- Tuân thủ vệ sinh tay thường quy trong buồng phẫu thuật
4.1.6.Hậu quả của nhiễm khuẩn vết mổ
Hiện nay trên thế giới đánh giá hậu quả (cũng có thể gọi là tác động tới chất lượng khám bệnh, chữa bệnh) của NKBV nói chung và NKVM nói riêng căn cứ vào các tiêu chí sau [2],[23]:(1) tỷ lệ bệnh nhân phải nhập khoa hồi sức tích cực,(2) tỷ lệ bệnh nhân tử vong, (3) thời gian nằm viện (và số ngày nằm viện gia tăng), (4) chi phí điều trị, bao gồm chi phí trực tiếp (những chi phí liên quan trực tiếp tới điều trị) và chi phí gián tiếp (những chi phí gián tiếp phát sinh từ việc phải điều trị bệnh nhân không làm ra sản phẩm do phải điều trị, người nhà bệnh nhân không làm ra sản phẩm do phải chăm sóc bệânh nh...). Qua so sánh về những hậu quả trên giữa nhóm bệnh nhân mắc NKVM và không mắc NKVM, chúng tôi có một số bàn luận sau:
+ Về tỷ lệ tử vong
Kết quả nghiên cứu này được trình bày ở trên cho thấy, tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân NKVM tuyến trung ương: 15,3% cao hơn tuyến tỉnh: 3,2% (p<0,01). Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân mắc và không mắc NKVM chung cho 2 tuyến là 7,8% và 7,2% (p>0,05) (bảng 3.10). Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân mắc NKVM tuyến trung ương cao hơn tuyến tỉnh cũng hoàn toàn phù hợp với thực tế do bệnh nhân ở tuyến trung ương thường nặng hơn, mắc nhiều bệnh kèm theo hơn và phải trải qua các phẫu thuật phức tạp hơn, thời gian phẫu thuật kéo dài hơn và cơ cấu bệnh phức tạp hơn so với bệnh nhân phẫu thuật tuyến tỉnh.
Nghiên cứu của Sarah A.(trích theo [17]) cho thấy, NKVM làm tăng tỷ lệ tử vong 5,4 lần so với nhóm không mắc NKVM do Staphylococcus aureus.
Trong nghiên cứu này, tỷ lệ tử vong ở nhóm mắc NKVM không khác biệt so với nhóm không mắc NKVM (p>0,05). Điều này có thể lý giải do 2 nguyên nhân: (1) việc kiểm soát bệnh nhân tử vong có thể chưa tốt do bệnh nhân nặng xin về nhà hoặc chuyển lên tuyến trên, (2) đối tượng giám sát chưa phải thuộc nhóm có nhiều bệnh nhân nặng. Những hạn chế này gợi mở cho những nghiên cứu tiếp theo về việc kiểm soát tốt hơn những yếu tố trên nhằm đánh giá chính xác hậu quả lâm sàng ở bệnh nhân phẫu thuật.
+ Thời gian nằm viện sau phẫu thuật
Hầu hết các nghiên cứu cho thấy NKVM làm kéo dài thời gian nằm viện từ 7 - 24 ngày [5],[17], số ngày nằm viện kéo dài nhiều nhất ở các đối tượng phẫu thuật tim hở, người già và NKVM do vi khuẩn đa kháng kháng sinh [2],[6],[17]. Một nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai cũng cho thấy, NKVM kéo dài thời gian nằm viện 8,2 ngày. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả của các nghiên cứu trên. Tổng số ngày nằm viện trung bình của nhóm mắc NKVM và không mắc NKVM theo trình tự 19,2 ± 15,2 ngày và 10,5 ± 7,5 ngày (Bảng 3.11). Số ngày nằm viện sau mổ của nhóm mắc NKVM và không mắc NKVM theo trình tự 16,3 ± 13,2 ngày và 8,1 ± 5,3 ngày. Nghiên cứu trong nước, bệnh nhân mắc NKVM có số ngày nằm viện sau mổ phát sinh tính chung cả 2 tuyến là 8,0 ngày, ở tuyến trung ương: 8,6 ngày cao hơn ở tuyến tỉnh: 7,6 ngày (p < 0,01) [5]. Nghiên cứu tại Châu Âu bệnh nhân NKVM thời gian nằm viện kéo dài thêm 9,8 ngày [60].
Qua phân tích hồi quy tuyến tính thấy rằng có mối liên quan tương đối chặt chẽ giữa NKVM với thời gian nằm viện sau mổ. Các yếu tố khác như loại vết mổ nhiễm hoặc bẩn, nhiễm khuẩn trước phẫu thuật, tuổi, điểm ASA, bệnh ung thư, ngày nằm viện trước phẫu thuật, thời gian phẫu thuật cũng được xác định có liên quan tới thời gian nằm viện sau phẫu thuật.
Như vậy, có nhiều yếu tố tác động tới thời gian nằm viện sau phẫu thuật, trong đó NKVM là yếu tố có thể kiểm soát được. Phòng ngừa NKVM có thể rút ngắn thời gian nằm viện sau mổ.
+Chi phí điều trị ở bệnh nhân mắc nhiễm khuẩn vết mổ:
Chi phí điều trị trực tiếp gồm chi phí khám chữa bệnh trong thời gian bệnh nhân nằm viện (chi phí giường bệnh, phẫu thuật, thuốc, vật tư tiêu hao, hóa chất, xét nghiệm). Chi phí điều trị trực tiếp không tính đến chi phí điều trị ngoại trú và các chi phí khác như thu nhập của bệnh nhân giảm hoặc không có do phải điều trị bệnh hoặc do giảm khả năng lao động sau phẫu thuật cũng như thu nhập của người nhà bệnh nhân giảm hoặc không có do phải chăm sóc bệnh nhân. Chi phí điều trị trực tiếp là một chỉ số quan trọng đánh giá hậu quả kinh tế do NKVM.
Tại Hoa Kỳ, NKVM làm tăng gấp đôi chi phí điều trị, tổng chi phí phát sinh do NKVM hằng năm khoảng 130 triệu đô la Mỹ [17]. Một nghiên cứu tại Việt Nam cho thấy NKVM làm tăng chi phí điều trị là 2 triệu đồng [5]. Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho kết quả tương tự (Bảng 3.12): tổng chi phí điều trị trung bình ở bệnh nhân mắc NKVM: 7,0 ± 8,2 triệu đồng, cao hơn nhóm bệnh nhân không mắc NKVM: 4,7 ± 5,5 triệu đồng (p < 0,01), trong đó chi phí kháng sinh ở bệnh nhân mắc NKVM: 2,2 ± 3,6 triệu đồng, cao hơn nhóm bệnh nhân không mắc NKVM: 1,4 ± 2,2 triệu đồng (p < 0,01).
NKVM gây hậu quả nặng nề cho bệnh nhân và xã hội do làm kéo dài ngày nằm viện và làm tăng chi phí điều trị. Do vậy, việc đẩy mạnh các biện pháp phòng ngừa và kiểm soát NKVM đặt ra nhiều vấn đề cấp thiết hiện nay.
4.1.7. Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật
Người bệnh được mổ phiên cần được tắm bằng dung dịch xà phòng khử khuẩn chứa iodine hoặc dịch chlorhexidine vào tối trước ngày phẫu thuật hoặc vào sáng ngày phẫu thuật [82]. Người bệnh có thể tắm khô theo cách lau khử khuẩn toàn bộ vùng da của cơ thể, đặc biệt là da vùng phẫu thuật bằng khăn tẩm dung dịch chlorhexidine 2%. Theo yêu cầu của Hiệp hội Thuốc và Thực phẩm Hoa Kỳ, những chất khử khuẩn da trước phẫu thuật cần có khả năng làm giảm số lượng vi khuẩn khoảng 3,0 log tại da vùng háng và giảm 2,0 log tại da vùng bụng và hiệu quả này phải được duy trì ít nhất 6 giờ sau sử dụng. Những nghiên cứu mới đây cho thấy sử dụng khăn tẩm chlorhexidine 2% để tắm khô cho người bệnh có thể làm giảm nhanh số lượng vi khuẩn. Chlorhexidine 2% ở nồng độ ức chế tối thiểu 1:2,048, có hiệu quả kháng lại
Acinetobacter baumannii và nồng độ> 1:8,192 kháng lại Staphylococcus aureuskháng methicillin. Chlorhexidine 2% làm giảm 99.9% số lượng Acinetobacter baumannii trong vòng 15 giây và giảm 99% số lượng Staphylococcus aureuskháng methicillinn trong vòng 3 phút [65],[74]. Ngoài
ra, tắm khô bằng khăn tẩm dịch chlorhexidine 2% có hiệu quả làm giảm số lượng vi khuẩn định cư trên da tốt hơn tắm bằng nước với dung dịch dịch chlorhexidine 4%. Hiệu quả khử khuẩn cao của phương pháp tắm khô bằng khăn tẩm dịch chlorhexidine 2% có thể giải thích do sau sử dụng hóa chất, người bệnh không phải tráng lại vùng da đã khử khuẩn bằng nước nên phát huy được tác động tồn lưu và tẩy tế bào chết của hóa chất. Các tác nhân gây bệnh nội sinh trên da có thể xâm nhập vào vết mổ qua dịch rửa vết thương, găng tay, dụng cụ, băng gạc, hoặc thiết bị cấy ghép (implants). Theo khuyến cáo của Trung tâm kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ (CDC) - 1998, bệnh nhân cần tắm tại bệnh viện bằng dung dịch xà phòng vào thời điểm gần nhất trước phẫu thuật (buổi tối trước ngày phẫu thuật hoặc buổi sáng của ngày phẫu thuật) để loại bỏ vi sinh vật trên da, hạn chế ô nhiễm xảy ra trong quá trình phẫu thuật.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân tắm trước mổ có chuẩn bị: chỉ đạt 49,3% và không có bệnh nhân nào được tắm bằng dung dịch khử khuẩn, 18,5% được nhân viên y tế hướng dẫn trước khi tắm và 23,2% tắm tại bệnh viện (bảng 3.13). Điểm đạt trung bình về tắm trước phẫu thuật ở bệnh nhân mổ có chuẩn bị: 1,4 ± 1,5 điểm.
Kết quả nghiên cứu cho thấy số bệnh nhân được tắm trước phẫu thuật (tắm khô và tắm ướt) 49,3%, tắm đúng theo qui trình hướng dẫn tắm như: thời gian tắm vào tối hôm trước hoặc sáng ngày phẫu thuật; tắm bằng nước máy với vòi hoa sen; tắm bằng dung dịch khử khuẩn tại bệnh viện; được NVYT hướng dẫn tắm tỷ lệ từ 0% - 44%. Kết quả trên cho thấy các bệnh viện cần tổ chức hướng dẫn bệnh nhân mổ có chuẩn bị về thời điểm tắm, cách thức tắm, dung dịch khử khuẩn và trang bị các phương tiện cần thiết tại các đơn vị điều trị bệnh nhân phẫu thuật.
Hiện nay qui trình này được triển khai thống nhất tại Bệnh viện TƯQĐ 108 với các đối tượng phẫu thuật sạch và sạch nhiễm.
+ Vấn đề loại bỏ lông trước phẫu thuật
Theo khuyến cáo của CDC, chỉ loại bỏ lông ở bệnh nhân trước phẫu thuật nếu lông gây cản trở vị trí rạch da. Với những bệnh nhân cần loại bỏ lông, thì tuân thủ đúng thời điểm và cách thức loại bỏ lông là biện pháp quan trọng làm hạn chế sự phát triển của vi sinh vật trên da, góp phần làm giảm nguy cơ NKVM. Qui trình loại bỏ lông nên được thực hiện ngay trước phẫu thuật, tại khu phẫu thuật, do NVYT thực hiện trong vòng 1 giờ trước phẫu thuật, tốt nhất là sử dụng kéo cắt hoặc máy cạo râu. Dao cạo có thể làm trầy xước da, tạo thuận lợi cho vi khuẩn định cư phát triển. Tác nhân gây bệnh có thể xâm nhập vào vị trí phẫu thuật qua những tổn thương này.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 26,2% bệnh nhân được phỏng vấn có loại bỏ lông trước phẫu thuật, 50,9% số bệnh nhân này loại bỏ lông vào ngày trước phẫu thuật, 50,2% loại bỏ lông bằng dao cạo và 40,7% loại bỏ lông ngoài vùng rạch da. Điểm đạt trung bình về loại bỏ lông trước phẫu thuật ở bệnh nhân mổ có chuẩn bị đạt 4,3 ± 1,4 điểm. Điểm đạt trung bình về loại bỏ lông trước phẫu thuật tại Bệnh viện Phố Nối 59,8 ± 38,7 thấp hơn có ý nghĩa thống kê khi so sánh với các bệnh viện khác ( p < 0,01). Tỉ lệ (%) điểm đạt trung bình tính chung 6 bệnh viện là 86,0 ± 27. Một số nghiên cứu cho thấy bất kỳ phương pháp loại bỏ lông nào cũng có thể làm tăng nguy cơ mắc nhiễm khuẩn vết mổ. Do vậy, theo CDC (Hoa Kỳ) khuyến cáo không loại bỏ lông trên người bệnh trước phẫu thuật trừ người bệnh phẫu thật sọ não hoặc người bệnh có lông tại vị trí rạch da gây ảnh hưởng tới các thao tác trong quá trình phẫu thuật [56],[98]. Với những người bệnh có chỉ định loại bỏ lông, cầnsử dụng kéo cắt hoặc máy cạo râu để loại bỏ lông, không sử dụng dao cạo.Loại bỏ lông bằng dao cạo trước phẫu thuật là thực hành có nguy cơ cao gây NKVM so với loại bỏ lông bằng thuốc làm rụng lông hoặc kéo cắt. Alexander và cộng sự đã so sánh tỉ lệ NKVM ở nhóm người bệnh được loại bỏ lông bằng dao cạo và kéo cắt trước phẫu thuật. Kết quả cho thấy, tỉ lệ NKVM ở nhóm được loại bỏ lông bằng dao cạo là 6,4% cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm người bệnh được sử dụng kéo cắt 1,8%. Nghiên cứu 39 tháng trên 1.827 người bệnh phẫu thuật cầu nối động mạch vành. Tỉ lệ nhiễm khuẩn xương ức sau phẫu thuật giảm từ 3,5% xuống 1,5% khi can thiệp loại bỏ lông trước phẫu thuật bằng kéo cắt [48].
4.1.8. Thực hànhkiểm soát nhiễm khuẩn vết mổ tại khu phẫu thuật
Thực hành vệ sinh bàn tay trong chăm sóc điều trị người bệnh luôn được coi là biện pháp quan trọng nhất trong phòng ngừa NKVM. Vệ sinh bàn tay phẫu thuật đúng kỹ thuật giúp tiêu diệt vi khuẩn vãng lai và giảm tối đa vi
khuẩn thường trú ở tay của kíp mổ trong trường hợp găng phẫu thuật có lỗ thủng không nhìn thấy bằng mắt thường. So với khử khuẩn tay phẫu thuật bằng cồn, phương pháp rửa tay phẫu thuật có hạn chế [28],[33],[82]: (1) Khu vực rửa tay phẫu thuật đòi hỏi trang bị đủ bồn rửa, nước, hệ thống xử lý nước, khăn lau tay tiệt khuẩn dùng 1 lần; (2) Nguy cơ ô nhiễm tác nhân gây bệnh theo đường nước; (3) Nguy cơ lan truyền vi sinh vật trong khi rửa tay tới quần áo và môi trường.
Nghiên cứu cho thấy tại các bệnh viện đều áp dụng phương pháp rửa tay phẫu thuật. Điểm đạt trung bình về kỹ thuật rửa tay phẫu thuật thấp: 1,6 ± 1,2 điểm, có sự khác biệt về điểm đạt trung bình khi tính theo bệnh viện, loại công việc chuyên môn (P < 0,05). 77,0% nhân viên y tế sử dụng bàn chải đánh tay phẫu thuật, 39.5% không thực hiện đủ các bước chà tay và 37,7% không làm khô tay bằng khăn tiệt khuẩn dùng 1 lần (bảng 3.17 và 3.18). Theo Pitted, một trong những nội dung quan trọng trong chiến dịch tăng cường thực hành vệ sinh bàn tay tại các cơ sở y tế là đưa chế phẩm cồn khử khuẩn tay sử dụng rộng rãi tại mọi khu vực chăm sóc, điều trị bệnh nhân, ưu tiên những khu vực không được trang bị la-va-bô rửa tay, khăn lau tay dùng 1 lần hoặc không kiểm soát được chất lượng nước rửa tay [68],[79].
Một trong những nguyên nhân gây ô nhiễm trong quá trình phẫu thuật là do phát tán vi sinh vật có trên da, tóc, niêm mạc của NVYT vào không khí buồng phẫu thuật. Để làm giảm nguy cơ ô nhiễm này, CDC đã khuyên cáo mọi nhân viên y tế có mặt tại khu phẫu thuật phải mang đủ và đúng kỹ thuật các phương tiện phòng hộ như mũ, khẩu trang, quần áo, bốt, dép dành riêng cho khu phẫu thuật. Chúng tôi nhận thấy trong số 5.509 lượt nhân viên y tế ra vào khu phẫu thuật, số lượt NVYT đội mũ không chùm kín tóc, mang khẩu trang không che kín mũi miệng, không mặc quần áo khu phẫu thuật hoặc
mang áo vô khuẩn không đúng kỹ thuật chiếm tỷ lệ theo trình tự là 21,7%, 21,7%, 53,1%. Tỷ lệ sử dụng găng không đúng chiếm 44,1% (bảng 3.19). Điểm đạt trung bình về mang phương tiện cá nhân: 3,9 ± 1,1 điểm. Qua kết quả nghiên cứu cho thấy cần thiết giáo dục NVYT tại các đơn vị có BNPT về nguyên tắc kiểm soát NKVM cơ bản đi đôi với giám sát tuân thủ thực hành và trang bị đầy đủ các phương tiện cần thiết phục vụ phẫu thuật là những biện pháp cần thiết làm thay đổi hành vi của NVYT.
4.1.9. Thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn vết mổ sau phẫu thuật
NVYT cần tuân thủ kỹ thuật vô khuẩn khi thay băng cho các BNPT. Qua giám sát 2.365 NVYT thực hiện:vệ sinh tay trước thay băng 40,2%, vệ sinh tay hoặc thay panh 28,3%. Theo khuyến cáo của CDC thay băng vô khuẩn cần thực hiện trong vòng 24 – 48 giờ sau mổ, NVYT thực hiện rửa tay vô khuẩn trước, sau khi thay băng, không được làm ướt băng và sát trùng rộng vùng mổ bằng betadine 10%. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Kết quả nghiên cứu cho thấy : Dụng cụ thay băng được đóng theo bộ là 89,9%, băng vết mổ bằng băng vô khuẩn chiếm 95,5%. Kết quả này cho thấy ý thức thực hành vô khuẩn trong thay băng ở các bệnh viện nghiên cứu chưa tốt ở NVYT, vì vậy rất cần nâng cao nhận thức về phòng ngừa NKVM, trang bị bộ thay băng, xe thay băng và dung dịch rửa tay khử khuẩn trước và sau thay băng tại các đơn vị có BNPT.