10 - 15 % thường là 70 - 120 mg % (3.9 - 6.7 mmol/l).
2.5- Ceton huyết thanh và nước tiểu
Thể ceton bao gồm acid hydroxybutyric, acid aceto-acetic và aceton. Có thể dùng
viên acetest để đo ceton trong huyết thanh và nước tiểu. Nếu viên thuốc đổi từ màu trắng sang màu hoa cà là dương tính. Viên acetest hay giấy thử Ketostix hay Keto- diastix dùng phản ứng nitroprussid chỉ phát hiện aceto-acetat, aceton bay hơi dó đó
phản ứng tìm thể ceton chỉ có giá trị bán địng lượng.
3.5- Huyết sắc tố kết hợp với glucose
Huyết sắc tố kết hợp với glucose do phản ứng ketoamin giửa glucose và nhóm amin của hai chuổi bêta của phân tử huyết sắc to . Cả 3 loại HbA1a , HbA1b, HbA1c gộp
thành HbA1. HbA1c chiếm 4 - 6, 5 tổng số huyết sắc tố và khoảng 70% HbA1, thường tăng trong trường hợp tăng đường huyết mãn tính. Phản ứng glycosylat hoá không đảo ngược được và huyết sắc tố glycosylat hoá tồn tại theo đời sống hồng cầu
(trung bình 120 ngày)
HbA1c khoảng 5 - 6,5 % trên bệnh nhân đái tháo đường cho biết bệnh nhân được
kiểm soát đường máu tốt trong thời gian 2 - 3 tháng trước đó. Nếu bệnh nhân tăng đường huyết được điều trị tích cực, đường huyết ổn định nhanh thì HbA1c chỉ giảm
sớm nhất sau 4 tuần. Ngày nay HbA1c được xem là tiêu chí tốt giúp đánh giá sự ổn định đường máu trên bệnh nhân đái tháo đường. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả đo
HbA1c là mất máu cấp hoặc mãn tính, tán huyết, suy thận mãn, một số bệnh về huyết
sắc tố.
Albumin và các protein trong huyết thanh củng có gốc amin có thể bị glycosylat hoá.
Vì thời gian bán huỷ của protein ngắn nên protein glucosylat phản ánh mức đường huyết trong thời gian ngắn hơn ( 7 - 14 ngày), tuy nhiên kết quả củng bị ảnh hưởng
bởi nồng độ albumin huyết thanh.
5.5- Insulin và peptit C trong huyết thanh
Insulin và peptit C thường được đo bằng phương pháp miễn dịch phóng xạ hoặc miễn
dịch men,thường chỉ dùng cho nghiên cứu hoặc trong một số trường hợp khó. Peptit
C là chuổi polypeptit nối hai chuổi A và B trong phân tử insulin được tiết ra đồng
thời với insulin và thải qua thận gần như không chuyển hoá, do đó peptit C là dấu
hiệu chỉ điểm Insulin nội sinh. Peptit C thường được tiết ra tối đa 60 - 90 phút sau bửa ăn chuẩn hoặc 6 phút khi tiêm tĩnh mạch glucagon. Đo peptit C giúp đánh giá chức năng tế bào bêta.
6.5- Lipid máu và lipoprotein
Bệnh nhân đái tháo đường thường có rối loạn chyển hoá lipid nên cần định lượng
cholesterol và lipoprotein trong máu. Bệnh nhân đái tháo đường type 2 béo phì
thường có tăng triglycerit và giảm HDL …
7.5- Đường niệu
Khi đường máu vượt quá 160 -180 mg % vượt quá ngưỡng thận sẻ có đường xuất
hiện trong nước tiểu, tuy nhiên một số trường hợp đuờng huyết bình thường nhưng đường niệu vẩn (+) do giảm ngưỡng thận.
Cách lấy nước tiểu: Cho bệnh nhân tiểu hết sau đó uống 250 ml nuớc thường, 30 phút
sau lấy nước tiểu và thử bằng giấy nhúng.
8.5- Đạm niệu
Biến chứng thận thường gặp sau một thời gian bị bệnh và chất lượng điều trị. Các tổn thương mạch máu tại cầu thận do đái tháo đường có thể gây ra tiểu đạm.
Tiểu đạm vi thể là albumin trong nước tiểu từ 30 - 299 mg/ 24 giờ hoặc 20 - 200 mg / L. Xét nghiệm này rất quan trọng đề theo dỏi diển tiến bệnh
Giấy thử Micraltest và Microbumintest có thể phát hiện albumin niệu vi thể.
Protein niệu xảy ra khi bệnh nhân tiểu > 0.5 g / 24 giờ, đây là dấu hiệu tiên lượng xấu.
9.5- Nghiệm pháp dung nạp glucose
Trong một số trường hợp nghi ngờ, nghiệm pháp dung nạp glucose giúp làm rỏ chẩn đoán. Để kết quả tốt cần tôn trọng các điều kiện sau:
- Cho bệnh nhân dùng khẩu phần giàu hydratcarbon (150 – 200 g / ngày) trước khi
thực hiện nghiệm pháp.
- Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả như thuốc corticoid, thiazid, chẹn bêta, ngừa thai
… hoặc bệnh nhân bị nhiễm trùng, suy dinh dưởng …
- Không vận động quá sức khi thực hiện nghiệm pháp.
- Đo đường máu huyết tương bằng các phương pháp thường dùng của phòng xét nghiệm.
Thực hiện:
Sau 1 đêm nhịn đói, cho bệnh nhân uống 75 g glucose pha trong 250 - 300 ml nước
uống trong 3 - 5 phút, trẻ em cho uống 1,75 g glucose / kg trọng lượng lý tưởng. Lấy
máu thử đường phút 30 , 60 , 90 , 120.
- Bình thường: glycemie đói < 115 mg % (6.4 mmol/L), 2 giờ sau khi thực hiện
nghiệm pháp < 140 mg% (7.8 mmol/L) và không có mẩu nào các giờ trước lớn hơn
200mg% (>11.1 mmol /L).
Chẩn đoán đái tháo đường khi đường máu sau 2 giờ 200mg/dl ( 11.1 mmol/L) và một trong các chỉ số các giờ trước > 200 mg %.
Chẩn đoán rối loạn dung nạp glucose khi đường máu sau 2 giờ 140mg% và <200mg %.