Bài giảng Chảy máu trong 3 tháng cuối thời kỳ thai nghén và trong chuyển dạ - PGS. TS. Phạm Bá Nha

Bài giảng Chảy máu trong 3 tháng cuối thời kỳ thai nghén và trong chuyển dạ trình bày các nội dung chính sau: Các nguyên nhân gây chảy máu trong 3 tháng cuối thời kỳ thai nghén và trong chuyển dạ; Kể được các triệu chứng về rau tiền đạo, rau bong non, vỡ tử cung và triệu chứng của các nguyên nhân thường gặp trong chuyển dạ; Đưa ra được hướng xử trí thích hợp cho từng nguyên nhân.

CHẢY MÁU TRONG THÁNG CUỐI THỜI KỲ THAI NGHÉN TRONG CHUYỂN DẠ PGS TS Phạm Bá Nha Mô c  tiªu    Nêu nguyên nhân gây chảy máu tháng cuối thời kỳ thai nghén chuyển Kể triệu chứng rau tiền đạo, rau bong non, vỡ tử cung triệu chứng nguyên nhân thường gặp chuyển Đưa hướng xử trí thích hợp cho nguyên nhân CÁC BỆNH CHÍNH RAU TIỀN ĐẠO  RAU BONG NON  VỠ TỬ CUNG  CHẢY MÁU TRONG VÀ SAU ĐẺ  RAU TIỀN ĐẠO RAU TIỀN ĐẠO    Rau tiền đạo bánh rau bám đoạn cổ tử cung, chặn phía trước cản trở đường thai nhi chuyển đẻ Rau tiền đạo bệnh lý bánh rau vị trí bám Nó gây chảy máu tháng cuối thời kỳ thai nghén, chuyển sau đẻ Rau tiền đạo có khả nng gây tỷ lệ tử vong mắc bệnh cho mẹ cho con, chảy máu đẻ non Nếu rau tiền đạo phát sớm xử trí tốt, hạn chế tỷ lệ tử vong mắc bệnh cho mẹ Ngày nhờ có siêu âm hinh ảnh, phát sớm rau tiền đạo chưa có dấu hiệu chảy máu thuận lợi cho xử trí v chn oỏn rau tin o Phânlo ại         Phân loại theo giải phẫu - Rau tiền đạo bám thấp: phần bánh rau bám lan xuống đoạn tử cung Ta chẩn đốn hồi cứu sau đẻ, khoảng cách ta đo từ mép bánh rau tới lỗ màng rau 10 cm - Rau tiền đạo bám bên: Là phần bánh rau bám thấp xuống đoạn tử cung, ta chẩn đoán xác định sau đẻ, mép bánh rau tới lỗ rách màng rau 10 cm - Rau tiền đạo bám mép: Là mép bánh rau bám sát vào lỗ rách màng rau Loại ta chẩn đốn lúc chuyển dạ, cổ tử cung mở hết, thăm dị sờ thấy bờ bánh rau sát mép cổ tử cung - Rau tiền đạo trung tâm khơng hồn tồn: Là chuyển cổ tử cung mở, thăm qua lỗ tử cung ta thấy phần bánh rau che lấp phần lỗ tử cung phần cịn lại màng ối, thai có khả đẻ đường - Rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn: Là chuyển cổ tử cung mở, thăm qua lỗ tử cung ta thấy bánh rau che lấp hoàn toàn lỗ cổ tử cung Có nghĩa bánh rau che kín hồn tồn đường thai đẻ đường Phân loại rau tiền đạo theo lâm sàng - Loại rau tiền đạo chảy máu ít: gồm rau tiền đạo bám thấp, bám bên bám mép có khả đẻ đường chảy máu - Loại rau tiền đạo chảy máu nhiều: gồm rau tiền đạo trung tâm hồn tồn khơng hồn tồn Loại khơng có khả đẻ đường Loại rau tiền đạo nguy hiểm cho tính mạng mẹ con.l Cơc hếc hảymáuc ủarautiềnđạo Do hỡnh thành dần đoạn tháng cuối Eo tử cung từ 0,5 cm giãn dần tới lúc chuyển hình thành đoạn thực 10 cm, bánh rau khơng giãn gây co kéo làm đứt mạch máu tử cung bánh rau gây chảy máu Do có co tử cung tháng cuối Cơn co tử cung tháng cuối co Hick, co sinh lý để hình thành đoạn Khi có co mạnh khơng phải co Hick gây bong rau phần làm chảy máu Vi điều trị ta phải dùng thuốc giảm co có co tử cung để cầm máu rau tiền đạo có tuợng chảy máu Sự thầnh lập ối chuyển Khi thành lập đầu ối, ối phồng lên gây co kéo vào màng ối, màng ối rau tiền đạo lại dày nên không co giãn gây co kéo mạnh vào bánh rau làm bong rau gây chảy máu Vì vậy, rau tiền đạo bị chảy máu mà màng ối ta phải bấm ối để cầm máu Khi thai ngang qua bánh rau Thai ngang qua bánh rau, thai có khả cọ sát vào bánh rau làm bong rau gây chảy máu khơng chảy lúc mà chảy thai qua tạo chảy máu ạt sau s thai Ng uyênnhân     Người ta chưa hiểu đầy đủ nguyên nhân gây rau tiền đạo Nhưng nguời ta thấy tần suất rau tiền đạo tang lên người có tiền sử như: - Người trước bị rau tiền đạo (đã bị mổ lấy thai: rau tiền đạo) - Tiền sử mổ lấy thai - Tiền sử mổ tử cung lý như: u xơ tử cung, chửa góc tử cung, mổ tạo hình tử cung - Tiền sử nạo thai, nạo sẩy, hút điều hoà kinh nguyệt - Tiền sử đẻ có kiểm sốt tử cung hay bóc rau nhân tạo - Tiền sử đẻ nhiều lần Nói chung nguyên nhân làm tổn thương niêm mạc tử cung vùng đáy dẫn tới hinh thành màng rụng làm tổ vùng đáy tử cung không đầy đủ nên dễ gây dẫn đến rau tiền đạo - Người mẹ hút thuốc nhiều dẫn đến tang mức nicotin carbomonocid máu Nhưng chất gây co thắt động mạch tử cung thiếu oxy dẫn đến cường phát rau thai bánh rau lại rộng mỏng hinh thành rau tiền đạo Chẩnđo ántro ng khic óthai             Triệu chứng + Máu chảy tự nhiên bất ngờ: không thấy đau bụng + Máu đỏ tươi có lẫn máu cục + Lượng máu chảy nhiều, máu chảy cách ạt, máu chảy dần màu thẫm lại + Sau bệnh nhân thấy máu tự cầm lại được, dù có hay khơng dùng thuốc + Sự chảy máu tái phát lại nhiều lần + Lượng máu lần sau chảy nhiều lần trước + Khoảng cách chảy máu lần sau ngắn lần trước + Thiếu máu da xanh xao, gầy yếu, mệt mỏi phụ thuộc vào lượng máu chảy nhiều hay Triệu chứng thực thể Mạch, huyết áp, nhịp thở binh thường hay thay đổi tuỳ máu nhiều hay - Nhin: Da, niêm mạc nhợt nhạt hay khơng lệ thuộc lượng máu nhiều hay - Nhin tử cung có hinh trứng (ngơi dọc) hay bè ngang (ngôi ngang) Dấu chứng giá trị chẩn đốn rau tiền đạo mà giúp ta nghĩ tới rau tiền đạo - Nắn ta chẩn đốn ngơi thai Trong rau tiền đạo ta gặp ngơi thai bất thườngnhư: vai, mông hay đầu cao lỏng - Nghe tim thai rau tiền đạo không chảy máu thường biểu bình thường Tiếng tim thai thay đổi (suy thai) rau tiền đạo chảy máu nhiều Nói chung khám ngồi khơng có dấu hiệu đặc hiệu cho rau tiền đạo - TV: chẩn đốn rau tiền đạo chuyển khơng có dấu hiệu đặc thù, mà có giá trị chẩn đoán phân biệt chảy máu nghi ngờ +TV: Thường ta khơng thấy đặc biệt, người có kinh nghiệm tìm thấy cảm giác đệm vùng rau tiền đạo bám, khó CẬN LÂM SÀNG   - Các phương pháp chụp X quang hay chụp phóng xạ khơng sử dụng - Siêu âm chẩn đốn ta thấy vị trí xác bánh rau với điều kiện bàng quang phải có đủ nước tiểu xác định vị trí bánh rau, trí ta đo khoảng cách từ mép bánh rau tới lỗ cổ tử cung Ngoài giá trị chẩn đốn rau tiền đạo, ta xem thơng số khác như: đo đường kính lưỡng đỉnh, đo chu vi bụng, đường kính bụng thai, xem hoạt động tim thai Phương pháp vừa chẩn đốn xác 80% vừa nhanh có khả chẩn đốn trước biểu lâm sàng chảy máu, dùng rộng rãi khắp nơi Siêu âm theo dõi di chuyển vị trí bánh rau ba tháng cuối thai kỳ ĐỜ TỬ CUNG Nguyên nhân: đờ tử cung xaỷ trường hợp sau  - Sản phụ suy nhược, thiếu máu, tăng huyết áp, tiền sản giật  - Nhược tử cung chuyển kéo dài  - Tử cung giãn mức song thai, đa ối, thai to  - Tử cung trương lực sau đẻ nhanh  - Sót rau, màng rau buồng tử cung  - Bất thường tử cung: u xơ, tử cung dị dạng  - Đờ tử cung sử dụng thuốc: Sau gây mê thuốc mê họ Halothane(fluothane) sử dụng Betamimetic, dùng ôxytôxin không liên tục sau sổ thai  Trên lâm sàng có hai mức độ đờ tử cung:  - Đờ tử cung cịn phục hồi: tình trạng tử cung bị giảm trương lực nên tử cung co hồi kém, đặc biệt vùng rau bám; tử cung cịn đáp ứng với kích thích học thuốc  - Đờ tử cung khơng hồi phục: tử cung khơng cịn đáp ứng với kích thích Triệu chứng chẩn đoán  - Chảy máu: chảy máu sau sổ rau triệu chứng phổ biến Máu chảy liên tục ấn vào đáy tử cung máu chảy ạt  - Tử cung nhão, mềm co hồi không co hồi, khơng có khối an tồn rau sổ Xử trí             Phải xử trí khẩn trương, tiến hành song song cầm máu hồi sức - Dùng biện pháp học để cầm máu: xoa tử cung qua thành bụng, chẹn động mạch chủ bụng, ép tử cung hai tay - Thông tiểu để làm rỗng bàng quang - Làm lòng tử cung: Lấy hết rau sót, lấy hết máu cục - Tiêm 5-10 đơn vị ôxytôxin tiêm bắp tiêm vào tử cung, tử cung khơng co tiêm bắp Ergometrine 0,2mg(cũng truyền tĩnh mạch để có tác dụng nhanh ) - Truyền nhỏ giọt tĩnh mạch ôxytôxin 5-10 đơn vị 500 ml glucoza 5% - Truyền dịch chống choáng - Trong đầu 15 phút xoa đáy tử cung lần, kéo dài phút có cảm giác tử cung co cứng thành khối tay - Duratocin 100mcg tiêm tĩnh mạch 1-2 ống Tuy nhiên sau xoa bóp tử cung, tiêm ơxytơxin Ergometrin máu tiếp tục chảy ngừng xoa tử cung lại nhão, phải nghĩ đến đờ tử cung không hồi phục, định can thiệp phẫu thuật (buộc hai động mạch tử cung, cắt tử cung bán phần ) - Tuyến xã: không cầm máu mời tuyến chuyển tuyến - Tuyến huyện: Xử trí trên, khơng cầm máu mổ cắt tử cung bán phần Dự phòng      Trong trường hợp chuyển kéo dài tử cung bị giãn mức thai to, đa ối, trường hợp rạ đẻ nhiều lần nên: - Theo dõi đẻ biểu đồ chuyển - Tiêm bắp 10 đơn vị ôxytôxin vai trước sổ sau sổ thai phải chắn khơng cịn thai thứ - Xử trí tích cực giai đoạn III bao gồm: tiêm ôxytôxin, kéo nhẹ dây rốn có kiểm sốt xoa tử cung - Misoprostol 200 mcg x viên đặt trực tràng sau sổ rau - Tiêm Duratocin (nếu có thể) LỘN TỬ CUNG     Là biến chứng gặp, nguyên nhân: keó dây rốn, đẩy đáy tử cung sổ rau Triệu chứng thường gặp đau dội, chảy máu nhiều, chống, mót rặn Mót rặn gặp hai trường hợp sau đẻ, khối máu tụ âm đạo, tiểu khung lộn tử cung Khám bụng: Tuỳ theo mức độ thấy lõm đáy tử cung, không sờ thấy tử cung vệ Khám âm đạo thấy khối tử cung âm đạo, mềm, đau, co bóp, có vịng thắt tử cung khối Xử trí: Giảm đau cho người bệnh Nếu chẩn đốn sớm đẩy tử cung trở lại, sau tiêm ơxytơxin phải giữ tay lòng tử cung để kiểm sốt co bóp tử cung, thất bại phải mổ cắt tử cung RAU CÀI RĂNG LƯỢC Đại cương:  Ở người có tiền sử đẻ nhiều lần, nạo thai nhiều lần, viêm niêm mạc tử cung; chất lượng niêm mạc tử cung khơng cịn tốt nên gai rau bám trực tiếp vào tử cung (khơng có lớp xốp ngoại sản mạc), có gai rau xuyên sâu vào chiều dày lớp tử cung Có thể phần bánh rau bám vào lớp hay toàn bánh rau bám vào lớp cơ, người ta phân rau cài lược thành loại sau:  Rau cài lược toàn phần: Toàn bánh rau bám vào lớp tử cung khơng bong khơng chảy máu  Rau cài lược bán phần: phần bánh rau bám sâu vào tử cung bánh rau bong phần, gây chảy máu Lượng máu chảy tùy thuộc vào vào tình trạng co lớp tử cung mức độ bong rau  Có mức độ cài gai rau: + Rau bám chặt + Rau bám xuyên tử cung + Rau xuyên thủng tử cung, bám vào tạng lân cận RAU CÀI RĂNG LƯỢC Triệu chứng lâm sàng  Nếu rau cài lược tồn phần sau sổ thai rau không bong, không chảy máu  Nếu rau cài lược bán phần sau thai sổ, rau không bong hết nên không sổ được, chảy máu nhiều hay tùy theo diện rau bong rộng hay hẹp  Chỉ chẩn đốn chắn dựa vào thử bóc rau khơng kết hay bóc phần máu chảy nhiều  Cần ý phân biệt với rau mắc kẹt (rau bị cầm tù): Trường hợp bánh rau bong khơng sổ tự nhiên bị mắc kẹt tử cung vòng thắt lớp đan Đặc biệt bánh rau dễ bị mắc kẹt trường hợp tử cung hai sừng, cần cho tay vào buồng tử cung lấy rau bánh rau bong hồn tồn RAU CÀI RĂNG LƯỢC Xử trí  Nếu máu chảy thời kỳ sổ rau rau không bong bóc rau nhân tạo, kiểm sốt tử cung  Nếu bóc rau khơng rau bám xun vào tử cung, phải mổ cắt tử cung bán phần, hồi sức, truyền dịch, truyền máu sau mổ  Trường hợp rau tiền đạo cài lược phải cắt tử cung bán phần thấp cắt tử cung hoàn toàn để cầm máu  Tuyến xã: Nếu chảy máu rau chưa bong bóc rau nhân tạo, kiểm sốt tử cung dùng ơxytơxin Nếu rau khơng bong khơng chảy máu chuyển tuyến  Tuyến huyện: Bóc rau nhân tạo, kiểm sốt tử cung, bóc khơng cắt tử cung bán phần CHẤN THƯƠNG ĐƯỜNG SINH DỤC VỠ TỬ CUNG  RÁCH ÂM HỘ, ÂM ĐẠO, TSM  RÁCH CỔ TỬ CUNG  Rách âm hộ, âm đạo, TSM Ngun nhân  - Về phía mẹ: Tầng sinh mơn rắn người sinh so lớn tuổi, nhiễm khuẩn, phù nề có sẹo cũ tầng sinh mơn  - Về phía thai: thai to, thai sổ kiểu chẩm cùng, sổ đầu hậu ngược  - Do thủ thuật: đẻ hỗ trợ forceps, giác hút, kỹ thuật đỡ đẻ 2.Chẩn đoán  Sau sổ thai thấy máu chảy ra, nhìn thấy máu chảy từ vết rách hay vết cắt tầng sinh môn, cần kiểm tra kỹ chỗ rách để xác định mức độ rách tầng sinh môn: - Độ I: Rách da niêm mạc âm đạo - Độ II: Rách da, niêm mạc âm đạo phần tầng sinh môn (thường hành hang) - Độ III: Rách tầng sinh môn tới tận nút thớ trung tâm - Độ IV: Rách qua nút thớ trung tâm tới tận phên trực tràng âm đạo, làm âm đạo thông với trực tràng Rách âm hộ, âm đạo, TSM Xử trí  - Gây tê chỗ sử dụng thuốc giảm đau  - Khâu phục hồi sau sổ rau biết tử cung khơng cịn sót rau  - Khâu từ ngoài, từ lớp sâu đến nông, khâu mũi rời, mũi cách rau 0,5 cm Mũi khâu lớp niêm mạc phải đỉnh vết rách 0,5-1cm  - Khâu lớp: lớp niêm mạc khâu vicryl 2-0 Lớp khâu Vicryl 1-0 2-0 Lớp da vicryl 20; Không để khoảng trống lớp, không để lệch chồng mép Riêng rách tầng sinh mơn độ IV, phẫu thuật phức tạp, vết rách khó liền sản dịch nước tiểu gây nhiễm khuẩn chỗ, nên khâu phục hồi sau hết thời kỳ hậu sản Hiện có điều kiện phẫu thuật tốt, tổn thương chưa nhiễm khuẩn kết hợp mổ tạo hình phục hội tầng sinh môn Rách âm hộ, âm đạo, TSM Chăm sóc  - Giữ vết khâu ln sạch: phải rửa âm hộ ngày 2-3 lần sau đại tiện, tiểu tiện  - Giữ vết khâu khô: Sau rửa phải thấm khô  - Chế độ ăn: ăn nhẹ, tránh táo bón  - Nếu vết khâu phù nề hay có nguy nhiễm trùng cần ý loại kháng sinh, liều lượng đường dung Dự phòng  - Hướng dẫn cho sản phụ cách rặn đẻ  - Giữ tầng sinh môn phương pháp sổ thai  - Đỡ đẻ kỹ thuật  - Cắt tầng sinh môn có định Rách cổ tử cung         Nguyên nhân Tất trường hợp chảy máu sau đẻ, phải kiểm tra cổ tử cung Tần suất gặp 11% so, 4% rạ Rách thường hai vị trí 3- giờ, kéo lên đến vịm âm đạo, đơi rách cổ tử cung lên đến đoạn Rách cổ tử cung gặp sổ thai mà cổ tử cung chưa mở hết, đẻ thủ thuật, đẻ nhanh, cổ tử cung xơ chai… Chẩn đoán Sau sổ thai rau máu nhiều màu đỏ tươi, kiểm tra cổ tử cung thấy có chỗ rách nham nhở khơng liên tục, chảy máu (lưu ý vị trí giờ) Rách nông: Đỉnh vết rách chỗ bám âm đạo - cổ tử cung Rách sâu: Đỉnh vết rách chỗ bám âm đạo - cổ tử cung, phải kiểm tra kỹ xem có vỡ tử cung, rách bàng quang tổn thương trực tràng Xử trí Đánh giá cẩn thận tổn thương, phải thấy rõ đỉnh vết rách, khâu phục hồi vết rách mũi rời Trường hợp rách âm đạo, ngồi phúc mạc khâu đường dưới, phúc mạc phải phẫu thuật BỆNH LÝ RỐI LOẠN ĐÔNG CHẢY MÁU Nguyên nhân  Chảy máu bệnh lý rối loạn đông máu thường nặng, gặp bệnh lý sản khoa rau bong non, thai chết tử cung, nhiễm trùng tử cung, tắc mạch nước ối, số bệnh lý nội khoa khác viêm gan siêu vi cấp, xuất huyết giảm tiểu cầu,… Các yếu tố chẩn đoán sinh học  Tăng thời gian Quick  Tăng thời gian hoạt hoá cephaline  Giảm số lượng tiểu cầu  Giảm fibrinogen  Giảm tỷ lệ yếu tố II, V, giảm Antithrombin III, tăng sản phẩm thoái hoá fibrin(PDF) Điều trị  Điều trị: bổ sung yếu tố thiếu: truyền máu tươi, Plasma tươi, cung cấp yếu tố đông máu Fibrinogen cô đặc định trường hợp giảm Fibrinogen nặng  Heparin sử dụng chảy máu sản khoa  Sau điều chỉnh yếu tố đơng máu ngừng chảy máu, nên dự phịng tắc mạch huyết khối Calciparin 21 ngày  Phẫu thuật cắt tử cung bán phần kèm buộc động mạch hạ vị số trường hợp có định ĐỀ PHÒNG CHẢY MÁU SAU ĐẺ       Sử dụng biểu đồ chuyển để phát chuyển bất thường phải xử trí thích hợp Sử dụng thuốc tăng giảm co đinh, liều lượng Đỡ đẻ kỹ thuật Kiểm tra rau màng rau tránh để sót rau, sót màng Sau sinh phải kiểm tra ống đẻ để phát tổn thương Tư vấn vận động thực sinh đẻ có kế hoạch ... đạo bị chảy máu mà màng ối ta phải bấm ối để cầm máu Khi thai ngang qua bánh rau Thai ngang qua bánh rau, thai có khả cọ sát vào bánh rau làm bong rau gây chảy máu không chảy lúc mà chảy thai qua... nghĩa bánh rau che kín hồn tồn đường thai đẻ đường Phân loại rau tiền đạo theo lâm sàng - Loại rau tiền đạo chảy máu ít: gồm rau tiền đạo bám thấp, bám bên bám mép có khả đẻ đường chảy máu - Loại... bệnh lý bánh rau vị trí bám Nó gây chảy máu tháng cuối thời kỳ thai nghén, chuyển sau đẻ Rau tiền đạo có khả nng gây tỷ lệ tử vong mắc bệnh cho mẹ cho con, chảy máu đẻ non Nếu rau tiền đạo phát