- Thượng thận.
1. BỆNH THIẾU MÁU CƠ TIM MÃN TÍNH:
Bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim mạn tính còn được gọi là Đau thắt ngực ổn định hay
Suy vành
1.1. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh: 1.1.1. Nguyên nhân: 1.1.1. Nguyên nhân:
- Thường gặp nhất là xơ vữa mạch vành -Bất thường động mạch vành ( người trẻ)
- Huyết khối động mạch vành: viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, rung nhĩ,…
1.1.2.Cơ chế bệnh sinh:
Thiếu máu cơ tim là kết quả của sự mất cân bằng giữa cung cấp và nhu cầu oxy. Xơ vữa động mạnh vành làm lòng động mạch bị hẹp, kết quả giảm sự cung cấp
máu và oxy. Mặc dù sự bít tắc này không đủ tạo ra thiếu máu cơ tim lúc nghỉ, nhưng trong lúc gắng sức nhu cầu oxy tăng, thiếu máu cơ tim sẽ xuất hiện. Ngoài ra, có những bệnh nhân không có xơ vữa mạch nhưng có co thắt mạch vành hoàn toàn, thiếu máu cơ tim cũng xảy ra, thậm chí gây nhồi máu cơ tim.
Yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành:
- Tuổi: nam >45, nữ >55
- Hút thuốc lá
- Tiểu đường
- Tăng huyết áp
- Tăng CRP, fibrinogen
- Béo phì trung tâm
- Tiền sử gia đình mắc bệnh mạch vành sớm ( nam<55, nữ <65)
- Ít vận động
- Stress
1.2. Giải phẫu bệnh:
Một hoặc nhiều động mạch vành bị hẹp do mảng xơ vữa. Có vùng hoại tử và xơ trong cơ tim, thông thường khu trú trong lớp dưới nội tâm mạc. Thất trái có thể
phì đại.
1.3. Triệu chứng lâm sàng:
Triệu chứng chính của thiếu máu cục bộ mãn tính là đau thắt ngực, có 5 đặc điểm
chính:
- Đau cảm giác đè nặng hay ép sâu trong tạng , hiếm hơn là đau dữ dội, hay cảm giác đau nhói như dao đâm, kim châm.
- Đau dưới xương ức. Đôi khi chỉ đau bên phải hay bên trái, sau lưng hay thượng vị.
- Cơn đau có thể lan từ ngực lên cằm, cổ hay cánh tay. Đau lan xuống mặt trụ
của cánh tay trái.
- Đau thường xuất hiện khi gắng sức, stress, hút thuốc lá hoặc những tình huống làm tăng nhu cầu oxy cơ tim như nhịp tim nhanh, tăng huyết áp nặng.
- Đau thường thoáng qua, kéo dài từ 2 phút đến 20 phút. Đau giảm khi ngừng
gắng sức hay ngậm nitroglycerin. Đau kéo dài trên 30 phút thường gặp trong
nhồi máu cơ tim, dưới 2 phút ít khi là thiếu máu cục bộ cơ tim.
Theo AHA/ACC xác định cơn đau thắt ngực điển hình do bệnh mạch vành dựa
trên các yếu tố sau:
- Đau thắt ngực điển hình gồm 3 yếu tố (1) đau thắt chẹn sau xương ức với tính
chất và thời gian điển hình; (2) xuất hiện khi gắng sức hoặc xúc cảm; và (3) đỡ đau khi nghỉ hoặc dùng nitrates.
- Đau thắt ngực không điển hình: chỉ gồm 2 yếu tố trên
- Không phải đau thắt ngực: chỉ có một hoặc không có yếu tố nào nói trên Phân loại chức năng cơn đau thắt ngực ( Theo hiệp hội tim mạch Canada- CCS):
Độ Đặc điểm Chú thích I Những hoạt động thể lực bình thường
không gây đau thắt ngực
Đau thắt ngực chỉ xuất hiện khi hoạt động thể lực rất mạnh
II Hạn chế nhẹ hoạt động thể lực bình
thường
Đau thắt ngực xuất hiện khi leo cao>1 tầng gác thông thường bằng cầu thang
hoặc đi bộ dài hơn 2 dãy nhà III Hạn chế đáng kể hoạt động thể lực
thông thường
Đau thắt ngực khi đi bộ dài từ 1-2 dãy nhà hoặc leo cao 1 tầng gác
IV Các hoạt động thể lực bình thường đều gây đau thắt ngực
Đau thắt ngực khi làm việc nhẹ, khi
gắng sức nhẹ.
Khám thực thể thường không gợi ý được gì trong chẩn đoán bệnh thiếu máu cơ tim
- Các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành có thể thấy: tăng huyết áp, béo phì trung tâm, biến đổi đáy mắt, mảng Xantheplasma,…
- Trong cơn đau thắt ngực có thể nghe tiếng T3, T4, tiếng rales ở phổi,…
- Khám lâm sàng cũng giúp phân biệt các nguyên nhân khác gây đau ngực như: hẹp vale động mạch chủ, bệnh màng ngoài tim, viêm khớp sụn sườn,…
1.4.Các cận lâm sàng:
Các xét nghiệm cơ bản nên được tiến hành ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định là:
hemoglobin, đường huyết lúc đói, Bộ mỡ ( cholesterol toàn phần, LDL- C, HDL-C, triglycerid). Ngoài ra một số xét nghiệm khác cũng cần làm khi nghi ngờ những
nguyên nhân khác bên ngoài gây thiếu cung cấp máu cơ tim hoặc tăng nhu cầu oxy cơ tim như: cường giáp, lạm dụng ma tuý,…
1.4.1Điện tâm đồ(ECG):
Là biện pháp thăm dò sàng lọc trong bệnh mạch vành
Tiêu chuẩn thông dụng để chẩn đoán thiếu máu cục bộ cơ tim là đoạn ST chênh xuống, nằm ngang hay dốc xuống ít nhất là 0.1 mV. Có tới 60% bệnh nhân có cơn đau thắt ngực ổn định nhưng ECG bình thường. Vì thế nên ghi điện tim trong cơn đau ngực vì nó cho phép thấy các biển đổi trên điện tim một cách rõ ràng hơn.
Hình 1
1.4.2.Nghiệm pháp gắng sức:
Được chỉ định cho bệnh nhân đau thắt ngực ổn định mà khả năng còn nghi ngờ
dựa trên tuổi, giới, triệu chứng, có thể kèm theo block nhánh phải hoặc ST chênh xuống<1mm lúc nghỉ. Nghiệm pháp gắng sức thường dùng là:Thảm lăn và xe đạp.
Mục đích của nghiệm pháp này là làm tăng nhịp tim, tăng nhu cầu oxy cơ tim,làm
xuất hiện những biến đổi trên điện tâm đồ
Ngoài ra còn nghiệm pháp gắng sức bằng thuốc như dobutamin, arbutamine,
dipyridamole , adenosin.
Dùng chất phóng xạ đặc hiệu như Thalium 201 hoặc technectium gắn với cơ tim để đo mức độ tưới máu. Độ nhạy và đặc hiệu của phương pháp này khá cao (89 và
76%).
1.4.4.Siêu âm tim:
Để đánh giá vùng thiếu máu cơ tim ( giảm vận động vùng). Ngoài ra siêu âm tim cũng phát hiện được các nguyên nhân gây đau ngực khác như hẹp van động mạch
chủ hay bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn. Ngoài siêu âm tim thông thường còn có siêu âm tim gắng sức.
1.4.5.Chụp động mạch vành:
Đây là phương pháp tốt nhất giúp đánh giá những mạch vành lớn ở thượng tâm
mạc. Những sang thương hẹp trên 70% diện tích lòng mạch sẽ làm hạn chế đánh
kể lưu lượng máu. Đặc biệt lúc nhu cầu oxy cơ tim tăng. Chụp mạch vành được
coi là tiêu chuẩn vàng trong ứng dụng lâm sàng để đánh giá thương tổn động mạch
vành. Mặc dù vậy cần phải cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ của thủ thuật ( bao
gồm cả khía cạnh chi phí), chỉ chụp mạch vành được xem xét ở những nhóm bệnh
nhân sau:
- Có đau ngực rõ ( CCS III – IV) và không khống chế được triệu chứng với điều
trị nội khoa tối ưu
- Đau ngực kèm dấu hiệu suy tim
- Chuẩn bị phẫu thuật mạch máu lớn
- Đau thắt ngực mà nghề nghiệp hoặc lối sống có những nguy cơ cao bất thường (
phi công, diễn viên xiếc,…)
- Có nguy cơ cao theo phân tầng nguy cơ : đau ngực nhiều(CCS IV), có nhiều yếu
tố tiên lượng nặng đi kèm (tiền sử nhồi máu cơ tim, đái tháo đường, tuổi cao),
EF<35 %, nghiệm pháp gắng sức ≤ - 11.
1.4.6. Chụp cắt lớp vi tính:
Có giá trị trong chẩn đoán mức độ vôi hoá của động mạch vành.Tuy nhiên đây là thăm dò khá tốm kém, nên chỉ định cân nhắc. Phương pháp này bị ảnh hưởng khi nhịp
tim nhanh, rối loạn nhịp hay bệnh nhân không hợp tác tốt. Hiện nay chưa có khuyến
cáo thống nhất trong chỉ định chụp cắt lớp vi tính. Các tác giả khuyên nên chỉ định ở
những bệnh nhân nghi ngờ bị bệnh động mạch vành và các nghiệm pháp gắng sức
không thể kết luận được.