1.2.2.1. Một số đặc trưng cá nhân người bệnh
Những yếu tố của người bệnh đóng vai trò quan trọng trong việc có hay không NKVM khi phẫu thuật tại bệnh viện. Những yếu tố làm tăng NKVM [22]:
* Người bệnh phẫu thuậtđang mắc nhiễm khuẩn tại vùng phẫu thuậthoặc tại vị trí khác xa vị trí rạch da như phổi, ở tai mũi họng, đường tiết niệu hay trên da.
* Người bệnh đa chấn thương, vết thương dập nát.
* Người bệnh đái tháo đường: do lượng đường cao trong máu tạo thuận lợi để vi khuẩn phát triển khi xâm nhập vào vết mổ.
* Nghiện thuốc lá làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ do co mạch và thiểu dưỡng tại chỗ.
* Người bị suy giảm miễn dịch, đang sử dụng thuốc ức chế miễn dịch * Người bệnh béo phì hoặc suy dinh dưỡng.
* Người bệnh nằm lâu trongbệnh viện, trước mổ làm tăng lượng vi sinh vật định cư trên người bệnh.
* Tình trạng người bệnh trước phẫu thuậtcàng nặng thì nguy cơ NKVM càng cao. Theo phân loại của Hội gây mê Hoa kỳ, người bệnh phẫu thuậtcó điểm ASA 4 điểm và 5 điểm có tỷ lệ NKVM cao nhất.
Tuổi nhỏ hoặc tuổi già đều có sức đề kháng kém đối với nhiễm khuẩn do vậy dễ mắc NKVM hơn các bệnh nhân cùngphẫu thuật. Người bệnh mắc các bệnh kèm theo như bệnh ác tính, tiểu đường, suy thận mạn, bệnh phổi mạn tính, suy giảm miễn dịch mắc phải dễ nhạy cảm đối với các bệnh nhiễm khuẩn do các tác nhân cơ hội. Những tác nhân này bình thường có thể không gây bệnh nhưng trở nên gây bệnh khi hệ thống miễn dịch của cơ thể bị tổn thương. Suy dinh dưỡng cũng là yếu tố làm tăng nguy cơ NKVM do sức đề kháng kém nên dễ mắc nhiễm khuẩn cơ hội.
Hầu hết các NKVM căn nguyên nội sinh. NKVM nội sinh là nhiễm khuẩn do chính các vi khuẩnthường trú trên cơ thể người bệnh trở thànhvi khuẩn gây bệnh bằng cách truyền từ vị trí cư trú sang vị trí gây bệnh do tổ chức bị phá huỷ (vết mổ) hoặc do sử dụng kháng sinh dự phòngkhông thích hợp.
Các loại nấm men, vi khuẩn kỵ khí như Clostridiumdifficile hoặc các vi khuẩn Gram âm thường trú ở đường tiêu hoá là những vi khuẩnthường gây NKVM sau phẫu thuậtổ bụng hoặc gây viêm đường tiết niệu ở bệnh nhânđặt thông tiểu [1],[21],[29].
1.2.2.2. Yếu tố liên quan đến phẫu thuật
Hầu hết các NKVM xảy ra trong thời gian phẫu thuậttại phòng mổ, một số ít NKVM xảy ra sau cuộc mổ nếu vết mổ được đóng kín thời kỳ đầu. Vì vậy, các yếu tố phẫu thuậtcũng góp phần làm tăng nguy cơ NKVM như:
* Loại bỏ lông trước mổ không đúng quy trình * Kỹ thuật rửa tay không đúng
* Thời gian rửa tay ngoại khoa không đủ * Sát khuẩn da trước mổ không đúng qui trình * Thời gian mổ kéo dài
* Chảy máu vết mổ hay tụ máu sau mổ
* Mô bị chấn thương, khô hay chết trong quá trình phẫu thuật * Kháng sinh phòng ngừa không thích hợp
* Số lượng nhân viên phòng mổ và thiết kế phòng mổ không phù hợp * Nhân viên phòng mổ bị nhiễm trùng da
* Sự di chuyển của nhân viên trong quá trình mổ * Hệ thống thông khí trong phòng mổ không thích hợp * Nhiều phẫu thuật cùng tiến hành trong một phòng mổ
* Khử khuẩn, tiệt khuẩn và bảo quản dụng cụ không thích hợp
* Kỹ thuật mổ không đúng, vi phạm nguyên tắc vô khuẩn phẫu thuật. * Loại dẫn lưu và vị trí dẫn lưu
Phẫu thuật là một loại can thiệp xâm lấn, làm cho các cơ quan trong cơ thể bị tổn thương và các vi khuẩngây bệnh có điều kiện xâm nhập, tăng sinh nhanh chóng, dẫn đến tăng nguy cơ nhiễm khuẩn. Kỹ năng trong mổ không tốt của phẫu thuật viên có thể làm cho cuộc mổ kéo dài, gây mất máu và tổn thương nhiều tổ chức. Ngoài ra, sử dụng KSDP không thích hợp làm cho mất cân bằng vi sinh vật, những nguyên nhân này dẫn đến một số loại vi sinh vật phát triển quá mức và trở thành gây bệnh [21],[22].
1.2.2.3. Các yếu tố liên quan vi sinh vật
Khi nằm viện bệnh nhân sẽ tiếp xúc với rất nhiều tác nhân gây bệnh, tuy nhiên, không phải mọi sự tiếp xúc giữa bệnh nhân và vi sinh vật đều dẫn đến NKVM. Khả năng gây bệnh của vi sinh vậtphụ thuộc vào yếu tố độc lực, số lượng và khả năng bám dính của vi sinh vậtvào vật chủ. Ngoài ra khả năng kháng nhiều loại kháng sinh của vi khuẩn gây NKVMlà một trong những đặc tính quan trọng giúp cho các vi khuẩnnày tồn tại và gây bệnh trong môi trườngbệnh viện. Thông qua sự chọn lọc và trao đổi di truyền đã tạo các chủng vi khuẩn đa kháng kháng sinh tồn tại, phát triển thành các chủng vi khuẩnlưu trú trong bệnh viện,trên bệnh nhân nằm viện và NVYT [1],[20].
1.2.2.4. Các yếu tố môi trường bệnh viện
Các yếu tố môi trường là yếu tố ngoại sinh đóng vai trò quan trọng trong việc gây NKVM, bao gồm không khí trong phòng mổ, nguồn nước rửa tay cho kíp mổ, tình trạng mang vi khuẩntrên cơ thể NVYT và dụng cụ phẫu thuật không đảm bảo tiêu chuẩn vệ sinh [17].
* Không khí bệnh viện: Nguồn gốc các vi sinh vậtcó trong không khí
là từ đất. Các vi khuẩn có ở đất đều có thể có trong không khí và thành phần vi khuẩnkhông khí không phụ thuộc vào tính chất của đất [1].Nhìn chung có khoảng hơn 100 loài vi khuẩnhoại sinh có trong không khí. Đặc điểm của các vi sinh vậtnày là có bào tử, có sắc tố, chịu được khô hanh, chịu được ánh sáng mặt trời và thường không gây bệnh. Thông thường các vi khuẩngây bệnh
không tồn tại được lâu trong không khí, chủ yếu ở vật chủ nhiễm, mắc bệnh [27].
Các yếu tố có ảnh hưởng đến thành phần, số lượng vi khuẩn không khí là địa hình, sự chênh áp không khí, kích thước các hạt mang vi sinh vật, mùa khô không khí nhiều vi sinh vật hơn mùa ẩm, mật độ người càng đông càng nhiều vi khuẩn [8]. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Không khí không phải là môi trường thuận lợi cho vi sinh vật tồn tại và phát triển nhưng lại là môi trường dễ bị ô nhiễm và là đường lây truyền quan trọng trong NKVM, NKBV [21].
Tính chất vi sinh vật trong môi trường không khí bệnh viện thay đổi theo địa điểm, số người điều trị trong một buồng, mức độ thông khí, sự ra vào, thời tiết, mùa khô nhiều vi sinh vật hơn mùa đông. Người ta tính toán rằng với mật độ 2,5-3,6m2 cho một người sẽ có 8.680 vi khuẩn/m3 không khí và 10-18m2 cho một người sẽ có 1.860 vi khuẩn/m3không khí [22].
Các vi sinh vật trong không khí bệnh viện chủ yếu là các vi khuẩn hoại thư không gây bệnh, các loài nấm men. Trong các loại vi khuẩn hoại sinh, vai trò của các vi khuẩn có nha bào Bacillus spp chiếm đa số, rồi đến các cầu khuẩn, thấp nhất là các trực khuẩn Gram âm [20].
Các vi sinh vật gây bệnh thường gặp cũng có thể có mặt trong không khí bệnh viện như tụ cầu vàng, liên cầu, vi khuẩn đường ruột, trực khuẩn mủ xanh, trực khuẩn lao. Ngoài ra, sự có mặt của các vi rút gây bệnh cũng đóng vai trò quan trọng như vi rút ở đường hô hấp [1]. Vì vậy, cần phải kiểm soát chặt chẽ, xác định số lượng và thành phần vi sinh vật không khí.
Vi khuẩn trong môi trường phòng mổ thường là cộng sinh, không gây bệnh. Vi khuẩn kỵ khí Clostridium perfringen có thể có trong không khí, nền nhà. Các vi khuẩn này thường từ nguồn gốc trong ống tiêu hoá của bệnh nhân
hoặc dụng cụ khử khuẩn không tốt.Pseudomonas aeruginosa,
Serratiamarcesens có thể có trong dịch dùng trong nhà mổ, kể cả dịch sát
khuẩn, đồ vải. Nguồn vi khuẩn gây bệnh chính trong không khí nhà mổ là từ nhân viên phòng mổ khi nói chuyện, ho, hắt hơi, từ tóc từ các phần không được che chắn khác. Ngoài ra người ta cũng đã phân lập được Streptococci ở vết mổ cùng chủng Streptococci trong hậu môn, âm đạo, họng của nhân viên phòng mổ.
* Hệ thống nước bệnh viện: Vi sinh vật có trong nguồn nước chủ yếu do từ đất, bụi không khí và các nguồn chất thải. Vì vậy số lượng và chủng loại vi khuẩn trong nước phụ thuộc vào nguồn nước như nước hồ, nước ao, nước máy, nước biển, nước bề mặt hay nước ngầm nông, sâu, nước có các nguồn ô nhiễmhay không. Đáng chú ý nhất là nước bị ô nhiễm phân người, phân gia súc và các chất thải khác có nguồn gốc từ người.
Các vi sinh vật gây bệnh đều có thể có trong nước. Đặc biệt là các loại vi khuẩn, chủ yếu là các vi khuẩn đường ruột như thương hàn, tả, lỵ,
Escherichia coli, Pseudomonas spp và một số loài vi khuẩn kỵ khí [17].
Tại bệnh viện, hệ thống cung cấp nước không những liên quan đến người lành mà còn tác động trực tiếp đến bệnh nhân với các loại bệnh khác nhau. Nước bị ô nhiễm dễ làm nhiễm khuẩn cho người sử dụng nước, dụng cụ được rửa bằng nước, dụng cụ liên quan như vòi nước, chậu, bồn, bể chứa. Vì vậy phương pháp điều trị có sử dụng nước sẽ càng làm tăng nguy cơ lây lan các nhiễm khuẩn, đặc biệt là NKVM, vết bỏng.
Các vi khuẩncó trong nước bệnh viện hay gặp là các loài thuộc họ vi khuẩn đường ruột Enterobacteriaceae và các loài vi khuẩn Gram âm
Pseudomonas spp, trực khuẩn Gram dương Bacillusspp, cầu khuẩn, ngoài ra
được khử trùng theo đúng các tiêu chuẩn về vệ sinh cho từng loại nước đã được quy định của Bộ Y tế [25].
* Chất thải bệnh viện: Trong bệnh viện có rất nhiều loại rác như rác sinh hoạt, rác y tế (các loại bệnh phẩm, các mô, tổ chức cơ thể bị loại bỏ, dụng cụ y tế đã sử dụng) đây là môi trường thuận lợi cho vi sinh vật cư trú và phát triển rất dễ gây ra ô nhiễm. Việc xử lý nguồn rác theo một quy trình kín sẽ hạn chế được đáng kể nguồn lây nhiễm [51].
* Tay nhân viên y tế: Tay NVYT là trung gian truyền bệnh quan trọng nhất làm lan truyền các vi sinh vật gây NKBV. Các vi sinh vật tìm thấy ở tay gồm có vi khuẩn, nấm, vi rút. Đa số các vi sinh vật này là không có hại, thậm chí có lợi nhưng chúng có thể gây bệnh khi nằm lâu trong da. Nơi có nhiều vi sinh vật nhất là kẽ ngón tay, ngón chân, da đầu, da mặt, nách, bẹn. Trên da, quần thể vi sinh vật ít biến đổi về sinh lý và sinh thái. Số lượng vi khuẩn ở tay ổn định trừ khi bị tác động bởi kháng sinh, quá trình xâm nhập như chấn thương, thay đổi độ ẩm. Ví dụ trong điều kiện ấm và ẩm, số lượng vi khuẩn, đặc biệt là vi khuẩn Gram âm tăng lên rất nhanh [33],[39],[97].
Các NVYT bị nhiễm bẩn qua tay, quần áo, mũi, họng trong quá trình chăm sóc bệnh nhân và trở thành đường truyền và người mang mầm bệnh truyền tới bệnh nhân khác bằng tiếp xúc trực tiếp qua chăm sóc. Người nhà bệnh nhân cũng có thể là người mang và truyền mầm bệnh trong quá trình chăm sóc bệnh nhân. Nói chung các vi khuẩn trên da thường là các vi khuẩn gây bệnh cơ hội. Trên da còn có thể có một số loài vi khuẩn gây bệnh như tụ cầu vàng, trực khuẩn mủ xanh, một số loài vi khuẩn gây bệnh đường hô hấp.
Các lỗ chân lông, các nang lông có nhiều tụ cầu gây bệnh và một số loài vi khuẩn có nha bào, liên cầu đường ruột. Các vi khuẩn cư trú bình thường có tác dụng bảo vệ cơ thể, tránh sự xâm nhập của các vi khuẩn khác, giữ cân bằng vềvi khuẩn. Việc sử dụng kháng sinh không hợp lý có thể phá
vỡ cân bằng vi khuẩn, làm xuất hiện các vi khuẩn khác đến cư trú, đặc biệt là các vi khuẩn Gram âm.
Các vi khuẩn cư trú thông thường ở da tay hay gặp là cầu khuẩn Gram dương Staphylococcus epidermidis, Micrococci, các trực khuẩn Gram dương
Corynebacteria spp, các trực khuẩn Gram âm Klebsiella spp [22],[27].
Vi khuẩn ở da tay hiếm khi gây nhiễm khuẩn trừ khi có các phương tiện xâm nhập như can thiệp ngoại khoa, mở thông động tĩnh mạch, làm các thủ thuật xâm lấn, chấn thương. Trong những trường hợp này các vi khuẩn gây bệnh tăng lên một cách nhanh chóng.
Một số lượng lớn vi khuẩn ở tay được thấy ở móng tay và kẽ ngón tay. Để làm giảm số lượng các vi khuẩn này cần phải rửa tay bằng phương pháp rửa tay thông thường hoặc rửa tay ngoại khoa. Tuy nhiên, các vi khuẩn có thể cư trú trở lại trong vòng 24 giờ hoặc sớm hơn [33].
Một số vi khuẩncó khả năng gây bệnh có thể tạm trú ở tay người không quá 24 giờ. Chúng tồn tại thường do tiếp xúc và đề kháng mất đi khi rửa tay bằng xà phòng, chất tẩy rửa hoặc nước. Các vi khuẩntạm trú hay gặp là
Staphylococcus aureus, Streptococci, trực khuẩn Gram âm Escherichia coli, Pseudomonas spp và vi rút. Các vi khuẩn tạm trú thường là nguồn gây nhiễm
khuẩn và NKVM [1],[33].
* Dụng cụ y tế: Dụng cụ y tế có thể gây nhiễm khuẩn cho bệnh nhânkhi tạp nhiễm hoặc bị can thiệp làm tổn thương đến da và niêm mạc của bệnh nhânvà vi sinh vậtqua đó để vào gây bệnh. Những dụng cụ dùng trongphẫu thuật, thay băng thường có liên quan trước tiên đến NKVM rồi đến các trang thiết bị sinh hoạt khác như giường, đệm, ga, chăn màn.
Một số máy móc trong bệnh phòng như máy thở, máy điều hoà không khí hoặc dụng cụ đặt catether cũng có thể liên quan trực tiếp hoặc gián tiếp
đến tình hình NKVM.Việc sử dụng các thiết bị này càng nhiều thì nguy cơ nhiễm khuẩn càng cao. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Một số vi khuẩnthường gây tạp nhiễm dụng cụ y tế là P.aeruginosa,
Acinetobacter, họ Enterobacteriaceae và Staphylococcus.Những nghiên cứu
chi tiết về vi khuẩnở các dụng cụ truyền dịch và máu cho thấy thời gian bắt đầu có khả năng gây nhiễm khuẩn trên bệnh nhânlà 24 giờ từ lúc sử dụng và tăng dần lên. Vì vậy, cần ngừng những thao tác tiêm truyền ngay khi có chỉ định, càng sớm càng tốt.
Theo công bố mới đây ở Anh, người ta nghiên cứu xác định vai trò của từng yếu tố tham gia vào quá trình lây nhiễm bao gồm: yếu tố con người (NVYT với người bệnh và người bệnh với người bệnh), yếu tố phương tiện dụng cụ y học và yếu tố khác (Hình 1.3) thấy rằng NKBV hầu hết chỉ xảy ra ở những bệnh nhân có tình trạng suy giảm miễn dịch hoặc các vi khuẩn Gram âm kháng thuốc, chúng tồn tại trong một thời gian dài trên các bề mặt trong bệnh viện và xâm nhập vào cơ thể qua vết thương, ống thông và quạt thông gió [89].
Bảng 1.2. Truyền bệnh trong nhiễm khuẩn bệnh viện Nhiễm khuẩn
bệnh viện
MÔ TẢ
Tay NVYT ô nhiễm Thiết bị ô nhiễm Truyền KS
Hình 1.3. Các con đường gây nhiễm khuẩn vết mổ
*Nguồn: Theo Pittard A., Dave J. (2014) [88]
Thiết bị vệ sinh, bồn rửa, bề mặt buồng bệnh ô nhiễm
Lây qua đường tiếp xúc
Là con đường quan trọng nhất và phổ biến nhất trong NKBV, chiếm 90% các NKBV và được chia làm 2 loại khác nhau là lây nhiễm qua đường tiếp xúc trực tiếp và lây nhiễm qua đường tiếp xúc gián tiếp.
Lây nhiễm qua đường giọt bắn
Khi các tác nhân gây bệnh chứa trong các giọt nhỏ bắn ra khi bệnh nhân ho, hắt hơi, nói chuyện bắn vào kết mạc mắt, niêm mạch mũi, miệng của người tiếp xúc. Các tác nhân gây bệnh truyền nhiễm có trong các giọt bắn có thể truyền bệnh từ người sang người trong một khoảng cách ngắn. Các giọt bắn có kích thước rất khác nhau thường >5µm, có khi 30µm hoặc lớn hơn. Một số tác nhân gây bệnh qua đường giọt bắn cũng có thể truyền qua đường tiếp xúc.
Lây qua đường không khí
Xảy ra do các giọt nhỏ chứa tác nhân gây bệnh có kích thước <5µm. Các giọt phát sinh ra do người bệnh ho hoặc hắt hơi sau đó phát tán vào trong không khí và lưu chuyển đến một khoảng cách xa trong một thời gian dài tùy thuộc vào yếu tố môi trường.
Bảng 1.3.Phương thức truyền bệnh của nhiễm khuẩn vết mổ
TRUYỀN MÔ TẢ
Truyền trực
tiếp