Bài giảng Kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật – PGS. TS. Phạm Thị Thúy Vân gồm 3 nội dung vài nét đại cương về kháng sinh dự phòng phẫu thuật; các nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật; triển khai chương trình kháng sinh dự phòng.
CHƯƠNG TRÌNH QUẢN LÝ SỬ DỤNG KHÁNG SINH KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG PHẪU THUẬT PGS.TS.Phạm Thị Thúy Vân 20/05/2019 NỘI DUNG Vài nét đại cương kháng sinh dự phòng phẫu thuật Các nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật Triển khai chương trình kháng sinh dự phịng VÀI NÉT ĐẠI CƯƠNG VỀ KHÁNG SINH DỰ PHÒNG PHẪU THUẬT 20/05/2019 NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ: ĐỊNH NGHĨA Hướng dẫn phòng ngừa NKVM (2012) Bộ Y Tế Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) nhiễm khuẩn vị trí phẫu thuật thời gian từ mổ 30 ngày sau mổ với phẫu thuật khơng có cấy ghép năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép phận giả (phẫu thuật implant) Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery (2013), ASHP Nhiễm trùng vết mổ bao gồm vết thương phẫu thuật nhiễm trùng liên quan đến khoang thể, xương, khớp, màng não mô khác liên quan đến mổ Trong phẫu thuật cấy ghép phận giả thuật ngữ bao gồm nhiễm trùng liên quan 20/05/2019 đến thiết bị NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ: PHÂN LOẠI Da NKVM nông Mô da Mô mềm sâu (cơ) Cơ quan/ xa 20/05/2019 NKVM sâu NK quan/ xa NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ: MỘT VÀI CON SỐ • Tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) nước thu nhập thấp-trung bình: 1:10 • Nguy cao nước thu nhập cao: – lần • Việt Nam: – 10 %, tăng thời gian nằm viện chi phí điều trị 20/05/2019 NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ: MỘT TRONG CÁC NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN PHỔ BIẾN • Tổng quan hệ thống nhiễm khuẩn bệnh viện theo liệu 14089 bệnh án, từ 41 nước Đơng Nam Á • Tỉ lệ NKBV gộp: 9,0% • Tỉ lệ NKVM gộp: 7,8% 20/05/2019 Clin Infect Dis 2015 Jun 1;60(11):1690-9 Nghiên cứu từ Việt Nam Ghi nhận 241 ca NTVM/ 4413 ca phẫu thuật (RR 5.5%) Tỷ lệ NKVM cao nhất: Phẫu thuật cắt cụt chi : 25%; Phẫu thuật đại tràng: 33%, Phẫu thuật ruột non: 21% Nghiên cứu từ Việt Nam Các loại phẫu thuật Tỷ lệ NKVM RR p - Phẫu thuật cắt cụt chi 25% vs 1,3% 20,0 0.001 - Phẫu thuật ruột thừa 8,8% vs 3,5% 2.54 0.001 - Phẫu thuật túi mật 13,7% vs 1,7% 7.76 0.001 - Phẫu thuật đại trực tràng 18.2% vs 4.0% 4.56 0.001 - Nắn xương hở 15.8% vs 3.4% 4.70 0.004 - Phẫu thuật dày 7.3% vs 1.7% 4.26 0.001 - Phẫu thuật thận 8.9% vs 0.9% 10.2 0.001 - Phẫu thuật tuyến tiền liệt 5.1% vs 0.9% 5.71 0.001 - Phẫu thuật ruột non 20.8% vs 6.7% 3.07 0.001 - Phẫu thuật tuyến giáp cận giáp 2.4% vs 0,3% 9.27 0.019 - Cắt bỏ tử cung qua âm đạo 14.3 vs 1.2% 12.3 0.001 Nguyen Viet Hung, Truong Anh Thu, et al.Surgical Site Infection Rates in Seven Cities in Vietnam:Findings of the International Nosocomial Infection Control Consortium, SURGICAL INFECTIONS, Volume 17, Number 2, 2016, ª Mary Ann Liebert, Inc DOI: 10.1089/sur.2015.073 KHÁNG SINH DỰ PHÒNG: TRONG BẢNG KIỂM AN TOÀN PHẪU THUẬT (WHO) 20/05/2019 Đã sử dụng KHÁNG SINH DỰ PHỊNG vịng 60 phút trước rạch da chưa? 10 Liều kháng sinh phác đồ KSDP? Liều cao dùng cho lần Kháng sinh Liều (người lớn) Liều (trẻ em) Ampicilin+sulbactam IV 3g 50 mg/kg ampicillin Ampicilin IV 2g 50 mg/kg Cefazolin IV g (>120 kg: 3g) 30 mg/kg Cefuroxim IV 1,5g 50 mg/kg Cefotaxim IV 1g 50 mg/kg Cefoxitin IV 2g 40 mg/kg Cefotetan IV 2g 40 mg/kg Ceftriaxon IV 2g 50 – 75 mg/kg Ciprofloxacin IV 400 mg 10 mg/kg Clindamycin IV 900 mg 10 mg/kg Vancomycin IV 15 mg/kg 15 mg/kg Gentamicin IV mg/kg 2,5 mg/kg Metronidazol IV 500 mg 15 mg/kg Erythromycin base PO 1g 20 mg/kg Metronidazol PO 1g 15 mg/kg 20/05/2019 *PO: Phối hợp với IV phẫu thuật đại trực tràng Neomycin PO 1g 15 mg/kg 40 Ưu tiên sử dụng đường dùng cho KSDP? Đường tĩnh mạch • Tiêm tĩnh mạch: Đưa thuốc sau khởi mê/ đưa trước thời điểm mổ 30’ – 1h • Là đường đưa thuốc khuyến khích • Truyền tĩnh mạch: Tùy thời gian truyền Tiêm bắp • Đưa thuốc trước phẫu thuật 30’ – 1h • Dễ thực hiện, an tồn/nồng độ thuốc dao động Trực tràng Đường uống 20/05/2019 • Đưa trước lúc mổ 2h • VD: Phẫu thuật vùng bụng, vùng chậu (đặt metronidazol) • Uống vào ngày hơm trước PT mổ phiên đường tiêu hóa 41 Khi cần đưa liều lặp lại KSDP? Dùng thêm liều kháng sinh dự phòng: Độ dài mổ > x T1/2 kháng sinh Mất máu PT: Người lớn (>1500 ml), Trẻ em (25 ml/kg) Lưu ý: Có thể cân nhắc đưa liều có yếu tố làm giảm T1/2 KS, ví dụ: bỏng nặng Thời gian tính để xét đưa liều lặp lại: từ bắt đầu dùng liều DP (không phải từ bắt đầu PT) Có thể khơng cần đưa liều lặp lại BN suy thận (T1/2 kéo dài) Thường không cần dùng liều lặp lại sau đóng vết mổ Antimicrobial prophylaxis for prevention of surgical site infection in adults (2019), Uptodate 20/05/2019 42 Guidelines for antimicriobial prophylaxis in surgery (2013), ASHP Khi cần đưa liều lặp lại KSDP? Kháng sinh Ampicilin+sulbactam IV Ampicilin IV Cefazolin IV Cefuroxim IV Cefotaxim IV Cefoxitin IV Cefotetan IV Ceftriaxon IV Ciprofloxacin IV Clindamycin IV Vancomycin IV Gentamicin IV Metronidazol IV Erythromycin base PO Metronidazol PO Neomycin 20/05/2019 PO T1/2(h) (người lớn) Thời gian liều lặp lại (h) 0,8-1,3 1-1,9 1,2-2,2 1-2 0,9-1,7 0,7-1,1 2,8-4,6 5,4-10,9 3-7 2-4 4-8 2-3 6-8 0,8 – – 10 2–3 2 4 NA NA/4-8* NA/6-12* NA NA/6-8* NA NA NA 43 Hướng dẫn khoảng thời gian liệu trình KSDP Bộ Y Tế (2012) USA Institute of Health Improvement (2012) Royal College of Physicians of Ireland (2012) ASHP (2013) Không dùng KSDP kéo dài 24 sau phẫu thuật Với phẫu thuật mổ tim hở dùng KSDP tới 48 WHO (2016) Khuyến cáo không dùng KSDP kéo dài để dự phòng NKVM NICE (2008) Cân nhắc dùng liều đơn SIGN (2014) Khuyến cáo dùng liều đơn KS có T1/2 vừa đủ để đạt hiệu suốt phẫu thuật • Thường cần dùng liều KS với T1/2 vừa đủ kéo dài tác dụng qua mổ Đa số cần – liều đủ • Khơng kéo dài KSDP q 24 sau PT (48 với PT tim) • Dùng kéo dài không làm giảm thêm tỉ lệ NKVM, mà làm tăng tỉ lệ CDI đề kháng KS ! 20/05/2019 Global guidelines for the prevention of surgical site infection (2016), WHO 44 Antimicrobial prophylaxis for prevention of surgical site infection in adults (2019), Uptodate TRIỂN KHAI CHƯƠNG TÌNH KHÁNG SINH DỰ PHÒNG 20/05/2019 45 Nhiều Hướng dẫn KSDP ban hành Ví dụ: ASHP (2013), WHO (2016), CDC (2017),… 20/05/2019 46 Hướng dẫn đánh giá hiệu CT KSDP thông qua số Loại Các số cụ thể Chỉ số • Tỉ lệ BN kê đơn KSDP phù hợp HDĐT (bao gồm: lựa chọn, trình liều, đường dùng) (Process • Tỉ lệ BN dùng KSDP phù hợp thời điểm khuyến cáo measures) HDĐT (ví dụ: vịng 60 phút trước rạch da) • Tỉ lệ BN ngừng SKDP vịng 24 sau PT (trừ PT cần DP dài hơn) • Tỉ lệ BN dùng KSDP cho PT không đề cập đến HD ĐT cân nhắc lâm sàng có thấy tính cần thiết, có đủ thơng tin ghi bệnh án Chỉ số hiệu (Outcome measures) 20/05/2019 Mục tiêu giảm SSI: • Tỉ lệ NKVM (tính theo tháng) • So sánh tỉ lệ NKVM dùng phù hợp không phù hợp HD ĐT Mục tiêu giảm tỉ lệ Clostridium difficile infections (CDI) • So sánh tỉ lệ CDI dùng phù hợp không phù hợp HD ĐT Mục tiêu tối ưu hóa sử dụng KSDP • Tỉ lệ BN dùng KSDP hợp lý (lựa chọn KS, dùng thời điểm, liều, cách dùng lặp lại liều, khoảng thời gian sử dụng) (tính theo tuần/tháng) Guide: auditing surgical antibiotic prophylaxis (2018), SHPN (CEC) 47 Hướng dẫn đánh giá hiệu CT KSDP thông qua số Trích từ Bộ số đánh giá hiệu CT QL SDKS Úc Indicator 9a: Surgical antibiotic prophylaxis in accordance with guidelines Proportion of patients for whom surgical prophylactic antibiotics were prescribed in accordance with guidelines Indicator 9b: Timely administration of prophylactic antibiotics prior to surgery Proportion of patients who are administered indicated prophylactic antibiotics within hours before a surgical procedure Indicator 9c: Cessation of prophylactic antibiotics after surgery Proportion of patients whose prophylactic antibiotics were discontinued within 24 hours after surgery, or 48 hours for vascular surgery 20/05/2019 Indicator Specification Antimicrobial Stewardship Clinical Care Standard (2014), 48 Australian Commisson on Safety and Quality in Health Care, Tuy nhiên, tỉ lệ tuân thủ phác đồ KSPD thấp Tổng quan từ 28 nghiên cứu từ sở liệu Pubmed tuân thủ CT KSDP, giai đoạn 2011 – 2015 Chỉ tiêu Kết Chỉ định hợp lý 18,6% - 99,4% Lựa chọn KS hợp lý 25,5% - 90,6% Thời điểm đưa KS hợp lý 30,3% - 95% Liều, khoảng đưa liều KS hợp lý 65,3% - 76,4% Đường dùng hợp lý 85,3% Độ dài đợt dự phòng hợp lý 26,7% - 82% Hợp lý tổng thể 6,9%- 80,0% 20/05/2019 49 Các chiến lược can thiệp giúp tăng cường hiệu CT KSDP Đào tạo – tập huấn Nhấn mạnh tầm quan trọng mục tiêu CT KSDP Phổ biến CT KSDP Thành lập nhóm chun mơn đa ngành Xây dựng quy trình KS DP chuẩn hóa Hệ thống cơng nghệ thơng tin Can thiệp tránh dùng q dài đợt KSDP Chuẩn hóa quy trình cấp phát dùng KSDP Đảm bảo cấp phát kịp thời KSDP Hệ thống nhắc nhở dùng liều lặp lại thời gian PT dài Checklist Rà soát phản hồi Rà soát thường quy số CT KSDP (tỉ lệ tuân thủ, tỉ lệ NKVM) Thảo luận phản hồi kết rà soát Chapter 141 Antimicrobial prophylaxis in surgery, Pharmacotherapy 11 20/05/2019 50 Appropriate perioperative antibiotic prophylaxis: challenges, strategies, and quality indicators (2015) Gợi ý bước triển khai chương trình KSDP Tổng kết thực trạng sử dụng KS BN phẫu thuật - Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh ngoại khoa - Trao đổi – thảo luận với BSLS kết nghiên cứu thực trạng tính cần thiết triển khai CT KSDP Xây dựng Hướng dẫn KSDP cho BV - Tổng quan tài liệu: hướng dẫn WHO, ASHP, BYT… - Rà soát lại liệu vi sinh liên quan đến NKVM Triển khai CT KSDP - Đào tạo tập huấn cho NVYT - Can thiệp phản hồi - Nghiên cứu đánh giá số CT KSDP (tỉ lệ tuân thủ HD KSDP trước – sau can thiệp, tỉ lệ NKVM,…) - Cân nhắc: Nghiên cứu định tính vấn sâu để nhận định khắc phục rào cản triển khai 20/05/2019 51 Ví dụ việc bước triển khai CT KSDP Bệnh viện Đức Giang Bắt đầu Khoa PT chỉnh hình: Vai trị dược sĩ lâm sàng 10/18 Phát vấn đề liên quan kháng sinh cần can thiệp Can thiệp 1: Cập nhật, ban hành PĐ KSDP, tập huấn bác sĩ 12/18 Can thiệp 2: Đánh giá - phản hồi; trao đổi, giải vướng mắc trình thực 01/19 02/19 Can thiệp 3: DLS khoa, bác sĩ lựa chọn ca PT áp dụng PĐ KSDP 24/02/19 Sơ đồ mô tả thiết kế nghiên cứu chung Giai đoạn Đánh giá Giai đoạn Can thiệp Các kết ban đầu Về vấn đề liên quan đến sử dụng kháng sinh • 67% PT phẫu thuật sạch, – nhiễm • Tỉ lệ dùng KSDP: 31,9%, tỉ lệ khơng dùng KS trước phẫu thuật 53,6% • Tỉ lệ tuân thủ phác đồ dự phòng 9,1% Về triển khai số hoạt động dược lâm sàng khoa CTCH • Số can thiệp: 80 (về định mũi KS trước mổ: 29, lựa chọn kháng sinh: 4, liều dùng: 2, dùng KSDP 24h: 19, ngừng KS: 26) Kết luận đánh giá hiệu hoạt động thực PT – nhiễm • Thời gian sử dụng KS giảm: từ ngày (1 – 8,5) xuống cịn ngày (1 – 6) • Số ca dùng KS 6-7 ngày bệnh nhân phẫu thuật sạch, – nhiễm khơng có yếu tố nguy cơ, dùng > ngày với bệnh nhân có yếu tố nguy giảm có ý nghĩa thống kê (p