NGHIÊN CỨU VAI TRÒ TIÊN LƯỢNG CỦA TROPONIN I, NT - pro BNP TRONG HỒI SỨC SAU PHẪU THUẬT TIM MỞ Ở TRẺ EM MẮC BỆNH TIM BẨM SINH

ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý tim bẩm sinh ngày càng trở nên phổ biến trong các bệnh lý nhi khoa. Trên thế giới tỷ lệ mắc tim bẩm sinh ở trẻ em khoảng 0,7-1% [1]. Tại Mỹ dị tật tim bẩm sinh là nguyên nhân hàng đầu trong các loại dị tật gây tử vong ở trẻ em, có khoảng 40.000 trẻ mắc tim bẩm sinh trong khoảng 4 triệu trẻ sinh ra sống mỗi năm [2]. Ở Việt Nam, theo một số báo cáo của các bệnh viện Nhi, tỷ lệ bệnh tim bẩm sinh khoảng 1,5% trẻ vào viện và khoảng 50-90% trong số trẻ bệnh tim mạch [3]. Tại Khoa Sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương có 24,2% trẻ bị tim bẩm sinh nhập khoa [4]. Số bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật (PT) mà chưa được PT hoặc PT muộn còn cao [5], đặc biệt là các dị tật tim bẩm sinh phức tạp ở trẻ sơ sinh, vấn đề giải quyết các bệnh nhân này ở Việt Nam còn gặp nhiều khó khăn do số lượng bệnh nhân lớn, các trung tâm tim mạch có thể đảm nhiệm được còn chưa nhiều. Trong hai thập kỉ trở lại đây, đã có nhiều sự tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, đặc biệt với xu thế trong điều trị ngoại khoa là PT sớm và triệt để, do vậy các bệnh tim bẩm sinh phức tạp ở cả trẻ sơ sinh và trẻ có cân nặng thấp đã được can thiệp một cách kịp thời giúp cải thiện tiên lượng cũng như chất lượng sống của các bệnh nhân tim mạch [1],[5]. Phẫu thuật tim mở dưới THNCT là một quá trình không sinh lý làm gia tăng nhiều biến chứng giai đoạn hồi sức sau mổ, điển hình là là hội chứng cung lượng tim thấp (HCCLTT) đã được ghi nhận trong các nghiên cứu với tỷ lệ khoảng 15-60% [6],[7]. HCCLTT ở bệnh nhân sau phẫu thuật tim mở là do tình trạng rối loạn chức năng cơ tim sau THNCT, đáp ứng viêm hệ thống, tổn thương cơ tim do thiếu máu cục bộ cơ tim, hạ thân nhiệt, chấn thương tái tưới máu, bảo vệ cơ tim không đầy đủ. Việc phát hiện HCCLTT chủ yếu dựa vào lâm sàng khi đã có sự ảnh hưởng của giảm tưới máu mô: mạch nhanh yếu, huyết áp giảm, chi lạnh, nước tiểu ít, lactat máu tăng, toan chuyển hoá, bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn giảm [6]. Ngoài các dấu hiệu lâm sàng, còn có nhiều phương pháp thăm dò xâm lấn để đo cung lượng tim, tuy nhiên với trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ việc dùng các biện pháp này thực hiện khó khăn và mang lại nhiều bất lợi [8]. Các nghiên cứu gần đây đã sử dụng thành công trên lâm sàng các dấu ấn sinh học để tiên đoán trước các biến chứng sau PT tim mở tim bẩm sinh, đặc biệt là HCCLTT [6],[7],[9]. NT-proBNP là một trong những peptid thải natri niệu được phát hiện chính có nguồn gốc từ tim, một dấu ấn sinh học đại diện của tim [10]. Trong những năm gần đây, thế giới đã có những công trình nghiên cứu tìm hiểu vai trò của NT- proBNP trong tiên lượng một số bệnh như bệnh nhồi máu cơ tim, phẫu thuật tim mở tim bẩm sinh, cho thấy có mối liên quan với tỷ lệ tử vong, các biến chứng tim mạch, HCCLTT, và NT-proBNP là một yếu tố độc lập với các yếu tố nguy cơ khác, giúp theo dõi và dự đoán kết quả điều trị [6],[11],[12],[13]. Bên cạnh việc theo dõi tình trạng suy tim cung lượng tim thấp, rối loạn chức năng thất thì việc theo dõi vấn đề bảo vệ cơ tim, tình trạng tổn thương cơ tim trong phẫu thuật cũng rất quan trọng. TroponinI (TnI) được xem như là dấu ấn sinh học đặc hiệu cho chẩn đoán tổn thương tế bào cơ tim, có giá trị tốt trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim [14]. Tăng Troponin I được khảo sát sau hầu hết các phẫu thuật tim mở, một số nghiên cứu cho thấy giá trị tiên lượng của Troponin I sau phẫu thuật tim mở đối với các biến chứng tim mạch và dự đoán nguy cơ tử vong [6],[7]. Tại Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu hệ thống về vai trò của các dấu ấn sinh học của tim ở trẻ em, đặc biệt trẻ sau phẫu thuật tim mở. Bệnh viện Nhi Trung ương là bệnh viện đầu ngành trong cả nước về lĩnh vực chăm sóc nhi khoa, hàng năm có khoảng gần 1000 bệnh nhân được phẫu thuật tim tim mở, các đối tượng tim bẩm sinh phức tạp chủ yếu ở trẻ sơ sinh, việc theo dõi dự đoán sớm các biến chứng để có kế hoạch kịp thời trong điều trị là rất quan trọng. Vậy nồng độ của Troponin I, NT-proBNP ở trẻ em sau PT tim mở biến đổi như thế nào? Có sự liên quan gì với đặc điểm lâm sàng, tình trạng huyết động đặc biệt là hội chứng cung lượng tim thấp (HCCLTT), và các biến chứng tim mạch khác không? Giá trị giúp tiên lượng kết quả điều trị sớm ở bệnh nhân sau PT tim mở? Đó là những câu hỏi cần giải đáp. Xuất phát từ những lí do trên chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu vai trò tiên lượng của Troponin I, NT-proBNP trong hồi sức sau phẫu thuật tim mở ở trẻ em mắc bệnh tim bẩm sinh” với mục tiêu sau: 1. Đánh giá sự biến đổi nồng độ troponin I, NT-pro BNP tại các thời điểm trước và sau phẫu thuật tim mở ở trẻ em mắc bệnh tim bẩm sinh. 2. Xác định mối liên quan giữa troponin I, NT-proBNP với một số thông số đánh giá huyết động và chỉ số thuốc cường tim - vận mạch sau phẫu thuật tim mở tim bẩm sinh. 3. Nghiên cứu vai trò của NT-proBNP và troponin I trong dự đoán hội chứng cung lượng tim thấp và mối liên quan với kết quả điều trị sớm trong hồi sức sau phẫu thuật tim mở.

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ ĐẶNG VĂN THỨC NGHIÊN CỨU VAI TRÒ TIÊN LƯỢNG CỦA TROPONIN I, NT - pro BNP TRONG HỒI SỨC SAU PHẪU THUẬT TIM MỞ Ở TRẺ EM MẮC BỆNH TIM BẨM SINH LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2020 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý tim bẩm sinh ngày trở nên phổ biến bệnh lý nhi khoa Trên giới tỷ lệ mắc tim bẩm sinh trẻ em khoảng 0,7-1% [1] Tại Mỹ dị tật tim bẩm sinh nguyên nhân hàng đầu loại dị tật gây tử vong trẻ em, có khoảng 40.000 trẻ mắc tim bẩm sinh khoảng triệu trẻ sinh sống năm [2] Ở Việt Nam, theo số báo cáo bệnh viện Nhi, tỷ lệ bệnh tim bẩm sinh khoảng 1,5% trẻ vào viện khoảng 50-90% số trẻ bệnh tim mạch [3] Tại Khoa Sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương có 24,2% trẻ bị tim bẩm sinh nhập khoa [4] Số bệnh nhân có định phẫu thuật (PT) mà chưa PT PT muộn cao [5], đặc biệt dị tật tim bẩm sinh phức tạp trẻ sơ sinh, vấn đề giải bệnh nhân Việt Nam gặp nhiều khó khăn số lượng bệnh nhân lớn, trung tâm tim mạch đảm nhiệm chưa nhiều Trong hai thập kỉ trở lại đây, có nhiều tiến chẩn đoán điều trị, đặc biệt với xu điều trị ngoại khoa PT sớm triệt để, bệnh tim bẩm sinh phức tạp trẻ sơ sinh trẻ có cân nặng thấp can thiệp cách kịp thời giúp cải thiện tiên lượng chất lượng sống bệnh nhân tim mạch [1],[5] Phẫu thuật tim mở THNCT q trình khơng sinh lý làm gia tăng nhiều biến chứng giai đoạn hồi sức sau mổ, điển hình là hội chứng cung lượng tim thấp (HCCLTT) ghi nhận nghiên cứu với tỷ lệ khoảng 15-60% [6],[7] HCCLTT bệnh nhân sau phẫu thuật tim mở tình trạng rối loạn chức tim sau THNCT, đáp ứng viêm hệ thống, tổn thương tim thiếu máu cục tim, hạ thân nhiệt, chấn thương tái tưới máu, bảo vệ tim không đầy đủ Việc phát HCCLTT chủ yếu dựa vào lâm sàng có ảnh hưởng giảm tưới máu mô: mạch nhanh yếu, huyết áp giảm, chi lạnh, nước tiểu ít, lactat máu tăng, toan chuyển hố, bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn giảm [6] Ngồi dấu hiệu lâm sàng, có nhiều phương pháp thăm dò xâm lấn để đo cung lượng tim, nhiên với trẻ sơ sinh trẻ nhỏ việc dùng biện pháp thực khó khăn mang lại nhiều bất lợi [8] Các nghiên cứu gần sử dụng thành công lâm sàng dấu ấn sinh học để tiên đoán trước biến chứng sau PT tim mở tim bẩm sinh, đặc biệt HCCLTT [6],[7],[9] NT-proBNP peptid thải natri niệu phát có nguồn gốc từ tim, dấu ấn sinh học đại diện tim [10] Trong năm gần đây, giới có cơng trình nghiên cứu tìm hiểu vai trò NT- proBNP tiên lượng số bệnh bệnh nhồi máu tim, phẫu thuật tim mở tim bẩm sinh, cho thấy có mối liên quan với tỷ lệ tử vong, biến chứng tim mạch, HCCLTT, NT-proBNP yếu tố độc lập với yếu tố nguy khác, giúp theo dõi dự đoán kết điều trị [6],[11], [12],[13] Bên cạnh việc theo dõi tình trạng suy tim cung lượng tim thấp, rối loạn chức thất việc theo dõi vấn đề bảo vệ tim, tình trạng tổn thương tim phẫu thuật quan trọng TroponinI (TnI) xem dấu ấn sinh học đặc hiệu cho chẩn đoán tổn thương tế bào tim, có giá trị tốt chẩn đoán nhồi máu tim [14] Tăng Troponin I khảo sát sau hầu hết phẫu thuật tim mở, số nghiên cứu cho thấy giá trị tiên lượng Troponin I sau phẫu thuật tim mở biến chứng tim mạch dự đoán nguy tử vong [6],[7] Tại Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu hệ thống vai trò dấu ấn sinh học tim trẻ em, đặc biệt trẻ sau phẫu thuật tim mở Bệnh viện Nhi Trung ương bệnh viện đầu ngành nước lĩnh vực chăm sóc nhi khoa, hàng năm có khoảng gần 1000 bệnh nhân phẫu thuật tim tim mở, đối tượng tim bẩm sinh phức tạp chủ yếu trẻ sơ sinh, việc theo dõi dự đoán sớm biến chứng để có kế hoạch kịp thời điều trị quan trọng Vậy nồng độ Troponin I, NT-proBNP trẻ em sau PT tim mở biến đổi nào? Có liên quan với đặc điểm lâm sàng, tình trạng huyết động đặc biệt hội chứng cung lượng tim thấp (HCCLTT), biến chứng tim mạch khác không? Giá trị giúp tiên lượng kết điều trị sớm bệnh nhân sau PT tim mở? Đó câu hỏi cần giải đáp Xuất phát từ lí chúng tơi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu vai trò tiên lượng Troponin I, NT-proBNP hồi sức sau phẫu thuật tim mở trẻ em mắc bệnh tim bẩm sinh” với mục tiêu sau: Đánh giá biến đổi nồng độ troponin I, NT-pro BNP thời điểm trước sau phẫu thuật tim mở trẻ em mắc bệnh tim bẩm sinh Xác định mối liên quan troponin I, NT-proBNP với số thông số đánh giá huyết động số thuốc cường tim - vận mạch sau phẫu thuật tim mở tim bẩm sinh Nghiên cứu vai trò NT-proBNP troponin I dự đoán hội chứng cung lượng tim thấp mối liên quan với kết điều trị sớm hồi sức sau phẫu thuật tim mở CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 PHẪU THUẬT TIM MỞ DƯỚI TUẦN HỒN NGỒI CƠ THỂ 1.1.1 Tuần hồn thể bảo vệ tim phẫu thuật tim mở Sự đời phẫu thuật tim mở THNCT mang lại sống cho bệnh nhân bị bệnh tim bẩm sinh phức tạp Trong thập kỉ gần đây, giới nước có phát triển mạnh mẽ khoa học kĩ thuật, tiến chẩn đoán, điều trị, dự phòng mà bệnh tim bẩm sinh bước giải cách triệt để, đặc biệt bệnh lí tim bẩm sinh phức tạp trẻ sơ sinh 1.1.1.1 Khái niệm Tuần hoàn thể kỹ thuật nhằm thay tạm thời chức tim phổi hệ thống học nối vào mạch máu người bệnh Máy THNCT bao gồm màng trao đổi oxy thay chức phổi bơm nhằm thay chức tim Mục đích THNCT cho phép phẫu thuật viên sửa chữa tổn thương tim ngừng đập phẫu trường máu [15] 1.1.1.2 Nguyên lý Máu tĩnh mạch trở tim từ nhĩ phải dẫn lưu qua hai can nuyn tĩnh mạch màng trao đổi oxy Tại đây, máu trao đổi khí (hấp thụ O2 thải trừ CO2) để đạt thành phần giống máu sau qua phế nang Máu động mạch, sau chuyển qua bơm để bơm trở lại hệ thống động mạch bệnh nhân qua đường động mạch chủ nhằm đảm bảo lưu lượng tuần hoàn huyết áp hệ thống thời gian tim phổi bệnh nhân ngừng hoạt động Hình 1.1 Sơ đồ hệ thống THNCT [15] 1.1.1.3 Nguyên tắc bảo vệ tim phẫu thuật tim mở [17],[18] Bảo vệ tim trình THNCT có vai trò quan trọng hồi phục tốt chức tim ổn định tình trạng huyết động vào cuối phẫu thuật giai đoạn hồi sức sau mổ Nguyên lý bảo vệ tim cung cấp đủ giảm tiêu thụ oxy tế bào tim, cung cấp lượng thiết yếu cho tế bào tim làm ngừng hoạt động điện trì cho sống tế bào tim [16] Trong PT tim mở hỗ trợ THNCT, tim tách khỏi hoạt động hệ tuần hoàn việc kẹp ngang sigma van động mạch chủ, lúc tưới máu động mạch chủ đảm bảo THNCT Quả tim ngừng đập, khơng có máu buồng tim tim không tưới máu Cơ tim bị thiếu máu kéo dài dẫn đến nguy chết tế bào Thời gian tối đa cho phép 15 phút điều kiện bình thường khơng có biện pháp bảo vệ tim hỗ trợ Do tim bảo vệ dung dịch làm liệt tim theo hai cách: Liệt tim xi dòng: Bơm dung dịch liệt tim vào gốc động mạch chủ trực tiếp vào lỗ động mạch vành để tưới dung dịch liệt tim vào động mạch vành Liệt tim ngược dòng: dung dịch liệt tim bơm theo đường ngược dòng vào xoang vành Dung dịch liệt tim: dung dịch Custadiol bao gồm dịch tinh thể, chất dinh dưỡng, điện giải, yếu tố ngăn cản thay đổi pH, yếu tố trung hòa gốc tự bổ sung lượng Dung dịch liệt tim để lạnh nhiệt độ 4-12 độ C, thời gian làm liệt tim 6-8 phút, thể tích cần đạt 600ml/m 2, áp lực trì trình liệt tim tùy theo lứa tuổi từ 30-80 mmHg Hạ thân nhiệt toàn thân: Hạ thân nhiệt (bởi THNCT) phối hợp với hạ nhiệt độ khoang màng tim nhằm làm chậm sưởi ấm tim làm giảm tiêu thụ oxy tất quan thể Tuy nhiên, hạ thân nhiệt làm giảm tưới máu đáng kể mô thể, tác dụng co mạch dòng chảy khơng mạch đập THNCT Vì vậy, ngày thường hạ thân nhiệt nhẹ khoảng 32- 34oC chạy THNCT phẫu thuật tim mở 1.1.1.4 Ảnh hưởng THNCT lên số tạng Tuần hoàn: Sự thay đổi cấu trúc sau liệt tim tăng tính thấm mao mạch dẫn đến phù nề Điều xảy sớm ghi nhận sau cặp động mạch chủ Các tổn thương liên quan đến nội mạc tế bào tim Nhiều thay đổi nghiêm trọng tim hậu thiếu máu tim với cân Na+ thay đổi nồng độ Ca++ Hậu dẫn tới suy chức thất trái sớm gây hội chức cung lượng tim thấp sau phẫu thuật [2],[5] Tăng sức cản mạch máu ngoại vi phóng thích catecholamine, giảm thụ cảm thể beta tim, rối loạn vi tuần hoàn tưới máu mô [19],[20] Hô hấp: Áp lực riêng phần oxy máu động mạch giảm tăng khoảng chết rối loạn thơng khí/tưới máu Phù phổi bạch cầu đa nhân trung tính bị kẹt phổi, giải phóng chất trung gian hóa học, gốc tự gây co mạch, tăng tính thấm, tổn thương màng tế bào [2],[20] Huyết học: Rối loạn đông máu giảm số lượng chất lượng tiểu cầu, giảm yếu tố đơng máu, chưa trung hòa hết Heparin [20] Đáp ứng viêm hệ thống: yếu tố viêm giải phóng bổ thể, cytokine, interleukin … hoạt hóa gây tăng tính thấm thành mạch, phù dịch gian bào, đáp ứng với thần kinh nội tiết gây tăng tiết catecholamine, cortisone, glucagon [2],[19],[20] Rối loạn chức thận: Chức ống thận giảm bị ức chế hạ thân nhiệt, giảm tưới máu thận gây thiếu máu tế bào ống thận, chết tế bào ống thận, giảm lưu lượng lọc cầu thận [20] 1.1.2 Một số yếu tố nguy giúp tiên lượng phẫu thuật tim mở tim bẩm sinh Phẫu thuật tim mở loại phẫu thuật đặc biệt, thực hoạt động đồng nhiều chuyên khoa: nội tim mạch, ngoại tim mạch, tuần hoàn thể, gây mê hồi sức tích cực sau PT Việc nắm bắt yếu tố tiên lượng biến chứng xảy bệnh nhân giúp bác sỹ hồi sức cảnh giác dự đoán hậu xấu nhằm ngăn ngừa can thiệp điều trị sớm 1.1.2.1 Một số yếu tố tiên lượng trước phẫu thuật * Tuổi cân nặng Tuổi: tuổi nhỏ đặc biệt trẻ sơ sinh trẻ có cân nặng thấp có nhiều yếu tố nguy lí quan trẻ sơ sinh sau sinh dần ổn định Hệ tuần hoàn sau sinh chuyển đổi từ vòng tuần hồn bào thai sang tuần hoàn sau sinh, cấu trúc tim trẻ sơ sinh chưa đầy đủ đặc biệt chức thất trái [1],[5] Một số nghiên cứu nhiều trung tâm khác khẳng định cân nặng lúc phẫu thuật thấp yếu tố tiên lượng nặng, đặc biệt liên quan đến hội chứng cung lượng tim thấp, yếu tố nguy tử vong sau phẫu thuật [6],[21] * Loại dị tật tim phức tạp Các bệnh tim bẩm sinh phức tạp nhiều dị tật kết hợp đảo gốc động mạch, thất phải hai đường ra, thiểu sản thất trái, fallot 4, bất thường tĩnh mạch phổi…là yếu tố tăng nặng phẫu thuật tim mở tim bẩm sinh Một số nghiên cứu cho thấy mức độ thang điểm RACHS-1 cao thể mức độ phức tạp dị tật tim bẩm sinh cho thấy có liên quan đến số biến chứng sau PT kết điều trị [6],[21] * Suy tim trước phẫu thuật Một yếu tố tiên lượng sử dụng hầu hết phẫu thuật tim nói chung tình trạng suy tim trước PT Mức độ suy tim nặng tiên lượng sau phẫu thuật Các trường hợp suy tim NYHA độ IV khơng có định phẫu thuật [6],[21] Phân suất tống máu kích thước thất trái trước phẫu thuật có ý nghĩa quan trọng hồi phục chức tim sau phẫu thuật Sự giảm phân suất tống máu thất trái chia làm nhiều mức độ có ý nghĩa khác tiên lượng phẫu thuật tim mở [23] Nghiên cứu Nesher cho thấy EF < 40% liên quan đến khả xảy biến cố bất lợi sau phẫu thuật [24] * Tăng áp lực động mạch phổi Áp lực ĐMP tâm thu đo qua dòng hở van từ mặt cắt buồng từ mỏm tim Bình thường áp lực ĐMP tâm thu < 30 mmHg, áp lực ĐMP tâm thu ≥ 60mmHg xem tăng áp lực ĐMP nặng Áp lực ĐMP ≥ 60mmHg yếu tố tiên lượng nặng trước phẫu thuật [26] Tăng áp lực động mạch phổi trọng yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị sau phẫu thuật [25] 10 1.1.2.2 Các yếu tố tiên lượng phẫu thuật Bảo vệ tim khơng đầy đủ q trình phẫu thuật dẫn đến tổn thương tim nhiều mức độ từ thiếu máu thống qua, tình trạng tim choáng đến hoại tử tim gây mức độ suy tim cấp sau phẫu thuật Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến bảo vệ tim trình phẫu thuật tim mở * Thời gian phẫu thuật Loại tim bẩm sinh phức tạp với nhiều thương tổn cần sửa chữa, cần can thiệp trực tiếp vào buồng tim, van tim đến tổn thương học, phù nề tim, tổn thương đường dẫn truyền, kéo dài thời gian chạy máy, thời gian cặp động mạch chủ thúc đẩy tiển triển tổn thương tim phẫu thuật tim mở * Thời gian THNCT Trong suốt thời gian THNCT, cung lượng tim huyết áp trung bình kiểm sốt dễ dàng Tuy nhiên, thời gian mơ tưới máu dòng vơ mạch máu tiếp xúc với bề mặt không sinh lý hệ thống THNCT Điều gây giảm tưới máu mô, giảm trao đổi oxy mô, giảm dẫn lưu dòng bạch huyết tăng khuếch đại phản ứng viêm Có tương quan thời gian THNCT tình trạng đáp ứng viêm hệ thống [18] Thời gian THNCT dài làm tăng khả rối loạn hệ quan khác sau phẫu thuật dẫn đến làm chậm trình hồi phục, ảnh hưởng đến biến chứng kết điều trị sau mổ [22] * Thời gian cặp động mạch chủ Thời gian cặp dộng mạch chủ khoảng thời gian tim bị ngừng tưới máu Trong khoảng thời gian này, dung dịch liệt tim bơm định kỳ vào hệ thống mạch vành nhằm ức chế hoạt động tim làm giảm tiêu thụ lượng tim Thời gian kéo dài làm tăng thời gian thiếu máu tim tăng tổn thương tái tưới máu tim Sự kéo dài thời gian cặp ĐMC làm Đặc điểm T0 T1 T2 T3 T4 T5 Tiếp theo Lactate HCO3 BE ScvO2 Hct Hb NT-proBNP Troponin I Phần xét nghiệm huyết học, sinh hóa T0 T1 Những ngày sau mổ WBC Hct PLT Ure (mmol/l) Creatinin (mcmol/l) Protid (g/l) Mg++ (mmol/l) Albumin ( g/l) Mg ++ Bilirubin TP (TT/GT) mmol/l SGOT (UI/l) SGPT (UI/l) CRP PCT CK-MB HgB niệu (+/-) PT (s,%) INR aPTT (s, R) Fibrinogen (g/l) AT III (%) D-Dimer (*): Chỉ số thấp khoảng thời gian lấy số liệu (**): Chỉ số cao khoảng thời gian lấy số liệu (***): Giá trị trung bình khoảng thời gian lấy số liệu Đặc điểm khác giai đoạn sau mổ: 33 HCCLTT có khơng Thời điểm: thời gian tồn tại: - Ngừng tim:  khơng  có  khơng  không  không  không  không  không - Thẩm phân phúc mạc: - CVVH: - NO: - ECMO: - Để hở xương ức: - Mổ lại: - Viêm phổi VAP Có □ khơng □ - Xẹp phổi: Có □ khơng □ - Tràn dịch màng phổi: Có □ khơng □ - Tràn khí màng phổi: Có □ khơng □ - Phối hợp tổn thương phổi: Có □ khơng □ - Suy tim  có  có  có  có  có  có độ II □ độ III □ độ IV □ - Cơn tăng ALĐMP: Có □ khơng - Loạn nhịp: Có □, khơng Thuốc điều trị………………………… □, số cơn:…… □ loại loạn nhịp………… - tổn thương gan: Có □ khơng □ - tổn thương thận: Có □ khơng □ - Nhiễm trùng máu: : Có □ khơng □ - Shunt tồn lưu: Có □, khơng □ - Đường kính thất phải: ………….mm, thất trái…………; EF………… - Thời gian sử dụng thuốc vận mạch (giờ)………… - Thời gian thở máy……………………… - Thời gian nằm hồi sức (giờ)……………………… - Tử vong giai đoạn hồi sức Có □, khơng □ Ngun nhân:…………………… - Thời gian nằm viện sau mổ - Thời gian nằm viện: Ngày tháng năm 201 Người lấy mẫu Đặng Văn Thức 20,34,68,72,79,80,81,83,85,86,87 2-19,21-33,35-67,69-71,73-78,82,84,88- BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ ĐẶNG VĂN THỨC NGHIÊN CỨU VAI TRÒ TIÊN LƯỢNG CỦA TROPONIN I, NT - pro BNP TRONG HỒI SỨC SAU PHẪU THUẬT TIM MỞ Ở TRẺ EM MẮC BỆNH TIM BẨM SINH Chuyên ngành : Nhi khoa Mã số : 62720135 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hướng dẫn khoa học: PGS.TS Trần Minh Điển TS Trần Thị Chi Mai HÀ NỘI - 2020 LỜI CAM ĐOAN Tôi là: Đặng Văn Thức, nghiên cứu sinh khóa 34 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nhi khoa xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn Thầy PGS.TS Trần Minh Điển TS Trần Thị Chi Mai Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 26 tháng 12 năm 2019 Người viết cam đoan ký ghi rõ họ tên Đặng Văn Thức LỜI CẢM ƠN Với tất lòng kính trọng biết ơn, tơi xin chân thành cảm ơn: PGS.TS Trần Minh Điển, Phó giám đốc Bệnh viện Nhi Trung ương Người thầy với lòng nhiệt huyết truyền thụ kiến thức bảo cho suốt thời gian học tập, nghiên cứu, hoàn thành luận án TS Trần Thị Chi Mai, Trưởng khoa Hóa sinh Bệnh viện Nhi Trung ương Người thầy hướng dẫn, đóng góp cho tơi nhiều ý kiến q báu để tơi hồn thiện luận án GS.TSKH Lê Nam Trà, TS Đặng Thị Hải Vân, PGS.TS Phan Hùng Việt, GS.TS Nguyễn Quốc Kính, PGS.TS Phạm Thiện Ngọc, GS.TS Lê Ngọc Thành, TS Phan Hữu Phúc quan tâm dành cho ý kiến quý báu để tơi hồn thành luận án Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học Bộ mơn Nhi Trường Đại học Y Hà Nội giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi suốt trình học tập nghiên cứu tơi Ban giám đốc bệnh viện, tập thể anh, chị em, đồng nghiệp Trung tâm Tim mạch trẻ em Khoa Hồi sức Ngoại khoa, khoa Hóa sinh - Bệnh viện Nhi Trung Ương giúp đỡ, động viên suốt q trình hồn thiện luận án Các người bệnh gia đình người bệnh nhiệt tình tham gia nghiên cứu giúp tơi hồn thành luận án Gia đình, người thân ln bên cạnh tơi, tơi chia sẻ khó khăn, động viên, khích lệ hết lòng giúp đỡ tơi hồn thành luận án Hà Nội, ngày 26 tháng 12 năm 2019 Tác giả luận án Đặng Văn Thức DANH MỤC VIẾT TẮT ANP : Atrial Natriuretic Peptide AUC : Area under curve (diện tích đường cong) ALĐMP : Áp lực động mạch phổi BNP : Brain Natriuretic Peptide CVP : Central Veinous Pressure - Áp lực tĩnh mạch trung tâm ĐMC : Động mạch chủ ECMO : Extracorporeal Membrane Oxygenation Trao đổi ô xy qua màng thể HCCLTT : Hội chứng cung lượng tim thấp NT-proBNP : N Terminal-pro brain Natriuretic Peptide PT : Phẫu thuật RACHS-1 : Risk adjustment congenital heart surgery-1 score Thang điểm nguy phẫu thuật tim bẩm sinh ROC : Receiver operating characteristic (đường cong ROC) THNCT : Tuần hoàn thể TnT : Troponin T TnI : Troponin I VIS : Vasoactive Inotropic Score Chỉ số thuốc vận mạch tăng co bóp tim VAP : Ventilator Associated Pneumonia Viêm phổi liên quan đến thở máy MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 PHẪU THUẬT TIM MỞ DƯỚI TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ 1.1.1 Tuần hoàn thể bảo vệ tim phẫu thuật tim mở .5 1.1.2 Một số yếu tố nguy giúp tiên lượng phẫu thuật tim mở tim bẩm sinh 1.2 TROPONIN I .21 1.2.1 Nguồn gốc, cấu trúc, vai trò sinh lý 21 1.2.2 Troponin tổn thương tế bào tim 22 1.2.3 Troponin số bệnh lý tim mạch .24 1.2.4 Troponin sau phẫu thuật tim mở tim bẩm sinh 26 1.3 TỔNG QUAN VỀ NT-proBNP 31 1.3.1 Một vài nét lịch sử nghiên cứu peptid thải natri niệu 31 1.3.2 Cấu trúc phân tử trình tổng hợp NT- proBNP .32 1.3.3 Cơ chế phóng thích thải trừ nồng độ NT- proBNP huyết 34 1.3.4 Định lượng nồng độ NT-proBNP huyết 35 1.3.5 Một số yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ NT-proBNP huyết 36 1.3.6 NT-proBNP bệnh nhân sau phẫu thuật tim mở tim bẩm sinh .38 1.4 SỰ KẾT HỢP CỦA CÁC DẤU ẤN SINH HỌC TRONG DỰ ĐOÁN CÁC BIẾN CỐ TIM MẠCH, HCCCTT VÀ NGUY CƠ TỬ VONG SAU PT TIM BẨM SINH .43 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 45 2.1 Đối tượng nghiên cứu .45 Bao gồm bệnh nhân phẫu thuật tim mở Bệnh viện nhi Trung Ương thời gian từ ngày tháng năm 2017 đến 30 tháng năm 2018 45 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân gồm: 45 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 45 2.1.3 Tiêu chuẩn đưa khỏi nghiên cứu 45 2.2 Phương pháp nghiên cứu .46 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: 46 2.2.2 Qui trình chọn mẫu: 46 2.2.3 Nội dung nghiên cứu .46 2.2.3.2 Quy trình nghiên cứu (các bước tiến hành nghiên cứu) .49 2.2.4 Sơ đồ nghiên cứu .54 2.2.5 Các biến nghiên cứu 56 2.3 Thu thập xử lý số liệu 61 2.4 Khía cạnh đạo đức nghiên cứu .64 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 64 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 64 3.2 Sự biến đổi nồng độ troponin I, NT-pro BNP thời điểm trước sau phẫu thuật tim mở tim bẩm sinh 67 3.2.1 Sự biến đổi nồng độ troponin I NT-proBNP theo thời gian 67 3.2.2 Một số yếu tố liên quan đến nồng độ troponin I NT-proBNP 69 3.3 Mối liên quan troponin I, NT-proBNP với số thông số đánh giá huyết động số thuốc cường tim-vận mạch 74 3.3.1 Mối liên quan troponin I NT-proBNP với số thông số huyết động sau phẫu thuật 74 3.3.2 Mối liên quan troponin I NT-proBNP với thang điểm thuốc cường tim - vận mạch (VIS) .76 3.4 Giá trị tiên lượng NT-proBNP troponin I dự đoán hội chứng cung lượng tim thấp .82 3.4.1 Tỷ lệ HCCLTT số đặc điểm hai nhóm có khơng có HCCLTT .82 3.4.2 Khả dự đốn HCCLTT troponin I NT-proBNP thời điểm .84 3.4.3 Sự kết hợp số yếu tố dự đoán HCCLTT 86 3.5 Tương quan NT-proBNP troponinI với số biến chứng sau phẫu thuật kết điều trị sớm 89 3.5.1 Tương quan NT-proBNP troponinI với số biến chứng .89 3.5.2 Tương quan troponin I NT-proBNP thời điểm T2 với kết điều trị 90 CHƯƠNG BÀN LUẬN 95 4.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 95 4.1.1 Tuổi, giới, cân nặng phẫu thuật .95 4.1.2 Đặc điểm phân loại tim bẩm sinh, thang điểm nguy phẫu thuật RACHS-1 tình trạng suy tim trước phẫu thuật 97 4.2 SỰ THAY ĐỔI NỒNG ĐỘ TROPONIN I VÀ NT-proBNP Ở BỆNH NHÂN TIM BẨM SINH SAU PHẪU THUẬT TIM MỞ 99 4.2.1 Sự thay đổi nồng độ troponin I NT-proBNP theo thời gian .99 4.2.2 Mối liên quan số yếu tố nguy ảnh hưởng đến nồng độ NT-proBNP, troponin I 102 4.3 MỐI LIÊN QUAN GIỮA NT-proBNP, TROPONIN I VỚI TÌNH TRẠNG TUẦN HOÀN CỦA BỆNH NHÂN TIM BẨM SINH SAU PHẪU THUẬT TIM MỞ .109 4.3.1 Mối liên quan troponin I, NT-proBNP với số yếu tố huyết động 109 4.3.2 Mối liên quan troponinI NT-proBNP với thang điểm thuốc vận mạch tăng cường co bóp tim (VIS) 110 4.4 HỘI CHỨNG CUNG LƯỢNG TIM THẤP VÀ VAI TRỊ CỦA TROPONIN I, NT-proBNP TRONG DỰ ĐỐN HCCLTT 118 4.4.1 Tỷ lệ HCCLTT số đặc điểm hai nhóm có khơng có HCCLTT bệnh nhân nghiên cứu 118 4.4.2 Giá trị dự đoán HCCLTT troponin I, NT-proBNP .119 4.4.3 Sự kết hợp số yếu tố dự đoán HCCLTT 122 4.5 MỐI LIÊN QUAN CỦA TROPONIN I VÀ NT-proBNP VỚI MỘT SỐ BIẾN CHỨNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỚM TRONG HỒI SỨC SAU PHẪU THUẬT 126 4.5.1 Tương quan troponin I NT-proBNP với số biến chứng sau phẫu thuật tim mở .126 4.5.2 Tương quan troponin I NT-proBNP thời điểm T2 với kết điều trị .127 4.5.3 Giá trị dự đoán thời gian thở máy thời gian nằm hồi sức kéo dài troponin I, NTproBNP thời điểm T2 .128 KẾT LUẬN 132 KIẾN NGHỊ 134 TÀI LIỆU THAM KHẢO 136 CƠNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Đặc điểm cấu trúc BNP NT-proBNP [103],[104] 34 Bảng 1.2 Các phương pháp định lượng NT-proBNP [108] 36 Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi, cân nặng lúc phẫu thuật 64 Bảng 3.2 Phân loại thang điểm nguy phẫu thuật RACHS-1 mức độ suy tim trước phẫu thuật đối tượng nghiên cứu 65 Bảng 3.3 Một số đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật đối tượng nghiên cứu 65 Bảng 3.4 Phân loại tim bẩm sinh đối tượng nghiên cứu 66 Bảng 3.5 Một số đặc điểm sau phẫu thuật 67 Bảng 3.6 Mối tương quan troponin I NT-proBNP với tuổi .69 Bảng 3.7 Mối tương quan troponin I NT-proBNP với cân nặng .69 Bảng 3.8 Tương quan troponin I NT-proBNP với thang điểm nguy phẫu thuật tim mạch (RACHS-1) .71 Bảng 3.9 Mối tương quan troponin I nồng độ cao (T1) với thời gian THNCT, thời gian cặp động mạch chủ, thời gian phẫu thuật 73 Bảng 3.10 Tương quan NT-proBNP thời điểm T2 với thời gian THNCT, thời gan cặp động mạch chủ, thời gian phẫu thuật 73 Bảng 3.11 Đặc điểm huyết động sau phẫu thuật 74 Bảng 3.12 Tương quan troponin I với số thơng số tình trạng huyết động 74 Bảng 3.13 Tương quan NT-proBNP với số thông số huyết động sau phẫu thuật 75 Bảng 3.14 Đặc điểm sử dụng thuốc vận mạch đối tượng nghiên cứu 76 Bảng 3.15 Đặc điểm chung thang điểm VIS max, thời gian sử dụng thuốc vận mạch .76 Bảng 3.16 Tương quan troponin I thời điểm với giá trị lớn VIS thời gian dùng thuốc vận mạch 77 Bảng 3.17 Tương quan NT-proBNP thời điểm với giá trị lớn VIS thời gian dùng thuốc vận mạch 77 Bảng 3.18 Hồi quy đơn biến yếu tố tiên lượng thời gian sử dụng thuốc vận mạch kéo dài 81 Bảng 3.19 Hồi quy đa biến yếu tố tiên lượng thời gian dùng thuốc vận mạch kéo dài 144 81 Bảng 3.20 So sánh số đặc điểm nhóm có khơng có HCCLTT 82 Bảng 3.21 Khả dự đoán HCCLTT troponin I thời điểm 85 Bảng 3.22 Khả dự đoán HCCLTT NT-proBNP thời điểm 85 Bảng 3.23 Khả dự đoán HCCLTT số yếu tố 86 Bảng 3.24 Sự kết hợp Troponin I với số yếu tố khác dự đoán HCCLTT .87 Bảng 3.25 Sự kết hợp NT-proBNP T2 với số yếu tố khác dự đoán HCCLTT 87 Bảng 3.26 Phân tích đơn biến yếu tố tiên lượng đến HCCLTT 88 Bảng 3.27 Hồi quy đa biến yếu tố tiên lượng HCCLTT 89 Bảng 3.28.Tương quan troponin I (T2), NT-proBNP (T2) với rối loạn nhịp sau phẫu thuật 89 Nồng độ troponin I NT-proBNP thời điểm T2 nhóm có rối loạn nhịp cao nhóm khơng rối loạn nhịp có ý nghĩa thống kê .90 Bảng 3.29 Tương quan troponin I (T2), NT-proBNP (T2) với tổn thương gan, tổn thương thận sau phẫu thuật 90 Bảng 3.30 Tương quan troponin I NT-proBNP thời điểm T2 với kết điều trị 90 Bảng 3.31 Tương quan troponin I NT-proBNP thời điểm T2 với thời gian thở máy thời gian nằm hồi sức 91 Bảng 3.32 Tương quan tuyến tính troponin I NT-proBNP thời điểm T2 với thời gian thở máy thời gian nằm hồi sức 91 Bảng 3.33 Phân tích đơn biến yếu tố tiên lượng thở máy kéo dài .92 Bảng 3.34 Hồi quy đa biến yếu tố tiên lượng thở máy kéo dài 93 Bảng 3.35 Phân tích đơn biến yếu tố tiên lượng đến thời gian nằm hồi sức kéo dài 93 Bảng 3.36 Hồi qui đa biến yếu tố tiên lượng đến thời gian nằm hồi sức kéo dài ngày 94 Bảng 4.1 So sánh tỷ lệ xuất HCCLTT sau phẫu thuật với số tác giả 119 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố nồng độ troponin I theo thời gian 68 Biểu đồ 3.2 Phân bố nồng độ NT-proBNP theo thời gian 68 Biểu đồ 3.3 Phân bố troponin I theo thang điểm RACHS-1 .72 Biểu đồ 3.4 Phân bố NT-proBNP theo thang điểm RACHS-1 72 Biểu đồ 3.5 Giá trị dự đoán điểm VIS cao Troponin I T2 78 Biểu đồ 3.6 Giá trị dự đoán điểm VIS cao NT-proBNP T2 79 Biểu đồ 3.7 Giá trị dự đoán thời gian sử dụng thuốc vận mạch kéo dài Troponin I T2 79 Biểu đồ 3.8 Giá trị dự đoán thời gian sử dụng thuốc vận mạch kéo dài NT-proBNP T2 .80 82 Biểu đồ 3.9 Tỷ lệ HCCLTT nhóm nghiên cứu 82 Biểu đồ 3.10: So sánh nồng độ Troponin I nhóm có khơng có HCCLTT .84 Biểu đồ 3.11: So sánh nồng độ NT-proBNP nhóm có khơng có HCCLTT 84 Biểu đồ 3.12 Giá trị dự đoán HCCLTT troponin I T2 .85 Biểu đồ 3.13 Giá trị dự đoán HCCLTT NT-proBNP T2 86 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Sơ đồ hệ thống THNCT [15] Hình 1.2 Cấu trúc troponin [71] .22 Hình 1.3 Diễn tiến troponin sau phẫu thuật tim, nhồi máu tim [90] 27 Hình 1.4: Quá trình phân tách BNP NT-proBNP [103] 33 Hình 1.5 Sơ đồ tổng hợp, phóng thích, tác động NT-proBNP [104] 35 ... mở trẻ em mắc bệnh tim bẩm sinh với mục tiêu sau: Đánh giá biến đổi nồng độ troponin I, NT- pro BNP thời điểm trước sau phẫu thuật tim mở trẻ em mắc bệnh tim bẩm sinh Xác định mối liên quan troponin. .. troponin I, NT- proBNP với số thông số đánh giá huyết động số thuốc cường tim - vận mạch sau phẫu thuật tim mở tim bẩm sinh Nghiên cứu vai trò NT- proBNP troponin I dự đoán hội chứng cung lượng tim. .. nghiên cứu tìm hiểu vai trò NT- proBNP tiên lượng số bệnh bệnh nhồi máu tim, phẫu thuật tim mở tim bẩm sinh, cho thấy có mối liên quan với tỷ lệ tử vong, biến chứng tim mạch, HCCLTT, NT- proBNP yếu