Đang tải... (xem toàn văn)
Bài viết trình bày đại cương về đợt cấp copd và một số yếu tố liên quan chỉ định điều trị kháng sinh, các dữ liệu về kháng sinh trong đợt cấp COPD, các khuyến cáo sử dụng kháng sinh trong điều trị đợt cấp COPD.
Tổng quan KHÁNG SINH TRONG ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH: TỪ DỮ LIỆU NGHIÊN CỨU TỚI CÁC HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ PGS.TS NGUYỄN THANH HỒI ĐẠI CƯƠNG VỀ ĐỢT CẤP COPD VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) nguyên nhân hàng đầu khiến bệnh nhân nhập viện điều trị Tỷ lệ tử vong bệnh nhân COPD tăng rõ rệt có đợt cấp Các nghiên cứu cho thấy có đợt cấp, tình trạng sức khỏe chung bệnh nhân xấu rõ rệt, nguy xuất đợt cấp gia tăng, điểm chất lượng sống bệnh nhân xấu Có nhiều cách định nghĩa đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (1-3), nhiên, tất định nghĩa thống hai điểm: (1) Tình trạng nặng lên triệu chứng hàng ngày bệnh nhân (như khó thở tăng, ho tăng, khạc đờm tăng và/ thay đổi màu sắc đờm); (2) Cần thay đổi điều trị thông thường (như việc gia tăng số lần dùng, liều dùng, bổ sung thêm thuốc giãn phế quản, kháng sinh, và/ corticoid) Các đợt cấp COPD thường nhiễm vi-rút, vi khuẩn, nhiễm khơng khí (khói thuốc lá, khói bụi …), bệnh nặng lên bệnh đồng mắc suy tim Tỷ lệ tử vong đợt cấp COPD nhập viện vào khoảng 2,5%, khoảng 10% bệnh nhân đợt cấp có tăng CO2 máu Khi bệnh nhân có chẩn đoán COPD tỷ lệ tử vong chung tất nguyên nhân khoảng 49% (4) Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ có đợt cấp COPD tăng dần theo mức độ nặng Hurst JR cs nghiên cứu 2.138 bệnh nhân COPD giai đoạn II đến IV, theo dõi năm, nhận thấy tỷ lệ xuất Hô hấp số 16/2018 đợt cấp chung theo năm 1,21/ đợt cấp/ bệnh nhân/ năm Bệnh nhân COPD giai đoạn II có 0,85 đợt cấp/ năm; Bệnh nhân COPD giai đoạn III có 1,34 đợt cấp/ năm; Và bệnh nhân COPD giai đoạn IV có trung bình đợt cấp/ năm (5) Nguyên nhân gây đợt cấp COPD: + Khơng tìm thấy ngun nhân: 33% (2,3) + Các nguyên nhân thường gặp gây đợt cấp gồm: - Nhiễm trùng khí phế quản - Ơ nhiễm khơng khí (khói thuốc, tiếp xúc khói, bụi nghề nghiệp…) Theo Ko FW (2007), nghiên cứu 643 đợt cấp 373 bệnh nhân COPD, với 530 mẫu đờm cấy nhận thấy (5): 13% mọc H.influenzae; 6% mọc P.aeruginosa; 5.5% mọc S.pneumoniae Trong số 505 mẫu ngoáy dịch tỵ hầu kết vi khuẩn ghi nhận: 5.7% có kết dương tính với influenza A; 2.3% có kết dương tính với vi-rút hợp bào hô hấp (RSV); 0.8% influenza B; 0.8% parainfluenza Một số kết nghiên cứu chứng minh bệnh nhân có đợt cấp P.aeruginosa có nguy cao mắc đợt cấp (6) Một phân tích tổng hợp liệu từ nghiên cứu, với 337 đối tượng cho thấy vi khuẩn phát 29% bệnh nhân COPD ổn định 54% bệnh nhân đợt cấp COPD Các chủng vi khuẩn thường gặp là: H.influenzae P.aeruginosa Những bệnh nhân có kết cấy mọc P.aeruginosa nguy mắc đợt cấp COPD 37 Tổng quan cao rõ rệt (OR: 11,1; 95% CI: 1,17-105,82) Như vậy, bên cạnh tần suất đợt cấp, rối loạn thơng khí tắc nghẽn mức độ nặng nặng, tiền sử nhiễm P.aeruginosa yếu tố làm tăng tần suất đợt cấp COPD Việc phân lập chủng vi khuẩn có liên quan nhiều tới xuất đợt cấp COPD (7) Vi khuẩn nguyên nhân hàng đầu gây đợt cấp COPD Khi có chứng gợi ý nguyên gây đợt cấp vi khuẩn bệnh nhân thường định dùng kháng sinh Việc sử dụng lặp lại đợt kháng sinh cho điều trị đợt cấp dẫn đến việc chọn lọc xuất chủng vi khuẩn bệnh nhân COPD có đợt cấp Một nghiên cứu tiến hành 81 bệnh nhân COPD Trong nghiên cứu bệnh nhân khám lại hàng tháng, 56 tháng, có triệu chứng gợi ý đợt cấp COPD Các đợt khám lấy đờm để làm xét nghiệm vi sinh Các chủng vi khuẩn chia thành nhóm phát trước (374 đợt cấp, tổng số 1.975 lần khám), chủng vi khuẩn phát (302 đợt cấp tổng số 1.655 lần khám) Kết cho thấy: - Tần suất đợt cấp nhóm phân lập vi khuẩn cao nhóm khơng phân lập vi khuẩn (23,6% so với 18%; P < 0,001, RR: 1,44); - Những bệnh nhân có kết phân lập vi khuẩn có tần suất đợt cấp cao so với nhóm phân lập vi khuẩn phát (33% so với 15,4%; p < 0,001; RR: 2,15); Như nhận thấy bệnh nhân đợt cấp COPD có tần suất xuất đợt cấp cao trước phân lập vi khuẩn gây bệnh, ghi nhận chủng vi khuẩn Đờm có mầu, vàng, xanh, có liên quan tới việc phân lập vi khuẩn bệnh nhân đợt cấp COPD (8) Đờm màu xanh, vàng, đờm mủ dấu hiệu góp phần quan trọng định kháng sinh bệnh nhân có đợt cấp COPD (1-3) Một nghiên cứu hồi cứu (8), phân tích liệu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, với tổng 38 số 4.089 bệnh nhân có đợt cấp COPD Các bệnh nhân cấy đờm, nhuộm Gram cấy Kết nhận thấy: - 46,4% bệnh nhân có kết vi khuẩn dương tính; - 58,9% bệnh nhân đờm màu xanh có kết vi khuẩn dương tính; - 45,5% bệnh nhân đờm màu vàng có kết vi khuẩn dương tính; - 39% bệnh nhân đờm đục có kết vi khuẩn dương tính; Trong đó, 18% bệnh nhân có đờm màu trắng có kết vi khuẩn dương tính So với đờm màu trắng, đờm màu xanh, vàng có độ nhạy phát vi khuẩn đạt 94,7%, độ đặc hiệu phát vi khuẩn đạt 15%; Bên cạnh việc đánh giá mầu đàm đợt cấp, xét nghiệm procalcitonin máu giúp giảm định kháng sinh so với sử dụng hướng dẫn thường quy (9) Trong nghiên cứu đánh giá vai trò hướng dẫn điều trị kháng sinh procalcitonin (9) cho kết 226 bệnh nhân nhập viện đợt cấp COPD, chia ngẫu nhiên thành nhóm định kháng sinh dựa procalcitonin, so với nhóm định kháng sinh dựa theo khuyến cáo chuẩn Việc định kháng sinh dựa theo procalcitonin chia nhóm sau: - Không định kháng sinh procalcitonin < 0,1mcg/L; - Chỉ định dùng kháng sinh procalcitonin > 0,25 mcg/L (ng/mL); - Trường hợp procalcitonin từ 0,1 - 0,25mcg/L: Chỉ định kháng sinh hay khơng cịn dựa thêm vào tình trạng lâm sàng bệnh nhân Trường hợp không dùng kháng sinh xét nghiệm lại procalcitonin sau 6-24 Kết cho thấy, kháng sinh định 40% dựa theo khuyến cáo dùng kháng sinh theo procalcitonin Trong tỷ lệ dùng kháng sinh Hô hấp số 16/2018 Tổng quan 72% định kháng sinh theo khuyến cáo chuẩn Ở hai nhóm khơng thấy có khác biệt tỷ lệ thành công lâm sàng, thời gian nằm viện trung bình nguy nhập khoa hồi sức tích cực CÁC DỮ LIỆU VỀ KHÁNG SINH TRONG ĐỢT CẤP COPD Chọn đường dùng kháng sinh: Kháng sinh đường tĩnh mạch giúp giảm thất bại điều trị, giảm tỷ lệ tử vong bệnh nhân có đợt cấp COPD điều trị khoa hồi sức, không khác biệt so với kháng sinh đường uống bệnh nhân đợt cấp COPD điều trị khoa nội (10-12) Một phân tích tiến hành 2.068 bệnh nhân có đợt cấp COPD, liệu thu thập từ thử nghiệm, tiến hành bệnh nhân điều trị nội trú, thử nghiệm bệnh nhân điều trị khoa hồi sức nghiên cứu cộng đồng (10) Kết cho thấy: - Tại khoa Hồi sức cấp cứu: kháng sinh đường tĩnh mạch giúp giảm thất bại điều trị thời gian theo dõi tuần (RR: 0,71; 95% CI: 0,62-0,81), giảm tỷ lệ tử vong (OR 0,21; 95% CI: 0,06 – 0,72); - Tại khoa nội chung: không ghi nhận khác biệt tỷ lệ tử vong nghiên cứu thực 531 bệnh nhân điều trị khoa nội chung Như nhận thấy với bệnh nhân có đợt cấp nặng việc dùng kháng sinh đường tĩnh mạch cần thiết, với bệnh nhân có đợt cấp mức độ nhẹ, trung bình cần dùng kháng sinh đường uống đủ Vai trò kháng sinh với mức độ nặng đợt cấp COPD: Kháng sinh giúp giảm rõ rệt tỷ lệ thất bại điều trị tỷ lệ tử vong bệnh nhân có đợt cấp COPD nặng, có vai trị trường hợp có đợt cấp COPD nhẹ tới trung bình (13) Puhan MA cs (13) tổng hợp kết tử 13 nghiên cứu ngẫu nhiên, bệnh chứng vai trò kháng sinh 1.557 bệnh nhân có đợt cấp COPD Hô hấp số 16/2018 chia thành đợt cấp nặng cần điều trị nội trú, trường hợp điều trị ngoại trú xếp thành đợt cấp mức độ nhẹ tới trung bình Kết cho thấy kháng sinh không làm giảm thất bại điều trị bệnh nhân có đợt cấp mức độ nhẹ tới trung bình (OR 1,09; 95% CI 0,75–1,59) Với bệnh nhân có đợt cấp nặng (điều trị nội trú) tỷ lệ thất bại điều trị giảm rõ rệt (OR 0,25; 95% CI 0,16–0,39) Vollenweider DJ cộng (2012) (14) tổng hợp liệu 16 nghiên cứu vai trò kháng sinh điều trị đợt cấp COPD cho thấy vai trò rõ ràng kháng sinh điều trị đợt cấp COPD nhẹ tới trung bình (điều trị ngoại trú) đợt cấp COPD nặng Với tất nhóm, kháng sinh giúp giảm tỷ lệ thất bại điều trị, rút ngắn thời gian nằm viện Kháng sinh giúp giảm rõ rệt tỷ lệ tử vong, thơng khí nhân tạo tái nhập viện đợt cấp bệnh nhân đợt cấp COPD điều trị bệnh viện (15) Nghiên cứu hồi cứu liệu từ 84.621 bệnh nhân ≥ 40 tuổi, nhập viện đợt cấp COPD, theo dõi 30 ngày, 79% bệnh nhân dùng từ kháng sinh trở lên Chia bệnh nhân làm hai nhóm có khơng dùng kháng sinh Kết cho thấy nhóm dùng kháng sinh có giảm rõ rệt tỷ lệ thơng khí nhân tạo, giảm tỷ lệ tử vong, giảm tái nhập viện đợt cấp COPD (P < 0,001) (15) So sánh hiệu nhóm kháng sinh điều trị đợt cấp COPD: Trong nghiên cứu RCT thực 310 bệnh nhân, tuổi ≥ 40, có đợt cấp COPD trung bình tới nhẹ (16), bệnh nhân chia ngẫu nhiên dùng amoxicillin-clavulanate placebo, tác giả cho thấy hiệu điều trị nhóm có triệu chứng cải thiện rõ rệt so với placebo, khơng thấy có cải thiện lâm sàng so với placebo nhóm có triệu chứng đợt cấp Như thấy kháng sinh (amoxicillin – clavulanate) giúp tăng hiệu điều trị bệnh nhân đợt cấp COPD mức độ trung bình (có hai ba triệu chứng khó thở tăng, khạc đờm tăng, đờm mủ), khơng có tác dụng với bệnh nhân có triệu chứng nêu (16) 39 Tổng quan Nhằm đánh giá vai trò amoxicillin, amoxicillin/ acid clavulanate, azithromycin, Laopaiboon M cs (năm 2015) (17) tiến hành phân tích gộp liệu 15 nghiên cứu so sánh hiệu azithromycin, amoxicillin, amoxicillin – acid clavulanate 2.496 bệnh nhân có đợt cấp viêm phế quản mạn tính, viêm phổi Kết cho thấy khơng có khác biệt tỷ lệ thất bại lâm sàng, tỷ lệ vi khuẩn nhóm kháng sinh Năm 2007, Dimopoulos G cs (18) thực phân tích liệu từ 12 nghiên cứu chọn kháng sinh điều trị bệnh nhân có đợt cấp viêm phế quản mạn Các kết cho thấy kháng sinh nhóm (gồm amoxicillin – acid clavulanate, macrolide, cephalosporin hệ 2,3 fluoroquinolone) có hiệu lâm sàng kháng sinh nhóm (amoxicillin, amoxicillin, ampicillin, pivampicillin, trimethoprim/sulfamethoxazole, doxycycline) Theo Wilson R cộng (2012) (19) , nghiên cứu 1.372 bệnh nhân ≥ 60 tuổi, có chẩn đốn đợt cấp COPD, chia nhóm ngẫu nhiên điều trị moxifloxacin 400 mg, uống ngày lần, so với amoxicillin-clavulanate 875 mg/125 mg, uống ngày lần, thời gian ngày cho thấy hai nhóm điều trị không ghi nhận khác biệt tỷ lệ thất bại điều trị (20,6% so với 22% theo thứ tự), khơng có khác biệt tỷ lệ tác dụng ngoại ý điều trị (32,5% so với 32.3%) Năm 2003 Amsden GW cs (20) nghiên cứu so sánh vai trò azithromycin levofloxacin điều trị đợt cấp viêm phế quản mạn tính vi khuẩn, 235 bệnh nhân điều trị ngoại trú Kết cho thấy azithromycin levofloxacin có kết điều trị tương tự nhau, xét đồng thời tiêu chí tỷ lệ điều trị thành cơng ngày thứ 4, tỷ lệ điều trị thành công ngày thứ 24, tỷ lệ diệt vi khuẩn Như vậy, bên cạnh amoxicillin/ acid clavulanate, macrolide, kháng sinh nhóm fluoroquinolone hiệu điều trị bệnh nhân có đợt cấp COPD Tuy nhiên, phân tích Miravitlles M cs (năm 2004) (21) không nên tiếp tục thử nghiệm lâm sàng đánh giá hiệu kháng sinh tương đương đợt cấp COPD thiết kế 40 nghiên cứu không chuẩn bệnh nhân đầu vào, lẫn lộn đợt cấp viêm phế quản mạn tính, đợt cấp COPD viêm phổi nên tạo tương đồng so sánh hiệu kháng sinh Thời gian dùng kháng sinh điều trị đợt cấp COPD: Thời gian dùng kháng sinh cho bệnh nhân đợt cấp COPD trung bình, điều trị ngoại trú ngày đủ (22) Tổng hợp liệu từ 21 nghiên cứu so sánh thời gian dùng kháng sinh ≤5 ngày nhóm bệnh nhân có đợt cấp viêm phế quản mạn tính COPD nhẹ - trung bình dùng kháng sinh >5 ngày cho điều trị ngoại trú 10.698 bệnh nhân, El Moussaoui R cs (23) cho thấy hai nhóm có hiệu điều trị lâm sàng tương đương (77.2% so với 77.4%; OR 0,99; 95% CI: 0,9-1,08); tỷ lệ thành công vi khuẩn học tương đương (79,9% so với 79,5% (OR 1,05; 95% CI: 0,87-1,26) CÁC KHUYẾN CÁO SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP COPD Theo GOLD 2018 (3): Kháng sinh định cho điều trị đợt cấp COPD có vai trị giúp rút ngắn thời gian điều trị, giảm nguy tái phát, giảm thời gian nằm viện Kháng sinh nên sử dụng cho bệnh nhân: (1) Có đủ ba triệu chứng (khó thở tăng, tăng thể tích đờm, tăng đờm mủ); (2) Có hai triệu chứng, hai triệu chứng tăng đờm mủ; (3) Các bệnh nhân có định thở máy Thời gian dùng kháng sinh: thường từ 5-7 ngày đủ Kháng sinh chọn phù hợp với mơ hình vi khuẩn học địa phương Các kháng sinh điều trị ban đầu thường amoxillin/ acid clavulanic, macrolide tetracycline Với bệnh nhân có đợt cấp thường xuyên, tắc nghẽn đường thở nặng, và/hoặc đợt cấp cần thơng khí nhân tạo cần lưu ý chọn kháng sinh phổ rộng có tác dụng với vi khuẩn Gram âm, kháng thuốc Theo ATS/ERS 2017 (24): Nên xem xét sử dụng kháng sinh bệnh nhân có đợt cấp COPD Ln Hơ hấp số 16/2018 Tổng quan cân nhắc tới khả kháng thuốc kê đơn điều trị Theo UpToDate 2018: Việc dùng kháng sinh cho bệnh nhân có đợt cấp COPD đến khám phòng khám cấp cứu sau (25): - Đợt cấp COPD nhẹ: Không dùng kháng sinh - Đợt cấp COPD mức độ trung bình tới nặng, khơng có yếu tố nguy cơ: Macrolide hệ (azithromycin, clarithromycin); Cephalosporin (cefuroxime, cepodoxime, cefdinir); Doxycycline; Trimethoprim/ Sulfamethoxazone - Trường hợp dùng kháng sinh tháng trước: nên chọn nhóm thuốc khác - Đợt cấp COPD mức độ trung bình tới nặng, kèm theo nhiều yếu tố nguy (tuổi > 65; FEV1