Nghiên cứu vai trò tiên lượng của Troponin I, NT-proBNP trong hồi sức sau phẫu thuật tim mở ở trẻ em mắc bệnh tim bẩm sinh (FULL TEXT)

ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý tim bẩm sinh ngày càng trở nên phổ biến trong các bệnh lý nhi khoa. Trên thế giới tỷ lệ mắc tim bẩm sinh ở trẻ em khoảng 0,7-1% [1]. Tại Mỹ dị tật tim bẩm sinh là nguyên nhân hàng đầu trong các loại dị tật gây tử vong ở trẻ em, có khoảng 40.000 trẻ mắc tim bẩm sinh trong khoảng 4 triệu trẻ sinh ra sống mỗi năm [2]. Ở Việt Nam, theo một số báo cáo của các bệnh viện Nhi, tỷ lệ bệnh tim bẩm sinh khoảng 1,5% trẻ vào viện và khoảng 50-90% trong số trẻ bệnh tim mạch [3]. Tại Khoa Sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương có 24,2% trẻ bị tim bẩm sinh nhập khoa [4]. Số bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật (PT) mà chưa được PT hoặc PT muộn còn cao [5], đặc biệt là các dị tật tim bẩm sinh phức tạp ở trẻ sơ sinh, vấn đề giải quyết các bệnh nhân này ở Việt Nam còn gặp nhiều khó khăn do số lượng bệnh nhân lớn, các trung tâm tim mạch có thể đảm nhiệm được còn chưa nhiều. Trong hai thập kỉ trở lại đây, đã có nhiều sự tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, đặc biệt với xu thế trong điều trị ngoại khoa là PT sớm và triệt để, do vậy các bệnh tim bẩm sinh phức tạp ở cả trẻ sơ sinh và trẻ có cân nặng thấp đã được can thiệp một cách kịp thời giúp cải thiện tiên lượng cũng như chất lượng sống của các bệnh nhân tim mạch [1],[5]. Phẫu thuật tim mở dưới THNCT là một quá trình không sinh lý làm gia tăng nhiều biến chứng giai đoạn hồi sức sau mổ, điển hình là là hội chứng cung lượng tim thấp (HCCLTT) đã được ghi nhận trong các nghiên cứu với tỷ lệ khoảng 15-60% [6],[7]. HCCLTT ở bệnh nhân sau phẫu thuật tim mở là do tình trạng rối loạn chức năng cơ tim sau THNCT, đáp ứng viêm hệ thống, tổn thương cơ tim do thiếu máu cục bộ cơ tim, hạ thân nhiệt, chấn thương tái tưới máu, bảo vệ cơ tim không đầy đủ. Việc phát hiện HCCLTT chủ yếu dựa vào lâm sàng khi đã có sự ảnh hưởng của giảm tưới máu mô: mạch nhanh yếu, huyết áp giảm, chi ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý tim bẩm sinh ngày càng trở nên phổ biến trong các bệnh lý nhi khoa. Trên thế giới tỷ lệ mắc tim bẩm sinh ở trẻ em khoảng 0,7-1% [1]. Tại Mỹ dị tật tim bẩm sinh là nguyên nhân hàng đầu trong các loại dị tật gây tử vong ở trẻ em, có khoảng 40.000 trẻ mắc tim bẩm sinh trong khoảng 4 triệu trẻ sinh ra sống mỗi năm [2]. Ở Việt Nam, theo một số báo cáo của các bệnh viện Nhi, tỷ lệ bệnh tim bẩm sinh khoảng 1,5% trẻ vào viện và khoảng 50-90% trong số trẻ bệnh tim mạch [3]. Tại Khoa Sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương có 24,2% trẻ bị tim bẩm sinh nhập khoa [4]. Số bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật (PT) mà chưa được PT hoặc PT muộn còn cao [5], đặc biệt là các dị tật tim bẩm sinh phức tạp ở trẻ sơ sinh, vấn đề giải quyết các bệnh nhân này ở Việt Nam còn gặp nhiều khó khăn do số lượng bệnh nhân lớn, các trung tâm tim mạch có thể đảm nhiệm được còn chưa nhiều. Trong hai thập kỉ trở lại đây, đã có nhiều sự tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, đặc biệt với xu thế trong điều trị ngoại khoa là PT sớm và triệt để, do vậy các bệnh tim bẩm sinh phức tạp ở cả trẻ sơ sinh và trẻ có cân nặng thấp đã được can thiệp một cách kịp thời giúp cải thiện tiên lượng cũng như chất lượng sống của các bệnh nhân tim mạch [1],[5]. Phẫu thuật tim mở dưới THNCT là một quá trình không sinh lý làm gia tăng nhiều biến chứng giai đoạn hồi sức sau mổ, điển hình là là hội chứng cung lượng tim thấp (HCCLTT) đã được ghi nhận trong các nghiên cứu với tỷ lệ khoảng 15-60% [6],[7]. HCCLTT ở bệnh nhân sau phẫu thuật tim mở là do tình trạng rối loạn chức năng cơ tim sau THNCT, đáp ứng viêm hệ thống, tổn thương cơ tim do thiếu máu cục bộ cơ tim, hạ thân nhiệt, chấn thương tái tưới máu, bảo vệ cơ tim không đầy đủ. Việc phát hiện HCCLTT chủ yếu dựa vào lâm sàng khi đã có sự ảnh hưởng của giảm tưới máu mô: mạch nhanh yếu, huyết áp giảm, chi đối tượng tim bẩm sinh phức tạp chủ yếu ở trẻ sơ sinh, việc theo dõi dự đoán sớm các biến chứng để có kế hoạch kịp thời trong điều trị là rất quan trọng. Vậy nồng độ của Troponin I, NT-proBNP ở trẻ em sau PT tim mở biến đổi như thế nào? Có sự liên quan gì với đặc điểm lâm sàng, tình trạng huyết động đặc biệt là hội chứng cung lượng tim thấp (HCCLTT), và các biến chứng tim mạch khác không? Giá trị giúp tiên lượng kết quả điều trị sớm ở bệnh nhân sau PT tim mở? Đó là những câu hỏi cần giải đáp. Xuất phát từ những lí do trên chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu vai trò tiên lượng của Troponin I, NT-proBNP trong hồi sức sau phẫu thuật tim mở ở trẻ em mắc bệnh tim bẩm sinh” với mục tiêu sau: 1. Đánh giá sự biến đổi nồng độ troponin I, NT-pro BNP tại các thời điểm trước và sau phẫu thuật tim mở ở trẻ em mắc bệnh tim bẩm sinh. 2. Xác định mối liên quan giữa troponin I, NT-proBNP với một số thông số đánh giá huyết động và chỉ số thuốc cường tim - vận mạch sau phẫu thuật tim mở tim bẩm sinh. 3. Nghiên cứu vai trò của NT-proBNP và troponin I trong dự đoán hội chứng cung lượng tim thấp và mối liên quan với kết quả điều trị sớm

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐẶNG VĂN THỨC NGHIÊN CỨU VAI TRÒ TIÊN LƯỢNG CỦA TROPONIN I, NT - pro BNP TRONG HỒI SỨC SAU PHẪU THUẬT TIM MỞ Ở TRẺ EM MẮC BỆNH TIM BẨM SINH LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2020 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 PHẪU THUẬT TIM MỞ DƯỚI TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ 1.1.1 Tuần hoàn thể bảo vệ tim phẫu thuật tim mở 1.1.2 Một số yếu tố nguy giúp tiên lượng phẫu thuật tim mở tim bẩm sinh 1.2 TROPONIN I 20 1.2.1 Nguồn gốc, cấu trúc, vai trò sinh lý 20 1.2.2 Troponin tổn thương tế bào tim 21 1.2.3 Troponin số bệnh lý tim mạch 23 1.2.4 Troponin sau phẫu thuật tim mở tim bẩm sinh 25 1.3 TỔNG QUAN VỀ NT-proBNP 30 1.3.1 Một vài nét lịch sử nghiên cứu peptid thải natri niệu 30 1.3.2 Cấu trúc phân tử trình tổng hợp NT- proBNP 31 1.3.3 Cơ chế phóng thích thải trừ nồng độ NT- proBNP huyết 33 1.3.4 Định lượng nồng độ NT-proBNP huyết 34 1.3.5 Một số yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ NT-proBNP huyết 35 1.3.6 NT-proBNP bệnh nhân sau phẫu thuật tim mở tim bẩm sinh 37 1.4 SỰ KẾT HỢP CỦA CÁC DẤU ẤN SINH HỌC TRONG DỰ ĐOÁN CÁC BIẾN CỐ TIM MẠCH, HCCCTT VÀ NGUY CƠ TỬ VONG SAU PT TIM BẨM SINH 42 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 44 2.1 Đối tượng nghiên cứu 44 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 44 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 44 2.1.3 Tiêu chuẩn đưa khỏi nghiên cứu 44 2.2 Phương pháp nghiên cứu 45 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 45 2.2.2 Qui trình chọn mẫu 45 2.2.3 Nội dung nghiên cứu 45 2.2.4 Sơ đồ nghiên cứu 54 2.2.5 Các biến nghiên cứu 55 2.3 Thu thập xử lý số liệu 60 2.4 Khía cạnh đạo đức nghiên cứu 63 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 64 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 64 3.2 Sự biến đổi nồng độ troponin I, NT-pro BNP thời điểm trước sau phẫu thuật tim mở tim bẩm sinh 67 3.2.1 Sự biến đổi nồng độ troponin I NT-proBNP theo thời gian 67 3.2.2 Một số yếu tố liên quan đến nồng độ troponin I NT-proBNP 69 3.3 Mối liên quan troponin I, NT-proBNP với số thông số đánh giá huyết động số thuốc cường tim-vận mạch 74 3.3.1 Mối liên quan troponin I NT-proBNP với số thông số huyết động sau phẫu thuật 74 3.3.2 Mối liên quan troponin I NT-proBNP với thang điểm thuốc cường tim - vận mạch (VIS) 77 3.4 Giá trị tiên lượng NT-proBNP troponin I dự đoán hội chứng cung lượng tim thấp 83 3.4.1 Tỷ lệ HCCLTT số đặc điểm hai nhóm có khơng có HCCLTT 83 3.4.2 Khả dự đoán HCCLTT troponin I NT-proBNP thời điểm 86 3.4.3 Sự kết hợp số yếu tố dự đoán HCCLTT 88 3.5 Tương quan NT-proBNP troponinI với số biến chứng sau phẫu thuật kết điều trị sớm 91 3.5.1 Tương quan NT-proBNP troponinI với số biến chứng 91 3.5.2 Tương quan troponin I NT-proBNP thời điểm T2 với kết điều trị 92 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 97 4.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 97 4.1.1 Tuổi, giới, cân nặng phẫu thuật 97 4.1.2 Đặc điểm phân loại tim bẩm sinh, thang điểm nguy phẫu thuật RACHS-1 tình trạng suy tim trước phẫu thuật 99 4.2 SỰ THAY ĐỔI NỒNG ĐỘ TROPONIN I VÀ NT-proBNP Ở BỆNH NHÂN TIM BẨM SINH SAU PHẪU THUẬT TIM MỞ 101 4.2.1 Sự thay đổi nồng độ troponin I NT-proBNP theo thời gian 101 4.2.2 Mối liên quan số yếu tố nguy ảnh hưởng đến nồng độ NT-proBNP, troponin I 104 4.3 MỐI LIÊN QUAN GIỮA NT-proBNP, TROPONIN I VỚI TÌNH TRẠNG TUẦN HỒN CỦA BỆNH NHÂN TIM BẨM SINH SAU PHẪU THUẬT TIM MỞ 111 4.3.1 Mối liên quan troponin I, NT-proBNP với số yếu tố huyết động 111 4.3.2 Mối liên quan troponinI NT-proBNP với thang điểm thuốc vận mạch tăng cường co bóp tim (VIS) 112 4.4 HỘI CHỨNG CUNG LƯỢNG TIM THẤP VÀ VAI TRỊ CỦA TROPONIN I, NT-proBNP TRONG DỰ ĐỐN HCCLTT 120 4.4.1 Tỷ lệ HCCLTT số đặc điểm hai nhóm có khơng có HCCLTT bệnh nhân nghiên cứu 120 4.4.2 Giá trị dự đoán HCCLTT troponin I, NT-proBNP 121 4.4.3 Sự kết hợp số yếu tố dự đoán HCCLTT 124 4.5 MỐI LIÊN QUAN CỦA TROPONIN I VÀ NT-proBNP VỚI MỘT SỐ BIẾN CHỨNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỚM TRONG HỒI SỨC SAU PHẪU THUẬT 128 4.5.1 Tương quan troponin I NT-proBNP với số biến chứng sau phẫu thuật tim mở 128 4.5.2 Tương quan troponin I NT-proBNP thời điểm T2 với kết điều trị 129 4.5.3 Giá trị dự đoán thời gian thở máy thời gian nằm hồi sức kéo dài troponin I, NT-proBNP thời điểm T2 130 KẾT LUẬN 134 KIẾN NGHỊ 136 CƠNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Đặc điểm cấu trúc BNP NT-proBNP 33 Bảng 1.2 Các phương pháp định lượng NT-proBNP 35 Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi, cân nặng lúc phẫu thuật 64 Bảng 3.2 Phân loại thang điểm nguy phẫu thuật RACHS-1 mức độ suy tim trước phẫu thuật đối tượng nghiên cứu 65 Bảng 3.3 Một số đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật đối tượng nghiên cứu 65 Bảng 3.4 Phân loại tim bẩm sinh đối tượng nghiên cứu 66 Bảng 3.5 Một số đặc điểm sau phẫu thuật 67 Bảng 3.6 Mối tương quan troponin I NT-proBNP với tuổi 69 Bảng 3.7 Mối tương quan troponin I NT-proBNP với cân nặng 70 Bảng 3.8 Tương quan troponin I NT-proBNP với thang điểm nguy phẫu thuật tim mạch (RACHS-1) 71 Bảng 3.9 Mối tương quan troponin I nồng độ cao (T1) với thời gian THNCT, thời gian cặp động mạch chủ, thời gian phẫu thuật 73 Bảng 3.10 Tương quan NT-proBNP thời điểm T2 với thời gian THNCT, thời gan cặp động mạch chủ, thời gian phẫu thuật 73 Bảng 3.11 Đặc điểm huyết động sau phẫu thuật 74 Bảng 3.12 Tương quan TnI với số số tình trạng huyết động 75 Bảng 3.13 Tương quan NT-proBNP với số số huyết động sau phẫu thuật 76 Bảng 3.14 Đặc điểm sử dụng thuốc vận mạch đối tượng nghiên cứu 77 Bảng 3.15 Đặc điểm chung thang điểm VIS max, thời gian sử dụng thuốc vận mạch 77 Bảng 3.16 Tương quan troponin I thời điểm với giá trị lớn VIS thời gian dùng thuốc vận mạch 78 Bảng 3.17 Tương quan NT-proBNP thời điểm với giá trị lớn VIS thời gian dùng thuốc vận mạch 78 Bảng 3.18 Hồi quy đơn biến yếu tố tiên lượng thời gian sử dụng thuốc vận mạch kéo dài 82 Bảng 3.19 Hồi quy đa biến yếu tố tiên lượng thời gian dùng thuốc vận mạch kéo dài 120 83 Bảng 3.20 So sánh số đặc điểm nhóm có khơng có HCCLTT 84 Bảng 3.21 Khả dự đoán HCCLTT troponin I thời điểm 86 Bảng 3.22 Khả dự đoán HCCLTT NT-proBNP thời điểm 87 Bảng 3.23 Khả dự đoán HCCLTT số yếu tố 88 Bảng 3.24 Sự kết hợp Troponin I với số yếu tố khác dự đoán HCCLTT 88 Bảng 3.25 Sự kết hợp NT-proBNP T2 với số yếu tố khác dự đoán HCCLTT 89 Bảng 3.26 Phân tích đơn biến yếu tố tiên lượng đến HCCLTT 90 Bảng 3.27 Hồi quy đa biến yếu tố tiên lượng HCCLTT 91 Bảng 3.28 Tương quan troponin I (T2), NT-proBNP (T2) với rối loạn nhịp sau phẫu thuật 91 Bảng 3.29 Tương quan troponin I (T2), NT-proBNP (T2) với tổn thương gan, tổn thương thận sau phẫu thuật 92 Bảng 3.30 Tương quan troponin I NT-proBNP thời điểm T2 với kết điều trị 92 Bảng 3.31 Tương quan troponin I NT-proBNP thời điểm T2 với thời gian thở máy thời gian nằm hồi sức 93 Bảng 3.32 Tương quan tuyến tính troponin I NT-proBNP thời điểm T2 với thời gian thở máy thời gian nằm hồi sức 93 Bảng 3.33 Phân tích đơn biến yếu tố tiên lượng thở máy kéo dài 94 Bảng 3.34 Hồi quy đa biến yếu tố tiên lượng thở máy kéo dài 95 Bảng 3.35 Phân tích đơn biến yếu tố tiên lượng đến thời gian nằm hồi sức kéo dài 95 Bảng 3.36 Hồi qui đa biến yếu tố tiên lượng đến thời gian nằm hồi sức kéo dài ngày 96 Bảng 4.1 So sánh tỷ lệ xuất HCCLTT sau phẫu thuật với số tác giả 121 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố nồng độ troponin I theo thời gian 68 Biểu đồ 3.2 Phân bố nồng độ NT-proBNP theo thời gian 68 Biểu đồ 3.3 Phân bố troponin I theo thang điểm RACHS-1 72 Biểu đồ 3.4 Phân bố NT-proBNP theo thang điểm RACHS-1 72 Biểu đồ 3.5 Giá trị dự đoán điểm VIS cao Troponin I T2 79 Biểu đồ 3.6 Giá trị dự đoán điểm VIS cao NT-proBNP T2 80 Biểu đồ 3.7 Giá trị dự đoán thời gian sử dụng thuốc vận mạch kéo dài Troponin I T2 80 Biểu đồ 3.8 Giá trị dự đoán thời gian sử dụng thuốc vận mạch kéo dài NT-proBNP T2 81 Biểu đồ 3.9 Tỷ lệ HCCLTT nhóm nghiên cứu 83 Biểu đồ 3.10: So sánh nồng độ Troponin I nhóm có khơng có HCCLTT 85 Biểu đồ 3.11: So sánh nồng độ NT-proBNP nhóm có khơng có HCCLTT 85 Biểu đồ 3.12 Giá trị dự đoán HCCLTT troponin I T2 86 Biểu đồ 3.13 Giá trị dự đoán HCCLTT NT-proBNP T2 87 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Sơ đồ hệ thống THNCT Hình 1.2 Cấu trúc tim 20 Hình 1.3 Diễn tiến Troponin sau phẫu thuật tim, nhồi máu tim 26 Hình 1.4 Quá trình phân tách BNP NT-proBNP 32 Hình 1.5 Sơ đồ tổng hợp, phóng thích, tác động NT-proBNP 34 ... sau phẫu thuật tim mở trẻ em mắc bệnh tim bẩm sinh với mục tiêu sau: Đánh giá biến đổi nồng độ troponin I, NT-pro BNP thời điểm trước sau phẫu thuật tim mở trẻ em mắc bệnh tim bẩm sinh Xác định... tim, có giá trị tốt chẩn đoán nhồi máu tim [14] Tăng Troponin I khảo sát sau hầu hết phẫu thuật tim mở, số nghiên cứu cho thấy giá trị tiên lượng Troponin I sau phẫu thuật tim mở biến chứng tim. .. 1.1 PHẪU THUẬT TIM MỞ DƯỚI TUẦN HỒN NGỒI CƠ THỂ 1.1.1 Tuần hồn thể bảo vệ tim phẫu thuật tim mở 1.1.2 Một số yếu tố nguy giúp tiên lượng phẫu thuật tim mở tim bẩm sinh 1.2 TROPONIN