- Tuân thủ vệ sinh tay thường quy trong buồng phẫu thuật
4.2. Đánh giá hiệu quả một số biện pháp can thiệp tại Bệnh việnTrung ương Quân đội 108.
ương Quân đội 108.
Nghiên cứu trên 311 bệnh nhân phẫu thuật tại các khoa ngoại tiêu hóa, ngoại nhân dân – Bệnh viện TƯQĐ108: Số bệnh viện nam được phẫu thuật nhiều hơn nữ (60,1% và 39,9%). Tuổi trung bình 54,0 ± 14,7 năm. Loại vết mổ sạch nhiễm chiếm 97,7% (Bảng 3.24). Nghiên cứu này được tiến hành chọn có chủ đích ở hai khoa ngoại tiêu hóa và ngoại nhân dân, là hai khoa có nguy cơ NKVM cao trong bệnh viện, nhiều mặt bệnh nặng, cơ cấu bệnh phức tạp, bệnh nhân cao tuổi, mắc bệnh mạn tính và phẫu thuật ổ bụng là các yếu tố nguy cơ NKVM được khuyến cáo [5],[60],[89].
Toàn bộ các bệnh nhân này được tiến hành một số biện pháp can thiệp phòng ngừa NKVM gồm: Quitrình chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật, trình tắm, qui trình loại bỏ lông, qui trình sử dụng KSDP, vô khuẩn trong mổ và chăm sóc sau phẫu thuật thống nhất tại Bệnh viện TƯQĐ 108 có sự giám sát chặt chẽ NKVM của nhân viên khoa KSNK bệnh viện. Tất cả các qui trình này đã được thông qua Hội đồng khoa học bệnh viện [14],[15],[16],[25].
Tỷ lệ NKVM mổ mở và mổ nội soi ở hai loại phẫu thuật sạch và sạch nhiễm có tỷ lệ NKVM tương đương nhau lần lượt là 1,9% và 2,1%, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Hiện nay ở trong nước có rất ít những nghiên cứu so sánh NKVM ở hai phương pháp này do chỉ định và mục đích can thiệp có nhiều điểm khác nhau và vị trí giải phẫu khác nhau. Trên thế giới các tác giả chủ yếu đánh giá các biện pháp can thiệp điều trị thông qua catheter [57], [78] với mục đích so sánh NKVM nông sâu và con đường gây NKVM.
+ Tắm trước phẫu thuật
Bệnh nhân chuẩn bị phẫu thuật 100% được tắm bằng dung dịch khử khuẩn theo qui trình thống nhất, tắm tại nhà tắm bệnh viện vào thời điểm trước phẫu thuật từ 6 – 12 giờ, các bệnh nhân được hướng dẫn tắm bởi nhân viên y tế, sử dụng vòi tắm hoa sen và thay quần áo được cung cấp bởi khoa KSNK
bệnh viện (xem phần phụ lục). Trong một nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, kiểm soát placebo liên quan đến 27 bệnh viện ngoại khoa của 6 quốc gia Châu Âu, hiệu quả của việc tắm toàn thân 2 lần (buổi tối trước phẫu thuật và sáng ngày phẫu thuật với xà phòng có chứa chlorhexidine), các tác giả thấy rằng: trong nhóm 1.413 bệnh nhân phẫu thuật sạch được tắm bằng xà phòng có chứa chlorhexidine 2 lần trước phẫu thuật, tỷ lệ NKVM là 2,62%, còn ở nhóm 1.400 bệnh nhân phẫu thuật sạch tắm 1 lần trước phẫu thuật bằng xà phòng có chứa chlorhexidine thì tỷ lệ NKVM là 2,36% (OR = 1,11; [0,69 – 1,82], các tác giả kết luận rằng: bệnh nhân tắm hai lần với xà phòng có chứa chlorhexidine không làm giảm tỷ lệ nhiếm khuẩn vết mổ trên bệnh nhânđược phân loại phẫu thuật sạch [60].Đối tượng nghiên cứu can thiệp là bệnh nhân phẫu thuật sạch và sạch nhiễm tắm bằng chlorhexidine 4% đã được nhiều nghiên cứu chứng minh hiệu quả [1],[48].
+ Loại bỏ lông trước phẫu thuật
Loại bỏ lông trước phẫu thuật đã được CDC khuyến cáo, trong nghiên cứu này chúng tôi tiến hành giám sát thực hành bỏ lông theo khuyến cáo này ở 100% các trường hợp, theo qui trình thống nhất đã được Bệnh viện TƯQĐ 108 ban hành. Chúng tôi bỏ lông ở bệnh nhân phẫu thuật bằng kéo và máy cạo râu ở phòng chuẩn bị trước phẫu thuật. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng, NKVM do vi khuẩn xâm nhập từ bề mặt da thông qua vết xước do bỏ lông, hoặc trực tiếp qua vết mổ. Số lượng vi sinh vật trên 1cm² da cơ thể người có khoảng 12 triệu vi khuẩn và trên 200 loài vi sinh vật, có cả vi khuẩn kỵ khí, vi khuẩn ưa khí. Các vi sinh vật thường trú trên da tiết enzym phân giải lipit thành axit béo làm giảm pH, một số vi khuẩn còn tiết ra chất kháng khuẩn.Bề mặt da người là hệ sinh thái phức tạp của các vi sinh vật, trong đó bao gồm nấm, vi khuẩn và các virus, được gọi chung là microbiome da, chính vì vậy
những tổn thương da trước phẫu thuật sẽ là những điều kiện thuận lợi cho vi sinh vật xâm nhập và gây NKVM.
+ Nhiễm khuẩn vết mổ theo phương pháp phẫu thuật
Đánh giá về phương pháp phẫu thuật liên quan đến NKVM, ở bảng 3.25 cho thấy: Tỉ lệ NKVM ở người bệnh mổ mở là 2,4%, mổ nội soi là 2,0%, điều này phù hợp với nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi khi so sánh tỉ số chênh về NKVM của mổ mở và mổ nội soi thấy rằng, mổ mở có tỷ lệ NKVM cao gấp 1,2 lần so với mổ nội soi, tuy nhiên sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Nghiên cứu của chúng tôi có khác với nghiên cứu của ở Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, tỷ lệ NKVM trên các bệnh nhân phẫu thuật sạch và sạch nhiễm theo các phương pháp phẫu thuật mở và phẫu thuật nội soi là 6,0% và 1,0% [26]. Theo chúng tôi, tại Bệnh viện TƯQĐ 108, các bảo đảm phục vụ về vô khuẩn cho cả phẫu thuật mở và phẫu thuật nội soi là tương đối tốt.
Nghiên cứu này tiến hành một số biện pháp can thiệp phòng ngừa NKVM ở tất cả các bệnh nhân phẫu thuật sạch và sạch nhiễm: (1) Triển khai đồng bộ qui trình tắm khử khuẩn chất thống nhất cho bệnh nhân bằng Chlorhexidine Gluconate 4% vào thời điểm trước phẫu thuật (< 12 giờ bắt đầu phẫu thuật), tắm tại bệnh viện, có sự hướng dẫn về qui trình của NVYT. (2) Bỏ lông được tiến hành tại buồng chuẩn bị bệnh nhân phẫu thuật (< 30 phút bắt đầu phẫu thuật), sử dụng chủ yếu kéo cắt và máy cạo râu. Qui trình này dựa theo các hướng dẫn của CDC 2009 [56],[100], Hội KSNK Châu Á[82], Hướng dẫn của Bộ Y tế[20].
Kết quả cho thấy giảm tỷ lệ NKVM đặc biệt là NKVM nông, đây là phương pháp đơn giảm có thể loại bỏ các VSV ký sinh gây bệnh ở da đến 98% [74],[88]. Tác nhân này có thể xâm nhập qua vết mổ, vết thương (do bỏ lông không đúng qui trình) gây NKVM sau phẫu thuật.
4.2.2. Một số kết quả cải thiện thực hành phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ
+ Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ
Tỷ lệ bệnh nhân phẫu thuật có sử dụng một số biện pháp can thiệp phòng ngừa NKVM là 2,3% (Biểu đồ 3.2), những kết quả nghiên cứu tại Mỹ cho thấy, tỷ lệ NKVM thay đổi từ 2% - 15% tuỳ theo loại phẫu thuật [17]. Tại một bệnh viện thuộc vùng Durham, sau khi triển khai đồng bộ chương trình kiểm soát NKVM trong 2 năm, tỷ lệ NKVM giảm từ 1,6% xuống 1% [23]. Kết quả nghiên cứu này cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ còn cao hơn so với các nghiên cứu tại Mỹ nhưng thấp hơn nhiều so với các bệnh viện tại một số nước Châu Phi: 24% tại Tazania và một số nước vùng cận Sahara, 19% tại Ethiopia [2]. Tỷ lệ NKVM trong nghiên cứu của chúng tôi cũng thấp hơn so với ở một số bệnh viện khu vực Châu Á như Ấn Độ, Thái Lan, NKVM là một trong những loại nhiễm khuẩn bệnh viện phổ biến: 8,8% - 17,7% bệnh nhân bị NKVM sau phẫu thuật [2],[5],[17].
Trước khi tiến hành một số biện pháp can thiệp phòng ngừa NKVM tỷ lệ NKVM tại Bệnh viện TƯQĐ 108 là 4,9%. Tỷ lệ NKVM đã giảm rõ rệt sau khi sử dụng các biện pháp can thiệp đơn giản, nhiều nghiên cứu đã chứng tỏ rằng tắm khử khuẩn trước phẫu thuật, chuẩn bị vùng rạch da, bỏ lông đúng kỹ thuật, sử dụng kháng sinh dự phòng sẽ hạn chế NKVM [2],[34],[40],[59], [82]. Tuy vậy, có 2,3% số bệnh nhân NKVM có thể do những yếu tố môi trường tại bệnh viện sau đây đã làm tăng nguy cơ mắc NKVM, đó là:Một số nhân viên y tế của bệnh viện còn chưa coi trọng công tác vệ sinh tay như rửa tay ngoại khoa, rửa tay thường quy không đủ thời gian hoặc không đúng kỹ thuật, không dùng hoá chất khử khuẩn, đặc biệt là không dùng chế phẩm vệ sinh tay chứa cồn.Một yếu tố khách quan nữa làviệc thiết kế phòng mổ trước đây không bảo đảm nguyên tắc kiểm soát nhiễm khuẩn, điều kiện khu phẫu thuật không đảm bảo vô khuẩn làm cho không khí, nước vệ sinh tay ngoại khoa và bề mặt thiết bị, môi trường buồng phẫu thuật bị ô nhiễm.Các học viên đến học chưa tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn trong buồng phẫu thuật làm tăng lượng vi sinh vật ô nhiễm, ra vào buồng phẫu thuật không khép cửa, không mang hoặc mang phương tiện che chắn cá nhân nhưng không đúng hướng dẫn, không vệ sinh tay/không thay găng sau mỗi khi tay đụng chạm vào bề mặt môi trường v.v.
Ở trong nước, kết quả nghiên cứu này thấp hơn so với nghiên cứu của Trần Hữu Luyện (2011), tại Bệnh viện Trung ương Huế, tỷ lệ NKVM là 4,9%, tỷ lệ NKVM tại Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh theo nghiên cứu của Phạm Thúy Trinh năm 2010 trên các bệnh nhân phẫu thuật sạch và sạch nhiễm là 3,0% [1],[3],[17].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đương với kết quả nghiên cứu của các tác giả Nguyễn Thị Tình, Trần Thị Vân tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Trị năm 2011 trên 941 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ NKVM trên phẫu
thuật sạch và sạch nhiễm là 2,1% và thấp hơn kết quả nghiên cứu của Đỗ Kim Sơn (2002), Nguyễn Việt Hùng (2005), Lê Thị Anh Thư (2011), tại các bệnh viên tuyến Trung ương như Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Chợ Rẫy, tỷ lệ NKVM tại các bệnh viện này là 6,2%; 8,4% và 5,9% [3], [22]. Còn các nghiên cứu của Tống Vĩnh Phú tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Nam Định (2007) trên 456 bệnh nhân có tỷ lệ NKVM là 10,1% và nghiên cứu của Đặng Hồng Thanh tại Bệnh viện đa khoa thành phố Ninh Bình (2011) trên 506 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ NKVM là 5,1%, tỷ lệ NKVM trên các bênh nhân phẫu thuật sạch và sạch nhiễm là 2,2% [3],[44].
Năm 2012 là năm Bệnh viện TƯQĐ 108 ban hành và thực hiện nghiêm “Quy định thực hành Kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện” và “Quy trình hạ
thấp tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ trong phẫu thuật sạch và sạch nhiễm”. Các kết
quả nghiên cứu nối tiếp trên chứng tỏ rằng bệnh viện đã thực hiện nghiêm túc và có hiệu quả các quy định về công tác kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện [14],[15],[16].
+ Các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ.
Các yếu tố liên quan đến NKVM, kết quả nghiên cứu này ở bảng 3.26 làmột số yếu tố như tuổi, giới, loại vết mổ, ngày nằm viện trước mổ, thời gian phẫu thuật > 120phút, loại phẫu thuật chưa thấy có mối liên quan đến NKVM. Điểm ASA là yếu tố được xác định có liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ, kết quả nghiên cứu này phù hợp với nhiều nhiên cứu khác ở trong nước và thế giới [3],[23],[61]. Đối tượng can thiệp trong nghiên cứu này chủ yếu chọn loại vết mổ sạch và sạch nhiễm để đánh giá các biện pháp can thiệp phòng ngừa NKVM, vì vậy sẽ hạn chế các yếu tố nguy cơ NKVM nói chung.
Một điểm đánh giá NKVM tin cậy nữa là dựa vào điểm ASA. Kết quả nghiên cứu trước can thiệp (bảng 3.26), bệnh nhân có điểm ASA = 1 có tỷ lệ
NKVM cao nhất, kết quả này tương đồng với NKVM nông chiếm 86,7%. Nghiên cứu của chúng tôi có kết quả tương đương với nghiên cứu của tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình năm 2011 trên 506 bệnh nhân phẫu thuật trong đó có 271 bệnh nhân phân loại phẫu thuật sạch và sạch nhiễm thấy rằng, tỷ lệ NKVM trong nhóm bệnh nhân này là 2,2%. Nhóm 474 bệnh nhân có điểm ASA = 1, tỷ lệ NKVM là 4,4%, nhóm 32 BN có điểm ASA = 2, tỷ lệ NKVM là 15,6%, sự khác nhau giữa 2 nhóm bệnh nhân là rất rõ rệt (OR = 3,4; p < 0,05) [44].Điểm ASA được Hội gây mê Hoa kỳ đánh giá là tiêu chí xác định bắt buộc trong phẫu thuật, ảnh hưởng đến kết quả sau mổ đặc biệt là NKVM. Các nghiên cứu trên thế giới cũng chỉ ra mối liên quan chặt chẽ giữa ASA và NKVM [61],[64], một số nghiên cứu trong nước cũng xác định ASA là nguy cơ gây NKVM [2],[34].
Đã có nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng, thời gian phẫu thuật kéo dài cũng là một yếu tố nguy cơ liên quan đến NKVM [34],[60]. Bảng 3.26 Bệnh nhân có thời gian phẫu thuật càng dài có nguy cơ NKVM càng cao, ở nhóm bệnh nhân có thời gian phẫu thuật kéo dài từ ≥ 2 giờ, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ là 18,5%. Nghiên cứu khác trong nước cho thấy rằng thời gian phẫu thuật có liên hệ chặt chẽ với tỷ lệ NKVM [2],[5],[17]. Điều này có thể do những rối loạn chuyển hóa khi phẫu thuật kéo dài ảnh hưởng khả năng bảo vệ cũng như ổn định tế bào, nhiều nghiên cứu cho thấy thời gian phẫu thuật kéo dài ≥ 120 phút làm gia tăng tỷ lệ biến chứng sau mổ ở bệnh nhân [64].
Thời gian nằm viện dài ngày trước phẫu thuật thường xảy ra đối với các bệnh nhân bị bệnh mãn tính cần theo dõi như tăng huyết áp, đái tháo đường týp II..., có viêm nhiễm như viêm phế quản mãn tính, bệnh da liễu... đối với những bệnh nhân này cần phải điều trị ổn định các chỉ số về sinh hóa, huyết học, sinh học... trước khi phẫu thuật, liệu pháp điều trị ở các bệnh nhân có nhiễm trùng là phải sử dụng kháng sinh. Lê Thị Anh Thư (2011) nghiên cứu
tại khoa Ngoại ở Bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy: 100% các phẫu thuật có sử dụng kháng sinh ngay trước phẫu thuật, tiếp tục sử dụng kháng sinh này từ 5- 7 ngày sau phẫu thuật mặc dù không có NKVM và phẫu thuật thuộc loại phẫu thuật sạch và sạch nhiễm [3].
Trong nghiên cứu ở Bệnh viện TƯQĐ 108 [26] số ngày nằm viện trước phẫu thuật của các bệnh nhân cũng liên quan đến tình trạng nhiễm khuẩn vết mổ, nhóm bệnh nhân vào viện trước 3 ngày có tỷ lệ NKVM là 4,4%, thời gian nằm viện trước mổ < 3 ngày tỷ lệ NKVM là 1,9%. Tuy có sự khác nhau về tỷ lệ NKVM nhưng chúng tôi nhận thấy rằng sự khác nhau giữa các tỷ lệ này là không thực sự rõ rệt (p > 0,05). Tuy nhiên ở nghiên cứu này, chúng tôi chưa thấy sự liên quan giữa ngày nằm viện trước mổ với NKVM. Điều này có thể do công tác phòng ngừa NKVM ở các khoa Ngoại Tiêu hóa và Ngoại Nhân dân được tuân thủ thực hiện rất tốt.
Như vậy trong nghiên cứu can thiệp một số biện pháp phòng ngừa trước phẫu thuật chúng tôi chưa tìm thấy mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với NKVM như nhiều nghiên cứu trong nước công bố bao gồm: tuổi, giới, loại vết mổ, thời gian phẫu thuật > 120 phút, loại phẫu thuật. Điểm ASA là yếu tố liên quan đến NKVM được xác định trong nghiên cứu này [2],[5],[23], [34],[60],[89].
+ Nhiễm khuẩn vết mổ theo loại nhiễm khuẩn vết mổ(theo CDC)
Về mức độ NKVM gặp NKVM nông (da và tổ chức dưới da); nhiễm khuẩn vết mổ sâu (cân cơ, cơ); không có NKVM tại khoang/cơ quan. Biểu đồ 3.3 cho thấy sau tiến hành một số biện pháp phòng ngừa NKVM tỷ lệ NKVM sâu tăng từ 13,3% thành 28,6%, NKVM nông giảm 86,7% xuống 71,4%. Các nghiên cứu đều cho rằng NKVM có liên quan chặt chẽ đến cuộc mổ [17]. Bệnh nhân được tắm xà phòng khử khuẩn, loại bỏ lông, sử dụng KSDP theo qui trình đã hạn chế được vi sinh vật gây bệnh ký sinh trên da. Vì vậy NKVM
nông giảm, NKVM sâu liên quan chặt chẽ đến NKVM trong cuộc mổ, chủ yếu do công tác vô trùng trong mổ. Tỷ lệ này tăng lên sau can thiệp, gợi ý cho chúng tôi có thể giảm thấp hơn tỷ lệ NKVM thông qua việc kiểm soát chặt chẽ khâu vô trùng trong mổ.
Các nhiễm khuẩn vết mổ nông thường có liên quan tới các vi khuẩn có nguồn gốc ngoại sinh, từ chính da bệnh nhân và nhân viên y tế chăm sóc, từ môi trường phòng mổ... Trong khi đó NKVM sâu hoặc khoang và cơ quan thường liên quan tới kỹ thuật mổ, thời gian phẫu thuật kéo dài, nhiễm khuẩn đã có sẵn ở cơ quan/ khoang cơ thể [17],[21]. Kết quả này cho thấy cần làm tốt hơn nữa việc thực hiện các quy trình thực hành KSNK như chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật, đảm bảo tốt điều kiện vô khuẩn phòng mổ, công tác điều dưỡng, hộlý chăm sóc sau mổ, các biện pháp can thiệp đơn giản nhằm làm giảm tỷ lệ NKVM cũng đã được các nghiên cứu chứng minh. Các biện pháp làm giảm lượng vi khuẩn định cư ở cơ thể bệnh nhân trước phẫu thuật