Nhồi máu não cấp

Nhồi máu não cấp Nguồn: Neurological Emergencies 2020 Lược dịch: Vũ Thị Hinh Keys chẩn đoán 1.Đánh giá thời gian khởi phát và mức độ nặng của đột quỵ 2.Loại trừ chảy máu não và đánh giá tổn thương não không hồi phục trên CT cấp cứu’ 3.CT mạch để xác định ứng cử viên cho điều trị nội mạch trong cửa sổ sớm (6h) 4.CT tưới máu (hoặc MRI diffusion / perfusion) để xác định ứng cử viên cho điều trị nội mạch trong cửa sổ mở rộng (6-24h) Nguyên tắc điều trị 1.Tưới máu nhanh vùng não thiếu máu 2.Ngăn tổn thương thứ phát và chẩn đoán sớm biến chứng tiềm tàng 3.Bắt đầu điều trị dự phòng sớm Một vài định nghĩa cơ bản -Vùng core: vùng tổn thương não không hồi phục -Vùng penumbra: vùng não giảm tưới máu, mất chức năng nhưng còn khả năng hồi phục -Tuần hoàn bàng hệ: hệ thống mạch cung cấp đủ máu cho vùng não bị ảnh hưởng để ngăn thiếu máu khi mạch chính bị tắc. Các bước thực hành cơ bản trong đánh giá ban đầu 1.Bảo vệ đường thở, hô hấp, tuần hoàn - ABC -Đặt 2 đường truyền tĩnh mạch ngoại vi. Ít nhất 1 đường 16G được khuyến cào để thực hiện tiêm thuốc cản quang đường tĩnh mạch -Cung cấp đủ oxy đảm bảo SpO2 > 94% -Kiểm soát huyết áp, duy trì dước 185/110 để có thể bắt đầu tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch – IVT. Tránh hạ huyết áp 2.Một số câu hỏi cần tập trung -Thời gian khởi phát. Nếu thời gian chính xác không rõ, tính mốc cuối cùng bệnh nhân còn bình thường ghi nhận được.

Nhồi máu não cấp Nguồn: Neurological Emergencies 2020 Lược dịch: Vũ Thị Hinh Keys chẩn đoán Đánh giá thời gian khởi phát mức độ nặng đột quỵ Loại trừ chảy máu não đánh giá tổn thương não không hồi phục CT cấp cứu’ CT mạch để xác định ứng cử viên cho điều trị nội mạch cửa sổ sớm (6h) CT tưới máu (hoặc MRI diffusion / perfusion) để xác định ứng cử viên cho điều trị nội mạch cửa sổ mở rộng (6-24h) Nguyên tắc điều trị Tưới máu nhanh vùng não thiếu máu Ngăn tổn thương thứ phát chẩn đoán sớm biến chứng tiềm tàng Bắt đầu điều trị dự phòng sớm Một vài định nghĩa - Vùng core: vùng tổn thương não không hồi phục - Vùng penumbra: vùng não giảm tưới máu, chức khả hồi phục - Tuần hoàn bàng hệ: hệ thống mạch cung cấp đủ máu cho vùng não bị ảnh hưởng để ngăn thiếu máu mạch bị tắc Các bước thực hành đánh giá ban đầu Bảo vệ đường thở, hơ hấp, tuần hồn - ABC - Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại vi Ít đường 16G khuyến cào để thực tiêm thuốc cản quang đường tĩnh mạch - Cung cấp đủ oxy đảm bảo SpO2 > 94% - Kiểm soát huyết áp, trì dước 185/110 để bắt đầu tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch – IVT Tránh hạ huyết áp Một số câu hỏi cần tập trung - Thời gian khởi phát Nếu thời gian xác khơng rõ, tính mốc cuối bệnh nhân cịn bình thường ghi nhận - - Tiền sử bệnh lý gây nhầm lẫn với đột quỵ: động kinh, migrain có ẩu, sử dụng insulin thuốc hạ đường máu đường uống, bệnh tâm thần, u não… Yếu tố nguy mạch máu Chống định IVT: Chấn thương sọ não cấp HA tâm thu > 185 HA tâm chấn thương nặng vòng trương > 110 hạ tháng thấp an tồn Đột quỵ nhồi máu cấp Tình trạng chảy máu biết vòng tháng (nếu rộng) Tiền sử chảy máu não INR > 1.7 Nghi ngờ chảy máu nhện U não Sử dụng heparin vòng 48h với bất thường APTT liều điều trị heparin TLPT thấp vòng 24h TC < 100000/mm3 Phẫu thuật nội sọ tuỷ sống Đang sử dụng chất ức chế vòng tháng thrombin ức chế yếu tố Xa (trừ sử dụng > 48h có test đơng máu phù hợp để loại trừ tình trạng chống đơng diễn ra) Chảy máu đường tiêu hố cấp U ác tính đường tiêu hố chảy máu tiêu hố nặng vịng tháng Phình tách động mạch chủ Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn - Đánh giá thang điểm NIHSS (http://www nihstrokescale.org) - - Sau loại trừ tiền sử bệnh lý đông máu, hạ đường máu, chảy máu não CT, khởi đầu IVT khơng nên trì hỗn chờ đợi kết xét nghiệm khác CT sọ: CT không cản quang đủ để đánh giá phân biệt nhồi máu chảy máu Một loại trừ chảy máu, CT cho phép xác định bệnh nhân với hội hồi phục thấp nguy chảy máu cao IVT (ví dụ: giảm tỷ trọng lớn 1/3 chi phối động mạch não ) phân biệt với bệnh lý khác u não Ở BN có NIHSS >= (hoặc nghi ngờ có tắc động mạch gần), phim CTA MRA, catheter angiography định để chọn ứng cử viên cho can thiệp lấy huyết khối học Alberta Stroke Program Early Computed Tomography Score template on non-contrast CT with 10 regions distributed over the MCA territory in ganglionic and supraganglionic levels - ASPECT thấp có tương quan với tổn thương não rộng - BN có dùng wafarin làm IVT cửa sổ 3h INR nhỏ 1.7 Một số guideline gần khuyến cáo IVT nên làm với bệnh nhân cửa sổ 3-4,5h - - - TIÊU SỢI HUYẾT ĐƯỜNG TĨNH MẠCH – IVT Cửa sổ điều trị mở rộng từ mốc đến 3h (theo nghiên cứu NINDS 1995) đến mốc 4,5h (nghiên cứu thử nghiệm ECASS 3) Quyết định dùng IVT bệnh nhân có triệu chứng nhẹ cải thiện BN có chống định tương đối thử thách Tới có nghiên cứu PRISMS thực liên quan đánh giá vấn đề nhiên lại phải dừng lại sớm Do đó, có nhiều liệu kết luận hơn, định tuỳ thuộc vào cá thể IVT cho có vai trị BN có thời gian khởi phát không rõ thông qua kết ghiên cứu WAKE UP thử nghiệm ngẫu nhiên nhóm BN không rõ thời gian khởi phát với tổn thương thiếu máu nhìn thấy DWI khơng có giảm tỷ trọng nhu mô Liều alteplase IV 0,9 mg/kg, không 90mg; 10% bolus vòng phút, 90% truyền 60 phút Sau BN nên theo dõi phịng ICU chun khoa thần kinh 24h Tenecteplase có thời gian bán thải dài alteplase nên dùng liều bolus - liều 0,4 mg/kg, nhiên khơng chứng minh có hiệu alteplase liều chuẩn với trường hợp đột quỵ nhẹm thuốc an toàn - Biến chứng IVT: nguy hiểm chảy máu nội sọ Khi có triệu chứng suy giảm thần kinh, giảm huyết áp nặng nôn truyền alteplase, phải dừng truyền CT sọ cần chụp Điều trị bao gồm kiểm soát HA đảo ngược tác dụng tiêu sợi huyết (xem hình dưới) - Một biến chứng khác phù mạch, thường tự giới hạn vùng môi, lưỡi Đặc biệt ca đột quỵ ảnh hưởng đến vùng thuỳ đảo bệnh nhân dùng nhóm ức chế men chuyển Điều trị diphenhydramine (50 mg IV), ranitidine (50 mg IV), and dexa- methasone (10 mg IV) LẤY HUYẾT KHỐI CƠ HỌC - Kết nghiên cứu DAWN and DEFUSE chứng minh hiệu phương pháp lấy huyết khối học với BN có tắc mạch nội sọ đoạn gần - - - - - SAU CAN THIỆP Kiểm tra thần kinh HA 15 phút /lần truyền IVT tới 2h sau kết thúc Để tránh hạ HA không mong muốn, nên tiếp tục sử dụng thuốc HA cũ BN Tuy nhiên để tránh tượng mạch nhanh phản ứng, nhóm chẹn beta nên giảm xuống cịn nửa trước dừng hồn tồn Nếu HA tăng mức an toàn, nên điều trị với thuốc đường tĩnh mạch Phịng giảm thể tích bệnh nhân dùng đường uống Tránh hạ thân nhiệt Điều chỉnh cân điện giải Phòng huyết khối tĩnh mạch sâu: Khơng dùng heparin nhóm heparin TLPT thấp vịng 24h nguy chuyển dạng chảy máu cao Băng ép dùng thay TAI BIẾN MẠCH NÃO THOÁNG QUA -TIA Định nghiã: BN có triệu chứng đột quỵ kéo dài nhỏ 24h mà khơng có biểu nhồi máu DWI Kể khơng có định IVT lấy huyết khối học, BN nên nhập viện để đánh giá nguyên nhân, ví dụ nguy tái phát cao hẹp động mạch cảnh > 70% Tất nên khởi đầu điều trị với kháng tiểu cầu, statin vòng 48h trừ có chống định Kháng tiểu cầu kép vịng tuần giúp ngăn tái phát BN có Tai biến nhẹ thoáng qua Những ca chứng minh có nguồn gốc huyết khối từ tim mạch nên dùng chống đơng sớm Kích thước ổ nhồi máu yếu tố cân nhắc định thời gian khởi đầu dùng chống đông - - - - PHÂN LOẠI VÀ ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG Bệnh mạch máu lớn: thường tắc nghẽn – xơ vữa lớn 50% động mạch cảnh động mạch nội sọ liên quan vùng tưới máu tương ứng bị ảnh hưởng Nếu hẹp động mạch cảnh bên 70%, nguy tái phát vòng tuần cao, lựa chọn điều trị tái thông động mạch cảnh: phẫu thuật nội mạch đặt stent Nếu hẹp 50-70%, lợi ích can thiệp chưa rõ Bệnh mạch máu nhỏ: thường gọi nhồi máu ổ khuyết Chẩn đoán: hội chứng ổ khuyết (đơn vận động, đơn cảm giác, cảm giác- vận động…) Trên phim thấy tổn thương nhồi máu vùng chất trằng chất xám sâu, bao gồm thân não, kích thước nhỏ 1,5cm Điều trị kiểm soát yếu tố nguy mạch máu, chống ngưng tập tiểu cầu statin Huyết khối từ tim: hình ảnh nhồi máu nhiều vùng thuộc cấp máu nhiều động mạch khác Cần tầm soát bệnh lý tim mạch, đặc biệt bệnh mạch vành, cần loại trừ bệnh hẹp mạch máu lớn Nguyên nhân thường gặp rung nhĩ Khác: bóc tách động mạch vùng cổ thường gặp bệnh nhân trẻ tuổi, gây khoảng 20% nhồi máu não lứa tuổi Cần nghi ngờ bệnh nhân có tiền sử chấn thương dù nhẹ, đau vùng cổ, đau đầu Thể nối thông mạch – Patent foramen ovale gặp 25% dân số 40% bệnh nhân có đột quỵ khơng rõ ngun nhân Sử dụng thang điểm ROPE để phân biệt nguồn gốc bệnh lý phát tình cờ Ngồi cịn có ngun nhân bệnh lý tăng đông viêm mạch, nên nghi ngờ bệnh nhân trẻ tuổi, dù khơng có nguy mạch máu, nhiễm trung toàn nhân viêm hệ thống (ví dụ tốc độ máu lắng CRP) https://www.mdcalc.com/risk-paradoxical-embolism-rope-score ... khơng thể hạ tháng thấp an toàn Đột quỵ nhồi máu cấp Tình trạng chảy máu biết vịng tháng (nếu rộng) Tiền sử chảy máu não INR > 1.7 Nghi ngờ chảy máu nhện U não Sử dụng heparin vòng 48h với bất thường... đông máu, hạ đường máu, chảy máu não CT, khởi đầu IVT khơng nên trì hỗn chờ đợi kết xét nghiệm khác CT sọ: CT không cản quang đủ để đánh giá phân biệt nhồi máu chảy máu Một loại trừ chảy máu, ... sâu, bao gồm thân não, kích thước nhỏ 1,5cm Điều trị kiểm soát yếu tố nguy mạch máu, chống ngưng tập tiểu cầu statin Huyết khối từ tim: hình ảnh nhồi máu nhiều vùng thuộc cấp máu nhiều động mạch