Đánh giá thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật sỏi ống mật chủ tại khoa ngoại tổng hợp bệnh viện đa khoa tỉnh phú thọ năm 2017

BỘ Y TẾ TRƯỜ ỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH BÙI THỊ LAN PHƯƠNG Đánh giá thựcc trạng tr chăm sóc người bệnh nh sau phẫu thuật sỏ ỏi ống mật chủ khoa n ngoại Tổng hợp bệnh nh viện vi Đa khoa tỉnh nh Phú Th Thọ năm 2017 BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP P ĐIỀU ĐI DƯỠNG CHUYÊN KHOA CẤP I NAM ĐỊNH - 2017 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH BÙI THỊ LAN PHƯƠNG Đánh giá thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật sỏi ống mật chủ khoa ngoại Tổng hợp bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ năm 2017 Chuyên ngành: Ngoại người lớn BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP ĐIỀU DƯỠNG CHUYÊN KHOA CẤP I NAM ĐỊNH - 2017 ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi mật bệnh bệnh lý đường tiêu hóa thường hay gặp với tỷ lệ mắc dao động từ 0,1 – 61,5% toàn giới, số người bị sỏi mật chiếm 10,7% dân số, gặp chủ yếu nữ giới, đặc biệt phụ nữ tiền mãn kinh Ở châu Âu – Mỹ: sỏi ống mật chủ hình thành phần lớn sỏi túi mật di chuyển xuống, thành phần chủ yếu Cholesterol Tính chất sỏi: cứng, màu vàng nâu, mặt gồ ghề Tỷ lệ nữ nhiều nam gấp lần, thường xảy người phụ nữ béo vận động Ở Châu Á: sỏi đường mật phần lớn giun chui lên đường mật gây nhiễm khuẩn đường mật, sỏi mật châu Á chủ yếu sỏi ống mật chủ sỏi gan Sỏi có màu nâu đen dễ vỡ, tỷ lệ nam nữ tương đương; gặp lớp người, lứa tuổi hay gặp trung niên Ở Việt Nam, theo Giáo sư Tôn Thất Tùng: Sỏi túi mật chiếm 10,8% - 11,4%, sỏi ống mật chủ sỏi gan chiếm sấp xỉ 80%, ngược lại Châu Âu sỏi túi mật chiếm 63,8% (7) Sỏi ống mật chủ trường hợp không gây tắc, nhiễm trùng khơng có triệu chứng, nhiên bị tắc gây nhiễm trùng thường nặng nề khơng điều trị kịp thời dễ có biến chứng gây tử vong Hiện phương pháp điều trị sỏi ống mật chủ chủ yếu phẫu thuật lấy sỏi qua phẫu thuật nội soi ổ bụng, phẫu thuât nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi… Phương pháp mở ống mật chủ lấy sỏi – đặt dẫn lưu Kehr phẫu thuật kinh điển áp dụng kỷ qua với kết khả quan nhằm mục đích lấy hết sỏi đường mật, tạo lưu thông tốt cho mật ruột Trong thời đại khoa học kỹ thuật tiên tiến nay, với phát triển vũ bão phẫu thuật nội soi, phẫu thuật xâm hại áp dụng nhiều giới Việt Nam Phương pháp có ưu điểm lấy sỏi cho đối tượng, an tồn khơng cần trang thiết bị đại Tuy nhiên phương pháp cịn có nhược điểm hậu phẫu nặng nề đường mổ dài, có nguy dính ruột cao Kết phẫu thuật phụ thuộc nhiều vào công tác kỹ thuật, định chăm sóc người bệnh….Đặc biệt cơng tác chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật đóng vai trị quan trọng phẫu thuật Trong ngày đầu khơng chăm sóc tốt xảy biến chứng chiếm tỷ lệ 8-16% như: chảy máu đường mật, tắc mật, viêm tụy , người bệnh viện thường phải mang theo Kehrdẫn lưu mật Nếu người bệnh không chăm sóc tốt có để lại di chứng khó hồi phục, ảnh hưởng đến chất lượng sống người bệnh, để đóng góp vào thành cơng q trình điều trị người điều dưỡng cần phải có kiến thức để chăm sóc người bệnh thực hành quy trình chăm sóc người bệnh Về triệu chứng, phương pháp điều trịbệnh nhiều nghiên cứu đề cập đến Tuy nhiên nghiên cứu công tác chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật sỏi ống mật chủcịn đề cập Chính tơi tiến hành chuyên đề: “ Đánh giá thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật sỏi ống mật chủ khoa ngoại Tổng hợp bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ năm 2017” Với 02 mục tiêu: Mô tả thực trạng q trình chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật sỏiống mật chủ khoa Ngoại tổng hợp bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ Đề xuất số giải pháp nâng cao quy trình chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật sỏiống mật chủ CƠ SƠ LÝ L LUẬN VÀ THỰC TIỄN I CƠ SƠ LÝ LUẬN Giải phẫu gan đường ờng mật 1.1 Gan Gan người trưởng thành ành thường thư nặng 1,4 - 1,6 kilơgam, mềm, ềm, có m màu đỏ sẫm Gan quan nội ội tạng lớn v đồng thời tuyến tiêu hóa lớn ớn ccơ thể Gan nằm hoành phần trên, tr bên phải ải ổ bụng Gan nằm phía bbên phải dày tạo nên giường túi mật m Gan ợc cung cấp máu hai mạch thùy th phải: động ộng mạch gan tĩnh mạch cửa (tĩnh ĩnh mạch gánh) Động mạch gan thường th bắt nguồn từ động ộng mạch thân tạng tạng Tĩnh mạch cửa dẫn lưu ưu máu từ t lách, tụy tiểu tràng nhờ màà gan có th thể tiếp cận nguồn dinh dưỡng ũng nh sản phẩm phụ q trình ình tiêu hóa th thức ăn Các tĩnh mạch gan dẫn lưu máu từ gan v đổ trực tiếp vào tĩnh mạch chủ 1.2 Đường mật Được ợc cấu tạo tiểu quản mật Các tiểu quản sẽẽ hội llưu với tạo thành ống mật Các ống mật đổ ống gan trái ống gan phải Hai ống gan nnày cuối hợp thành ành ống gan chung Ống cổ túi mật nối túi m mật vào ống gan chung hình thành ống mật chủ Mật ật đổ trực tiếp từ gan vào v tá tràng thông qua ống mật chủ tạm thời lưu trữ ữ túi mật thông qua đường đ ống cổ túi mật Ống mật chủ ống tụy đổ vào tá tràng bóng Vater Hình 1:Giải phẫu đường mật Gan cung cấp máu hai mạch thùy phải: động mạch gan tĩnh mạch cửa (tĩnh mạch gánh) Động mạch gan thường bắt nguồn từ động mạch thân tạng Tĩnh mạch cửa dẫn lưu máu từ lách, tụy tiểu tràng nhờ mà gan tiếp cận nguồn dinh dưỡng sản phẩm phụ q trình tiêu hóa thức ăn Các tĩnh mạch gan dẫn lưu máu từ gan đổ trực tiếp vào tĩnh mạch chủ Định nghĩa sỏi ống mật chủ Sỏi mật tình trạng xuất hai viên sỏi theo nghĩa đen lòng đường mật gây ứ trệ tắc nghẽn lưu thông mật Sỏi ống mật chủ bệnh hay gặp đường tiêu hóa gây nhiều biến chứng chỗ gây thấm mật phúc mạc, viêm phúc mạc mật, chảy máu đường mật…hoặc biến chứng toàn thân sốc, nhiễm trùng, suy thận cấp, viêm tụy cấp dẫn đến tử vong Sỏi có nhiều viên nhỏ hịa lẫn với bùn mật, có giun kèm theo, có trường hợp sỏi đóng khn thành sỏi lớn dọc theo ống mật chủ Sỏi ống mật chủ nằm đoạn ống mật chủ thường gặp đoạn sau tá tụy vị trí gần Oddi Cấu trúc thành phần sỏi cholesterol sỏi sắc tố mật Tính chất sỏi ống mật chủ thường có màu nâu đen, mềm dễ mủn nát Hình :Sỏi đường mật gan(Nguồn http://soimat.vn/bai-viet/thong-tinbenh/soi-duong-mat-trong-gan -dieu-tri-kho-hay-de.html) Nguyên nhân: Sỏi ống mật chủ Việt Nam tạo thành thường có hai nguyên nhân cần lưu ý: - Nhiễm ký sinh trùng đường mật, giun đũa từ ruột chui lên đường mật, trứng giun hay xác giun làm nòng cốt sắc tố mật, Canxi Bilrubinat bám vào, với ứ đọng tế bào niêm mạc đường ruột hoại tử bong sở hình thành sỏi ống mật chủ gan - Nhiễm khuẩn: vi khuẩn chủ yếu theo giun từ ruột chui lên đường mật gây viêm nhiễm, làm đường mật giãn to ứ mật Thành niêm mạc chui lên đường mật gây viêm nhiễm phù nề Tế bào thành ống mật bị hoại tử bong hòa vào mật, muối canxi tổ chức hoại tử mật kết tủa tạo thành sỏi hay bùn mật Yếu tố ảnh hưởng đến việc tạo sỏi ống mật chủ Yếu tố ảnh hưởng đến tạo sỏi ống mật chủ Ngoài hai chất cholesterol gây sỏi cholesterol sắc tố bilirubin gây sỏi đường mật có số yếu tố ảnh hưởng đến việc tạo sỏi mật sỏi mật choleterol như: - Mập phì: nguy đáng ngại cho sỏi mật phụ nữ Người ta giả định mập phì có khuynh hướng làm giảm số lượng muối mật tiết, làm tăng hàm lượng cholesterol Mập phì làm giảm tổng xuất túi mật - Estrogen: lượng estrogen thặng dư thai nghén, uống thuốc kích thích tố, hay uống thuốc ngừa thai giả định làm tăng lượng cholesterol máu làm giảm chuyển động túi mật Cả hai điều kiện dễ gây nên sỏi mật - Chủng tộc: người Mỹ thổ dân thể chứa di thể có khuynh hướng làm tiết nhiều cholesterol mật.Tỷ lệ người bị sỏi mật cao người - Phái tính: đàn bà thường bị sỏi mật nhiều Số đàn bà độ tuổi từ 20 đến 60 có nhiều triển vọng bị sỏi mật nhiều đàn ông - Tuổi tác: người 60 tuổi dễ bị sỏi mật - Bệnh tiểu đường: người thường có lượng fatly acids triglyce – rides cao Những chất làm tăng nguy bị sỏi mật - Xuống cân nhanh: thể cố gắng biến dưỡng chất béo thời gian xuống cân nhanh, gây bệnh gan mãn tính, bệnh đường ruột, sỏi đường mật … Dấu hiệu lâm sàng: Sự có mặt sỏi lịng ống mật chủ thường khơng có biểu lâm sàng để tạo nên bệnh cảnh trầm trọng ngay, sớm muộn gây ứ đọng nước dịch mật nhiễm trùng đường mật 5.1 Triệu chứng năng: Tam chứng Charcot - Đau: đau sỏi di chuyển, đau đột ngột, đau dội, vị trí đau hạ sườn phải, đau lan sau lưng lên vai (cơn đau quặn gan) - Sốt: Sau đau vài người bệnh xuất sốt 390 – 400C Sốt kèm theo rét run, chán ăn, sốt kéo dài vài sau vã mồ hôi Thường sốt cao vào buổi chiều - Vàng da - vàng mắt: xuất sau đau sốt Lúc đầu vàng nhẹ củng mạc mắt vàng đậm da, vàng da kèm theo ngứa da, nước tiểu thẫm màu Đối với tắc mật sỏi đau – sốt – vàng da diễn theo thứ tự thời gian theo thứ tự thời gian 5.2.Triệu chứng thực thể: - Ấn đau vùng hạ sườn phải, co cứng nửa bụng phải hay vùng thượng vị - Gan to ứ mật, ấn đau tức vùng gan - Túi mật căng to, đơi sờ thấy đáy túi mật trịn nhẵn trứng gà, mềm, ấn đau, di động theo nhịp thở, đáy túi mật ngang rốn Cơn đau giảm mật lưu thông túi mật nhỏ lại - Điểm đau: ấn điểm túi mật, điểm cạnh ức đau 5.3 Triệu chứng toàn thân: - Trong trường hợp nhẹ: biểu tồn thân khơng có thay đổi - Khi sỏi mật gây biến chứng có biểu nhiễm trùng, nhiễm độc: mơi khơ, lưỡi bẩn, thở hôi, người mệt mỏi, chán ăn, da vàng sạm, đái ít, vết ngứa da - Trong trường hợp nặng: hôn mê gan, hôn mê ure huyết cao 5.4 Triệu chứng cận lâm sàng: - Xét nghiệm máu: Bilirrubin tăng, Phosphataza kiềm tăng, thời gian Quick tăng, Urê tăng, Transminaza (SGOT) tăng, Prothrombin giảm làm cho thời gian đông máu kéo dài - Xét nghiệm nước tiểu : có nhiều sắc tố mật muối mật - X quang: + Chụp bụng không chuẩn bị thấy bóng gan, bóng túi mật to + Chụp đường mật qua da, chụp đường mật ngược dòng qua soi tá tràng xác định số lượng sỏi, vị trí sỏi Siêu âm, chụp CT Scanner: xác định số lượng, vị trí sỏi, hình sỏi Hình : Vị trí sỏi ống mật chủ (Nguồn http://giaothonghospital.vn/hoat-dong-cua-benhvien/de-tai-khoa-hoc-phau-thuat-noi-soi-mo-ong-mat-chu-lay-soi-29.htm) 6.Biến chứng: - Thấm mật phúc mạc: thành ống mật chủ giãn, túi mật căng to làm thành túi mỏng, nước mật đem theo vi khuẩn thấm vào ổ bụng - Viêm phúc mạc mật: vi khuẩn nước dịch mật vào ổ bụng gây viêm phúc mạc - Viêm đường mật có mủ áp xe gan đường mật: tắc mật gây ứ đọng mật nhiễm khuẩn, mặt gan có nhiều ổ áp xe nhỏ rải rác, mủ thối, vi khuẩn thường gặp Ecoli, trực khuẩn mủ xanh - Viêm mủ túi mật hoại tử: thủng túi mật tạng xung quanh mạc nối dính chặt tạo thành đám cứng hạ sườn phải, bục gây viêm phúc mạc - Chảy máu đường mật: áp xe hoại tử nhu mô gan làm cho nhánh động mạch tĩnh mạch gan thông thương với đường mật Phương pháp phẫu thuật sỏi ống mật chủ Trong thời đại khoa học kỹ thuật tiên tiến có nhiều phương pháp điều trị sỏi ống mật chủ với mục đích là: lấy sỏi tạo lưu thông đường mật xuống ruột dẫn lưu, chống ứ đọng Có nhiều phương pháp phẫu thuật để lấy sỏi như: - Mở ống mật chủ lấy sỏi dẫn lưu Kehr - Lấy sỏi qua đường tự nhiên - Nối mật ruột Hiện phương pháp mổ lấy sỏi ống mật chủ có không kèm theo dẫn lưu Kehr Đây phương pháp mổ kinh điển gần dùng để điều trị bệnh sỏi đường mật Năm 1890 Luwig Courvoisier người phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi Hàng trăm năm phẫu thuật cứu sống nhiều người Phẫu thuật có ưu điểm: - Lấy triệt để đối tượng - An tồn - Khơng cần trang thiết bị đắt tiền Nhưng có nhược điểm: - Hậu phẫu nặng nề - Đường mổ dài nguy dính ruột sau mổ cao Chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật sỏi ống mật chủ( Quy trình trích dẫn từ Điều dưỡng Ngoại Khoa trường đại học Điều Dưỡng Nam Định- năm 2016) 8.1 Nhận định người bệnh sau phẫu thuật - Tồn thân: + Người bệnh có sốc khơng? + Có biểu mê gan khơng? Người bệnh tỉnh chưa? + Có hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc khơng? - Cơ năng: + Nhận định tư người bệnh sau phẫu thuật? + Dấu hiệu sinh tồn + Các ống dẫn lưu: dẫn lưu Kehr, dẫn lưu ổ phúc mạc, sonde dày? + Nhận định tiểu tiện: xem có chảy máu (sau vết mổ hay chảy máu chức gan kém)? Có nhiễm khuẩn khơng? + Nhận định tiểu tiện: xem nước tiểu có vàng sẫm khơng? + Nhận định trung, đại tiện, vận động, dinh dưỡng? + Nhận định biến chứng xảy sau phẫu thuật 10 yên tâm.Nếu người bệnh đau vết mổ nên hướng dẫn người bệnh dùng gối tỳ vào bụng ngồi dậy để giảm đau Khuyến khích người bệnh ngồi dậy lại sớm giúp người bệnh dễ chịu 2.2.2 Hệ thống dẫn lưu Kehr không đạt hiệu quả, gây loét da đặt lâu ngày - Sau mổ sỏi đường mật, phẫu thuật viên thường đặt Kehr để giải áp đường mật, theo dõi (màu sắc, lượng mật hàng ngày, chảy máu đường mật ), làm nòng (nong ống mật chủ bị hẹp), điều trị (bơm rửa ống mật chủ, tán sỏi sót sau mổ), tán sỏi sau mổ - Dẫn lưu Kehr ln chảy ngồi liên tục sau mổ Quan sát chân dẫn lưu có thấm dịch mật khơng? Điều dưỡng nên thay băng thấm dịch qua băng, số lượng dịch xì rị qua chân dẫn lưu nhiều nên đặt túi dán cho người bệnh cần đặt máy hút qua chân dẫn lưu, đồng thời ngừa rơm lở da tích cực cho người bệnh Theo dõi hệ thống dẫn lưu có hoạt động tốt hay không, tránh đè lên dẫn lưu.Túi chứa dẫn lưu thấp chân dẫn lưu 60cm 2.2.3- Theo dõi tính chất mật: - Chú ý khơng giơ cao bình hứng dịch quan sát, tránh dịch từ ngồi chảy vào ống mật chủ Bình thường mật vàng trong, óng ánh Nếu mật lợn cợn có máu cục, điều dưỡng theo dõi chảy máu Nếu mật màu trắng đục điều dưỡng theo dõi có mủ, mật nâu lợn cợn theo dõi cịn sỏi khơng - Bơm rửa đường mật sỏi hay mủ: Điều dưỡng bơm với nước muối sinh lý ấm, áp lực nhẹ, khoảng 10–20ml lần bơm (tuỳ tính chất dịch mật) Bơm rửa 5–7 ngày liên tiếp dịch mật 2.2.4- Điều kiện rút Kehr: thời gian 7–8 ngày sau mổ, người bệnh hết đau, hết sốt, ăn uống tốt, nước mật giảm, vàng trong, siêu âm hết sỏi, X quang có thuốc cản quang qua Kehr kiểm tra thấy đường mật thông 2.3 Người bệnh lo lắng rò dịch sau rút Kehr - Khi chụp X quang xong nên cho Kehr chảy hết thuốc cản quang trước rút Trong trường hợp người bệnh cịn sỏi dẫn lưu Kehr lưu lại người bệnh xuất viện, người bệnh hẹn tái khám để tiến hành tán sỏi qua Kehr.Điều dưỡng hướng dẫn người bệnh cách chăm sóc nhà tái khám định kỳ 17 - Hướng dẫn người bệnh ngồi dậy, lại giúp mật xuống ruột dễ dàng.Khi nằm nên nằm tư Fowler Điều dưỡng thay băng thấm dịch Giải thích cho người bệnh dịch nhiều ngày đầu sau rút mật xuống ruột thơng số lượng dịch mật vết thương lành Trong ngày điều dưỡng giúp người bệnh tránh viêm lở da rò mật sau rút Cho người bệnh ngồi dậy lại 2.4 Người bệnh lo lắng mang dẫn lưu Kehr nhà - Trong trường hợp người bệnh lấy hết sỏi mổ, hay hẹp đường mật cần để lại nong đường mật thường phẫu thuật viên để lại Kehr cho người bệnh nhà Điều dưỡng hướng dẫn người bệnh chăm sóc da xung quanh chân ống dẫn lưu Vẫn tắm rửa vệ sinh sau lau khơ chân da băng lại Ống dẫn lưu cột lại, thấy căng tức mở cho dịch mật chảy ngồi, sau cột lại.Hướng dẫn người bệnh có dấu hiệu sốt, đau bụng hay vàng da tái phát nhập viện - Hướng dẫn người bệnh uống nhiều nước giúp lượng dịch mật dễ dàng Người bệnh nên tái khám theo lời dặn để bác sĩ tán sỏi qua Kehr, hay rút theo dõi hẹp đường mật 2.5 Dẫn lưu gan dẫn lưu túi mật có tính cách phịng ngừa Chăm sóc da tránh nhiễm trùng Theo dõi số lượng, màu sắc, tính chất dịch Nếu dịch dẫn lưu màu vàng điều dưỡng nên theo dõi rị mật sau mổ, ghi vào hồ sơ báo bác sĩ Dẫn lưu thường dẫn lưu phòng ngừa nên bác sĩ cho y lệnh rút sớm dịch 50ml/24 2.6 Người bệnh vàng da niêm, ngứa sắc tố mật ngấm qua da Cho người bệnh uống nhiều nước, vệ sinh da sạch, tránh trầy da gãi ngứa, cắt ngắn móng tay Thực thuốc kháng dị ứng, theo dõi xét nghiệm Bilirubin Người bệnh vàng da nước tiểu vàng nước tiểu có bilirubin; người bệnh ngứa nguy nhiễm trùng cao Điều dưỡng chăm sóc phận sinh dục sau tiểu rửa sạch, lau khơ ngay, thay quần lót thường xun, tránh mặc quần dày hay chật 2.7 Bệnh lý làm người bệnh ăn ngon 18 Người bệnh nên vệ sinh miệng sẽ, hạn chế thức ăn béo, nhiều dầu mỡ thời gian đầu sau mổ Cho người bệnh uống nhiều nước.Theo dõi dấu hiệu đau bụng, khó tiêu, nặng bụng Vệ sinh ăn uống, uống thuốc kháng giun Theo dõi biến chứng sau mổ 3.1 Chảy máu sau mổ: qua dẫn lưu, thường dẫn lưu khơng có máu Nếu trường hợp có máu theo dõi chảy máu sau mổ Điều dưỡng theo dõi dấu chứng sinh tồn, số lượng máu, da niêm xanh tái, báo phẫu thuật viên 3.2 Choáng nhiễm trùng: theo dõi nhiệt độ thường xuyên, thực kháng sinh theo y lệnh, phát sớm hồi sức người bệnh Thực kỹ thuật chăm sóc vơ trùng Rửa tay trước sau chăm sóc người bệnh 3.3 Rò mật, mật tràn thành bụng: chân dẫn lưu chảy dịch mật liên tục, điều dưỡng chăm sóc da ngừa rơm lở da Điều dưỡng đặt túi dán hay hút dịch qua chân dẫn lưu, theo dõi số lượng dịch mật, giúp người bệnh 3.4 Viêm phúc mạc mật: người bệnh sốt cao, bụng gồng cứng, có triệu chứng viêm phúc mạc Điều dưỡng chăm sóc hồi sức người bệnh, thực bù nước, điện giải, hạ sốt, thở oxy, tư giảm đau, thực kháng sinh chuẩn bị trước mổ để mổ cấp cứu 3.5 Viêm tuỵ cấp: sau mổ sỏi mật người bệnh có nguy viêm tuỵ cấp Điều dưỡng theo dõi đau bụng vùng thượng vị, đau dội, nơn ói, Amilase máu tăng cao Điều dưỡng hút liên tục dẫn lưu dày, không cho người bệnh ăn uống chuẩn bị người bệnh trước mổ cấp cứu 3.6 Sót sỏi: nguyên tắc phẫu thuật đường mật lấy hết sỏi, nhiều trường hợp phẫu thuật viên khơng thể lấy hết nên cịn sót sỏi Trong trường hợp người bệnh giữ ống dẫn lưu Kehr nhà sau tái khám để tán sỏi qua Kehr nên điều dưỡng hướng dẫn người bệnh cách chăm sóc Kehr nhà Giáo dục sức khoẻ Nếu người bệnh có cắt túi mật, thời gian đầu hạn chế thức ăn có nhiều mỡ, dầu, trứng, sữa, chất béo Khoảng 2–3 tháng sau cho người bệnh tập ăn dần lại bình thường, hạn chế thức ăn nhiều cholesterol Nếu người bệnh mổ sỏi đường mật nên cho người bệnh uống nhiều nước, ăn thức ăn có nhiều chất dinh dưỡng, tránh thức ăn nhiều dầu mỡ, vệ 19 sinh ăn uống Tẩy giun định kỳ – tháng/lần, kiểm tra siêu âm đường mật định kỳ Giáo dục người bệnh xuất viện mang ống dẫn lưu Kehr cách chăm sóc ống Kehr, sinh hoạt, tái khám… III LIÊN HỆ THỰC TIỄN Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ bệnh viện đa khoa hạng I, với quy mô 1500 giường bệnh ( Sở Y tế giao tiêu), với gần 1500 cán bộ, 20 phòng chức 29 khoa lâm sàng , số người bệnh điều trị nội trú trung bình : từ 1500 - 1800 người bệnh/ ngày Khoa Ngoại Tổng Hợp khoa lớn bệnh viện với tiêu 50 giường bệnh, thực kê 55 giường, với đội ngũ Bác sỹ :10, Điều dưỡng viên :13 ( có 05 cử nhân điều dưỡng đại học 02 cao đẳng, 06 trung học ) 1- Thực trạngqua chăm sóc 10 người bệnh sau phẫu thuật sỏi ống mật chủ có đặt ống dẫn lưu Kehr khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọtơi thấy 1.1- Chăm sóc dấu hiệu sinh tồn: Dấu hiệu sinh tồn theo dõi tùy theo tình trạng người bệnh, giai đoạn bệnh, tùy vào loại phẫu thuật Người điều dưỡng theo dõi dấu hiệu sinh tồn ngày đầu 3060phút/ lần thời gian theo dõi 12 24 sau phẫu thuật Những ngày dấu hiệu sinh tồn bình thường theo dõi ngày lần - Ở chuyên đề nhận thấy dấu hiệu sinh tồn người bệnh thực chưa theo dõi quy định Trong 12 đầu dấu hiệu sinh tồn theo dõi đầy đủ số huyết áp, mạch, nhịp thở, nhiệt độ Tuy nhiên ngày sau dấu hiệu sinh tồn theo dõi ngày 01 lần trọng đến số huyết áp nhiệt độ, số mạch, nhịp thở không trọng -Các số sinh tồn người điều dưỡng chưa thực quy trình thơng báo để người bệnh nghỉ 15 phút trước thực quy trình ảnh hưởng đến độ xác số 1.2- Chăm sóc dẫn lưu : 1.2.1- Chăm sóc ốngdẫn lưu Kehr 20 Hình 4: Hình ảnh dẫn lưu Kehr sau phẫu thuật ( Tại khoa Ngoại Tổng Hợp – bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ ) Người bệnh sau phẫu thuật lấy sỏi ống mật chủ, việc chăm sóc ống dẫn lưu Kehr, ống dẫn lưu gan quy trình đảm bảo ngun tắc đóng vai trị quan trọng người bệnh, bên cạnh việc người điều dưỡng đạt kết : - Ống dẫn lưu Kehr nối với túi vơ khuẩn, kín có vạch theo dõi số lượng 24h để thấp vị trí ống mật đảm bảo tránh trào ngược gây nhiễm khuẩn ngược dòng - Ống dẫn lưu gan, ống dẫn lưu ổ bụng nối với vỏ chai dịch vô khuẩn để thấp ổ bụng đảm bảo tránh trào ngược gây nhiễm khuẩn ngược dịngvà bảo đảm kín - Theo dõi dịch mật qua Kehr đầy đủ số lượng, màu sắc tính chất mật để tránh tắc mật bùn tụt ống dẫn lưu - Người bệnh có định bơm rửa Kehr dịch mật có nhiều cặn, khơng người điều dưỡng thực bơm rửa Kehr nước muối sinh lý vô khuẩn (0,9%), thực theo bước quy trình bơm rửa Kehr - Dịch mật lưu từ 6h sáng ngày hôm trước đến sáng ngày hôm sau 21 - Các ống dẫn lưu gan, dẫn lưu ổ bụng rút định quy trình đảm bảo vơ khuẩn Tuy nhiên số hạn chế chăm sóc Kehr như: - Dịch mật người nhà người bệnh đảm nhận thay báo lại cho người điều dưỡng số lượng dịch mật qua Kehr khơng xác ảnh hưởng đến việc theo dõi số lượng dịch mật, số lượng thực tế số lượng người nhà người bệnh báo lại gây biến chứng tắc gây chảy nước mật vào ổ bụng gây viêm phúc mạc, tràn vào vết mổ gây nhiễm trùng lâu liền dịch mật có axit mật - Chỉ định rút ống dẫn lưu Kehr + Thường để lưu từ 10-12 ngày sau phẫu thuật + Chỉ rút có định bác sĩ + Rút Kehr đường mật thông Trên thực tế người bệnh thường điều trị9 ngày bệnh viện, người bệnh phải mang ống dẫn lưu hẹn khám lại Nếu người điều dưỡng khơng có đầy đủ kiến thức để tư vấn cho người bệnh cách chăm sóc ống dẫn lưu nhà tốt gây biến chứng : tắc ống, tụt ống, dịch mật trào ngược gây trợt loét chân ống dẫn lưu 1.2.2- Chăm sóc ống dẫn lưu ổ bụng, ống dẫn lưu gan: 22 Hình 5: Chăm sóc ống dẫn lưu ổ phúc mạc ( Tại khoa Ngoại Tổng Hợp -bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ ) - Người điều dưỡng thực quy trình - Khơng có tình trạng trào ngược 1.2.3 Chăm sóc sonde dày, sonde niệu đạo bàng quang: Hình 6: Chăm sóc sonde dày, sonde niệu đạo – bàng quang( Tại khoa Ngoại Tổng Hợp - bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ ) - Người điều dưỡng thực quy trình - Khơng có nhiễm trùng ngược dịng chăm sóc quy trình đảm bảo vơ khuẩn, vệ sinh tốt, định rút sớm 1.3 Chăm sóc vết mổ 23 Hình 7: Chăm sóc vết mổ( Tại khoa Ngoại Tổng Hợp - bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ ) Vết mổ có xảy biến chứng chảy máu ngày đầu thường xảy nhiễm khuẩn vào ngày thứ trở đi, ưu điểm người điều dưỡng cơng tác chăm sóc vết mổ khoa Ngoại tổng hợp bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ là: - Mơi trường Bệnh viện sẽ, thống mát - Mỗi người bệnh sử dụng riêng dụng cụ thay băng đóng gói riêng khoa Kiểm sốt nhiễm khuẩn cung cấp đảm bảo vơ khuẩn - Người điều dưỡng thực quy trình kỹ thuật thay băng ban hành theo Bộ Y tế quy định Tuy nhiên chăm sóc vết mổ hạn chế: người điều dưỡng chưa trọng đến vấn đề vệ sinh bàn tay, chưa tuân thủ triệt để thời điểm vệ sinh bàn tay, nguyên nhân gây nhiễm khuẩn chéo từ người bệnh sang người bệnh khác 1.4.Chăm sóc dinh dưỡng cho người bệnh - Đây vấn đề quan trọng người bệnh sau phẫu thuật sỏi ống mật chủ, người bệnh bị sỏi đường mật thường ăn kém, dễ bị suy kiệt chế độ ăn cần trọng, chế độ ăn phải cân đối thành phần dinh dưỡng cần có chế độ ăn riêng cho loại bệnh 24 - Tuy nhiên chuyên đề phản ánh việc chăm sóc dinh dưỡng chưa đảm bảo Trong ba ngày đầu chưa có nhu động ruột người bệnh phải nhịn ăn nuôi dưỡng đường tĩnh mạch, người bệnh nhận truyền 1000ml dung dịch Glucose 5%/24h Khi người bệnh có nhu động ruột việc ăn uống lại người nhà đảm nhiệm dinh dưỡng người bệnh chưa phù hợp mà người điều dưỡng lại khơng kiểm sốt chế độ ăn gây ảnh hưởng đến phục hồi sau phẫu thuật người bệnh, khoa dinh dưỡng bệnh viện triển khai suất ăn bệnh lý thực tế người bệnh không ăn theo chế độ bệnh lý hướng dẫn mà tự phục vụ theo nhu cầu sở thích cá nhân 1.5.Chăm sóc vận động: - Vận động sau phẫu thuật giúp cho người bệnh tránh nhiều biến chứng như: viêm phổi, viêm đường hô hấp - Kết thu chuyên đề vận động người bệnh không giúp đỡ người điều dưỡng mà chủ yếu người nhà đảm nhiệm, người điều dưỡng hướng dẫn người nhà người bệnh tập vận động mà không trực tiếp làm khơng giám sát việc vận động người bệnh đạt kết gì, người bệnh có thực theo hướng dẫn hay khơng ảnh hưởng đến chất lượng chăm sóc người bệnh 1.6.Chăm sóc vệ sinh - Kết vệ sinh chuyên đề người bệnh đến điều trị Bệnh viện cho mượn đầy đủ quần áo, chăn màn, thay đổi quần áo hàng ngày theo quy định việc vệ sinh cá nhân cho người bệnh lại người nhà người bệnh đảm nhiệm, người bệnh có định đặt sonde niệu đạo bàng quang không vệ sinh tốt phận sinh dục gây nhiễm khuẩn ngược dòng ảnh hưởng tới sức khỏe người bệnh, người bệnh không vệ sinh thân thể gây nhiễm trùng vết mổ đặc biệt người bệnh có ống dẫn lưu kehr, dẫn lưu gan, ổ bụng 1.7.Sự hài lòng người bệnh - Sỏi ống mật chủ bệnh dễ tái phát việc tư vấn cho người bệnh cách phát bệnh, nhận thức ăn uống, sinh hoạt, chế độ dùng thuốc, tái khám hẹn có ý nghĩa Tuy nhiên chun đề tơi thấy người điều dưỡng: 25 - Trong chăm sóc người bệnh người điều dưỡng chưa trọng đến chăm sóc tinh thần cho người bệnh, kỹ giao tiếp hạn chế, chưa sâu vào tâm tư nguyện vọng người bệnh để giúp người bệnh thoải mái tinh thần - Thực tư vấn cho người bệnh chưa thực đầy đủ thường xuyên, người bệnh thiếu kiến thức bệnh, việc tự chăm sóc sau viện, người bệnh lúng túng việc tự chăm sóc phải mang theo ống dẫn lưu Kehr nhà ảnh hưởng đến tâm lý người bệnh 2.Các ưu, nhược điểm 2.1- Ưu điểm : Trong quy trình chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật lấy sỏi ống mật chủ đạt kết quả: - Người điều dưỡng chăm sóc quy trình kỹ thuật bơm rửa Kehr, thay băng vết mổ, quy trình tiêm an tồn v.v.v - Bệnh viện trang bị đầy đủ trang thiết bị cho công tác chăm sóc người bệnh - Các điều dưỡng viên đãáp dụngđược quy trình thay băng theo chuẩn lực q trình chăm sóc người bệnh, thực chăm sóc vết mổ cách hiệu người bệnhđánh giá cao, thấy thật hài lòng với việc giao tiếp với người bệnh người nhà 2.2- Nhược điểm : Tuy nhiên cịn số nhược điểm chăm sóc: - Người điều dưỡng chưa tuân thủ quy trình kỹ thuật: + Kỹ thuật lấy dấu hiệu sinh tồn, tuân thủ thời điểm rửa tay, + Tạo thói quen vệ sinh bàn tay chăm sóc người bệnh - Người bệnh chưa chăm sóc tồn diện chăm sóc dinh dưỡng, chăm sóc vận động chủ yếu người nhà người bệnh đảm nhiệm - Kỹ tư vấn sức khỏe người điều dưỡng cho người bệnh hạn chế Nhân lực mà lượng người bệnh đơng thường xun tình trạng tải 2.3- Nguyên nhân việc làm chưa làm : - Trình độ đầu vào cịn chưa đồng chủ yếu trình độ ĐDTH, nhân lực điều dưỡng thiếu, chưa đáp ứng nhiệm vụ vị trị giao 26 - Số lượng người bệnh ngày đông, người bệnh chưa tư vấn đầy đủ, chưa có phịng tun truyền riêng để người bệnh tiếp cận với nhân viên Y tế để hiểu bệnh chia sẻ thắc mắc - Sự hiểu biết người bệnh người nhà chăm sóc người bệnh sau mổ sỏi ống mật chủ hạn chế, người bệnh cần cung cấp kiến thức tự chăm sóc sau mổ đề phịng biến chứng - Đội ngũ điều dưỡng chăm sóc người bệnh cịn q trẻ, chưa có nhiều kinh nghiệm việc chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật IV ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP KHẢ THI 1.Đối với bệnh viện - Cần phát động tổ chức thực chương trình vệ sinh bàn tay cho người điều dưỡng - Tổ chức đào tạo nâng cao trình độ chun mơn cho điều dưỡng Cập nhật kiến thức cho điều dưỡng công tác chăm sóc, tư vấn cho người bệnh - Thường xuyên tập huấn kỹ giao tiếp, tư vấn sức khỏe cho điều dưỡng Đối với khoa/ Trung tâm - Điều dưỡng trưởng cần giám sát chặt chẽ việc thực quy trình theo dõi dấu hiệu sinh tồn điều dưỡng viên, việc ghi chép vào bảng phiếu theo dõi thường xuyên họp điều dưỡng rút kinh nghiệm cho điều dưỡng viên - Điều dưỡng trưởng phải tăng cường giám sát việc thực quy trình điều dưỡng viên - Thường xuyên lồng ghép tư vấn giáo dục sức khỏe cho người bệnh vào buổi họp Hội đồng người bệnh cấp khoa Đối với điều dưỡng viên - Phải nâng cao ý thức tự giác, lòng yêu nghề, đạo đức nghề nghiệp, có tinh thần trách nhiệm việc thực chăm sóc người bệnh, khơng giao phó cho người nhà người bệnh, phải tự kiểm tra số lượng dịch/ chất thải, màu sắc ghi vào hồ sơ, bảng theo dõi trước hướng dẫn người nhà người bệnh đổ chất thải 27 - Cần tuân thủ thời điểm rửa tay thực thành thạo quy trình rửa tay, tạo thói quen vệ sinh bàn tay chăm sóc người bệnh - Cần phải trực tiếp hỗ trợ vận động cho người bệnh, khuyến khích giúp đỡ người nhà người bệnh cần hướng dẫn cẩn thận có giám sát - Cần hướng dẫn hỗ trợ (khi cần thiết) người nhà người bệnh có giám sát chăm sóc vệ sinh cho người bệnh, tránh biến chứng xảy người nhà người bệnh thiếu kiến thức tụt ống dẫn lưu kehr, tắc gập ống gây trào ngược dịch 28 KẾT LUẬN 1- Thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật sỏi ống mật chủ có đặt ống dẫn lưu Kehr khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ đạt kết quả:  Người điều dưỡng chăm sóc quy trình kỹ thuật bơm rửa Kehr, thay băng vết mổ, quy trình tiêm an toàn v.v.v  Bệnh viện trang bị đầy đủ trang thiết bị cho cơng tác chăm sóc người bệnh  Người bệnh hướng dẫn chế độ ăn uống tập luyện sau phẫu thuật, tư vấn chế độ ăn bệnh lý phù hợp với bệnh  Người bệnh sau viện hướng dẫn chế độ nghỉ ngơi, tái khám lại sau có bất thường  Các điều dưỡng áp dụng quy trình thay băng theo chuẩn lực q trình chăm sóc người bệnh, thực chăm sóc vết mổ cách hiệu đánh giá cao * Một số nhược điểm chăm sóc:  Người điều dưỡng chưa tuân thủ quy trình kỹ thuật: kỹ thuật lấy dấu hiệu sinh tồn, tuân thủ thời điểm rửa tay, tạo thói quen vệ sinh bàn tay chăm sóc người bệnh  Người bệnh chưa chăm sóc tồn diện chăm sóc dinh dưỡng, chăm sóc vận động chủ yếu người nhà người bệnh đảm nhiệm  Kỹ giao tiếp, tư vấn sức khỏe người điều dưỡng cho người bệnh hạn chế  Đội ngũ điều dưỡng trẻ kinh nghiệm chưa nhiềuviệc thực hành chưa thành thạo  Vẫn số điều dưỡng viên thay băng cho người bệnh cịn bỏ sót bước : Quan sát đánh giâ tình trạng vết mổ 2-Đề xuất số giải pháp nâng cao quy trình chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật sỏi ống mật chủ 2.1 Đối với bệnh viện : 29  Cần phát động thực chương trình vệ sinh bàn tay, tổ chức nâng cao trình độ chun mơn, cập nhật kiến thức cơng tác chăm sóc, tư vấn cho điều dưỡng viên Thường xuyên tập huấn kỹ giao tiếp, tư vấn GDSK cho điều dưỡng 2.2 Đối với khoa phòng trung tâm:  Điều dưỡng trưởng cần giám sát chặt chẽ việc thực quy trình theo dõi dấu hiệu sinh tồn, quy trình chun mơn điều dưỡng viên Thường xuyên lồng ghép tư vấn giáo dục sức khỏe cho người bệnh vào buổi họp hội đồng người bệnh cấp khoa  Qua chăm sóc 55 người bệnh phẫu thuật sỏi ống mật chủ khoa Ngoại Tổng Hợp – Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ tháng đầu năm 2017 qua theo dõi 10 NB sau phẫu thuật sỏi ống mật chủ có dẫn lưu Kehr tất người bệnh khỏi viện ( Đạt tỉ lệ 100%) TÀI LIỆU THAM KHẢO 1- Nguyễn Đình Hối ( 2006) 30 " Nghiên cứuứng dụng tiến khoa học công nghệ chẩnđoán vàđiều trị sớm bệnh sỏi mật" - Đề tài nghiên cứu khoa học cấp nhà nước- Bộ KHCN môi trường 2-PGS.TS Lê Trung Hải Nhà xuất Y học ( Năm 2011)."Hướng dẫn chăm sóc người bệnh sau mổ" 3- Nguyễn Đức Phúc ( 2010)" Đánh giá kết phương pháp phẫu thuật khâu kínống mật chủ sau lấy sỏi đểđiều trị sỏi đường mật ngồi gan " - Luậnán thạc sỹ y học - ĐHYHN 4-Nguyễn Dương Quang (1985)“ Cấp cứu ngoại khoa gan mật”Nhà xuất Y học Hà Nội, tr 122-148, 188-223 -Đỗ Kim Sơn (2004)“Sỏi ống mật chủ”Bệnh học ngoại khoa tập 1, Nhà xuất Y học, 2004,tr 167 -174 6-Trần Việt Tiến (2015)“ Chăm sóc người bệnh sỏi đường mật” Điều dưỡng ngoại khoa -Trường Đại học điều dưỡng Nam Định – Bộ môn Điều dưỡng Ngoại Tr 141-180 7-Trần Việt Tiến (2003) “ Một số nhận xét chăm sóc dẫn lưu Kehr sau phẫu thuật sỏi đường mật khoa Ngoại Bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định”Báo cáo khoa học – Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định 8- Nhà xuất Y học ( Năm 2005)."Bệnh học Ngoại khoa"Bộ Y Tế - cục khoa học đào tạo 9- Nhà xuất y học ( Năm 2011) "Điều dưỡng Ngoại Khoa" Bộ Y tế- cục Khoa học đào tạo 10- Phác đồ điều trị khoa Ngoại Tổng Hợp- Bệnh viện đa khoa Tỉnh Phú Thọ năm 2016 - tr 214-232 31 ... chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật sỏi ống mật chủcịn đề cập Chính tơi tiến hành chuyên đề: “ Đánh giá thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật sỏi ống mật chủ khoa ngoại Tổng hợp bệnh viện. .. bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ năm 2017? ?? Với 02 mục tiêu: Mô tả thực trạng q trình chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật sỏi? ??ng mật chủ khoa Ngoại tổng hợp bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ Đề xuất... ĐỊNH BÙI THỊ LAN PHƯƠNG Đánh giá thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật sỏi ống mật chủ khoa ngoại Tổng hợp bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ năm 2017 Chuyên ngành: Ngoại người lớn BÁO CÁO CHUYÊN