- Thượng thận.
2. Đau thắt ngực không ổn định(ĐTNKOĐ):
ĐTNKOĐ và nhồi máu cơ tim gọi chung là hội chứng vành cấp. Hội chứng vành cấp
là một trong những cấp cứu tim mạch và đang có xu hướng gia tăng nhanh chóng với
tỉ lệ mắc và tử vong khá cao. Tại Hoa kỳ chỉ trong năm 1996, có tới 1.433.000 trường
hợp nhập viện vì ĐTNKOĐ và nhồi máu cơ tim không ST chênh lên và trong năm 1997 có 5.315.000 trường hợp tới các phòng khám cấp cứu ở Mỹ vì đau ngực và các triệu chứng có liên quan. Tại một số nước khác cũng có một số lớn bệnh nhân nhập
viện hàng năm vì ĐTNKOĐ và nhồi máu cơ tim không ST chênh lên.. Hai loại bệnh
này nguy hiểm không kém gì nhồi máu cơ tim có ST chênh lên và do đó cần phải
nhận biết và xử trí kịp thời. Ngược lại nếu bệnh nhân được phát hiện và xử trí đúng
cách thì tiên lượng bệnh được cải thiện rất rõ rệt và giảm được đáng kể tỉ lệ tử vong
cũng như các biến cố khác cho bệnh nhân..
ĐTNKOĐgây ra bởi sự nứt vỡ của mảng xơ vữa và từ đó gây ra một loạt các hậu
quả làm giảm đáng kể và đột ngột dòng máu chảy trong động mạch vành gây ra triệu chứng lâm sàng. Những tình trạng này đã gây ra sự mất cân bằng giữa cung
và cầu oxy của cơ tim. Có 5 nhóm cơ chế bệnh sinh chính:
- Vì sự nứt ra của mảng xơ vữa nên có sự lộ ra của lớp dưới nội mạc với điện tích
khác dấu nên khởi phát quá trình ngưng kết tiểu cầu và hình thành huyết khối. Tuy
nhiên huyết khối này không gây tắc hoàn toàn động mạch vành mà chỉ làm lòng mạch bị hẹp đi một cách nhanh chóng. Hơn nữa một số huyết khối nhỏ bắn đi phía
xa gây tắc mạch đoạn xa làm hoại tử các vùng cơ tim nhỏ và đây có thể là lý do giải thích cho hiện tượng tăng men tim trong một số trường hợp. Đây là cơ chế thường gặp nhất.
- Cản trở về mặt cơ học( co thắt động động mạch vành hoặc do co mạch).
- Lắp tắc dần dần về mặt cơ học: do sự tiến triển dần dần của mảng xơ vữa hoặc
tái hẹp sau can thiệp mạch vành.
- Do viêm hoặc có thể hiện quan đến nhiễm trùng. Người ta đã tìm thấy bằng
chứng viêm của mảng xơ vữa không ổn định và dẫn đến sự dễ vỡ ra để hình thành huyết khối cũng như sự hoạt hoá các thành phần tế bào viêm để gây ra phản ứng
co thắt động mạch vành làm lòng mạch càng thêm hẹp hơn.
- ĐTNOĐ thứ phát : do tăng nhu cầu oxy cơ tim ở các bệnh nhân đã có hẹp sẵn động mạch vành. Ví dụ khi sốt, nhịp tim nhanh, cường giáp,…làm cho cung
không đủ cầu ở những bệnh nhân này dẫn đến bệnh cảnh đau thắt ngực nhanh
chóng.
2.2.Triệu chứng lâm sàng:
ĐTNKOĐ là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi triệu chứng thiếu cục bộ, đau
ngực điển hình sau xương ức, hay chỉ là cảm giác nóng rát ở ngực, khó tiêu hay khó thở.
Đau lan tới cổ, hàm, răng, cánh tay, lưng, hay thượng vị. Ở một số bệnh nhân đặc
biệt là bệnh nhân lớn tuổi hay gặp triệu chứng khó thở, mệt, vã mồ hôi, choáng
váng, cảm giác khó tiêu hoặc buồn nôn. Cơn đau kéo dài khoảng 15-30 phút. Ở người già, đặc biệt là phụ nữ có tuổi có hội chứng vành cấp có thể biểu hiện bằng đau thắt ngực không điển hình.
Có 3 biểu hiện lâm sàng của ĐTNKOĐ:
- Đau thắt ngực khi nghỉ: đau thắt ngực xảy ra khi nghỉ và kéo dài, thường trên 20 phút.
- Đau thắt ngực mới xuất hiện: Đau thắt ngực mới xuất hiện và nặng từ mức III theo phân độ của CCS trở lên.
- Đau thắt ngực gia tăng: ở các bệnh nhân đã được chẩn đoán đau thắt ngực từ trước đó mà: đau với tần số gia tăng, kéo dài hơn hoặc có giảm ngưỡng gây đau ngực( nghĩa là tăng ít nhất một mức theo phân độ CCS và từ mức III trở
lên).
Năm yếu tố quan trọng nhất trong khai thác tiền sử và bệnh sử trong bệnh mạch
vành là:
- Đặc điểm của triệu chứng đau thắt ngực
-Tiền sử bệnh động mạch vành trước đó
- Giới tính
- Các yếu tố nguy cơ
Khám thực thể:
Không có dấu hiệu thực thể nào đặc hiệu cho ĐTNKOĐ và khi bệnh nhân không đau ngực thì khám thực thể hoàn toàn bình thường. Trong giai đoạn thiếu máu cục
bộ nặng hay kéo dài có thể phát hiện dấu suy thất trái thoáng qua, rối loạn nhịp và rối loạn dẫn truyền. Mục đích của khám thực thể là để xác định các nguyên nhân có thể có của thiếu máu cơ tim ( tăng huyết áp không kiểm soát được, ngộ độc
giáp,…) và các bệnh kèm theo ( bệnh phổi) , đồng thời đánh giá ảnh hưởng lên huyết động học gây bởi thiếu máu cơ tim.
2.3.Cận lâm sàng:
ĐTNKOĐ chẩn đoán hoàn toàn dựa vào lâm sàng. Khi cơn đau nặng và điển hình thì chẩn đoán tương đối rõ ràng, đặc biệt khi có thay đổi trên ECG
- Điện tâm đồ (ECG): 40-50% bệnh nhân với ĐTNKOĐ có ECG trong giới hạn
bình thường. Bất thường trên ECG biểu hiện dưới dạng ST chênh lên hay chênh xuống thoáng qua và T dẹt, đảo hay nhọn. Thay đổi ST thoáng qua (≥
0.05mV) xuất hiện khi có triệu chứng và mất khi bệnh nhân hết triệu chứng thì rất có giá trị gợi ý thiếu máu cơ tim cấp và báo hiệu nguy cơ cao bị bệnh động
mạch vành. Cần chú ý rằng không bao giờ bỏ qua chẩn đoán ĐTNKOĐ ở bệnh
nhân có triệu chứng lâm sàng rõ ràng và có yếu tố nguy cơ tim mạch dù ECG bình thường hay thay đổi không đáng kể.
- Chụp mạch vành: hơn 90-95% bệnh nhân có ĐTNKOĐ trên lâm sàng có bệnh xơ vữa mạch vành được phát hiện qua chụp mạch vành, 5-10% là đau thắt
ngực prinzmetal.
Thang điểm TIMI của Antman và cộng sự trong nghiên cứu TIMI 11B giúp đánh giá nguy cơ sớm khi thăm khám ban đầu. Thang điểm này cho 1 điểm cho mỗi yếu
tố sau:
- Tuổi trên 65
- Có từ 3 yếu tố nguy cơ động mạch vành trở lên
- Có bị hẹp động mạch vành được chứng minh bằng chụp động mạch vành trước đó
- Có ít nhất 2 cơn đau ngực trong vòng 24 giờ
- Có thay đổi ST trên điện tâm đồ
- Có tăng men tim
- Đã được dùng aspirin trong vòng 7 ngày
Nếu có từ 0- 1điểm là nguy cơ thấp; từ 2- 3 là nguy cơ vừa và có từ 4 trở lên là
nguy cơ cao.
2.4. Chẩn đoán phân biệt:
2.4.1. Bóc tách động mạch chủ cấp: Đau trong bóc tách động mạch chủ thường
kéo dài và nặng. Thường bắt đầu hay lan ra sau lưng và hiếm khi có thay đổi ST-T thoáng qua. X quang trung thất rộng kèm mất cân xứng mạch và huyết áp ở hai
tay. Chẩn đoán xác định bằng siêu âm tim, cộng hưởng từ ( MRI), chụp cắt lớp điện toán ( CT-scan) hay chụp động mạch chủ cản quang.
2.4.2. Viêm màng ngoài tim cấp: khó phân biệt với ĐTNKOĐ. Bệnh có thể có
sốt nhẹ, đau ngực giống như viêm màng phổi: tăng lên khi thở, khi ho, nuốt, thay đổi tư thế đặt biệt là nằm ngửa. Tiếng cọ màng tim là dấu hiệu giúp chẩn đoán nhưng thường mơ hồ, phải nghe thường xuyên nhiều lần. Trên ECG có ST chênh
lên kéo dài, lan toả, không có hình ảnh soi gương và dấu hoại tử cơ tim. Siêu âm
tim có thể phát hiện tràn dịch màng tim. Xét nghiệm máu: bạch cầu tăng, VS tăng, CRP tăng.
2.4.3. Thuyên tắc phổi cấp: Đau luôn kèm theo khó thở, hạ oxy máu. ECG nhịp
nhanh xoang kèm trục lệch phải, S1Q3T3 mới, block nhánh phải không hoàn toàn mới xảy ra hay thiếu máu cơ tim thất phải. Chẩn đoán bằng CT scan ngực có cản
quang.
2.4.4. Đau do nguyên nhân tiêu hoá: nhiều bệnh lý tiêu hoá có triệu chứng giống ĐTNKOĐ như: co thắt thực quản, loét dạ dày, thoát vị hoành, viêm túi mật, viêm ĐTNKOĐ như: co thắt thực quản, loét dạ dày, thoát vị hoành, viêm túi mật, viêm tuỵ cấp.
2.4.5. Các nguyên nhân khác gây đau ngực: đau cơ- xương, thuốc kích thích
cocain, amphetamin, thiếu máu, tăng huyết áp không khống chế được, rối loạn
nhịp tim,…
3.NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP( NMCT) : 3.1.Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh: 3.1.Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh:
Nhồi máu cơ tim xảy ra do sự mất cân bằng kéo dài giữa cung và cầu oxy. Xơ vữa động mạch vành là một phần quan trọng trong quá trình này. Nhồi máu cơ tim xảy
ra khi mảng xơ vữa bị vỡ và dẫn đến hình thành huyết khối hay tim hoạt động quá
khả năng cung cấp máu của động mạch vành. Những nghiên cứu gần đây cho rằng
quá trình viêm đóng vai trò quan trọng trong nguyên nhân gây vỡ mảng xơ vữa.
Phần lớn NMCT xảy ra vào buổi sáng sớm từ 6-12 giờ trưa hơn là những thời điểm khác nhau trong ngày, có lẽ do sự tăng tiết catecholamine xảy ra khi thức
dậy hay nhưng thay đổi chu kỳ sinh học về đông máu thường xảy ra vào sáng sớm.
Có hai loại NMCT: NMCT có ST chênh lên và NMCT không ST chênh lên.
3.2.Biểu hiện lâm sàng:
Thường gặp đau ngực giống như cơn đau thắt ngựcnhưng trầm trọng hơn và kéo dài hơn 30 phút, không giảm khi nghỉ ngơi hay dùng nitroglycerin, thường kèm với nôn mửa, toát mồ hôi, sợ chết. Tuy nhiên có 25% bệnh nhân có triệu chứng không đặc hiệu, nhất là bệnh nhân lớn tuổi, tiểu đường.
Ngoài ra còn có những triệu chứng đi kèm như: khó thở, vả mồ hôi, buồn nôn,
nôn.
Khám thực thể: có khi bình thường, hoặc những dấu hiệu suy tim sung huyết nặng,
nghe tiếng T3, T4, rale ở phổi, tĩnh mạch cổ nổi.
3.3. Cận lâm sàng:
- Troponin: gần như đặc hiệu tuyệt đối cho tim. Không có dương tính giả. Tuy
nhiên do quá nhạy cảm, troponin phát hiện được cả những tổn thương tim mà
bản chất không do thiếu máu. Vì vậy chẩn đoán nhồi máu cơ tim cần lâm sàng,
điện tim hay những bằng chứng khác. Troponin tăng từ 4-6 giờ sau nhồi máu
và kéo dài trong 8-12 ngày.
- CK-MB: phóng thích từ cơ tim xảy ra sớm và rất nhạy để chẩn đoán nhồi máu, nhưng không đặc hiệu. Xuất hiện sau 6-12 giờ nhồi máu, đạt nồng độ đỉnh sau
18-24giờ và trở về bình thường trong vòng không quá 48 giờ. CK-MB tăng
trong nhồi máu cơ tim, cũng có thể tăng khi có tổn thương cơ vân nặng.
- Troponin( TnI, TnT): rất nhạy trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim. Các mức tăng
- Myoglobin: là một protein Heme trọng lượng phân tử thấp có ở cả cơ tim và cơ
vân, nó xuất hiện sớm khi có nhồi máu cơ tim nhạy hơn cả CK- MB hay Troponin và có thể phát hiện khoảng 2 giờ kể từ khi bắt đầu có hoại tử cơ tim. Do có độ nhạy cao nên xét nghiệm Myoglobin âm tính trong vòng 4 đến 8 giờ đầu kể từ khi khởi phát đau ngực sẽ rất có ích để loại trừ nhồi máu cơ tim.
- ECG: ST chênh lồi hướng lên có đặc hiệu cao trong chẩn đoán tổn thương cơ
tim cấp. Những bệnh nhân nhồi máu vùng dưới nên đánh giá thêm chuyển đạo
bên phải để phát hiện thêm nhồi máu thất phải. Những bệnh nhân có ST chênh xuống ở V1 và V2 có thể bị tắc hoàn toàn nhánh mũ nên đo thêm chuyển đạo
V7- V9
Hình 2: Nhồi máu cơ tim cấp vùng trước rộng
- Siêu âm tim: rối loạn vận động vùng - Xạ hình cơ tim bằng 99m Sestamibi.
3.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán:
Theo ESC/AHA/ACC/WHF tháng 10/2007
Tăng chất chỉ điểm sinh học ( Troponin) + ít nhất 1 tiêu chuẩn sau:
- Lâm sàng: cơn đau thắt ngực điển hình, kéo dài trên 30 phút, không giảm với
nghỉ ngơi hay dùng nitroglycerine. Xanh tái, toát mồ hôi, tim nhanh có thể có rale ẩm.
- Thay đổi ECG mới trên điện tim: ST chênh lên, sóng T đảo ngược, sóng Q
hoặc Block nhánh trái mới xuất hiện.
- Chứng cứ về hình ảnh học có mất vùng cơ tim còn sống hoặc bất thường vận động vùng mới xuất hiện.