Nghiên cứu đặc điểm bệnh lý, chỉ định và kết quả phẫu thuật nội soi u tuyến thượng thận phát hiện tình cờ

1 ĐẶT VẤN ĐỀ U tuyến thượng thận không triệu chứng khối u tuyến thượng thận phát tình cờ chẩn đốn hình ảnh (siêu âm, cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ) bệnh lý khác, khơng có triệu chứng lâm sàng liên quan đến bệnh tuyến thượng thận [1] Tỷ lệ u tuyến thượng thận phát tình cờ khoảng 1,0 - 8,7% dân số [2], [3] Các nghiên cứu thấy tỷ lệ mắc u tuyến thượng thận lành tính phát tình cờ tăng theo lứa tuổi thường kèm với béo phì, đái tháo đường tăng huyết áp [1], [2] Ngày nay, với tiến chẩn đốn hình ảnh, làm tăng hội phát u tuyến thượng thận Năm 2006, Bovios A cộng tiến hành chụp cắt lớp vi tính ổ bụng với độ phân giải cao cho 520 bệnh nhân, tỷ lệ u tuyến thượng thận lành tính phát tình cờ 4,2% [4], nghiên cứu thấy tỷ lệ mắc bệnh 4% tuổi trung niên tăng lên 10% người cao tuổi [1], [4] Về điều trị u tuyến thượng thận lành tính phát tình cờ, hầu hết tác giả giới thống phẫu thuật cho bệnh nhân có u tăng tiết hormone, u có kích thước ≥ cm [1], [5], [6] Với u không tăng tiết hormone định phẫu thuật hay theo dõi nhiều tranh cãi Theo hướng dẫn hiệp hội nội tiết Mỹ (AACE; American Association of Clinical Endocrinologists) hiệp hội phẫu thuật nội tiết Mỹ (AAES; American Association of Endocrine Surgeons ) năm 2009, u tuyến thượng thận không chế tiết, phẫu thuật định u ≥ cm, cân nhắc phẫu thuật với u có kích thước cm ≤ u < cm [7] Đối với u có kích thước nhỏ cm, nên theo dõi đặc điểm hình ảnh nội tiết: Thực xét nghiêm chẩn đốn hình ảnh sau - tháng kể từ phát khối u tiếp tục sau - năm Xem xét phẫu thuật khối u tăng từ cm trở lên và/ thay đổi hình thái trình theo dõi [1], [7] Phẫu thuật nội soi cắt u tuyến thượng thận thực Gagner thực năm 1992 [8] Từ đến nay, phẫu thuật nội soi cắt bỏ tuyến thượng thận phương pháp ứng dụng phổ biến điều trị u tuyến thượng thận nói chung, có u tuyến thượng thận lành tính phát tình cờ Nhiều nghiên cứu với cỡ mẫu lớn phẫu thuật nội soi có ưu điểm lớn như: cho phép tiếp cận, phẫu tích dễ dàng vùng sâu tuyến thượng thận, tính thẩm mỹ, giảm đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn, bệnh nhân sớm quay trở hoạt động bình thường, giảm tỷ lệ sa lồi thành bụng sau mổ [1], [9] Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi cắt u TTT triển khai từ năm 1998 Bệnh viện Việt Đức [10] Các nghiên cứu Nguyễn Đức Tiến, Ôn Quang Phóng, Đỗ Trường Thành kết luận PTNS PTNS lỗ cắt u TTT phương pháp an toàn, khả thi cho kết tốt [10], [11], [12] Mặc dù vậy, chưa có nghiên cứu phân tích sâu u TTT phát tình cờ, đặc biệt chưa có thống định phẫu thuật cắt bỏ u Câu hỏi lớn đặt ra: u không triệu chứng lại cắt bỏ? Mặt khác, nhiều nghiên cứu cho thấy u TTT không triệu chứng phát triển tăng kích thước, chuyển sang hoạt động nội tiết, kèm theo tăng nguy ác tính, gây khó khăn phẫu thuật, … [1], [7] Do vậy, định PTNS đặt nhiều tranh cãi, chủ yếu dựa vào kích thước, tính chất u, lứa tuổi BN hoạt động nội tiết u thời điểm phát biến đổi sau khoảng thời gian theo dõi Vì vậy, chúng tơi thực đề tài "Nghiên cứu đặc điểm bệnh lý, định kết phẫu thuật nội soi u tuyến thượng thận phát tình cờ" với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng u tuyến thượng thận lành tính phát tình cờ Bệnh viện hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2015 – 2018 Phân tích định kết phẫu thuật nội soi điều trị u tuyến thượng thận lành tính phát tình cờ Bệnh viện hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2015 – 2018 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu sinh lý tuyến thượng thận 1.1.1 Giải phẫu Tuyến thượng thận (TTT) tuyến nội tiết, không liên quan đến hệ tiết niệu giải phẫu hệ thống, chức liên quan chặt chẽ giải phẫu [13], [14] 1.1.1.1 Hình thể ngồi Các tuyến thượng thận nói chung có hình gần tam giác, tuyến bên phải gần hình tháp khơng đều, tuyến bên trái gần hình bán nguyệt [13] (Hình 1.1) Hình 1 Hình thể ngồi tuyến thượng thận (Nguồn: Trịnh Văn Minh, 2010 [13]) Tuyến cao - cm, rộng - dày cm, nhiên số liệu kích thước TTT dao động tùy theo tác giả Trọng lượng trung bình người trưởng thành 5g thay đổi từ 4g đến 12g, tủy thượng thận chiếm khoảng 1/10 tổng trọng lượng tuyến [13], [14] Tuyến có màu vàng nhạt, bề mặt khơng đều, có gờ bao phủ đường rãnh, mặt trước vạch rãnh sâu gọi rốn tuyến nơi thoát tĩnh mạch thượng thận (TMTTC) Tuyến nằm sâu khoang sau phúc mạc sát cực thận hai bên đốt sống ngực 12 thắt lưng Vị trí tuyến xác định dựa vào mốc liên quan với tuyến như: gan, lách, thận mạch máu lớn, có khác liên quan TTT phải trái [13] Do vị trí giải phẫu mà đường vào tiếp cận tuyến thực hai đường: phúc mạc ngồi phúc mạc Mốc để tìm TTT phẫu thuật cực thận [11] 1.1.1.2 Liên quan Mỗi tuyến có mặt: trước, sau mặt thận, bờ: trên, [13], [14] Hình Giải phẫu liên quan tuyến thượng thận (Nguồn: Franhk H Netter, 2007 [15]) * Tuyến thượng thận phải: Nằm sau TM chủ sau thùy gan phải, trước hoành cực thận phải Tuyến có hình gần tam giác, đáy áp lên mặt trước cực thận phải, thường phần bờ thận phải mà khơng phải cực thận [13] Hình Bộc lộ đường bụng TTT phải (Nguồn: Franhk H Netter, 2007 [15]) - Mặt trước: TTT phải hướng ngồi, có diện hẹp thẳng đứng nằm sau TM chủ diện gần tam giác giáp với gan, phần áp thẳng vào diện trần gan, phần có phúc mạc phủ lật xuống từ dây chằng vành gan Ở diện, gần đỉnh tuyến có rãnh ngắn tạo nên rốn tuyến, từ thoát TM thượng thận phải đổ vào TM chủ Do phẫu thuật u TTT phải, để bộc lộ tuyến cần phải giải phóng dây chằng gan-chủ dây chằng gan-thượng thận [13] - Mặt sau: Có nếp cong nhẹ chia làm phần; phần lồi nằm hoành, phần lõm, hẹp, áp vào cực phần mặt trước thận phải - Mặt trong: TTT phải liên quan mật thiết với phần mặt sau TM chủ Bờ tuyến có nhiều nhánh TM phụ khỏi tuyến đổ vào TM chủ nhận số nhánh ĐM nhỏ từ ĐM chủ bụng bạch huyết thần kinh tạo nên cuống mạch Vùng liên quan nhiều tới phẫu thuật nguy cao, dễ chảy máu đặc biệt thương tổn TM chủ TM gan phải [13] * Tuyến thượng thận trái: Hình bán nguyệt, chiều lõm úp vào bờ cực thận trái Hình Bộc lộ đường bụng TTT trái (Nguồn: Franhk H Netter, 2007 [15]) - Mặt trước có diện: diện phủ phúc mạc túi mạc nối, ngăn cách với đầu tâm vị dày với mặt sau lách Diện khơng có phúc mạc phủ kín, dính trực tiếp với đuôi tụy động mạch lách Do TTT trái liên quan với phình vị lớn tụy, nên thực tế dễ nhầm chẩn đoán u dày, có mặt khí phình vị lớn dày gây khó khăn khơng nhỏ thăm dị chẩn đốn hình ảnh TTT, có lách xác định làm mốc cửa sổ thăm dò siêu âm TTT Trong kỹ thuật mổ u TTT đường qua phúc mạc, phải giải phóng tụy-lách phình vị lớn dày kiểm soát mặt trước TTT [11] - Mặt sau chia làm diện nếp lồi: Diện úp vào thận, diện nhỏ giáp với trụ trái hoành Liên quan mặt sau với rễ thần kinh tạng, TM đơn lớn bên phải bán đơn bên trái chúng qua trụ hoành Đây vùng tổ chức lỏng lẻo nghèo mạch máu thuận lợi phẫu tích Tuy nhiên di động yếu tố hít thở tạo nên khó khăn phẫu thuật cầm máu [11] * Liên quan phía TTT bên TTT nằm phía cuống thận, tiếp xúc với ĐM phần TM thận Bên trái góc tuyến tương ứng với góc tạo TM thận trái ĐM chủ bụng Bên phải tuyến nằm góc tĩnh mạch thận phải TM chủ Cuống thận mốc quan trọng phẫu tích vào cực kiểm sốt bó mạch thượng thận Đặc biệt TM thận bên trái mốc để tìm tĩnh mạch thượng thận (TMTTC) trái 1.1.1.3 Phân bố mạch máu, thần kinh bạch huyết  Động mạch: Các ĐM cấp máu cho tuyến có nhiều biến đổi giải phẫu, song loại ĐM thượng thận cấp máu cho tuyến là: Các ĐM thượng thận trên, - Các ĐM thượng thận trên: Gồm - nhánh, tách từ ĐM hoành dưới, chủ yếu từ ngành sau Các nhánh thẳng xuống bờ tuyến hình lược, số tiếp tục phân nhánh trước chui vào tuyến Một vài nhánh tận hết mỡ cạnh thận [13] - ĐM thượng thận giữa: Gồm vài nhánh Tách từ ĐM chủ bụng mức hay ngang mức ĐM thận, chạy ngang tới phía tuyến chia thành nhiều nhánh tới mặt trước tuyến nối tiếp với ĐM thượng thận - ĐM thượng thận dưới: Gồm nhánh nhiều hơn, tách từ ĐM thận, cho nhiều nhánh chui vào mặt tuyến Ba loại ĐM cho nhiều nhánh vào tuyến Sự đóng góp ĐM thượng thận gần tương đương với đóng góp phối hợp ĐM thượng thận Có nhiều nhánh nhỏ cho bao mỡ quanh thận cho đám thần kinh hạch lân cận Thường có vịng mạnh quanh thận - thượng thận, tạo nên tiếp nối nhánh bên ĐM thượng thận với ĐM thận, gian sườn, thắt lưng ĐM thận [13]  Tĩnh mạch + Tĩnh mạch thượng thận (TMTTC): Là TM quan trọng TTT, cịn gọi TM trung tâm Nó thu hầu hết máu TTT đổ trực tiếp vào TM chủ (bên phải) gián tiếp qua TM thận (bên trái) - Bên phải: Đi từ rốn tuyến, đường kính 3-6 mm, dài mm, hướng chếch lên đổ vào mặt bên mặt sau TM chủ Sự gần sát TM chủ làm xuất nhánh TM có kích thước nhỏ từ tuyến đổ thẳng vào TM chủ phẫu tích TMTTC hay chảy máu - Bên trái: Đi từ rốn tuyến đường kính mm, dài 15-35 mm, hướng chếch xuống đổ vào bờ TM thận trái, đối diện với TM sinh dục Trên đường nhận nhánh TM hoành Trong TMTTC phải không nhận nhánh TM phụ đường vị trí đổ vào TM chủ đa dạng, trái lại TMTTC trái nhận TM phụ khác đường vị trí đổ vào định bờ TM thận trái với khoảng cách trung bình đến rốn thận 2,793 cm (2-5 cm) + Các tĩnh mạch thượng thận phụ Có nhiều TM thượng thận phụ khỏi tuyến phía; chúng chia thành nhóm chính: TM thượng thận trên, - trong, - TM thượng thận phụ So với kích thước tuyến, TMTTC có kích thước lớn hệ TM phụ phong phú Do liên quan trực tiếp với TM lớn khác, việc kiểm soát TMTTC cần thận trọng, phải dùng buộc kẹp clip trước cắt Các TM phụ thường nhỏ mảnh dễ đứt gây chảy máu rỉ rả Trong phẫu tích nên kiểm sốt dao điện, dao siêu âm dao ligasure để cầm máu Nắm vững giải phẫu bình thường bất thường hệ TMTTC tạo điều thuận lợi để kiểm soát TMTTC đầu, định thành cơng phẫu thuật Đặc biệt với u chế tiết gây cao huyết áp Pheochromocytoma [11] 1.1.1.4 Cấu trúc mô học Tuyến thượng thận gồm phần vỏ tủy, thực tuyến nội tiết khác nguồn gốc phát triển chức [13], [14], [16] (Hình 1.5) Hình Hình thể ngồi tuyến thượng thận (Nguồn: Trịnh Văn Minh, 2010 [13]) 10  Vỏ thượng thận Vỏ thượng thận bao quanh tủy thượng thận, chiếm 85% thể tích tuyến gồm tế bào biểu mô lớn, chứa đầy mỡ gọi tế bào xốp, xếp thành dải không xung quanh xoang Vỏ thượng thận có màu vàng phân chia thành lớp xếp đồng tâm với từ vào trong: lớp cung, lớp bó lớp lưới [14], [16] - Lớp cung: lớp mỏng, chiếm khoảng 15% khối lượng tuyến vỏ thượng thận, gồm dây tế bào uốn cong vỏ xơ thành hình cung tạo đám giống nang tuyến ngoại tiết [14] - Lớp bó: lớp dày nhất, chiếm khoảng 78% khối lượng tuyến vỏ thượng thận, gồm tế bào đa diện, bắt màu nhạt xếp thành dây tế bào dài, tỏa từ trung tâm tuyến ngoại vi tiếp giáp với dây tế bào lớp cung - Lớp lưới: lớp mỏng nhất, chiếm 7% khối lượng tuyến vỏ thượng thận, gồm chuỗi tế bào xếp theo nhiều hướng khác thành lưới tế bào xen kẽ với lưới mao mạch  Tủy thượng thận Tuyến tủy thượng thận người lớn tích khoảng 8% đến 10% thể tích tuyến thượng thận, có trọng lượng trung bình 0,44g [16] Phần lớn tủy thượng thận nằm phần đầu tuyến thượng thận Tỷ lệ vỏ: tủy thượng thận 5:1 phần đầu tuyến 14,7:1 phần thân tuyến Cịn phần tuyến thượng thận thường không chứa mô tủy [14] Tuyến tủy thượng thận có màu đỏ, cấu tạo đám hay dây tế bào tuyến ngắn nối với thành lưới tế bào xen kẽ với lưới mao mạch hay tĩnh mạch nhỏ Tế bào tuyến tủy thượng thận có hình lớn đa diện nhân nằm trung tâm tế bào, bào tương có phản ứng ưa crơm dương tính nên cịn gọi tế bào ưa crơm Một vài tế bào tuyến tủy thượng thận, đặc biệt tế bào vùng ranh giới sát với vùng vỏ, lớn hơn, nhân tăng sắc số lượng tế bào tăng theo tuổi [14]  Vỏ Vỏ tuyến thượng thận vỏ mỏng, cấu tạo sợi collagen sợi tạo keo Vỏ tuyến hịa chung vào bao chung thượng thận thận 53 Marco Raffaelli, Carmela De Crea, Rocco Bellantone, (2019) Laparoscopic adrenalectomy Gland Surg 8(1), S41-S52 54 Park HS, Roman SA, Sosa JA, (2009) Outcomes from 3144 adrenalectomies in the United States: which matters more, surgeon volume or specialty? Arch Surg 144(11), 1060-7 55 Bergamini C, Tozzi F Martellucci J, Valeri A, (2011) Complications in laparoscopic adrenalectomy: the value of experience Surg Endosc 25(12), 3845-51 56 Coste T, Caiazzo R, Torres F, et al, (2017) Laparoscopic adrenalectomy by transabdominal lateral approach: 20 years of experience Surg Endosc 31(7), 2743-2751 57 Vũ Lê Chuyên, (2004) Cắt bỏ bướu tuyến thượng thận qua nội soi ổ bụng bệnh viện bình dân năm 2000-2004 Ngoại khoa 54(6), 25-31 58 Lê Đình Khánh Khánh, Hồng Văn Tùng, Trương Văn Cẩn, cộng sự, (2012) Phẫu thuật cắt tuyến thượng thận nội soi Bệnh viện Trung ương Huế Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh 16(3), 488-491 59 Robert M Zollinger, E Christopher Ellison, (2011) Adrenalectomy, Left Laparoscopic, in Zollinger's Atlas of Surgical Operations, 9th Edition, McGraw-Hill Medical p 316-317 60 Abdelrahman A Nimeri, L Michael Brunt, (2005) ADRENALECTOMY, in ACS Surgery: Principles and Practice p 1-12 61 Daabiss M., (2011) American Society of Anaesthesiologists physical status classification Indian J Anaesth 55(2), 111-115 62 E Viel, S Jaber, J Ripart, F Navarro, et al, (2007) Analgésie postopératoire chez l’adulte (ambulatoire exclue) EMC 1-26 63 R.A Powell, Downing J., Ddungu H., et al, (2010) Pain History and Pain Assessment, in Guide to Pain management in Low-Resource Settings, IASP Seatter p 67-78 64 A.J Mangram, et al., (1999) Guideline for Prevention of Surgical Site Infection, 1999 Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Hospital Infection Control Practices Advisory Committee Am J Infect Control 27(2), 97-132 65 Kwak HN, Kim JH, Yun JS, et al, (2011) Conventional laparoscopic adrenalectomy versus laparoscopic adrenalectomy through mono port Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 21, 439-442 66 Vidal O, Astudillo E, Valentini M, et al, (2012) Single-incision transperitoneal laparoscopic left adrenalectomy World J Surg 36, 1395 – 1399 67 Wang L, Liu B, Wu Z, et al, (2012) Comparison of single-surgeon series of transperitoneal laparoendoscopic single-site surgery and standard laparoscopic adrenalectomy Urology 79, 577–583 68 Vincent Amodru, David Taieb, Carole Guerin, et al, (2019) Large adrenal incidentalomas require a dedicated diagnostic procedure Endocrine Practice 25(7), 669-677 69 Mantero F, Massimo Terzolo, Giorgio Arnaldi, et al, (2000) A Survey on Adrenal Incidentaloma in Italy 2000 The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 85(2) 70 Fassnacht M, Arlt W, Bancos I, et al, (2016) Management of adrenal incidentalomas: European Society of Endocrinology clinical practice guideline in collaboration with the European Network for the Study of Adrenal Tumors Eur J Endocrinol 175, G1-G34 71 Libè R, Dall'Asta C, Barbetta L, et al, (2002) Long-term follow-up study of patients with adrenal incidentalomas Eur J Endocrinol 147(4), 489-494 72 Morelli V, Reimondo G, Giordano R, et al, (2014) Long-term follow-up in adrenal incidentalomas: an Italian multicenter study J Clin Endocrinol Metab 99, 827-34 73 Pannier I., (1999) Pheochromocytoma E.M.C 10-015-B-50, 4P 74 Proye C., Sautier M and Thevenin D Verin P., (1989) Phéocromocytome: Experience de 60 interventions J Urol 95(5), 289- 295 75 Cawood TJ, Hunt PJ, O'Shea D, Cole D, Soule S, (2009) Recommended evaluation of adrenal incidentalomas is costly, has high false-positive rates and confers a risk of fatal cancer that is similar to the risk of the adrenal lesion becoming malignant; time for a rethink? Eur J Endocrinol 161(4), 513-527 76 Sangwaiya MJ, Cronin CG Boland GW, Blake MA, Halpern EF, Hahn PF., (2010) Incidental adrenal lesions: accuracy of characterization with contrast-enhanced washout multidetector CT 10-minute delayed imaging protocol revisited in a large patient cohort Radiology 256(2), 504-10 77 Panagiotis Anagnostis, Asterios Karagiannis, Konstantinos, Tziomalos, et al, (2009) Adrenal incidentaloma: a diagnostic challenge Hormones 8(3), 163–184 78 Nguyễn Minh Châu, (2014) Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh giá trị cắt lớp vi tính 64 dãy chẩn đốn u tuyến thượng thận Luận văn Thạc sỹ y học - Đại học Y Hà Nội 79 Nguyễn Đình Minh, (2003) Nghiên cứu giá trị chụp cắt lớp vi tính chẩn đoán u TTT Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện chun ngành chẩn đốn hình ảnh 80 Barzon L, Sonino N, Fallo F, Palu G, Boscaro M, (2003) Prevalence and natural history of adrenal incidentalomas Eur J Endocrinol 149, 273-85 81 Brix D, Allolio B, Fenske W, et al, (2010) Laparoscopic versus open adrenalectomy for adrenocortical carcinoma: surgical and oncologic outcome in 152 patients Eur Urol 58, 609-615 82 Lombardi CP, Raffaelli M, De Crea C, et al, (2012) Open versus endoscopic adrenalectomy in the treatment of localized (stage I/II) adrenocortical carcinoma: results of a multiinstitutional Italian survey Surgery 152, 1158– 1164 83 Walz MK, (2012) Minimally invasive adrenal gland surgery Transperitoneal or retroperitoneal approach? Chirurg 83, 536-545 84 Asari R, Koperek O, Niederle B, (2012) Endoscopic adrenalectomy in large adrenal tumors Surgery 1521, 41-49 85 Gaujoux S, Mihai R, (2017) European Society of Endocrine Surgeons (ESES) and European Network for the Study of Adrenal Tumours (ENSAT) recommendations for the surgical management of adrenocortical carcinoma Joint working group of ESES and ENSAT Br J Surg 104(358-376) 86 Natkaniec M, Pędziwiatr M, Wierdak M, (2016) Laparoscopic transperitoneal lateral adrenalectomy for large adrenal tumors Urol Int 97, 165–172 87 Wang DS, Terashi T, (2008) Laparoscopic adrenalectomy Urol Clin North Am 35(3), 351-63 88 Ishida M, Takeda T Miyajima A, Hasegawa M, Kikuchi E, Oya M , (2013) Technical difficulties of transumbilical laparoendoscopic single-site adrenalectomy: Comparison with conventional laparoscopic adrenalectomy World J Urol 31, 199–203 89 Yuan X., Dongwen Wang, et al, (2014) Retroperitoneal Laparoendoscopic Single-Site Adrenalectomy for Pheochromocytoma: Our Single Center Experiences Journal Of Endourology Volume 28(2), 178–183 90 Agha A, Hornung M, Iesalnieks J, et al, (2010) Single-incision retroperitoneoscopic adrenalectomy J Endourol 24(11), 1765-1770 91 Shi TP, Zhang X, Ma X, et al, (2011) Laparoendoscopic single-site retroperitoneoscopic adrenalectomy: a matched-paircomparison with the gold standard Surg Endosc 25, 2117 – 2124 92 Masanori Hasegawa, Akira Miyajima, Masahiro, et al, (2013) Visceral Fat Is Correlated With Prolonged Operative Time in Laparoendoscopic Singlesite Adrenalectomy and Laparoscopic Adrenalectomy Urology 1312-1319 82(6), 93 Shen ZJ, et al, (2007) Predictive factors for open conversion of laparoscopic adrenalectomy: a 13-year review of 456 cases J Endourol Endourol Soc 21, 1333–1337 94 Porpiglia F, et al, (2010) Retrospective evaluation of the outcome of open versus laparoscopic adrenalectomy for stage I and II drenocortical cancer Eur Urol 57, 873–878 95 Parnaby CN, et al, (2008) The role of laparoscopic adrenalectomy for adrenal tumours of cm or greater Surg Endosc 22, 617–621 96 Assalia A, Gagner M, (2004) Laparoscopic adrenalectomy Br J Surg 91, 1259–1274 97 Lezoche E, et al, (2008) Perioperative results of 214 laparoscopic adrenalectomies by anterior transperitoneal approach surg Endosc 22, 522–526 98 Trần Bình Giang, Lê Ngọc Từ Nguyễn Đức Tiến, Tơn Thất Bách, Đỗ Kim Sơn, Nguyễn Bửu Triều, (2000) Laparocopic Adrenalectomy 7th World Congress of Endo Surg 231-233 99 Ikeda Y, H Takami, Y Sasaki, J Takayama, (2003) Is Laparoscopic Partial or Cortical-Sparing Adrenalectomy Worthwhile Eur Surg 35(2), 89-92 100 Imai.T, Kikumori., Ohiwa M T, Mase T, (1999) Acase-Controlled study of laparoscopic Compared With Open Lateral Adrenalectomy American J Surg 178, 50-54 101 Walz MK, Peitgen K, Diesling D, et al, (2004) Partial versus total adrenalectomy by the posterior retroperitoneoscopic approach: early and long-term results of 325 consecutive procedures in primary adrenal neoplasia World J Surg 28, 1323–1329 102 Martin K., Walz M.D, et al, (2004) Partial versus Total Adrenalectomy by the Posterior Retroperitoneoscopic Approach: Early and Long-term Results of 325 Consecutive Procedures in Primary drenal Neoplasia World J Surg 28, 1323-1329 103 Walz MK, Groeben H, Alesina PF, (2010) Single-access retroperitoneoscopic adrenalectomy (SARA) versus conventional retroperitoneoscopic adrenalectomy (CORA): a case-control study World J Surg 34(6), 1386-1390 104 Lin VC, Tsai YC, Chung SD, et al, (2012) A comparative study of multiport versus laparoendoscopic single-site adrenalectomy for benign adrenal tumors surg Endosc 26(4), 1135-9 105 Hu Q.Y, Gou C, Sun K., et al, (2013) A systematic review and metaanalysis of current evidence comparing laparoendoscopic single-site adrenalectomy and conventional laparoscopic adrenalectomy J Endourol 27(6), 676-683 106 Gockel I, W Kneist, A Heintz, J Beyer, T Junginger, (2005) Endoscopic adrenalectomy: An analysis of the transperitoneal and retroperitoneal approaches and results of a prospective follow-up study Surg Endosc 19, 569–573 107 Rieder JM, et al, (2010) Differences in left and right laparoscopic adrenalectomy JSLS 14(3), 369-373 108 Guerrier M, A De Sanctis, F Crosta, et al, (2007) Adrenal incidentaloma: Surgical update Journal of Endocrinological Investigation 30(3), 200-204 LỜI CẢM ƠN Sau thời gian nỗ lực học tập nghiên cứu hoàn thành luận án với giúp đỡ tận tình nhiều tập thể cá nhân: Tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Bộ mơn Ngoại, Phịng sau đại học Trường đại học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi cho thời gian thực chương trình đào tạo nghiên cứu sinh trường Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Đảng uỷ, Ban giám đốc Bệnh viện Thanh Nhàn quan tâm giúp đỡ, động viên tạo điều kiện thuận lợi cho tơi suốt q trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận án Với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới: PGS.TS Nguyễn Đức Tiến người Thầy hướng dẫn khoa học dành nhiều công sức dẫn tận tình, giúp đỡ động viên tơi suốt q trình học tập, thực đề tài hồn thành luận án Tơi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Đảng ủy, Ban Giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức tạo điều kiện giúp đỡ trình nghiên cứu thu thập số liệu để hồn thành luận án Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu để tơi hồn thành luận án Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới đồng nghiệp, bạn bè gia đình ln dành cho tơi động viên giúp đỡ vượt qua khó khăn thử thách năm học tập, nghiên cứu thực luận án Tác giả Nguyễn Thành Vinh LỜI CAM ĐOAN Tôi tên Nguyễn Thành Vinh, nghiên cứu sinh khóa 34 trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Ngoại thận tiết niệu, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực theo ý tưởng khoa học hướng dẫn PGS.TS Nguyễn Đức Tiến Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam đoan Tác giả Nguyễn Thành Vinh DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN ACTH : Adreno-Cortico-Trophine-Hormonee (Hormone kích thích vỏ thượng thận) ASA : American Society of Anaesthesiologists (Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ) BMI : Body Mass Index (Chỉ số khối thể) BN : Bệnh nhân CHT : Cộng hưởng từ CLVT : Cắt lớp vi tính ĐM : Động mạch HA : Huyết áp HC : Hội chứng NPUC : Nghiệm pháp ức chế PT : Phẫu thuật TM : Tĩnh mạch TMTTC : Tĩnh mạch thượng thận TTT : Tuyến thượng thận MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cảm ơn Lời cam đoan Danh mục chữ viết tắt luận án Mục lục Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ảnh minh họa ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu sinh lý tuyến thượng thận 1.2 U tuyến thượng thận không triệu chứng 12 1.2.1 Định nghĩa 12 1.2.2 Bệnh sinh 13 1.2.3 Phân loại 14 1.3 Đặc điểm cận lâm sàng u TTT lành tính, khơng triệu chứng .15 1.4 Điều trị u tuyến thượng thận lành tính không triệu chứng 21 1.4.1 Theo dõi điều trị nội khoa 22 1.4.2 Phẫu thuật 22 1.5 Phẫu thuật nội soi điều trị u TTT lành tính khơng triệu chứng 25 1.5.1 Chỉ định 25 1.5.2 Ứng dụng kỹ thuật 29 1.6 Nghiên cứu giới Việt Nam kết PTNS điều trị u tuyến thượng thận lành tính không triệu chứng 33 1.6.1 Thế giới 33 1.6.2 Việt Nam 34 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .36 2.1 Đối tượng nghiên cứu .36 2.2 Phương pháp nghiên cứu 37 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .37 2.2.2 Cỡ mẫu cách chọn mẫu 37 2.2.3 Quy trình kỹ thuật PTNS qua phúc mạc cắt u tuyến thượng thận thực nghiên cứu .37 2.2.4 Các tiêu nghiên cứu .47 2.2.5 Thu thập xử lý số liệu .58 2.2.6 Đạo đức nghiên cứu 59 Chương KẾT QUẢ 60 3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng liên quan đến định phẫu thuật .60 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng 60 3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng .63 3.1.3 Phân tích định mổ .69 3.2 Ứng dụng kỹ thuật mổ kết điều trị 70 3.2.1 Ứng dụng PTNS qua phúc mạc điều trị u TTT không triệu chứng 70 3.2.2 Kết điều trị 80 Chương BÀN LUẬN .86 4.1 Đặc điểm lâm sàng 86 4.2 Đặc điểm cận lâm sàng phân tích định PTNS u TTT lành tính khơng triệu chứng 91 4.2.1 Đặc điểm cận lâm sàng .91 4.2.2 Phân tích định PTNS u TTT lành tính khơng triệu chứng 101 4.3 Ứng dụng kỹ thuật kết PTNS u TTT lành tính khơng triệu chứng .105 4.3.1 Ứng dụng kỹ thuật 105 4.3.2 Kết PTNS điều trị u TTT lành tính khơng triệu chứng .117 KẾT LUẬN 123 KIẾN NGHỊ .125 CÁC BÀI BÁO ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO Phụ lục 1: Danh sách bệnh nhân nghiên cứu Phụ lục 2: Bệnh án nghiên cứu DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 2.1 Tiêu chuẩn đánh giá xét nghiệm Hormone TTT theo Medlatec 51 Bảng 2.2 Phân loại yếu tố nguy gây mê theo bảng điểm ASA 52 Bảng Mức độ đau theo thang điểm VAS 55Y Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi .60 Bảng 3.2 Lý vào viện .61 Bảng 3.3 Đối với BN phát u TTT từ trước .62 Bảng 3.4 Tiền sử bệnh nội khoa 62 Bảng 3.5 Tiền sử phẫu thuật vùng bụng .63 Bảng 3.6 Đặc điểm giải phẫu bệnh .63 Bảng 3.7 Kết siêu âm ổ bụng 64 Bảng 3.8 Kích thước u theo CLVT cộng hưởng từ 65 Bảng 3.9 Kích thước u theo giải phẫu bệnh 65 Bảng 3.10 Xét nghiêm Hormone tuyến thượng thận 66 Bảng 3.11 NPUC dexamethasone liều thấp mg qua đêm 67 Bảng 3.12 Giải phẫu bệnh hoạt động nội tiết u 68 Bảng 3.13 Chỉ định mổ 69 Bảng 3.14 Chỉ định mổ theo kích thước u 69 Bảng 3.15 Phân loại yếu tố gây mê theo ASA 70 Bảng 3.16 Liên quan kích thước u với phương pháp phẫu thuật 71 Bảng 3.17 Thêm trocar/ chuyển mổ mở .71 Bảng 3.18 Liên quan kích thước u với tỷ lệ thêm trocar/ chuyển mổ mở .72 Bảng 3.19 Liên quan vị trí u với tỷ lệ thêm trocar/ chuyển mổ mở 72 Bảng 3.20 Phương pháp xử lý TMTTC 73 Bảng 3.21 Liên quan kỹ thuật xử lý TMTTC với kích thước u 73 Bảng 3.22 Liên quan phương pháp phẫu thuật với kỹ thuật xử lý TMTTC 74 Bảng 3.23 Biến đổi huyết động mổ theo giải phẫu bệnh u 75 Bảng 3.24 Biến đổi huyết động mổ theo hoạt động nội tiết u 76 Bảng 3.25 Biến đổi huyết động theo kích thước u 76 Bảng 3.26 Phương pháp xử lý u theo kích thước u .77 Bảng 3.27 Tai biến mổ 78 Bảng 3.28 Tai biến mổ theo kích thước u 78 Bảng 3.29 Thời gian phẫu thuật theo phương pháp phẫu thuật .79 Bảng 3.30 Thời gian phẫu thuật theo vị trí u 79 Bảng 3.31 Thời gian phẫu thuật theo kích thước u .80 Bảng 3.32 Thời gian trung tiện, rút dẫn lưu 80 Bảng 3.33 Thời gian đau sau mổ theo phương pháp phẫu thuật 81 Bảng 3.34 Biến chứng sớm 81 Bảng 3.35 Thời gian nằm viện sau mổ theo phương pháp phẫu thuật 82 Bảng 3.36 Thời gian nằm viện sau mổ theo vị trí u 82 Bảng 3.37 Thời gian nằm viện sau mổ theo biến chứng sớm .83 Bảng 3.38 Đánh giá kết sớm 83 Bảng 3.39 Thời gian theo dõi xa 84 Bảng 3.40 Triệu chứng lâm sàng 85 YBảng Tỷ lệ type mô bệnh học u TTT phát tình cờ Bảng Thời gian PTNS u TTT nghiên cứu 115 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1 Hướng dẫn điều trị u TTT phát tình cờ Hiệp hội nội tiết phẫu thuật nội tiết Mỹ (AACE/AAES) năm 2009 25Y Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 61 Biểu đồ 3.2 Phân bố vị trí u 64 Biểu đồ 3.3 Hoạt động nội tiết u 67 Biểu đồ 3.4 Phương pháp phẫu thuật 70 Biểu đồ 3.5 Biến đổi huyết động mổ 74 Biểu đồ 3.6 Phương pháp xử lý u 77 Biểu đồ 3.6 Khám lại thời điểm kết thúc nghiên cứu .84 DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH MINH HỌA YHình 1 Hình thể ngồi tuyến thượng thận Hình Giải phẫu liên quan tuyến thượng thận Hình Bộc lộ đường bụng TTT phải Hình Bộc lộ đường bụng TTT trái .6 Hình Hình thể ngồi tuyến thượng thận Hình U tuyến vỏ thượng thận hai bên phát tình cờ 17 Hình Pheochromocytoma xuất huyết hoại tử: 19 Hình U mỡ tủy bào TTT trái 21 Hình Vị trí đặt trocar PTNS u TTT đường phúc mạc 31 Hình 10 Cổng PTNS lỗ (Single - Port) dụng cụ PTNS cong 32 Y Hình 2.1 Cổng SILS-Port .40 Hình 2.2 Vị trí kíp phẫu thuật .41 Hình 2.3 Vị trí đặt trocar PTNS qua phúc mạc cắt u TTT bên trái 42 Hình 2.4 Vị trí rạch da PTNS lỗ cắt u TTT 42 Hình 2.5 Mở phúc mạc thành bụng sau, bộc lộ TTT phải .43 Hình 2.6 Bộc lộ, kẹp cắt TMTTC phải 44 Hình 2.7 Đường mở phúc mạc thành bụng sau, bộc lộ TTT trái 46 Hình 2.8 Bộc lộ, kiểm sốt TMTTC trái .46 Hình 2.9 Thang nhìn hình đồng dạng (Visual Analogue Scale - VAS) 55 Hình 2.10 Sơ đồ nghiên cứu 59 ... nay, ph? ?u thuật nội soi cắt bỏ tuyến thượng thận phương pháp ứng dụng phổ biến đi? ?u trị u tuyến thượng thận nói chung, có u tuyến thượng thận lành tính phát tình cờ Nhi? ?u nghiên c? ?u với cỡ m? ?u lớn... cm tiếp cận ph? ?u thuật nội soi ph? ?u thuật viên có kinh nghiệm, nhiên đường kính u lớn tỷ lệ chuyển mổ mở cao [32] 1.4.2.2 Ph? ?u thuật nội soi Ph? ?u thuật nội soi cắt u tuyến thượng thận thực Gagner... bụng sau mổ Nhất khối u thượng thận lành tính, ph? ?u thuật nội soi cắt tuyến thượng thận coi ti? ?u chuẩn vàng đi? ?u trị ph? ?u thuật u TTT [1], [8], [9], [10], [11] Các phương pháp ph? ?u thuật nội soi