Nghiên cứu căn nguyên vi khuẩn và nấm gây viêm màng não tại bệnh viện bạch mai từ năm 2008 đến 2010

LUẬN VĂN THẠC SĨ Đại học Khoa học Tự nhiên KHƢƠNG THỊ DOANH Nghiên cứu nguyên vi khuẩn nấm gây viêm màng não bệnh viện Bạch Mai từ năm 2008 đến 2010 Chuyên ngành: Vi sinh vật học Hà Nội - 2012 LUẬN VĂN THẠC SĨ CÁC CHỮ VIẾT TẮT API Analysis profile identification ATCC American Type Culture Collection CDC Center for Disease Control and Prevention (trung tâm phòng chống bệnh tật Hoa Kỳ CLSI Clinical and Laboratory Standards Institute CS Cộng DNT Dịch não tủy I Intermediate (trung gian) MIC Minimal Inhibitory Concentration (Nồng độ ức chế tối thiểu) KS Kháng sinh R Resistant (Đề kháng) S Sensitive (Nhạy cảm) TM Thạch máu VMN Viêm màng não VK Vi khuẩn WHO World Health Organization (Tổ chức y tế giới) LUẬN VĂN THẠC SĨ MỤC LỤC MỞ ĐẦU……………………………………………………………… Chƣơng 1: TỔNG QUAN……………………………………………… 1.1 Tổng quan viêm màng não……………………………… 1.1.1 Khái niệm viêm màng não………………………………… 1.1.2 Triệu chứng viêm màng não………………………………… 1.1.3 Phân loại viêm màng não…………………………………… 1.2 Tình hình viêm màng não tỷ lệ tử vong bệnh gây ra…… 1.3 Các loại vi khuẩn nấm gây viêm màng não thƣờng gặp…… 1.4 1.5 1.3.1 Streptococcus suis………………………………………… 1.3.2 Streptococcus pneumoniae……………………………………… 10 1.3.3 Klebsiella pneumoniae………………………………………… 12 1.3.4 Escherichia coli………………………………………………… 13 1.3.5 Staphylococcus aureus………………………………………… 15 1.3.6 Acinetobacter baumannii………………………………………… 16 1.3.7 Cryptococcus neoformans …………………………………… 17 Một số yếu tố liên quan đến tác nhân vi khuẩn nấm gây VMN ……………………… Tình hình kháng kháng sinh vi khuẩn gây viêm màng não thƣờng gặp………………………………………………………… Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG, VẬT LIỆU VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20 21 26 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu………………………………………………… 26 2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu…………………………………… 26 2.2.1 Địa điểm nghiên cứu………………………………………… 26 2.2.2 Thời gian nghiên cứu……………………………………… 26 LUẬN VĂN THẠC SĨ 2.3 Vật liệu nghiên cứu …………………………………………………… 26 2.3.1 Môi trường nuôi cấy, phân lập vi khuẩn nấm gây bệnh… 26 2.3.2 Vật liệu trang thiết bị định danh ……………………………… 27 2.3.3 Vật liệu sinh phẩm làm kháng sinh đồ…………………… 27 2.3.4 Các dụng cụ hóa chất khác………………………………… 28 2.4 Phƣơng pháp nghiên cứu…….……………………… ………… 29 2.4.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu…………………………………………… 29 2.4.2 Tiêu chuẩn loại trừ……………………………………………… 29 2.4.3 Kỹ thuật nuôi cấy phân lập vi khuẩn …………………… 31 2.4.4 Kỹ thuật định danh vi khuẩn………………………………… 33 2.4.5 Kỹ thuật nuôi cấy, phân lập định danh nấm ……………… 37 2.5 Kỹ thuật kháng sinh đồ………………………………………………… 39 2.5.1 Phương pháp khoanh giấy kháng sinh khuếch tán………… 39 2.5.2 Phương pháp E-test……………………………………………… 40 2.6 Xử lý số liệu……………………………………………………………… 42 Chƣơng 3: KẾT QUẢ ……………………………………………………… 43 3.1 Kết nuôi cấy dịch não tủy …………… ……………………… 43 3.1.1 Phân bố độ đục DNT ………………………… 43 3.1.2 Kết nhuộm soi ………………………………… 44 3.1.3 Kết nuôi cấy dương tính… ……………………………… 47 3.1.4 Kết phân lập theo độ đục DNT ……… 48 3.1.5 Kết phân lập theo nhóm vi sinh vật gây bệnh……… 50 3.1.6 Kết phân lập theo nhóm vi khuẩn gây bệnh………… 51 3.1.7 Kết phân lập VK Gram dương ……………… 52 3.1.8 Kết phân lập VK Gram âm …………………………… 55 3.1.9 Kết phân lập loài nấm ……….……………… 57 LUẬN VĂN THẠC SĨ 3.2 3.3 Một số đặc điểm dịch tễ học tác nhân thƣờng gặp gây VMN………………………………………………………………… 59 3.2.1 Streptococcus suis……………………………………………… 59 3.2.2 Cryptococcus neoformans……………………………………… 62 Mức độ đề kháng kháng sinh loài vi khuẩn gây VMN thƣờng gặp……………………………………………… 64 KẾT LUẬN…………………………………………………………………… 72 KIẾN NGHỊ …………………………………………………………………… 73 TÀI LIỆU THAM KHẢO…………………………………………………… 74 PHỤ LỤC LUẬN VĂN THẠC SĨ DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố theo độ đục dịch não tủy…………………… 43 Bảng 3.2 Tỷ lệ nhuộm soi dương tính…………………………… 44 Bảng 3.3 Tỷ lệ ni cấy dương tính……………………………… 47 Bảng 3.4 Tỷ lệ phân lập dương tính theo độ đục DNT………… 48 Bảng 3.5 Tỷ lệ phân lập theo nhóm vi sinh vật gây bệnh……… 50 Bảng 3.6 Tỷ lệ phân lập theo nhóm vi khuẩn gây bệnh………… 51 Bảng 3.7 Tỷ lệ phân lập VK Gram dương …………… 52 Bảng 3.8 Tỷ lệ phân lập VK Gram âm ………………… 55 Bảng 3.9 Tỷ lệ phân lập loài nấm .…………… 57 Bảng 3.10 Bảng 3.11 Tỷ lệ phân lập C neoformans bệnh nhân nhiễm HIV ………………………………………………… Kết phân lập C neoformans bệnh nhân nhiễm HIV theo nhóm tuổi 62 63 Bảng 3.12 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh chủng S suis………… 64 Bảng 3.13 Kết phân bố giá trị MIC penicillin G S suis… 64 LUẬN VĂN THẠC SĨ DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ phân lập S suis theo giới tính………………… 59 Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ phân lập S suis theo nhóm tuổi……………… 60 Biểu đồ 3.3 Kết phân bố giá trị MIC penicillin G S suis 65 LUẬN VĂN THẠC SĨ DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Ảnh chụp cắt lớp sọ não…………………………… Hình 1.2 Hình ảnh tế bào S suis …………………………… Hình 1.3 Hình ảnh tế bào S pneumoniae …… 10 Hình 1.4 Hình ảnh tế bào E coli…………………… 13 Hình 1.5 Cơ chế lây truyền Cryptococcus neoformans gây viêm màng não…………………… 19 Hình 2.1 Khuẩn lạc S suis mơi trường thạch máu……… 54 Hình 2.2 Khuẩn lạc S aureus môi trường thạch máu…… 55 Hình 2.3 Khuẩn lạc E coli mơi trường thạch máu……… 56 Hình 2.4 Hình 2.5 Hình 2.6 Tế bào Cryptococcus tiêu mực tàu bệnh phẩm 1670T Giá đường AUX xác định C neoformans bệnh phẩm 1811T Phân bố giá trị MIC penicillin G với chủng S suis 58 59 65 LUẬN VĂN THẠC SĨ LỜI CẢM ƠN Trong q trình nghiên cứu hồn thành luận văn này, nhận nhiều giúp đỡ quý báu thầy cô giáo, đồng nghiệp bạn bè gia đình Trước hết tơi xin bày tỏ lịng kính trọng biết ơn sâu sắc tới: PSG.TS Đoàn Mai Phương, Trưởng khoa Vi sinh – Bệnh viện Bạch Mai Người thầy hướng dẫn tận tình, truyền đạt kiến thức, kinh nghiệm cho tơi q trình hồn thành luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học thầy cô giáo môn vi sinh vật học – Trường Đại học Khoa học tự nhiên giúp tơi suốt q trình học tập Đồng thời xin gửi lời cảm ơn đến Ban Giám đốc bệnh viện Bạch Mai, anh chị khoa Vi sinh – Bệnh viện Bạch Mai tạo điều kiện giúp đỡ suốt trình thực đề tài Xin gửi lời cảm ơn đến PGS.TS Ngô Tự Thành - Chủ tịch Hội đồng thầy cô Hội đồng tạo điều kiện giúp đỡ để tơi bảo vệ thành công đề tài Và cuối xin dành tình cảm trân trọng tới người thân gia đình ln ủng hộ, giúp đỡ động viên tạo điều kiện tốt cho tơi q trình học tập Một lần xin chân thành cảm ơn tất giúp đỡ quý báu Hà nội, ngày 01 tháng 06 năm 2012 Khương Thị Doanh LUẬN VĂN THẠC SĨ DANH MỤC PHỤ LỤC Phụ lục Tiêu chuẩn cho phép Streptococcus ssp nhóm Viridans với kháng sinh LUẬN VĂN THẠC SĨ Trước đây, chưa có nhiều tác giả nước nghiên cứu tỷ lệ nhiễm nấm gây viêm màng não Trong năm gần đây, với gia tăng bệnh ung thư, HIV/AIDS, bệnh liên quan đến miễn dịch nhiều bệnh nhiễm trùng nguyên gây bệnh nấm, đặc biệt nhiễm trùng hội Các loại nấm chủ yếu hay phân lập dịch não tủy bao gồm loài: Candida, C neoformans… Trong thời gian nghiên cứu năm, phân lập 28 chủng nấm, C neoformans (14,6%) chủng C albicans Đây tác nhân thường gặp bệnh nhân có hệ thống miễn dịch suy giảm Candida gây viêm màng não thường gặp, thường gặp bệnh nhân suy kiệt, có bệnh mãn tính dùng thuốc ức chế miễn dịch kéo dài giai đoạn cuối bệnh [10] Cryptococcus neoformans nguyên nấm gây viêm màng não thường gặp Khi nhiễm loại nấm bệnh cảnh lâm sàng nặng, bệnh nhân đau đầu dội, cứng gáy rối loạn trí nhớ, liệt dây thần kinh, mê dẫn đến tử vong Kết cho thấy, Cryptococcus neoformans gây nhiễm trùng hội bệnh nhân suy giảm miễn dịch nhiều loại nấm khác Điều thể rõ viện Các bệnh nhiệt đới truyền nhiễm quốc gia, nơi tập trung tuyến cuối bệnh nhân điều trị bệnh nhân AIDS Theo thống kê năm 2007, C neoformans chiếm 18% tổng số nguyên gây bệnh bệnh viện này[70] Tác nhân gây nhiễm trùng hội chẩn đoán nhanh tiêu mực tàu Đây phương pháp đơn giản xác Phương pháp cần phổ biến cho tuyến tỉnh địa phương khơng có điều kiện ni cấy Tuy nhiên nhược điểm phương pháp là: bệnh nhân tình trạng suy giảm miễn dịch nặng, lúc vỏ tế bào nấm thường mỏng nên không phát sáng rõ nét tiêu mực tàu dẫn đến nhầm lẫn với bạch cầu LUẬN VĂN THẠC SĨ đa nhân số loài nấm men khác gây bệnh Do vậy, để chẩn đốn xác ngun gây bệnh cần làm thêm phản ứng huyết nuôi cấy để khẳng định Hình 2.4: Tế bào Cryptococcus tiêu mực tàu bệnh phẩm 1670T Hình 2.5: Giá đường AUX xác định C neoformans bệnh phẩm 1811T 3.2 Một số đặc điểm dịch tễ học tác nhân thƣờng gặp gây viêm màng não 3.2.1 Streptococcus suis 3.2.1.1 Theo giới tính Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ phân lập S suis theo giới tính LUẬN VĂN THẠC SĨ Mặc dù chưa có sở khoa học để giải thích khác biệt tỷ lệ mắc viêm màng não S.suis giới khác nhiều tài liệu công bố: nam mắc bệnh nhiều nữ[51], [67], [70], [74] Nguyên nhân liên quan đến yếu tố nghề nghiệp thói quen ăn uống Kết nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ nam/nữ mắc viêm màng não nhiễm S.suis 3,7: Kết tương tự số kết khác Trung Quốc bệnh nhân nam giới chiếm 84% Thái Lan (78,5%) [45] Điều phù hợp yếu tố dịch tễ liên quan ăn tiết canh/thịt lợn tái…Đây hành vi nguy tương đối đặc thù nam giới Bên cạnh đó, bệnh nhân phân bố tập trung nam giới, nhóm có liên quan nghề nghiệp đến giết mổ chăn ni lợn…Đây nghề nghiệp có nguy cao phơi nhiễm với nguồn mắc bệnh LUẬN VĂN THẠC SĨ Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ phân lập S suis theo nhóm tuổi Tuổi yếu tố nhiều tác giả quan tâm Vấn đề trình bày kỹ tổng quan Trong nghiên cứu chúng tôi, độ tuổi mắc viêm màng não nguyên S suis ghi nhận người lớn 30 tuổi (dao động từ 30 đến -84) Bệnh tập trung nhiều nhóm tuổi 50-59 với 40 trường hợp Sau đến nhóm tuổi 40-49 chiếm 27,1% So sánh với nghiên cứu Siwarith R Paoworamol S, có trường hợp nhiễm S.suis có độ tuổi từ 21-40, 36 trường hợp từ 40-80 có trường hợp 80 tuổi [74] Như vậy, độ tuổi mắc bệnh viêm màng não nguyên S.suis thường độ tuổi 30 Kết luận giải thích thói quen ăn uống bệnh nghề nghiệp độ tuổi 3.2.1.2 Theo mùa vụ Biểu đồ 3.3: Kết phân lập S suis theo mùa vụ LUẬN VĂN THẠC SĨ Liên cầu lợn gây viêm màng não theo mùa vụ nhiều tác giả khẳng định Báo cáo phía Nam nước ta, viêm màng não nguyên S suis thường xuất từ tháng đến tháng 10 Tại Thái Lan bệnh xuất vào xuất thời gian nước ta từ tháng đến tháng lại vào mùa mưa [51] Nghiên cứu cho kết tương tự, bệnh xuất quanh năm đáng ý vào tháng nắng nóng, tháng tháng 10 Như mơi trường đóng vai trị quan trọng q trình truyền bệnh vi khuẩn Tóm lại, nguyên S suis gây viêm màng não phải ý đề phòng tất tháng năm, đặc biệt phải đề phòng vào tháng nắng nóng LUẬN VĂN THẠC SĨ 3.2.2 Cryptococcus neoformans 3.2.2.1 Kết phân lập C neoformans bệnh nhân nhiễm HIV Bảng 3.10: Tỷ lệ C neoformans phân lập bệnh nhân nhiễm HIV Số lượng C neoformans n % Bệnh nhân nhiễm HIV 20 71,4 Bệnh nhân không nhiễm HIV 28,6 Tổng cộng 28 100 Trong nghiên cứu chúng tơi, viêm màng não Cryptococcus nhóm bệnh nhân nhiễm HIV chiếm 71,4% không nhiễm HIV nhiễm Cryptococcus 28,6% Như vậy, nhiễm Cryptococcus chiếm đa số bệnh nhân nhiễm HIV Tuy nhiên bệnh nhân có hệ miễn dịch suy giảm dùng corticoid kéo dài có bệnh bệnh ác tính ung thư cấy ghép nội tạng tỷ lệ đáng báo động Nhiễm lọai nấm tỷ lệ tử vong cao nhóm nhiễm HIV không nhiễm HIV Tại Mỹ, số kết nghiên cứu rằng, 21% bệnh nhân viêm màng não Cryptococcus không nhiễm HIV chết ngày nhập viện sau 30 ngày so với 11% bệnh nhân mắc AIDS [80], [82] Nhưng theo nghiên cứu khác Thái Lan, tỷ lệ tử vong 6% nhóm khơng nhiễm HIV 60% nhóm HIV [77] Trong khuôn khổ đề tài điều kiện labo xét nghiệm chúng tơi chưa có điều kiện làm kháng sinh đồ nấm Do chúng tơi đưa số phác đồ điều trị tham khảo Theo Supoch, để điều trị viêm màng não nấm thường kết hợp điều trị amphotericin B flucytosine có kết điều trị tốt so sánh điều trị fluconazole bệnh nhân HIV Robert A L LUẬN VĂN THẠC SĨ cộng báo cáo kết hợp flucytosine fluconazole làm tăng hiệu điều trị Đây số thơng báo tình hình điều trị bệnh nhân nhiễm C neoformans số nước giới [72], [77] Theo phác đồ điều trị khoa Lây nhiễm khuẩn- Bệnh viện Bạch Mai, điều trị viêm màng não Cryptococcus neoformans thường kết hợp amphotericin B fluconazol Liều điều trị ban đầu thường amphotericin B 0,7-7mg/kg/ngày Thời gian điều trị – tuần Tiếp tục nuôi cấy dịch não tủy âm tính sau 2-3 lần sau điều trị Sau dùng fluconazol phòng ngừa tái phát với liều lượng 200 mg/ngày vòng năm 3.2.2.1 Kết phân lập C neoformans bệnh nhân nhiễm HIV theo nhóm tuổi Bảng 3.11: Kết phân lập C neoformans phân lập bệnh nhân nhiễm HIV C neoformans n Nhóm tuổi Bệnh nhân nhiễm HIV 20 20-58 Bệnh nhân không nhiễm HIV 31-72 Lứa tuổi mắc viêm màng não C neoformans bệnh nhân HIV đa số trẻ từ 20-58 Đây độ tuổi tiêm chích ma túy, tình dục khơng an tồn Là hành vi lây HIV thường thấy Trên nhóm bệnh nhân khơng nhiễm HIV, độ tuổi già từ 31-72 Trên nhóm bệnh nhân này, độ tuổi 60 dùng thuốc điều trị hệ miễn dịch suy giảm corticoid kéo dài điều trị ung thư dẫn đến hệ miễn dịch suy giảm tạo điều kiện cho nhiễm trùng hội xâm lấn dẫn đến tử vong nhanh bệnh nhân nhiễm HIV [82] 3.3 Mức độ đề kháng kháng sinh loài vi khuẩn gây viêm màng não thƣờng gặp LUẬN VĂN THẠC SĨ  Tỷ lệ đề kháng kháng sinh chủng S suis Bảng 3.12: Tỷ lệ đề kháng kháng sinh chủng S suis Ceftriaxone Phân lớp kháng sinh Cephalosporin III Erythromycin Macrolides ERY 80 38,2 23,8 37,5 Vancomycin Glycopeptides VAN 82 0 100 Chloramphenicol Phenicols CHL 82 28,0 26,8 45,1 Tetracycline Tetracyclines TCY 70 97,1 2,9 Linezolid Oxazolidinones LNZ 81 0 100 TT Tên kháng sinh Ký hiêụ CRO n %R %I %S 75 40,0 30,7 29,3  Phân bố giá trị MIC penicillin G S suis Bảng 3.13: Phân bố giá trị MIC penicillin G S suis Đề kháng Trung gian Nhạy cảm MIC penicillin G (µg/ml) 32 0,32 0,23 0,12 0,06 0,002 Tổng cộng n % 0 0 38 0 40 0 0 95 0 100 LUẬN VĂN THẠC SĨ Nhạy Trung gian Đề kháng cảm Biểu đồ 3.3: Phân bố giá trị MIC penicillin G chủng S.suis Hình 2.6: MIC penicillin G với chủng S suis Các tác giả nước thống ý kiến cho dịch não tủy môi trường tốt cho vi khuẩn phát triển Vì cần lượng nhỏ vi khuẩn xâm nhập vào dịch não tủy có khả gây nhiễm trùng Điều chứng minh qua tai biến nhiễm khuẩn dịch não tủy chọc dò cột sống phải đảm bảo vô trùng Việc điều trị viêm màng não cấp phải sớm, hợp lý, kháng sinh qua hàng rào máu não đạt nồng độ diệt khuẩn [3], [4], [23] LUẬN VĂN THẠC SĨ Theo khuyến cáo CLSI, kháng sinh điều trị liên cầu nhóm viridians bao gồm: Penicillin, cephem (bao gồm cephalosporin hệ 1, 2, 3, 4), carbapenem, macrolide, glycopeptides, tetracyclines, phenicol, oxazolidinones (linezolid)…Trong penicillin xếp vào nhóm A, kháng sinh ưu tiên hàng đầu cần thử nghiệm báo cáo kết [38] Penicillin kháng sinh phổ hẹp, có tác dụng chủ yếu vi khuẩn Gram dương cầu khuẩn (tụ cầu liên cầu) [26] Penicillin thấm tốt vào màng não diệt vi khuẩn cách ức chế tổng hợp vách tế bào vi khuẩn Để kháng sinh có tác dụng tốt điều trị phải trì nồng độ thuốc huyết tương cao nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) vi khuẩn Tuy nhiên, đo nồng độ ức chế tối thiểu penicillin với nhóm Streptococcus spp phương pháp khoanh giấy khuếch tán CLSI không khuyến cáo giới hạn đường kính vùng ức chế tối thiểu nên khơng thể thực phương pháp định tính Vì vậy, tiến hành thực đo nồng độ ức chế tối thiểu penicillin G phương pháp E-test Đây phương pháp định lượng, đo nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) vi khuẩn kháng sinh, phương pháp kết hợp nguyên lý phương pháp khoanh giấy khuếch tán phương pháp pha loãng cổ điển Kết phương pháp có độ tin cậy xác cao [44], [59] Chúng tơi tiến hành đo nồng độ MIC 40 chủng S suis với penicillin G Theo tiêu chuẩn CLSI 2010, nồng độ MIC penicillin G với nhóm liên cầu tan máu α gây viêm màng não máu dịch não tủy nhạy cảm tốt khoảng ≤ 0,12 µg/ml, kháng ≥ µg/ml trung gian khoảng 0,23 - µg/ml Theo số liệu nghiên cứu từ Việt Nam, năm 2007, S suis chủng xuất năm gần nên đa số nhạy cảm với penicillin [51], [67] Báo cáo Daisuke thông báo, chủng S suis gây viêm màng não Mỹ nhạy cảm với penicillin nồng độ MIC = 0,03 µg/ml [41] Tuy nhiên số chủng S suis đề kháng penicillin LUẬN VĂN THẠC SĨ thông báo Thái Lan [71] Các chủng S suis nghiên cứu chúng tơi khơng cịn chủng nằm khoảng nhạy cảm Trong 40 chủng thử nghiệm có 38 chủng kháng trung gian với nồng 0,23 µg/ml, chủng kháng trung gian nồng độ MIC 0,32 µg/ml Như vậy, 100% chủng S suis hồn tồn kháng trung gian với penicillin Vậy penicillin cịn dùng để điều trị hay không? Liều lượng điều trị nào? Do penicillin kháng sinh ưu tiên hàng đầu điều trị nhiễm khuẩn thần kinh nên nồng độ MIC trung gian, cần tăng liều dựa cân nặng lứa tuổi bệnh nhân để điều trị Như vậy, theo thời gian tỷ lệ đề kháng kháng sinh vi khuẩn ngày tăng Kết lý giải, nhiều nghiên cứu kháng kháng sinh chủng vi khuẩn, kháng sinh cổ điển penicillin bị kháng hoàn toàn liều điều trị thông thường Những kháng sinh hệ có nhiều ưu điểm, phổ kháng khuẩn rộng, tác dụng phụ giúp cho thầy thuốc lâm sàng có thêm nhiều lựa chọn nâng cao hiệu điều trị Tuy nhiên số trường hợp định không đúng, khơng gây lãng phí mà cịn làm tăng kháng thuốc vi khuẩn kháng sinh hệ này, đồng thời kháng hệ kháng sinh cổ điển, làm cho việc điều trị bệnh nhiễm trùng ngày khó khăn [13], [28] Bên cạnh đó, xác định xác định nồng độ ức chế tối thiểu MIC kháng sinh penicillin giúp giảm chi phí chữa bệnh cho bệnh nhân Hiện nay, giá thành loài kháng sinh hệ thường cao, thời gian điều trị thường kéo dài nên khơng phải bệnh nhân có khả tốn đặc biệt bệnh nhân nghèo, khơng có bảo hiểm y tế [13] Ngoài ra, penicillin G loại kháng sinh có độ an tồn cao (tính độc thấp) Tuy nhiên để điều trị kháng sinh thành công viêm màng não S suis phải trì thuốc huyết tương phải cao nồng độ ức chế tối thiểu phải đảm bảo thời gian sử dụng kháng sinh tối thiểu tuần [4], [12] LUẬN VĂN THẠC SĨ CLSI khuyến cáo, liên cầu tan máu alpha kháng trung gian penicliin ampicillin nên điều trị kháng sinh kết hợp với kháng sinh nhóm aminoglycoside để điều trị thành cơng với chủng vi khuẩn gây bệnh [39] Xác định nồng độ ức chế tối thiểu phương pháp E-test có độ nhạy đặc hiệu cao Tuy nhiên đến nay, phương pháp chưa sử dụng rộng rãi Việt Nam giá thành cao Nghiên cứu cho thấy, giới hạn phương pháp khoanh giấy khuếch tán không phát chủng trung gian đề kháng khuynh hướng thay đổi giá trị MIC chúng Kết nghiên cứu lời cảnh báo giúp bác sỹ lâm sàng tham khảo lựa chọn điều chỉnh nồng độ kháng sinh hợp lý cho bệnh nhân tránh gây lãng phí kinh tế hạn chế tình trạng đề kháng kháng sinh Ngoài penicillin, ceftriaxone lựa chọn để điều trị viêm màng não S suis [48], [67] Đây cephalosporin hệ 3, có độ khuếch tán tốt, thuộc kháng sinh nhóm B lựa chọn để bổ sung trường hợp bệnh nhân không dung nạp thuốc, không đáp ứng với kháng sinh nhóm A định trường hợp nhiễm khuẩn nặng Tuy nhiên, kết nghiên cứu cho thấy, chủng S suis đề kháng tương đối cao với ceftriaxone tới 40%, có 29,3% chủng nhạy cảm, coi chủng xuất nước ta Vì vậy, cần tuân thủ chặt chẽ lựa chọn kháng sinh, thời gian điều trị liều lượng để hạn chế đề kháng kháng sinh ngày tăng Erythromycin kháng sinh định thay bệnh nhân bị dị ứng với kháng sinh nhóm β-lactam Nghiên cứu ghi nhận S suis đề kháng với erythromycin tới 38,2% Khi dùng nhóm kháng sinh cần lưu ý, vi khuẩn đề kháng erythromycin, chúng kháng với kháng sinh nhóm macrolides azithromycin, clarithromycin [38], [39] LUẬN VĂN THẠC SĨ Kết nghiên cứu 97.1% kháng tetracycline Tỷ lệ đề kháng cao với tetracycline lý giải kháng sinh dùng rộng rãi chăn nuôi gia súc nên chủng S suis phân lập từ người mang sẵn gene kháng lây nhiễm vào người Kết hoàn toàn tương ứng với tỷ lệ 83,2% kháng tetracycline nghiên cứu Nguyễn thị Hoàng Mai cộng viện lâm sàng nhiệt đới thành phố Hồ Chí Minh [67] Cloramphenicol kháng sinh thấm tốt qua màng não, hệ kháng sinh đời sau nghiên cứu chúng tôi, S suis đề kháng với tỷ lệ 28% Với vancomycin linezolid kháng sinh cịn có tác dụng tốt, nhạy cảm 100% Tuy nhiên phải cân nhắc dùng vancomycin Đôi loại kháng sinh để điều trị nhiễm khuẩn nặng liên cầu gây Do hạn chế định loại kháng sinh Linezolid kháng sinh chưa sử dụng rộng rãi Việt Nam Nên kháng sinh cịn nhạy cảm tốt Vì thế, lựa chọn linezolid vancomycin điều trị thất bại, nghĩa chủng vi khuẩn phân lập đa kháng với kháng sinh khác KẾT LUẬN Nghiên cứu nguyên vi khuẩn nấm gây viêm màng não thời gian từ 2008 đến 2010, rút số kết luận sau: Căn nguyên vi khuẩn nấm gây viêm màng não thời gian nghiên cứu  Tỷ lệ nhuộm soi dương tính: Cầu khuẩn Gram dương 71 chủng, trực khuẩn Gram âm 13 chủng, nấm men 11 chủng  Tỷ lệ ni cấy dương tính 192 chủng chiếm tỷ lệ 6,2% cầu khuẩn Gram dương nhóm gây bệnh chiếm ưu với tỷ lệ 66,2% LUẬN VĂN THẠC SĨ  Tỷ lệ ni cấy dương tính theo độ đục DNT : 52,5% DNT đục, 2,3% với DNT lẫn máu, 1,1% với DNT 0% với DNT vàng chanh Đặc điểm dịch tễ học tác nhân thƣờng gặp  Streptococcus suis o Tỷ lệ mắc viêm màng não nguyên S suis chủ yếu nam giới thường nhóm tuổi 30 cao nhóm tuổi 50-59 với tỷ lệ 40% o Tỷ lệ mắc viêm màng não nguyên S suis theo mùa vụ ghi nhận quanh năm, có xu hướng tăng từ tháng đến tháng 10 thời tiết nắng nóng đặc biệt tháng có 19 trường hợp mắc bệnh  Cryptococcus neoformans o Tỷ lệ mắc viêm màng não Cryptococcus neoformans bệnh nhân HIV chiếm tỷ lệ 71,4% bệnh nhân HIV 20-58, bệnh nhân khơng nhiễm HIV chiếm 28,6% nhóm tuổi 31-72 Mức độ đề kháng với kháng sinh chủng S suis  100% chủng kháng trung gian với penicillin G 95% chủng kháng trung gian với nồng độ MIC 0,23 µg/ml 5% chủng kháng trung gian nồng độ MIC 0,32µg/ml  Tỷ lệ S suis đề kháng kháng sinh: ceftriaxone 40%, vancomycin 13.2%, chloramphenicol 28%, tetracycline 97,1%, linezolid 24,7 LUẬN VĂN THẠC SĨ KIẾN NGHỊ Dựa vào kết nghiên cứu tiến hành bệnh viện Bạch Mai, xin đề xuất số kiến nghị sau: Tiếp tục nghiên cứu phân bố vi khuẩn hiếu khí nấm; triển khai nghiên cứu vai trị vi khuẩn kỵ khí gây viêm màng não bệnh viện Tiếp tục nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học tác nhân thường gặp Hằng năm, thơng báo tình hình kháng kháng sinh vi khuẩn gây viêm màng não tới bác sỹ lâm sàng toàn bệnh viện Triển khai kỹ thuật kháng sinh đồ nấm chủng nấm gây viêm màng não bệnh viện Bạch Mai ... thực đề tài ? ?Nghiên cứu nguyên vi khuẩn nấm gây vi? ?m màng não bệnh vi? ??n Bạch Mai từ năm 2008 đến 2010? ?? Đề tài tiến hành với mục tiêu: Xác định nguyên vi khuẩn nấm gây vi? ?m màng não Mô tả đặc... nhân (neutrophil – gặp vi? ?m màng não vi khuẩn) - Vi? ?m màng não tăng tế bào lympho (gặp vi? ?m màng não lao, vi? ?m màng não virus, vi? ?m màng não vi khuẩn điều trị…) - Vi? ?m màng não tăng tế bào toan... - Vi? ?m màng não lao - Vi? ?m màng não virus: virut quai bị, sởi, Herpes… - Vi? ?m màng não ký sinh trùng: nhiều loại ký sinh trùng gây vi? ?m màng não, song bệnh cảnh thường gặp kết hợp vi? ?m não – màng