Nghiên cứu đặc điểm bệnh lý, chỉ định và kết quả phẫu thuật nội soi u tuyến thượng thận phát hiện tình cờ tt

1 ĐẶT VẤN ĐỀ U tuyến thượng thận (TTT) không triệu chứng khối u TTT phát tình cờ (PHTC) chẩn đốn hình ảnh (siêu âm, CLVT, cộng hưởng từ) bệnh lý khác, khơng có triệu chứng lâm sàng liên quan đến bệnh TTT Tỷ lệ u TTT PHTC khoảng 1,0 - 8,7% dân số Về điều trị u TTT lành tính PHTC, hầu hết tác giả thống phẫu thuật cho bệnh nhân (BN) có u tăng tiết hormone, u ≥ cm Với u không tăng tiết hormone định phẫu thuật hay theo dõi nhiều tranh cãi Phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt u TTT thực Gagner thực năm 1992 PTNS có ưu điểm lớn như: cho phép tiếp cận, phẫu tích dễ dàng vùng sâu TTT, tính thẩm mỹ, giảm đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn, BN sớm quay trở hoạt động bình thường, giảm tỷ lệ sa lồi thành bụng sau mổ Tại Việt Nam, nghiên cứu Nguyễn Đức Tiến, Ơn Quang Phóng, Đỗ Trường Thành kết luận PTNS PTNS lỗ cắt u TTT phương pháp an toàn, khả thi cho kết tốt Mặc dù vậy, chưa có nghiên cứu phân tích sâu u TTT PHTC, chưa có thống định phẫu thuật cắt bỏ u Câu hỏi lớn đặt ra: u không triệu chứng lại cắt bỏ? Mặt khác, nhiều nghiên cứu cho thấy u TTT khơng triệu chứng phát triển tăng kích thước, chuyển sang hoạt động nội tiết, kèm theo tăng nguy ác tính, gây khó khăn phẫu thuật, … Vì vậy, chúng tơi thực đề tài với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng u TTT lành tính PHTC Bệnh viện hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2015 – 2018 Phân tích định kết PTNS điều trị u TTT lành tính PHTC Bệnh viện hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2015 – 2018 2 NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN - Nhận xét đặc điểm bệnh lý loại u tuyến thượng thận lành tính phát tình cờ bao gồm: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng (đặc điểm hình ảnh u cắt lớp vi tính cộng hưởng từ, đánh giá khả hoạt động nội tiết u dựa vào xét nghiệm Hormone tuyến thượng thận) - Phân tích định phẫu thuật nội soi cắt u tuyến thượng thận phát tình cờ dựa chứng tiến triển u bao gồm: Chuyển sang hoạt động nội tiết, nguy ác tính hóa, u phát triển tăng kích thước gây khó khăn khơng định mổ sớm - Từ kết đạt được, luận án góp phần khẳng định phẫu thuật nội soi phương pháp khả thi, an toàn điều trị u tuyến thượng thận lành tính phát tình cờ với tỉ lệ tai biến, biến chứng thấp không ghi nhận tái phát thời gian theo dõi xa CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN Luận án bao gồm 124 trang: Đặt vấn đề trang, tổng quan 34 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 23 trang, kết nghiên cứu 25 trang, bàn luận 37 trang, kết luận 02 trang, kiến nghị 01 trang 02 cơng trình nghiên cứu, 46 bảng, 08 biểu đồ, 20 hình ảnh, 109 tài liệu tham khảo, 14 tài liệu tiếng Việt, 95 tài liệu tiếng nước 3 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu sinh lý TTT 1.1.1 Giải phẫu 1.1.1.1 Hình thể ngồi 1.1.1.2 Liên quan 1.1.1.3 Phân bố mạch máu, thần kinh bạch huyết 1.1.1.4 Cấu trúc mô học 1.1.2 Sinh lý học TTT 1.1.2.1 Vỏ thượng thận Bài tiết hocmon kiểm sốt hai loại chuyển hóa hữu cơ, chuyển hóa vơ steroid sinh dục 1.1.2.2 Tủy thượng thận Trên lâm sàng tổng hợp ba chất là: dopamin, epinephrin norepinephrin, gọi catecholamin 1.2 U tuyến thượng thận phát tình cờ U TTT không triệu chứng khối u TTT PHTC chẩn đốn hình ảnh (siêu âm, CLVT, cộng hưởng từ) bệnh lý khác, khơng có triệu chứng lâm sàng liên quan đến bệnh TTT Tỷ lệ mắc u TTT PHTC khoảng 1,0 - 8,7% dân số Phân loại mô bệnh học u TTT theo Tổ chức Y tế giới (WHO - 2004) - U vỏ thượng thận: U tuyến vỏ, ung thư biểu mô vỏ thượng thận - U tủy thượng thận: - U cận hạch thượng thận - U mô đệm dây sinh dục - Các khối u tế bào mầm u mô mềm: U mỡ tủy bào, u bao Schwann, Lymphanginoma), u hạch thần kinh (Ganglioneuroma), u quái 4 - Các loại u gặp: U nang thượng thận, u máu thượng thận 1.3 Đặc điểm cận lâm sàng u TTT lành tính PHTC 1.3.1 U tuyến vỏ thượng thận U tuyến vỏ thượng thận lành tính khối u thượng thận phổ biến tìm thấy - 6% dân số Khoảng 6% u tuyến vỏ thượng thận hoạt động nội tiết gây biểu hội chứng Cushing, hội chứng Conn, … - CLVT : U tuyến vỏ thượng thận lành tính điển hình thường có giới hạn rõ, tỷ trọng đồng 1.3.2 U tủy thượng thận (Pheochromocytoma) Các nghiên cứu u TTT lành tính PHTC cho thấy tỷ lệ Pheochromocytoma chiếm khoảng - 10% [5] - CLVT: Tỷ trọng Pheochromocytoma đồng khơng đồng nhất, chứa nhiều mỡ tế bào thối hóa nang, dẫn đến giảm tỷ trọng trước tiêm 1.3.3 U hạch thần kinh (Ganglioneuroma) U hạch thần kinh khối u có nguồn gốc từ hạch giao cảm, khoảng 10% khu trú vị trí TTT Trên hình ảnh CLVT, u hạch thần kinh có cấu trúc đặc đồng nhất, kích thước lúc chẩn đốn thường lớn cm 1.3.4 U mỡ tủy bào (Myelolipoma) U mỡ tủy bào u TTT lành tính chứa mỡ tổ chức tạo máu, u gặp với tỷ lệ khoảng 0,08 - 0,2% Hầu hết u nhỏ triệu chứng lâm sàng, kích thước thay đổi từ vài mm đến 30 cm 1.3.5 Các u lành tính TTT khác 1.4 Điều trị u TTT lành tính PHTC 1.4.1 Theo dõi điều trị nội khoa Theo Hướng dẫn Hiệp hội nội tiết phẫu thuật nội tiết Mỹ (AACE/AAES) năm 2009, khối u TTT kích thước < cm, 5 khơng hoạt động nội tiết khơng có dấu hiệu gợi ý ác tính chẩn đốn hình ảnh cần lên kế hoạch theo dõi mà chưa phải phẫu thuật BN yêu cầu tái khám sau đến tháng đến năm; đánh giá lại chức TTT hàng năm năm Nếu đường kính u tăng cm tiến triển thành hoạt động nội tiết, nên phẫu thuật cắt bỏ TTT 1.4.2 Phẫu thuật 1.4.2.1 Mổ mở 1.4.2.2 Phẫu thuật nội soi Các phương pháp PTNS cắt u TTT bao gồm: - PTNS truyền thống: Sử dụng - trocar đặt vị trí khác nhau, với dụng cụ nội soi thẳng thơng thường Có cách tiếp cận bao gồm PTNS qua đường sau phúc mạc PTNS phúc mạc - PTNS lỗ hay đường rạch cắt u TTT: Tạo đường vào (đường rạch nhất) qua sử dụng cổng chuyên dụng để đưa hay nhiều trocar vào qua kênh thiết kế sẵn cổng để thực thao tác - PTNS robot 1.5 Chỉ định PTNS điều trị u TTT lành tính PHTC Theo Hướng dẫn Hiệp hội nội tiết phẫu thuật nội tiết Mỹ (AACE/AAES) năm 2009, u tuyến vỏ thượng thận tăng tiết aldosteron gây chứng cường tiết aldosteron nguyên phát u tuỷ thượng thận có định mổ Khối u vỏ thượng thận tăng tiết cortisol gây HC Cushing lâm sàng có định mổ vài TH Với u < cm khơng hoạt động chức theo dõi đặc điểm hình ảnh nội tiết khối u Nếu u chuyển sang hoạt động nội tiết tăng thêm 0,5 cm tháng, tăng > l cm tính chất hình ảnh gợi ý u ác tính có định phẫu thuật Glazer định phẫu thuật u đặc đường kính ≥ – cm 6 Nghiên cứu Edgar D Staren: Chỉ định phẫu thuật khuyến cáo TH u TTT chức lớn (< cm), u có đường kính đến cm BN 50 tuổi u có đặc điểm hình ảnh nghi ngờ ác tính Tại Việt Nam, tác giả Nguyễn Đức Tiến định PTNS TH u TTT PHTC có kích thước > cm, bao gồm u chế tiết không chế tiết, ngồi PTNS cho u lớn kích thước ≤ 10cm, ung thư chưa có dấu hiệu xâm lấn chẩn đốn hình ảnh trước mổ 1.6 Nghiên cứu giới Việt Nam kết PTNS điều trị u TTT lành tính PHTC 1.6.1 Thế giới Phần lớn nghiên cứu chứng minh PTNS phúc mạc cắt bỏ tuyến thượng kỹ thuật an toàn với tỷ lệ tai biến, biến chứng thấp tử vong sau sau mổ gặp Tỷ lệ biến chứng theo nghiên cứu 9%, dao động từ 2,9% đến 15,5% Ngoài ra, nhiều nghiên cứu yếu tố liên quan đến tỷ lệ tai biến, biến chứng chuyển mổ mở PTNS cắt u TTT bao gồm tuổi, số BMI BN, tiền sử phẫu thuật bụng trước đó, vị trí khối u, … Nhìn chung, tỷ lệ phải chuyển mổ mở PTNS cắt u TTT khoảng 2% TH, với phạm vi dao động từ 0% đến 13% Các nguyên nhân dẫn đến phải chuyển mổ mở nhiều bao gồm tổn thương mạch máu tạng lân cận khó khăn kỹ thuật Tỷ lệ tử vong sau PTNS cắt u TTT dao động từ 0% đến 0,8% Các nguyên nhân gây tử vong hay bao gồm chảy máu ạt, viêm tụy, thuyên tắc phổi, nhiễm khuẩn huyết 1.6.2 Việt Nam Tại Việt Nam, PTNS cắt u TTT triển khai lần đầu từ tháng 8/1998 Bệnh viện Việt Đức Từ đến nay, phương pháp ứng dụng rộng rãi nhiều trung tâm phẫu thuật lớn nước Các nghiên cứu Vũ Lê 7 Chuyên (2004), Nguyễn Đức Tiến (2006 - 2007), Trần Bình Giang, Đỗ Trường Thành (2013) Ôn Quang Phóng (2017) cho thấy PTNS điều trị u TTT phương pháp khả thi, an toàn, cho kết tốt Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 78 BN chẩn đoán u TTT PHTC điều trị PTNS cắt u TTT Bệnh viện Việt Đức, thời gian từ tháng 10/2015 đến hết tháng 10/2018 Theo dõi xa đến tháng 5/2019 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: - BN tình cờ phát u TTT dựa vào thăm dị hình ảnh siêu âm, CLVT, cộng hưởng từ mà khơng có triệu chứng lâm sàng u TTT - BN định PTNS cắt u TTT đường phúc mạc (Bao gồm BN PTNS chuyển mổ mở thêm trocar) - Kết giải phẫu bệnh sau mổ u TTT lành tính - Hồ sơ bệnh án đầy đủ, BN đồng ý tham gia nghiên cứu 2.1.2 Tiêu chuẩn lọai trừ - Kết giải phẫu bệnh sau mổ ung thư TTT di TTT - BN có bệnh nội khoa nặng, khơng có khả gây mê tồn thân - BN có rối loạn đơng máu có nhiễm khuẩn tồn thân - BN khơng đồng ý tham gia nghiên cứu 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu, can thiệp lâm sàng, không đối chứng 2.2.2 Cỡ mẫu cách chọn mẫu Cỡ mẫu tính theo cơng thức, số lượng BN tối thiểu 63 8 2.2.3 Quy trình kỹ thuật PTNS qua phúc mạc cắt u TTT 2.2.3.1 Chỉ định phẫu thuật Chúng định PTNS cắt u TTT theo Guidelines Jung-Min Lee (2017), K Lorenz (2019), AACE/AAES (2009): + U hoạt động chức nội tiết + U ≥ cm chẩn đốn hình ảnh + U thay đổi kích thước, hình thái thời gian theo dõi + U < 4cm (Nghĩ tới Pheochromocytoma) dựa vào MRI CLVT 2.2.3.2 Chuẩn bị BN 2.2.3.3 Chuẩn bị dụng cụ phương tiện phẫu thuật 2.2.3.4 Phương pháp vô cảm, tư BN vị trí kíp phẫu thuật 2.2.3.5 Kỹ thuật mổ - Bước 1: Mở phúc mạc thành bụng sau, bộc lộ TTT TMTTC - Bước 2: Phẫu tích, kiểm sốt tĩnh mạch thượng thận - Bước 3: Kẹp ĐMTT - Bước 4: Kiểm soát ĐMTT dưới, giải phóng mặt sau tuyến - Bước 5: Kiểm tra lại diện bóc tách cầm máu, dẫn lưu - Bước 6: Lấy bỏ bệnh phẩm, xả khí CO2, đóng lỗ trocar 2.2.4 Các tiêu nghiên cứu 2.2.4.1 Các tiêu phục vụ mục tiêu 1: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng - Đặc điểm lâm sàng + Tuổi, giới tính, lý đến khám + Tiền sử nội khoa, tiền sử phẫu thuật vùng bụng - Đặc điểm cận lâm sàng + Đặc điểm giải phẫu bệnh + Chẩn đốn hình ảnh: Siêu âm ổ bụng, chụp CLVT cộng hưởng từ, đặc điểm hoạt động nội tiết u, 9 + Các xét nghiệm sinh hóa Hormone tuyến thượng thận 2.2.4.2 Các tiêu phục vụ mục tiêu 2: Phân tích định kết PTNS điều trị u TTT lành tính PHTC - Phân tích định phẫu thuật: - Kết mổ: + Phương pháp phẫu thuật: PTNS lỗ/ PTNS truyền thống + Thêm trocar/ chuyển mổ mở + Phương pháp xử lý TMTTC, biến đổi huyết động mổ + Phương pháp xử lý u, tai biến xử lý tai biến mổ + Thời gian phẫu thuật - Kết sớm + Thời gian trung tiện, rút dẫn lưu, đau sau mổ + Biến chứng sớm, thời gian nằm viện sau mổ + Đánh giá kết sớm: theo mức: Tốt, khá, trung bình, - Kết xa: Được đánh giá vào thời điểm kết thúc nghiên cứu (tháng 5/2019) Đánh giá tiêu + Số BN khám lại, thời gian theo dõi xa (tháng) + Triệu chứng lâm sàng (nếu có) + Kết chẩn đốn hình ảnh (siêu âm, CLVT MRI) khám lại + Kết xét nghiệm sinh hóa Hocmon TTT + Biến chứng xa, tái phát u 2.2.5 Thu thập xử lý số liệu - Thông tin thu thập theo mẫu bệnh án nghiên cứu thiết kế sẵn - Các số liệu xử lý phần mềm thống kê y học SPSS 20.0 2.2.6 Đạo đức nghiên cứu - Đề cương nghiên cứu Hội đồng chấm đề cương – Trường Đại học Y Hà Nội thông qua nhằm đảm bảo tính khoa học khả thi 10 10 - Những BN tham gia vào nghiên cứu giải thích kỹ phương pháp điều trị tự nguyện tham gia nghiên cứu - Thông tin BN bảo mật, phục vụ cho mục đích nghiên cứu 11 11 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng u TTT lành tính PHTC 3.1.1 Lâm sàng - Tuổi: Tuổi trung bình BN 45,22 ± 13,39 (13 – 79 tuổi) - Giới tính: BN nữ chiếm đa số với 64,1% Bảng 3.1 Lý vào viện Lý vào viện Số BN (n=78) Tỷ lệ (%) Khám sức khỏe định kỳ 37 47,4 Khám bệnh khác 26 33,4 15 19,2 Khám lại theo hẹn phát u TTT từ trước Nhận xét: 47,4% BN tình cờ phát u TTT khám sức khỏe định kỳ - Tiền sử nội khoa: 46 BN có bệnh nội khoa kết hợp, chiếm 59,0% - Tiền sử phẫu thuật vùng bụng: BN (9,1%) có tiền sử phẫu thuật bụng 3.1.2 Cận lâm sàng Bảng 3.7 Đặc điểm giải phẫu bệnh Giải phẫu bệnh Số BN (n=78) Tỷ lệ (%) U tuyến vỏ thượng thận 52 66,7 U bao schwann (Schwannoma) 2,6 U tủy thượng thận (Pheochromocytoma) 15 19,2 U mỡ tủy bào (Myelolipoma) 1,3 U hạch thần kinh (Ganglioneuroma) 7,7 U mạch bạch huyết (Lymphanginoma) 1,3 Pheochromocytoma + Ganglioneuroma 1,3 Nhận xét: U vỏ thượng thận chiếm đa số với 52 TH (66,7%) U tủy thượng thận (Pheochromocytoma) chiếm 19,2% 12 12 - Siêu âm ổ bụng: 12 TH (15,4%) siêu âm không phát u Kích thước u trung bình theo siêu âm 3,4 ± 1,98 cm (0,7 – 9,1 cm) Biểu đồ 3.1 Phân bố vị trí u theo CLVT Nhận xét: U TTT bên trái chiếm đa số với 53,8% - Kích thước u theo CLVT cộng hưởng từ: Trung bình 3,63 ± 1,88 cm - Xét nghiệm Hormone tuyến thượng thận: Tỷ lệ BN có tăng cortiol máu chiếm nhiều với 29,5%, Adrenalin máu tăng 8,9% TH - Nghiệm pháp ức chế (NPUC): 23 BN (29,5%) có xét nghiệm Cortisol tăng chúng tơi làm test NPUC dexamethasone liều thấp mg qua đêm Trong có 19 TH dương tính (82,6%) Biểu đồ 3.2 Hoạt động nội tiết u Nhận xét: 69,2% u không hoạt động nội tiết 30,8% u hoạt động nội tiết, 24,4% biểu hội chứng Cushing cận lâm sàng, 6,4% u tăng tiết Catecholamin - Giải phẫu bệnh hoạt động nội tiết u: 19/52 BN (36,5%) u tuyến vỏ thượng thận hoạt động chức với biểu HC Cushing cận lâm sàng 5/15 (33,3%) Pheochromocytoma tăng tiết Catecholamin Phân tích định mổ kết PTNS điều trị u TTT lành tính PHTC 3.2.1 Phân tích định mổ Bảng 3.2 Chỉ định mổ Chỉ định mổ Số BN (n=78) Tỷ lệ (%) U hoạt động nội tiết 24 30,8 U ≥ cm (không hoạt động nội tiết) 34 43,6 U thay đổi kích thước 15 19,2 U nghĩ tới Pheochromocytoma 6,4 13 13 CLVT CHT Nhận xét: Chỉ định mổ u > cm (không hoạt động nội tiết) chiếm 43,6% 24 TH (30,8%) mổ u hoạt động nội tiết - Chỉ định mổ theo kích thước u: Kích thước u trung bình 3,68 ± 0,21 Nhóm u hoạt động nội tiết có kích thước trung bình 2,53 ± 0,23 cm 3.2.2 Kết PTNS điều trị u TTT lành tính PHTC 3.2.2.1 Kết mổ - Phân loại yếu tố nguy gây mê theo ASA: Đa số BN có điểm phân loại ASA II chiếm 64,1% Biểu đồ 3.3 Phương pháp phẫu thuật Nhận xét: 61 BN (78,2%) áp dụng PTNS truyền thống - Kích thước u định cho PTNS lỗ (2,54 ± 0,3 cm) nhỏ PTNS truyền thống (3,92 ± 0,25) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 Bảng 3.3 Thêm trocar/ chuyển mổ mở Thêm trocar/ chuyển mổ mở Số BN (n=78) Tỷ lệ (%) Thêm trocar 10,3 Thêm trocar 1,3 Chuyển mổ mở 2,6 Nhận xét: 10,3% phải thêm trocar, 2,6% chuyển mổ mở Bảng 3.4 Phương pháp xử lý TMTTC Phương pháp xử lý TMTTC Số BN (n=78) Tỷ lệ (%) Kẹp Clip 10,3 Dao hàn mạch (Ligasure) 53 67,9 Kẹp Clip + Ligasure 15 19,2 Khâu buộc 2,6 14 14 Nhận xét: Xử lý TMTTC Ligasure chiếm 67,9% 15 TH (19,2%) phối hợp kẹp clip ligasure - Kích thước u lớn tỷ lệ cầm máu TMTTC clip phối hợp với ligasure cầm máu cao Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Biểu đồ 3.4 Biến đổi huyết động mổ Nhận xét: 6,4% biến đổi huyết động: 5,1% tăng HA 1,3% mạch nhanh - Biến đổi huyết động mổ theo giải phẫu bệnh u: Có TH biến đổi huyết động kẹp cắt TMTTC Chủ yếu thuộc nhóm u tuyến vỏ thượng thận (3 BN) Pheochromocytoma (2 BN) - Biến đổi huyết động mổ theo hoạt động nội tiết u: 100% u khơng hoạt động nội tiết khơng có biến đổi huyết động mổ 2/5 TH (40%) u tăng tiết catecholamin có tăng huyết áp - Phương pháp xử lý u: 96,1% TH phẫu thuật cắt toàn TTT - Phương pháp xử lý u theo kích thước u: Chỉ định cắt toàn TTT u có kích thước lớn so với nhóm cắt chọn lọc u (p < 0,05) Bảng 3.5 Tai biến mổ Tai biến mổ Số BN (n=78) Tỷ lệ (%) Chảy máu 11 14,1 Tổn thương cuống thận trái 1,3 Tổn thương lách 2,6 Tổng 14 17,9 Nhận xét: 14 TH có tai biến mổ, chiếm 17,9% - Tai biến mổ theo kích thước u: Kích thước u tăng tỷ lệ tai biến cao Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 Do có TH chuyển mổ mở, khơng tính vào tỷ lệ đặt dẫn lưu, thời gian phẫu thuật kết sau mổ 15 15 - Có 22 TH (28,9%) phải đặt dẫn lưu ổ bụng - Thời gian phẫu thuật: trung bình 80,39 ± 27,72 phút (35 - 170) Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê thời gian phẫu thuật nhóm PTNS lỗ PTNS truyền thống (p > 0,05) 3.2.2.2 Kết sớm - Thời gian trung tiện: trung bình 1,95 ± 0,65 ngày - Thời gian rút dẫn: lưu trung bình 2,86 ± 0,83 ngày - Thời gian đau sau mổ: trung bình 2,14 ± 0,83 ngày Thời gian đau sau mổ nhóm PTNS lỗ (1,47 ± 0,51 ngày) ngắn nhóm PTNS truyền thống (2,34 ± 0,80 ngày), khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 Bảng 3.6 Biến chứng sớm Biến chứng sớm Số BN (n=76) Tỷ lệ (%) Nhiễm khuẩn vết mổ 3,9 Suy thượng thận cấp 1,3 Tổng 5,2 Nhận xét: BN (5,2%) xuất biến chứng sớm - Thời gian nằm viện sau mổ: trung bình 5,17 ± 1,35 ngày (3 - 9) - Đánh giá kết sớm: Tốt 94,8%, 3,9%, trung bình 1,3%, 0% 3.2.2.3 Kết xa - Tại thời điểm kết thúc nghiên cứu, có 70/76 BN khám lại, chiếm 92,1% BN (7,9%) không khám lại liên lạc - Thời gian theo dõi xa: trung bình 24,03 ± 12,04 tháng (7 – 42 tháng) Bảng 3.7 Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng Số BN (n=70) Tỷ lệ (%) Không 49 70,0 Tăng huyết áp 19 27,1 16 16 Đau đầu, mệt mỏi 2,9 Nhận xét: Đa phần BN khám lại khơng có biểu lâm sàng, chiếm 70,0% Có 19 BN tăng huyết áp (27,1%) Tất BN khám lại xét nghiệm sinh hóa, điện giải đồ, chẩn đốn hình ảnh (bao gồm siêu âm chụp CLVT ổ bụng): + Không TH ghi nhận biến đổi bất thường xét nghiệm Hormone TTT điện giải đồ + Siêu âm chụp CLVT không phát u tái phát hay di - Khơng có BN tử vong tính đến thời điểm khám lại Chương BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng u TTT lành tính PHTC 4.1.1 Lâm sàng 4.1.1.1 Đặc điểm tuổi, giới Tuổi trung bình BN nghiên cứu 45,22 ± 13,39 tuổi (13 - 79 tuổi) Tương tự nghiên cứu Đỗ Trường Thành, Kwak, Vidal, Wang dao động từ 43,3 - 47,2 tuổi Tỷ lệ BN nữ chiếm đa số với 64,1% 4.1.1.2 Lý vào viện Đa phần BN phát u TTT khám sức khỏe định kỳ, chiếm 47,4% Có 26 BN (33,4%) đến khám bệnh khác 19,2% BN phát u TTT từ trước chưa điều trị Mantero F cho thấy lý đến khám nhiều BN đau bụng triệu chứng không đặc hiệu, chiếm tỷ lệ 36% 4.1.1.3 Tiền sử bệnh nội khoa Nghiên cứu có 46 BN có bệnh nội khoa kết hợp, chiếm 59,0% Trong đa phần tăng huyết áp đơn với 47,4%, BN (7,7%) có tăng HA + đái tháo đường, BN (1,3%) đái tháo đường đơn thuần, BN (1,3%) viêm gan B + hen, BN (1,3%) basedow 17 17 4.1.1.4 Tiền sử phẫu thuật vùng bụng Chúng tơi có BN (9,1%) có tiền sử phẫu thuật vùng bụng Đối với BN có sẹo mổ vùng rốn, cẩn thận đặt trocar rốn theo phương pháp mở Hansson để tránh tổn thương ruột mạc nối phía 4.1.2 Cận lâm sàng 4.1.2.1 Đặc điểm giải phẫu bệnh u Trong nghiên cứu chúng tôi, u vỏ thượng thận chiếm đa số với 52 TH (66,7%), U tủy thượng thận (Pheochromocytoma) 19,2%, U hạch thần kinh (Ganglioneuroma) 7,7%, U bao schwann (Schwannoma) 2,6%, U mỡ tủy bào (Myelolipoma) 1,3%, U mạch bạch huyết (Lymphanginoma) 1,3% U tủy thượng thận hỗn hợp (Pheochromocytoma + Ganglioneuroma) 1,3% Các nghiên cứu PTNS u TTT lành tính PHTC ghi nhận u vỏ thượng thận chiếm tỷ lệ cao (từ 49 - 69%), Pheochromocytoma 11 - 23%, Ganglioneuroma, Lymphangioma Myelopipoma chiếm tỷ lệ thấp từ - 15% 4.1.2.2 Siêu âm ổ bụng Nghiên cứu có 12 TH (15,4%) siêu âm khơng phát u Tương đương với tác giả Ơn Quang Phóng 18,1% không phát thấy u siêu âm, theo nghiên cứu này, độ nhạy siêu âm 80,77% 4.1.2.3 Chụp CLVT cộng hưởng từ (MRI) Nghiên cứu thấy u TTT trái chiếm đa số với 53,8%, u TTT phải chiếm 46,2% khơng có TH u TTT hai bên Kết tương đương tác giả Minal J.Sangwaiya với tỷ lệ trái/ phải 1,94 Trong nghiên cứu chúng tơi kích thước trung bình u TTT hình ảnh CLVT (hoặc CHT) 3,63 ± 1,88 cm, kích thước u hay gặp từ - < cm, chiếm 41,0% Nghiên cứu Vincent Amodru: u từ đến cm 66 BN (81,5%) u > cm 15 BN (18,5%) 4.1.2.4 Đặc điểm hoạt động nội tiết u 18 18 Nghiên cứu thấy đa phần u không hoạt động nội tiết, chiếm 69,2%, 30,8% u hoạt động nội tiết, 24,4% biểu hội chứng Cushing cận lâm sàng, 6,4% u tăng tiết Catecholamin Nghiên cứu Yoon Young Cho: 13,8% u hoạt động chức năng, 9,9% có hội chứng Cushing cận lâm sàng Nhiều nghiên cứu khác cho thấy khoảng 80% u TTT PHTC không hoạt động chức năng, 5% có hội chứng Cushing lâm sàng, 1% tăng tiết Aldosterone 19/52 BN (36,5%) u tuyến vỏ thượng thận hoạt động chức với biểu HC Cushing cận lâm sàng, cao nghiên cứu Terzolo M – 20% 4.2 Phân tích định kết PTNS u TTT lành tính PHTC 4.2.1 Phân tích định PTNS u TTT lành tính PHTC Chỉ định phẫu thuật xâm lấn tối thiểu u TTT PHTC dựa vào kích thước khối u dấu hiệu gợi ý ác tính chẩn đốn hình ảnh Về kích thước, quy tắc cm chấp nhận, u TTT đường kính < cm khơng có dấu hiệu ác tính, PTNS cắt TTT khuyến cáo Nhiều nghiên cứu ra: có mối tương quan thuận kích thước khối u nguy ác tính Cịn nhiều tranh cãi cách tiếp cận tối ưu khối u TTT lớn (≥ cm) Nghiên cứu Barzon thấy tỷ lệ tổn thương ác tính thấp khối u < cm đạt tới 50% khối u > cm Gần đây, nhóm Mayo Clinic với 705 BN u TTT lớn cm, tỷ lệ ác tính lên tới 31% Đối với u TTT không hoạt động nội tiết, theo Hiệp hội nội tiết phẫu thuật nội tiết Mỹ (AACE/AAES) năm 2009, phẫu thuật phải định tất khối u TTT khơng hoạt động ≥ cm, nguy ác tính khoảng 25% Theo hướng dẫn Hội phẫu thuật Nội tiết Đức năm 2019, nên định PTNS khối u TTT không hoạt động có đường kính < 6cm, khơng nghi ngờ ác tính Xem xét cắt bỏ TTT TH phát hình ảnh nghi ngờ ác 19 19 tính, Pheochromocytoma khối u TTT có hoạt động nội tiết Tại Việt Nam, Nguyễn Đức Tiến định PTNS cho tất TH u TTT có hoạt động nội tiết Đối với u TTT lành tính PHTC, định mổ kích thước > cm Tương tự nghiên cứu trên, định PTNS kích thước u trung bình 3,68 ± 0,21 cm (0,8 - 9,6), đa phần u to > cm (không hoạt động nội tiết) chiếm 43,6% 24 TH (30,8%) mổ u hoạt động nội tiết15 BN (19,2%) có thay đổi kích thước hình thái u thời gian theo dõi trung bình 26 ± 8,97 tháng (12 - 36) Hướng dẫn Hội phẫu thuật Nội tiết Đức Hiệp hội nội tiết phẫu thuật nội tiết Mỹ rằng, nên định phẫu thuật TH nghi ngờ pheochromocytoma và/hoặc paraganglioma dựa vào chẩn đốn hình ảnh xét nghiệm Hormone Các tác giả cho pheochromocytoma paraganglioma không điều trị sớm chuyển thành u hoạt động nội tiết gây tăng Catecholamin khơng kiểm sốt, dẫn tới bệnh lý tim mạch tăng tỷ lệ tử vong Ngoài phát triển tiềm ác tính khối u lý cần phải phẫu thuật sớm phát Tương tự vậy, chúng tơi có 6,4% BN có u < cm khơng hoạt động chức có đặc điểm CLVT nghĩ tới Pheochromocytoma định PTNS thành công mà không xảy tai biến, biến chứng 4.2.2 Kết PTNS điều trị u TTT lành tính PHTC 4.2.2.1 Kết mổ Phương pháp phẫu thuật Nghiên cứu có 61 BN (78,2%) áp dụng PTNS truyền thống 17 BN (21,8%) PTNS lỗ PTNS cắt u TTT thực qua ổ phúc mạc khoang sau phúc mac, tùy theo thói quen phẫu thuật viên Tất TH nghiên cứu thực PTNS qua ổ bụng để cắt TTT 20 20 Thêm trocar/ chuyển mổ mở Nghiên cứu có TH (10,3%) phải thêm trocar, TH (1,3%) thêm trocar Theo Coste T., kích thước u yếu tố quan trọng ảnh hưởng tới kết mổ Tác giả nhận thấy, u > 4,5 cm yếu tố nguy làm tăng tỷ lệ tai biến mổ, tổn thương nang, qua tăng tỷ lệ thêm trocar chuyển mổ mở, tăng biến chứng sau mổ thời gian phẫu thuật Ngồi chúng tơi có TH phải chuyển mổ mở, chiếm 2,6% Nhìn chung, tỷ lệ phải chuyển mổ mở PTNS cắt u TTT khoảng 2% TH, với phạm vi dao động từ 0% đến 13% Chúng tơi có nhận định với tác giả: nguyên nhân dẫn đến phải chuyển mổ mở nhiều bao gồm tổn thương mạch máu tạng lân cận khó khăn kỹ thuật, ngồi chẩn đốn Pheochromocytoma kích thước lớn hoạt động nội tiết yếu tố gây tăng tỷ lệ thêm trocar chuyển mổ mở Phương pháp xử lý biến đổi huyết động kẹp cắt TMTTC Các tác giả nhận định: Trong PTNS cắt u TTT, liên quan trực tiếp với TM lớn khác, việc kiểm soát TMTTC cần thận trọng Trong nghiên cứu chúng tôi, 67,9% TH xử lý TMTTC Ligasure, 10,3% kẹp clip đơn 19,2% phối hợp kẹp clip ligasure; 2,6% khâu buộc TMTTC TH chuyển mổ mở Kết nghiên cứu thấy đa số BN khơng có biến đổi huyết động mổ, chiếm 93,6% Có TH (6,4%) biến đổi huyết động kẹp cắt TMTTC bao gồm BN (5,1%) tăng huyết áp ác tính (dao động từ 200 - 210/ 100 mmHg) BN (1,3%) mạch nhanh dao động > 110 lần/ phút Chủ yếu thuộc nhóm u tuyến vỏ thượng thận (3 BN) Pheochromocytoma (2 BN) Theo bảng 3.24, 100% u không hoạt động nội tiết khơng có biến đổi huyết động mổ 2/5 TH (40%) u tăng tiết catecholamin có tăng huyết áp mổ Phương pháp xử lý u 21 21 Trong nghiên cứu chúng tôi, 96,1% TH phẫu thuật cắt toàn TTT Chỉ 3,9% cắt chọn lọc u Chỉ định cắt tồn tuyến u có kích thước lớn so với nhóm cắt u chọn lọc 3,72 ± 0,22 cm so với 1,88 ± 0,27 (p < 0,05) Tỷ lệ cắt chọn lọc u nghiên cứu Ơn Quang Phóng 2,5% Đỗ Trường Thành thực cắt toàn TTT 88,2% BN, 11,8% cắt chọn lọc u Tai biến mổ Nghiên cứu chúng tơi gặp 14 TH có tai biến mổ, chiếm 17,9% Trong chủ yếu chảy máu 11 TH (14,1%), TH tổn thương cuống thận trái (1,3%) TH tổn thương lách (2,6%) Trong số tai biến chảy máu chúng tôi, chủ yếu chảy máu diện cắt TTT bóc tách u dính vào gan, lách gây chảy máu, TH phải thêm trocar để hỗ trợ đốt điện cầm máu TH chảy máu u dính vào chân hồnh, bó mạch thận ĐM chủ bụng phải chuyển mổ mở (đã trình bày trên) Còn TH chảy máu tổn tĩnh mạch cực TTT phải thêm trocar để kẹp clip kết hợp với ligasure để cầm máu Coste T (2017) ghi nhận 81 TH tai biến mổ, chiếm 15,6%, chảy máu tai biến gặp nhiều với 33,3% Đặt dẫn lưu Nghiên cứu có 22 BN (28,9%) phải đặt dẫn lưu ổ bụng, chủ yếu tai biến chảy máu u to phải gỡ dính nhiều, chúng tơi chủ động đặt dẫn lưu để dự phịng theo dõi biến chứng chảy máu ổ dịch tồn dư sau mổ Thời gian phẫu thuật Thời gian phẫu thuật trung bình nghiên cứu 80,39 ± 27,72 phút ngắn 35, dài 170 phút Thấp Lê Đình Khánh 151,46 ± 54,44 phút (90 - 260) Đỗ Trường Thành 86,2 phút 22 22 Thời gian phẫu thuật nhóm PTNS lỗ 88,82 ± 26,31 phút (50 135), nhóm PTNS truyền thống 79,66 ± 31,96 phút (35 - 170) Tuy nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Các tác giả có nhận định, thời gian mổ phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: Kinh nghiệm phẫu thuật viên, thể trạng BN (béo, gầy), vị trí, kích thước tính chất u, … Bên cạnh đó, tác giả cho u có hoạt động nội tiết, thời gian mổ thường kéo dài khó khăn mổ hồi sức, u giải phóng Hormone trình phẫu thuật 4.2.2.2 Kết sớm Thời gian trung tiện Nghiên cứu thấy thời gian trung tiện trung bình 1,95 ± 0,65 ngày, ngắn ngày, dài ngày Thời gian phục hồi lưu thơng tiêu hóa sau mổ nghiên cứu Coste T 2,71 ± 1,2 ngày (1–9) Thời gian đau sau mổ Thời gian đau sau mổ trung bình chúng tơi 2,14 ± 0,83 ngày, ngắn này, dài ngày Những TH đau sau mổ kéo dài - ngày biến chứng nhiễm khuẩn vết mổ, BN có biểu sốt, đau chảy dịch vết mổ Biến chứng sớm Nghiên cứu có BN (5,2%) xuất biến chứng sớm sau mổ, TH (3,9%) nhiễm khuẩn vết mổ suy TTT cấp (1,3%) Tỷ lệ biến chứng sớm nghiên cứu Coste T 15,6%, Hirano D cs 22,2% Thời gian nằm viện sau mổ Thời gian nằm viện sau mổ trung bình nghiên cứu 5,17 ± 1,35 ngày (ngắn ngày, dài ngày) Thời gian nằm viện sau mổ nhóm PTNS truyền thống (5,05 ± 1,36 ngày) PTNS lỗ (5,29 ± 1,16 ngày) khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Các nghiên cứu khác ghi nhận thời gian nằm viện sau mổ nhóm PTNS truyền thống từ 3,1 ± 1,2 đến 23 23 6,9 ± 1,75 ngày Trong nhóm PTNS lỗ có thời gian nằm viện dao động từ 2,4 ± 0,70 đến ± 2,22 ngày Đánh giá kết sớm Nghiên cứu thấy đa phần BN đạt kết tốt, chiếm 94,8% Có 3,9% đạt kết BN có biến chứng nhiễm khuẩn vết mổ 1,3% trung bình BN suy TTT sau mổ kết 0% 4.2.2.3 Kết xa Tại thời điểm này, có 70/76 BN khám lại, chiếm 92,1% BN (7,9%) không khám lại liên lạc, có BN người nước ngồi Chúng tơi ghi nhận thời gian theo dõi xa trung bình kể từ sau phẫu thuật 24,03 ± 12,04 tháng, ngắn tháng, dài 42 tháng Kết thấy đa phần BN (70,0%) khơng có biểu lâm sàng thời điểm khám lại, chiếm 70,0% Có 19 BN tăng huyết áp, BN 40 tuổi, có tiền sử tăng huyết áp từ trước thời gian theo dõi không ghi nhận tăng huyết áp kịch phát, nhận định triệu chứng tăng huyết áp BN nguyên nhân khác không liên quan đến bệnh lý u TTT Kết xét nghiệm cận lâm sàng khám lại không ghi nhận TH biến đổi bất thường xét nghiệm Hormone TTT điện giải đồ, không TH tái phát hay tử vong tính đến thời điểm khám lại Chúng tơi có nhận định với tác giả: PTNS điều trị u TTT lành tính PHTC phương pháp an toàn, hiệu quả, đặc biệt khối u lớn có hoạt động nội tiết 24 24 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 78 BN u TTT lành tính PHTC điều trị PTNS Bệnh viện Việt Đức từ tháng 10/2015 đến tháng 10/2018, theo dõi xa đến tháng 5/2019, rút số kết luận: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng u TTT lành tính PHTC: Tuổi trung bình BN 45,22 ± 13,39, nữ chiếm đa số với 64,1% 47,4% tình cờ phát u TTT khám sức khỏe định kỳ, 33,4% phát thăm khám bệnh ký khác U vỏ thượng thận chiếm đa số với 66,7%, u tủy thượng thận (Pheochromocytoma) 19,2%, u hạch thần kinh (Ganglioneuroma) 7,7%, u bao schwann (Schwannoma) 2,6%, u mỡ tủy bào (Myelolipoma) 1,3%, u mạch bạch huyết (Lymphanginoma) 1,3% u tủy thượng thận hỗn hợp (Pheochromocytoma + Ganglioneuroma) 1,3% Kết CLVT: U TTT bên trái chiếm 53,8% Kích thước u trung bình 3,63 ± 1,88 cm 30,8% u tăng hoạt động chế tiết, 24,4% biểu hội chứng Cushing cận lâm sàng, 6,4% u tăng tiết Catecholamin Phân tích định kết PTNS điều trị u TTT lành tính PHTC Chỉ định mổ: 43,6% u ≥ cm (không hoạt động chế tiết), 30,8% u hoạt động chế tiết, 19,2% u thay đổi kích thước thời gian theo dõi 6,4% u nghĩ tới Pheochromocytome hình ảnh CLVT Kết phẫu thuật PTNS phương pháp khả thi, an toàn điều trị u TTT lành tính PHTC: với 78,2% áp dụng PTNS truyền thống 21,8% PTNS lỗ; tỷ lệ chuyển mổ mở thấp (2,6%); 6,4% có biến đổi huyết động mổ (5,1% tăng huyết áp 1,3% mạch nhanh); tỷ lệ tai biến 17,9% chủ yếu chảy máu (14,1%); tỷ lệ biến sau mổ thấp với 5,2% Đánh giá kết sớm: Tốt 94,8%, 3,9%, trung bình 1,3%, 0% 92,1% BN theo dõi xa thời gian trung bình 24,03 ± 12,04 tháng, khơng ghi nhận TH có biến chứng xa, 25 25 tái phát hay tử vong Các xét nghiệm Hormone TTT điện giải đồ trở bình thường KIẾN NGHỊ Đối với u TTT PHTC có đường kính < cm, cần thiết phải làm xét nghiệm để đánh giá tình trạng hoạt động chế tiết u Nếu u không hoạt động chế tiết, nên lập kế hoạch theo dõi thay đổi tính chất, kích thước hoạt động nội tiết u Chỉ định PTNS u TTT lành tính khơng triệu chứng có kích thước ≥ cm, u hoạt động chế tiết, u nghi ngờ Pheochromocytoma hình ảnh CLVT cộng hưởng từ, u thay đổi kích thước chuyển sang hoạt động chế tiết trình theo dõi PTNS u TTT phẫu thuật phức tạp, đòi hỏi có phối hợp nhiều chuyên khoa: nội tiết, gây mê hồi sức phẫu thuật viên có kinh nghiệm, nên thực trung tâm phẫu thuật lớn  ... có định ph? ?u thuật Glazer định ph? ?u thuật u đặc đường kính ≥ – cm 6 Nghiên c? ?u Edgar D Staren: Chỉ định ph? ?u thuật khuyến cáo TH u TTT chức lớn (< cm), u có đường kính đến cm BN 50 tuổi u có đặc. .. trocar) - Kết giải ph? ?u bệnh sau mổ u TTT lành tính - Hồ sơ bệnh án đầy đủ, BN đồng ý tham gia nghiên c? ?u 2.1.2 Ti? ?u chuẩn lọai trừ - Kết giải ph? ?u bệnh sau mổ ung thư TTT di TTT - BN có bệnh nội khoa... động nội tiết u dựa vào xét nghiệm Hormone tuyến thượng thận) - Phân tích định ph? ?u thuật nội soi cắt u tuyến thượng thận phát tình cờ dựa chứng tiến triển u bao gồm: Chuyển sang hoạt động nội