- Tuân thủ vệ sinh tay thường quy trong buồng phẫu thuật
4.1.4. Phân bố tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ
+ Vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 62 chủng vi khuẩn phân lập được từ 53 bệnh nhân NKVM (Bảng 3.7), Escherichiacoli và Klebsiella pneumonia - loại vi khuẩn Gram âm chính ký sinh trong đường ruột - là 2 tác nhân gây bệnh hàng đầu, chiếm 54,8% (34/62) các vi sinh vật phân lập được.Enterococus faecalischiếm (9,7%) đây là một loại vi khuẩn gram (+) sống cộng sinh trong đường ruột, chúng có sức sống và khả năng tăng sinh mạnh mẽ đặc biệt tại vết mổ hoặc vết bỏng, đặc biệt có khả năng kháng nhiều loại kháng sinh đang sử dụng phổ biến.Acinetobacter baumanniichiếm (8,1%), Acinetobacterbaumanniilà các loài vi khuẩn gram âm hiếu khí phân bố rộng trong đất và nước, đôi khi phân lập được từ da, màng nhầy, chất bài tiết và cả môi trường bệnh viện, có thể gây bùng phát thành dịch nhiễm khuẩn bệnh viện. Hiện nay Acinetobacter baumannii là tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện hay gặp nhất trong số các tác nhân gây bệnh. Theo nghiên cứu của Lê Thị Anh Thư (2011) loại vi khuẩn phân lập được bao gồm Acinetobacter
baumannii (15,1%), Klebsiella spp (7,55 %) và Staphylococcus aureus
(5,66%).Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự các nghiên cứu đã thực hiện trước đây [1],[17],[23],[60],[63],[72],[89], tuy nhiên có sự khác biệt về tỷ lệ giữa các vi sinh vật.
NKVM thường do vi khuẩn nội sinh (vi khuẩn có nguồn gốc từ da, màng niêm mạc hoặc các tạng rỗng của cơ thể bệnh nhân). Trong quá trình phẫu thuật, nguy cơ phơi nhiễm cao nhất với vi khuẩn nội sinh từ các mô, cơ quan xảy ra tại thời điểm rạch da, niêm mạc [74],[82],[90].Ngoài ra, vi khuẩn nội sinh hoặc vi khuẩn tại các vị trí nhiễm khuẩn trên cơ thể có thể phát tán
tới các vị trí phẫu thuật qua các thủ thuật xâm nhập hoặc thiết bị được cấy ghép trong phẫu thuật [71],[95].
Một số biện pháp KSNK đã được chứng minh có hiệu quả trong phòng ngừa ô nhiễm vết mổ từ các vi khuẩn nội sinh gồm thực hành phòng ngừa trước phẫu thuật (thụt tháo làm sạch đại tràng, tắm cho bệnh nhân trước phẫu thuật bằng xà phòng khử khuẩn vào thời điểm thích hợp, chuẩn bị vùng rạch da tốt, điều trị các ổ nhiễm khuẩn từ xa, tuân thủ chặt chẽ quy trình vệ sinh tay ngoại khoa) và dự phòng trong phẫu thuật (Sử dụng liều kháng sinh dự phòng ngay trước phẫu thuật và vô khuẩn trong phẫu thuật) [17]. Kết quả trên cho thấy, việc xây dựng ban hành quy định, hướng dẫn phòng ngừa NKVM và triển khai kiểm tra, giám sát tuân thủ của nhân viên y tế với các quy định, hướng dẫn này là cần thiết nhằm làm giảm NKVM tại các bệnh viện nghiên cứu. Ngoài ra cần kiểm soát thường xuyên chất lượng nước sinh hoạt, nước cấp cho pha chế dịch chạy thận nhân tạo, sử dụng nước vô khuẩn làm ẩm ở bệnh nhân thông khí nhân tạo.
Kết quả nghiên cứu này khác với nghiên cứu thế giới công bố gần đây, căn nguyên chính gây NKVM là Enterococcus spp (14,5%), Staphylococcus
coagulase (-)(13,5%) và Staphylococcus aureus (12,3%) [89]. Vì vậy, phòng
ngừa NKVM sẽ có nhiều điểm không giống nhau trong quá trình KSNK vết mổ và KSNK ở các bệnh viện. Nghiên cứu này một lần nữa khẳng định các bệnh viện phải tự xây dựng qui trình KSNK vết mổ căn cứ trên thực trạng NKVM, tỷ lệ mới mắc, nguyên nhân gây NKVM qua điều tra ở từng bệnh viện.
4.1.5. Tình hình sử dụng kháng sinh
Các nghiên cứu gần đây khẳng định rằng xu hướng kháng kháng sinh ngày càng tăng của các vi khuẩn Gram âm gây NKBV như nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn phổi và NKVM do khả năng sinh enzym phân hủy beta-
lactams của chúng [20],[54],[55]. Nghiên cứu này cũng cho thấy tỷ lệ cao (60%) chủng Escherichia coli và Klebsiella pneumoniae kháng với các kháng sinh thuộc nhóm Cephalosporins đang được sử dụng phổ biến tại các bệnh viện tham gia nghiên cứu như: Cephalothin, Cefuroxime, Ceftriaxone và Ceftazidime (Bảng 3.8). Kết quả trên tương tự một nghiên cứu được thực hiện tại Iran: tỉ lệ các chủng vi khuẩn gây NKVM phân lập được kháng Ceftazidime và Ceftriaxone từ 60,8% tới 70.7% [20]. Tuy nhiên, mức độ kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn phân lập được trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn nhiều so với các nước phát triển [14]. Theo kết quả điều tra tại 463 bệnh viện tham gia mạng lưới an toàn chăm sóc y tế quốc gia, Hoa Kỳ (National Heatlcare Safety Network - NHSN), tỉ lệ kháng kháng sinh nhóm Cephalosporins từ 6% - 11% với Escherichiacoli và từ 21% - 27% với
Klebsiella pneumoniae. Nghiên cứu khác cho thấy loài Acinetobacter Baumannii phân lập tại Bệnh viện Trung ương Huế, mức độ kháng thuốc
kháng sinh với họ Aminoglycoside cao từ 70,53% đến 74,74%; Cephalosphorin cao từ 83,37% đến 91,58%, với các loại Beta-Lactamase từ 78,95% đến 86,32%; Floroquinolon từ 81,05% đến 91,58% [24].
Acinetobacter Baumannii gây NKVM chiếm 8,1%, chúng thường định cư tại
đường tiết niệu và đường hô hấp, đây có thể là nguyên nhân gây gia tăng nhiễm khuẩn phổi bệnh viện và nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện.
Một trong những nguyên nhân chính dẫn tới tình trạng kháng kháng sinh ngày càng phổ biến ở các vi khuẩn gây NKVM là do việc lạm dụng kháng sinh rộng rãi tại nhiều cơ sở y tế [2],[3],[17]. Thống kê của trung tâm phòng ngừa và kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ (CDC) cho thấy, số liều kháng sinh được sử dụng trung bình hằng năm khoảng 235 triệu liều, trong đó số liều kháng sinh không cần thiết chiếm 20 - 25% [20]. Một số nghiên cứu tại các bệnh viện lớn của Việt Nam đều thấy rằng tình hình lạm dụng kháng sinh ở mức báo động. Hầu hết bệnh nhân ngoại khoa (kể cả bệnh nhân không nhiễm
khuẩn) được chỉ định điều trị kháng sinh không căn cứ trên kết quả xét nghiệm vi sinh [1],[2],[3],[17]. Tỉ lệ kháng sinh kê không đúng chỉ định tại 36 bệnh viện thuộc khu vực phía Bắc là 30,8% [3]. Ngoài ra, công tác vệ sinh, khử khuẩn, tiệt khuẩn và tuân thủ các kỹ thuật vô trùng khi tiến hành các thủ thuật chưa được tốt. Tất cả các yếu tố đó góp phần chọn lọc lại các chủng vi khuẩn kháng thuốc và lây truyền chéo trong bệnh viện [1]. Vì vậy, nắm được các vi sinh vật gây bệnh thường gặp và tình hình kháng kháng sinh trong mỗi bệnh viện giúp điều trị hiệu quả các NKVM và là cơ sở xây dựng các biện pháp can thiệp phòng ngừa NKVM đặc biệt sử dụng KSDP.
Điều trị nhiễm khuẩn do vi khuẩn kháng thuốc thường đòi hỏi các thuốc đắt tiền và nhiều độc tính, do vậy thường dẫn tới kéo dài thời gian nằm viện và tăng chi phí điều trị ở bệnh nhân, theo thống kê của CDC, một bệnh nhân NKVM tăng mức chi phí 325 euro/ngày [60]. Một số nghiên cứu mới đây cũng cho thấy mối liên quan chặt chẽ giữa vi khuẩn đa kháng thuốc gây NKVM và các hậu quả lâm sàng. So với bệnh nhân không có NKVM, bệnh nhân NKVM do vi khuẩn đa kháng thuốc có nguy cơ tử vong tăng 11 lần, thời gian nằm viện kéo dài 13 ngày và chi phí điều trị phát sinh là 41.000 đô la [2]. Qua nghiên cứu, phần lớn vi khuẩn gây NKVM là các cầu khuẩn đường ruột kháng kháng sinh. Do vậy, các bệnh viện cần xây dựng chính sách lựa chọn KSDP nhạy cảm với những vi khuẩn kháng thuốc thường gặp này. Ngoài ra, các bệnh viện cũng cần xem xét đưa nội dung giám sát căn nguyên và mức độ kháng thuốc của vi khuẩn gây NKVM trở thành hoạt động kiểm soát nhiễm khuẩn thường quy. Không chỉ riêng với NKVM, tác nhân gây các loại NKBV nói chung đã thay đổi từ những vi khuẩn có thể điều trị dễ dàng bằng kháng sinh thông dụng thành các vi khuẩn có mức độ kháng thuốc cao hơn với số lượng hạn chế phác đồ điều trị có hiệu quả. Những hoạt động giám sát vi sinh, được duy trì thường xuyên không chỉ giúp các nhà lâm sàng đưa ra
quyết định hằng ngày trong điều trị kháng sinh cho bệnh nhân nhiễm khuẩn mà còn giúp các nhân viên KSNK sớm nhận biết xu hướng, những thay đổi về căn nguyên và đặc tính kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh, làm cơ sở xây dựng chính sách sử dụng kháng sinh điều trị và KSDP thích hợp.