- Tuân thủ vệ sinh tay thường quy trong buồng phẫu thuật
4.1. Thực trạng tình hình nhiễm khuẩn vết mổ và các yếu tố liên quan
4.1.1. Đặc điểm bệnh nhân và phẫu thuật
Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu trong độ tuổi lao động 42,0 ± 19,9 tuổi, không có sự khác biệt về giới. Điểm ASA chủ yếu 1 điểm chiếm 80,7%, loại phẫu thuật sạch và sạch nhiễm chiếm 69,6%. Chỉ số nguy cơ SENIC 1 điểm và 2 điểm chiếm 85,1%, phẫu thuật cấp cứu chiếm 52,5%. Số ngày nằm viện trước phẫu thuật và sau phẫu thuật trung bình lần lượt là 3,7 ± 4,8; 8,5 ± 6,3.
Đây là các yếu tố đã được nhiều nghiên cứu trong nước và thế giới xác định là yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ [2],[23],[49].
4.1.2. Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ
+ Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ theo tuyến điều trị
Nghiên cứu được thực hiện tại 4 bệnh viện tuyến trung ương (Bệnh
viện Bạch Mai, Bệnh viện Trung ương Huế, Bệnh viện Trung ương Cần Thơ và Bệnh viện TƯQ Đ 108) và 4 bệnh viện Đa khoa tuyến tỉnh (Bệnh viện Đa khoa Ninh Bình, Bệnh viện Hưng Yên, Bệnh viện Phố Nối và Bệnh viện Yên Bái). Các bệnh viện được lựa chọn mang tính đại diện cho vùng (Bắc, Trung,
Nam), đại diện cho bệnh viện đa khoa tuyến trung ương và tuyến tỉnh, bệnh viện có khoa kiểm soát nhiễm khuẩn và mạng lưới kiểm soát nhiễm khuẩn hoạt động tốt, có kinh nghiệm giám sát và tình nguyện tham gia nghiên cứu, đồng thời là những bệnh viện có phần mềm quản lý bệnh viện hoạt động hiệu quả. Với mong muốn xác định tỷ lệ NKVM ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao (các bệnh viện tuyến trung ương) và nhóm bệnh nhân có yếu tố nguy cơ NKVM thấp (bệnh viện tuyến tỉnh và khu vực) để làm cơ sở để đánh giá hậu quả của NKVM so với nhóm bệnh nhân không mắc NKVM. Qua khảo sát chúng tôi quyết định giám sát tại các khoa ngoại có nguy cơ NKVM cao như: ngoại chung, ngoại chấn thương, ngoại tim mạch, ngoại tiết niệu và phụ sản. Kết quả giám sát cho thấy có 256/4717 BNPT mắc NKVM chiếm 5,4%.
Tỷ lệ NKVM trong nghiên cứu này thấp hơn các nước đang phát triển. Tại một số nước thuộc Châu Phi, NKVM chiếm tỷ lệ cao: 24% tại Tanzania và 19% Ethiopia [61]. Thông báo mới đây tại Thái Lan và Ấn Độ cho thấy tỷ lệ NKVM là 8,8% và 15% [2],[48]. Ở một số bệnh viện của Việt Nam như Chợ Rẫy, Bệnh viện Quân y 103, tỷ lệ NKVM cũng cao hơn nhiều: 14- 18% [20],[21].
Tại Bệnh viện Bạch Mai năm 1999, tỷ lệ NKVM là 9,6% [2]. Năm 2002 tỷ lệ NKVM tại Bệnh viện Bạch mai chiếm 4,3%, tỷ lệ NKVM cao nhất ở khoa ngoại là 6,8%. Các báo cáo gần đây về tình hình NKVM ở nhóm các nước đang phát triển Brazil 8,8% [34], Việt Nam 10,9% [6], Bệnh viện Đa khoa Bình Định 8,4% [13], nghiên cứu tại 23 bệnh viện Thành phố Hồ Chí Minh 5,7% [47.]
Tỷ lệ NKVM giảm mạnh từ sau những năm 2000, hầu hết các báo cáo gần đây cho thấy tỷ lệ NKVM tùy thuộc vào loại phẫu thuật dao động trong khoảng 5% [2],[3],[6],[9],[20],[24],[34]…Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ NKVM được phát hiện ở ngưỡng thấp 5,4% so với nhiều nghiên cứu trước đây, kết quả này có thể do: (1) Bộ Y tế đã có nhiều hướng dẫn, tập huấn đào tạo hàng năm cho đội ngũ kiểm soát NKBV và đã thành lập khoa chuyên trách về kiểm soát nhiễm khuẩn [18],[19],[20],[21],[22],[25]. Theo các qui định này các bệnh viện đã thay đổi cơ chế quản lý dụng cụ tiệt khuẩn, từ hình thức quản lý riêng rẽ tại mỗi khoa chuyển sang quản lý tập trung tại khoa KSNK. Mọi dụng cụ được đóng gói theo bộ cho từng loại phẫu thuật và được tiệt khuẩn trên dây chuyền thiết bị mới, hiện đại; (2) Khu phẫu thuật mới chính thức đi vào hoạt động với hệ thống phòng mổ thiết kế đạt tiêu chuẩn quốc tế, có hệ thống áp lực dương. (3) Luôn có sự phối hợp chặt chẽ giữa bác sĩ khoa kiểm soát nhiễm khuẩn và các phẫu thuật viên. Mọi thông tin liên quan tới bệnh nhân nghi ngờ hoặc chẩn đoán xác định NKVM đều được thông báo kịp thời tới phẫu thuật viên. Các bệnh viện hầu hết đã hình thành qui trình giám sát NKVM và NKBV [11],[12],[14],[15].
Biểu đồ 4.1. Tình hình nhiễm khuẩn vết mổ qua các nghiên cứu tại Việt Nam
Những khuyến nghị nhằm phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ tập trung vào các biện pháp để kiểm soát nguy cơ trước mổ, trong mổ và sau mổ. Với tuyến bệnh viện trung ương là nơi tập trung nhiều mặt bệnh nguy hiểm đến tính mạng, nhiều mặt bệnh có tính chất lây truyền, cơ cấu bệnh tật phức tạp, đa dạng, ở nước ta tình trạng quá tải ở các bệnh viện trung ương như nhiều bệnh nhân/giường bệnh. Hơn nữa các bệnh viện tuyến trung ương hầu hết tập trung tại các thành phố lớn với mật độ dân cư cao, điều kiện môi trường nguồn nước chưa được kiểm soát chặt chẽ là những yếu tố thuận lợi cho căn nguyên gây NKVM phát triển và lây truyền. Với tuyến tỉnh cơ cấu bệnh không phức tạp, thời gian phẫu thuật ngắn, thời gian nằm viện không dài như tuyến trung ương nên nguy cơ NKVM không cao, chính vì vậy cần thiết phải có nhiều biện pháp phòng ngừa NKVM ở các tuyến, đặc biệt là tuyến trung ương nhằm làm giảm tỷ lệ NKVM và phòng chống hình thành dịch NKBV. Nghiên cứu này cho kết quả tương đương với các kết quả nhiều nước trong khu vực, tỷ lệ NKVM tuyến trung ương (4,5%), tuyến tỉnh (6,3%), như vậy có thể thấy rằng tỷ lệ NKVM ở nước ta đã được kiểm soát hiệu quả. Tuy nhiên, sự khác biệt tỷ lệ NKVM hai tuyến so sánh với p < 0,008 cho ta thấy rằng NKVM không phụ thuộc vào có ít hay nhiều yếu tố nguy cơ trước phẫu thuật mà phụ thuộc vào các biện pháp phòng ngừa NKVM được triển khai ở bệnh viện đó. Kết quả này là cơ sở thực hiện các biện pháp can thiệp phòng ngừa NKVM ngay cả ở những bệnh nhân có ít yếu tố nguy cơ NKVM trước phẫu thuật.
+ Tỷ lệ nhiễm nhiễm khuẩn vết mổ theo cơ quan phẫu thuật tại các tuyến
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng vi khuẩn xâm nhập vào vết mổ và gây NKVM chủ yếu trong thời gian phẫu thuật [2],[6],[56]. Trong nhiều biện pháp kiểm soát NKVM, thực hành vô khuẩn trong phòng mổ và giám sát kết
hợp với thông báo phản hồi tới phẫu thuật viên các yếu tố nguy cơ, tỷ lệ NKVM là biện pháp hiệu quả làm giảm NKVM [30],[47]. Tuy vậy, kết quả NKVM 5,4% là tỷ lệ cao so với các nghiên cứu trên thế giới chỉ từ 0,3% - 3% [90],[91], có thể do việc tuân thủ các khâu trong toàn bộ qui trình KSNK vẫn chưa được coi trọng ở một số bệnh viện nghiên cứu. Kết quả nghiên cứu này củng cố thêm vai trò của qui trình KSNK là làm giảm tỷ lệ NKVM nói chung và những bệnh nhân có nguy cơ cao về NKVM.
Kết quả bảng 3.4 cho thấy tỷ lệ NKVM thay đổi theo cơ quan phẫu thuật, tỷ lệ NKVM cao ở phẫu thuật tim mạch (25,9%), phẫu thuật ruột non (18,5%), phẫu thuật đại tràng (10,3%). Các loại phẫu thuật có tỷ lệ NKVM thấp hơn là phẫu thuật sinh dục – sản khoa, phẫu thuật cơ – xương – khớp, phẫu thuật tiết niệu.
Phẫu thuật tim mạch thường là những phẫu thuật lớn, kéo dài, mất nhiều máu sẽ làm tăng nguy cơ NKVM. Các phẫu thuật ổ bụng như phẫu thuật ruột non và phẫu thuật đại tràng với nhiều vi sinh vật ký sinh ở ống tiêu hóa là nguyên nhân trực tiếp NKVM. Một nghiên cứu tại bệnh viện Đại học Y Thái Bình:Tỉ lệ nhiễm ký sinh trùng đường ruột 6570 bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng đến khám và điều trị tại bệnh viện Đại học Y Thái Bình từ 2008- 2010 là 44,2%. Trong đó, nhiễm nấm đường ruột cao nhất với tỉ lệ 21,2%, tiếp theo nhiễmEntamoeba histolytica với tỉ lệ 20,7%, nhiễm giun với 2,4% và thấp nhất là nhiễm sán và trùng roi với 0,6% và 0,8%. Tỉ lệ nhiễm ký sinh trùng cao nhất ở trẻ em dưới 6 tuổi với 14,3% và thấp nhất là nhóm tuổi từ 6- 15 với tỉ lệ nhiễm 1,9%. Vì vậy các nghiên cứu trên thế giới xác định phẫu thuật bụng nói chung là yếu tố nguy cơ cao NKVM.
4.1.3. Yếu tố liên quan với nhiễm khuẩn vết mổ
Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng NKVM chủ yếu do vi khuẩn lây nhiễm trong thời gian phẫu thuật, ngoài ra còn chuẩn bị trước mổ (tắm dung dịch
khử khuẩn, bỏ lông…). Do vậy các yếu tố nguy cơ NKVM chủ yếu do liên quan tới cuộc mổ [2],[10],[23],[34],[62].
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy các yếu tố nguy cơ NKVM được xác định qua hồi quy tuyến tính logistic gồm:tuổi 30 – 40 (OR = 1,7, p < 0,05), tuổi ≥ 40 (OR = 1,9, p < 0,05), loại vết mổ sạch nhiễm, nhiễm và bẩn (OR = 2,8; 2,2 và 3,8, p < 0,05), thời gian phẫu thuật> 120 phút (OR = 1,9, p < 0,05), bệnh nhiễm khuẩn (OR = 3,7, p < 0,05), bệnh lao (OR = 5,7, p < 0,05), phẫu thuậttim mạch (OR = 6,9, p < 0,05),phẫu thuật ruột non (OR = 3,9, p < 0,05), phẫu thuật sinh dục (OR = 0,2, p < 0,05),phẫu thuật ruột thừa (OR = 0,4, p < 0,05), tuyến tỉnh (OR = 2,2, p < 0,05).
Các thang điểm liên quan yếu tố nguy cơ NKVM hiện nay sử dụng trên thế giới như: American Society of Anesthesiologist (1992) – ASA, Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control - SENIC, National Nosocomial Infections Surveillance – NNIS [20],[21],[30] đều quan tâm đến tình trạng bệnh lí mạn tính, thời gian phẫu thuật kéo dài, loại phẫu thuật nhiễm hoặc bẩn và có phẫu thuật ổ bụng hay không?. Điều này cũng phù hợp với những yếu tố liên quan đến NKVM được xác định trong nghiên cứu.
Tuổicủa BNPT trong độ tuổi lao động cũng là yếu tố nguy cơ NKVM, có thể do điều kiện môi trường, khí hậu nhiệt đới và điều kiện vệ sinh nước ta rất thuận lợi cho vi sinh vật ký sinh trên những người bệnh do trực tiếp tham gia lao động sản xuất, trực tiếp tiếp xúc với các nguồn lây nhiễm. Trong nhóm bệnh nhân này có khoảng 50% bệnh nhân vào viện cấp cứu liên quan đếntai nạn giao thông và tai nạn lao động. Với điều kiện khí hậu nước ta nóng ẩm là điều kiện thuận lợi cho các vi sinh vật ký sinh tồn tại và phát triển mạnh [45]. Vì vậy, độ tuổi lao động thành thạo, giới tính nam hoặc nữ cũng là yếu tố nguy cơ NKVM trong nghiên cứu này.
Loại vết mổ đã được nhiều nghiên cứu trên thế giới khẳng định có liên quan tớiNKVM. Theo kết quả giám sát tại Tazania, chỉ có điểm ASA là yếu tố nguy cơ gây NKVM, không có mối liên quan giữa NKVM với loại vết mổ và vị trí phẫu thuật [34],[61]. Tuy nhiên, theo nghiên cứu ở Châu Âu, ngoài 3 yếu tố: loại vết mổ, điểm ASA và vị trí phẫu thuật, một số yếu tố khác như: tuổi, thời gian phẫu thuật, hình thức phẫu thuật (mổ cấp cứu/ mổ phiên) cũng là yếu tố liên quan tới NKVM [60],[72],[94]. Yếu tố nguy cơ gây NKVM khác nhau giữa các nghiên cứu có thể do sự khác nhau về đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu (tuổi, mức độ nặng của bệnh), về nguồn lực kinh tế, nhân lực phục vụ phẫu thuật cũng như khác nhau về kiến thức và kỹ năng thực hành vô khuẩn của NVYT. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi loại vết mổ sạch nhiễm, nhiễm và bẩn là yếu tố liên quan đến NKVM.Như vậy kết quả này phù hợp với nhiều nghiên cứu khác ở các nước phát triển, tuy nhiên có nhiều điểm khác biết so với nghiên cứu ở Châu Phi, điều này có thể do cơ cấu bệnh tật ở khu vực Tazania có nhiều điểm liên quan đến môi trường ô nhiễm, nguồn nước ô nhiễm và phát triển kinh tế ở khu vực này.
Thời gian phẫu thuật kéo dài (> 120phút) là yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ, nhiều nghiên cứu cho thấy thời gian mổ kéo dài làm tăng tổn thương của mô cơ thể, những rối loạn sinh hóa, sinh lý sẽ làm giảm khả năng chống đỡ lại các yếu tố ngoại lai và nội sinh gây bệnh.
Một kết quả đáng chú ý là yếu tố nguy cơ NKVM thấp thông qua chọn lựa đối tượng nghiên cứu nên các yếu tố nguy cơ trong nghiên cứu này thường phân bố không đều, rời rạc ở các thời điểm khác nhau. Tỷ lệ NKVM (Bảng 3.6c) cho thấy tuyến tỉnh có NKVM cao hơn tuyến trung ương, qua phân tích thấy rằng các yếu tố nguy cơ liên quan đến loại phẫu thuật, mức độ nặng của bệnh, vị trí phẫu thuật và thời gian phẫu thuật. Bệnh nhân phẫu thuật ở tuyến tỉnh các phẫu thuật thường đơn giản hơn, ít phức tạp, thời gian phẫu
thuật ngắn hơn … nên ít hơn nguy cơ NKVM so với tuyến trung ương, tuy nhiên kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ NKVM tuyến tỉnh (7,0%) cao hơn tuyến trung ương (4,5%) với (p < 0,05) có thể do công tác kiểm soát nhiễm khuẩn ở các bệnh viện tuyến tỉnh chưa được tuân thủ chặt chẽ.
Kết quả nghiên cứu cho thấy có thể giảm tỷ lệ NKVM bằng các biện pháp can thiệp tổng hợp, thực tế cho thấy tỷ lệ NKVM cao hơn ở nhóm bệnh nhân có yếu tố nguy cơ NKVM thấp và ngược lại, những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ NKVM cao (bệnh nhân tuyến trung ương) lại có tỷ lệ NKVM thấp hơn. Như vậy cần thiết có những biện pháp can thiệp tổng hợp trước phẫu thuật như chuẩn bị trước mổ và KSDP. Theo công bố mới đây tỷ lệ NKVM chủ yếu là NKVM sâu và khoang/cơ quan chiếm 88,4% [20], điều này có thể lý giải do công tác vô khuẩn trong phẫu thuật chưa tốt, trong nghiên cứu của chúng tôi trong số 256 bệnh nhân NKVM gặp chủ yếu là NKVM nông và sâu chiếm 94,5%, điều này gợi ý về sự cần thiết và khả thi triển khai sử dụng KSDPtrước mổ trong qui trình chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật cho nhóm bệnh nhân phẫu thuật sạch và sạch nhiễm.
Nghiên cứu hiệu quả chương trình kiểm soát NKVM (SENIC) cho thấy 32% NKVM có thể phòng ngừa nếu áp dụng các biện pháp NKVM thích hợp [6],[17]. Trong nghiên cứu này, chúng tôi thấy tỷ lệ NKVM cao ở loại phẫu thuật bẩn chiếm 12.5% (Bảng 3.6a). Việc tuân thủ nghiêm ngặt mọi quy trình chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật và lựa chọn các kháng sinh dự phòng thích hợp là biện pháp quan trọng nhất nhằm phòng ngừa NKVM ở những bệnh nhân này [1],[15].
Các loại phẫu thuật như phẫu thuật tim mạch, phẫu thuật ruột thừa, phẫu thuật ruột non, phẫu thuật sinh dục có liên quan với NKVM, phẫu thuật trong vào ổ bụng và lồng ngực đã được xác định là yếu tố nguy cơ NKVM đã được cụ thể trong các thang điểm đánh giá như ASA, SENIC và NNIS. Kết quả này khẳng định những phẫu thuật ổ bụng và lồng ngực sẽ có tỷ lệ NKVM
cao nên cần thiết thực hành các biện pháp phòng ngừa NKVM chặt chẽ và chủ động.