- Câc khâng thể phong bế chứcnăng TS H:
b. Điều trị chống câc biểu hiện cường giao cảm Câc thuốc khâng p-
3.2.2.2. Điều trị ngoại khoa
Điều trị ngoại khoa lă thủ thuật phẫu thuật cắt bỏ một phần hay gần toăn bộ tuyến giâp nhằm lăm giảm khối lượng tuyến để hạn chế hoặc lăm mất hoăn toăn khả năng sản xuất hormon của tuyến giâp trong trường hợp bệnh nhđn cường giâp hoặc do bướu giâp quâ lớn gđy chỉn ĩp câc cơ quan xung quanh.
Chỉ định [34] [33]:
- Bệnh Basedow mức trung bình, nặng điều trị bằng câc TKGTH ít nhất lă 4 - 6
thâng mă không duy trì được tình trạng bình giâp.
- Bướu giâp to mất thẩm mỹ hoặc chỉn ĩp văo câc cơ quan lđn cận. - Bệnh Basedow ở trẻ em điều trị bằng nội khoa không có kết quả - Phụ nữ có thai (thâng thứ 3-4) vă trong thời kỳ cho con bú.
- Bị tâi phât nhiều lần sau điều trị nội khoa hoặc tai biến do điều trị nội khoa đến sớm: giảm bạch cầu, suy gan nặng.
- Bệnh nhđn không có điều kiện điều trị nội khoa.
Chống chỉ định [34]:
- Bệnh Basedovv nặng có những rối loạn bệnh lý không hồi phục trong câc cơ quan nội tạng, đặc biệt trong hệ tim mạch (suy tim độ III, phù toăn thđn, cổ trướng...) không chắc chắn về kết quả sau phẫu thuật.
- Chống chỉ định tạm thời: câc bệnh nhiễm trùng như cúm, viím họng...chỉ phẫu thuật sau một thâng sau khi đê điều trị khỏi tình trạng nhiễm trùng.
Câc tai biến có thể có sau mổ [34] [33]:
Sau điều trị ngoại khoa thì có tới 90% cho kết quả tốt, chỉ 10% bị tâi phât vă có thể gđy ra câc biến chứng như:
- Suy giâp: Suy giâp thấy rõ hoặc trín lđm săng có thể xảy ra trong vòng 6 - 8
tuần đầu sau phẫu thuật ở 30% bệnh nhđn, nhưng một văi trường hợp trong số năy sự băi tiết hormon sẽ trở lại bình thường sau đó do TSH kích thích tăng trưởng phần tuyến giâp còn lại. Suy giâp thường xuyín phât triển ở 50% bệnh nhđn trong năm đầu sau điều trị, sau đó lă 0.5% đến 1% mỗi năm [61] [34]. - Tâi phât tăng năng giâp xảy ra khoảng dưới 10% bệnh nhđn vă thường phât
triển trong nhiều năm thậm chí hăng thập kỷ sau phẫu thuật, có thể dẫn tới tiếp diễn bệnh Basedow. Bệnh nhđn bị tâi phât tăng năng giâp nín điều trị bằng I131 [35].
- Chảy mâu vùng phẫu thuật, cơn títani...
- Cắt phải dđy thần kinh quặt ngược: Nếu bị một bín gđy khó nói, văi ngăy sau sẽ đỡ nhưng sẽ bị khan tiếng. Nếu bị hai bín sẽ tắc đường thông khí thường xảy ra một văi giờ sau phẫu thuật, gđy khó thở nặng, phải mở khí quản.
- Suy cận giâp thoâng qua hoặc thường xuyín do 3 ýếu tố: do cắt mất tuyến cận giâp, do mâu nuôi dưỡng tuyến cận giâp không đủ, do phù nề chỉn ĩp tuyến cận giâp.
- Bệnh nêo sau nhiễm độc hormon giâp: có thể xuất hiện 1 năm sau khi mổ. - Cơn nhiễm độc hormon giâp kịch phât: Lă một biến chứng rất nghiím trọng
có thể gđy tử vong.
Để phòng trânh câc nguy cơ năy, công tâc chuẩn bị bệnh nhđn trước khi mổ lă rất quan trọng gồm điều trị ngoại khoa để đưa bệnh nhđn về bình giâp , lăm giảm bớt khả nng chảy mâu khi mổ, giảm tai biến hậu phẫu, phâc đồ chuẩn bị gồm [38]:
- Điều trị bằng câc thuốc khâng giâp với liều như điều trị nội khoa sau 2-3 thâng bệnh nhđn trở lại bình giâp vă có thể tiến hănh phẫu thuật.
- Bổ xung iod bằng dung dịch Lugol trong 2-3 tuần trước khi mổ, kinh nghiệm cho thấy iod lăm giảm sự tưới mâu ở tuyến giâp, khi mổ đỡ chảy mâu.
- Điều trị với câc thuốc chẹn p một văi tuần. Có thể dùng thím câc thuốc an thần phòng trường họp bệnh nhđn bị câc kích thích thần kinh hoặc có câc biểu hiện cường giao cảm.
3.2.2.3. Xạ trị [34] [33] [38] [27]
Đđy lă phương phâp điều trị rẻ tiền, an toăn, có tâc dụng tốt vă được âp dụng rộng rêi đặc biệt lă ở câc nước Tđy Đu, vă chỉ cần một đến hai liều điều trị duy nhất. Tuy nhiín phương phâp năy cũng có nhược điểm lă tâc dụng cải thiện tình trạng nhiễm độc giâp chậm hơn khi sử dụng câc thuốc khâng giâp, câc triệu chứng vă nồng độ T3, T4 trong huyết thanh thường không thay đổi trong một thâng hoặc lđu hơn sau khi điều trị bằng I131 [33] [61].
Nguyín tắc [34] [33]
Tuyến giâp hấp thu chọn lọc iod phóng xạ vă sự hấp thu căng mạnh khi tuyến giâp căng cường chức năng.
_ ji27^ ji3i phóng ra hai lo ạ i tia: tia p chiếm 90% chỉ phóng gần <2mm, tia a chiếm 1 0% vă phóng khâ xa, phâ huỷ tuyến giâp mạnh hơn.
- Điều trị chủ yếu bằng tia p, không có nguy hiểm năo đối với câc bộ phận lđn cận ngay cả ở rất gần tuyến giâp như: khí quản, thần kinh quặt ngược, cận giâp trạng.
- Dùng một liều chức năng nhằm phâ huý câc nang tuyến, thay thế bằng câc tổ chức liín kết.
Chỉ định [34] [33]:
- Điều trị nội khoa bằng câc TKGTH trong thời gian dăi không có tâc dụng. - Những bệnh nhđn trín 40 có bướu giâp lan toả không lớn lắm.
- Tâi phât sau điều trị ngoại khoa.
- Có câc chống chỉ định phẫu thuật: bệnh tim mạch, tđm thần, tăng huyết âp nặng, bệnh phổi, gan, thận nặng.
- Bệnh Basedow có lồi mắt nặng.
Chống chỉ định [34] [33]:
- Bệnh nhđn trẻ (chống chỉ định tương đối). - Phụ nữ có thai hoặc cho con bú.
- Bướu nhđn vì câc nghiín cứu cho thấy tỷ lệ ung thư tăng ở câc bệnh nhđn năy sau khi điều trị bằng I131.
- Bệnh nhđn đang quâ nặng. - Hạ bạch cầu thường xuyín. - Tuyến giâp hấp thu iod quâ thấp. - Có nghi nghờ ung thư tuyến giâp.
Chọn liều I131 [14]:
Dựa văo 3 yếu tố để chọn liều:
- Khối lượng tuyến giâp: Dựa văo chụp ký xạ vă siíu đm -C T Scanner. - Độ tập trung iod.
- Giai đoạn iod phóng xạ tâc dụng trong tuyến giâp (góc thoât).
Liều căng cao nếu khối lượng tuyến giâp căng to, độ tập trung căng thấp vă góc thoât căng nhọn.
Thông thường liều dùng lă 70-120MCỈ, người Việt Nam nín dùng liều 2-4MCÌ
Kết quả: Hầu hết câc trường hợp đều cho kết quả tốt, chỉ sau 3 tuần điều trị bệnh đê đỡ vă chỉ cần một đến hai liều nhỏ lă đạt hiệu quả trong khi điều trị nội khoa phải mất hai năm.
- Nguy hiểm về di truyền vă ung thư: ít gặp
- Cơn cường giâp cấp thường xảy ra văo 24-28giờ sau điều trị, gặp ở 2% người bị bướu nhu mô vă 1 0% người bị bướu nhđn.
- Suy giâp trạng thứ phât thường xuất hiện rất muộn, gặp 7-12% trong năm đầu vă 25-50% văo 7-10 năm sau.
Để trânh câc biến chứng trín cần chú ý:
- Phải theo dõi bệnh nhđn điều trị I131 suốt đời để phât hiện suy giâp sớm kịp thời điều trị
- Nín dùng kiều nhẹ (khoảng 2-3^ci I131). - Nín chia hai liều nhỏ câch nhau 6 thâng.