TRIỂN KHAI HOẠT ĐỘNG của dược sĩ lâm SÀNG TRONG QUẢN lý TƯƠNG tác THUỐC bất lợi TIỀM TÀNG tại KHOA KHÁM BỆNH cán bộ BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN đội 108 LUẬN văn THẠC sĩ dược học

Nghiên cứu của Vũ Thị Trinh và cộng sự đã chỉ ra sự kết hợp việc xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại bệnh viện Lão khoa Trung ương với sự tư

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LÊ THỊ PHƯƠNG THẢO

TRIỂN KHAI HOẠT ĐỘNG CỦA

DƯỢC SĨ LÂM SÀNG TRONG QUẢN LÝ TƯƠNG TÁC THUỐC BẤT LỢI TIỀM TÀNG

TẠI KHOA KHÁM BỆNH CÁN BỘ -

BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LÊ THỊ PHƯƠNG THẢO

TRIỂN KHAI HOẠT ĐỘNG CỦA

DƯỢC SĨ LÂM SÀNG TRONG QUẢN LÝ TƯƠNG TÁC THUỐC BẤT LỢI TIỀM TÀNG

TẠI KHOA KHÁM BỆNH CÁN BỘ -

BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: 8720205

Người hướng dẫn khoa học: 1 TS Nguyễn Sơn Nam

2 PGS.TS Phạm Thị Thúy Vân

HÀ NỘI 2019

LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và sự kính trọng của tôi tới:

TS Nguyễn Sơn Nam PGS.TS Phạm Thị Thúy Vân

Những người thầy đáng kính đã định hướng và cho tôi những nhận xét quý báu trong suốt quá trình tôi thực hiện luận văn này

Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới DS Nguyễn Thị Thảo - Cán bộ giảng

viên bộ môn Dược lâm sàng Người đã luôn theo sát và tận tình hướng dẫn

tôi ngay từ những ngày đầu thực hiện luận văn

Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến:

- Ban Giám hiệu trường Đại học Dược Hà Nội

- Tập thể cán bộ nhân viên khoa Dược-Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

- Tập thể bác sĩ khoa khám bệnh Cán bộ Quân đội-Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

- Tập thể Phòng kế hoạch tổng hợp-Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

- Phòng Đào tạo sau đại học-Trường Đại học Dược Hà Nội

- Tập thể cán bộ giảng viên Bộ môn Dược lâm sàng-Trường Đại học Dược Hà Nội

Đã nhiệt tình giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi hoàn thành luận văn này Tôi vô cùng cảm ơn bố mẹ, gia đình, bạn bè và đồng nghiệp đã luôn ủng

hộ, động viên tôi trong cuộc sống và trong suốt quá trình học tập

Hà Nội, ngày 30 tháng 3 năm 2019

Học viên

Lê Thị Phương Thảo

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về tương tác thuốc 3

1.1.1 Khái niệm và phân loại tương tác thuốc 3

1.1.2 Vai trò của tương tác thuốc 4

1.1.3 Quản lý tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng và bảng cảnh báo tương tác thuốc 8

1.2 Các nghiên cứu về can thiệp dược lâm sàng 15

1.2.1 Các nghiên cứu trên thế giới 15

1.2.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam 16

1.2.3 Tổng quan về các nghiên cứu xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý trên lâm sàng tại Việt Nam 17

1.3 Vài nét về hoạt động dược lâm sàng của khoa Dược và khoa khám bệnh Cán bộ Quân đội – Bệnh viện TƯQĐ 108 20

1.3.1 Một vài nét về hoạt động dược lâm sàng của khoa dược 20

1.3.2 Một vài nét về khoa khám bệnh Cán bộ Quân đội 22

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại khoa Khám bệnh Cán bộ Quân đội – Bệnh viện TƯQĐ 108 24

2.1.1 Giai đoạn 1: Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý từ danh mục thuốc sử dụng tại khoa Khám bệnh Cán bộ Quân đội 26

2.1.2 Giai đoạn 2: Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý dựa trên rà soát đơn kê 27

2.1.3 Giai đoạn 3: Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại khoa Khám bệnh Cán bộ Quân đội 29

2.2 Đánh giá hiệu quả can thiệp của dược sĩ lâm sàng trong quản lý tương tác thuốc bất lợi trên thực hành lâm sàng 31

2.2.1 Đối tượng nghiên cứu 31

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu 31

2.2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu 34

2.3.4 Xử lý số liệu 35

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36

3.1 Xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại khoa khám bệnh Cán bộ Quân đội – Bệnh viện TƯQĐ 108 36

3.1.1 Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý từ danh mục thuốc

sử dụng tại khoa Khám bệnh Cán bộ Quân đội 36 3.1.2 Giai đoạn 2: Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý từ rà soát đơn kê 39 3.1.3 Giai đoạn 3: Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại khoa Khám bệnh Cán bộ Quân đội 41

3.2 Đánh giá hiệu quả can thiệp của dược sĩ lâm sàng trong quản lý tương tác thuốc bất lợi trên thực hành lâm sàng 45

3.2.1 Xây dựng quy trình can thiệp của dược sĩ lâm sàng 45 3.2.2 Kết quả áp dụng quy trình can thiệp trong quản lý tương tác chống chỉ định 46 3.2.2 Kết quả áp dụng quy trình can thiệp trong quản lý tương tác thuốc nghiêm trọng 49

4.1 Bàn luận về phương pháp xây dựng danh mục và kết quả xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại khoa Khám bệnh Cán bộ Quân đội 55

4.1.1 Bàn luận về phương pháp xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành lâm sàng 55 4.1.2 Kết quả xây dựng tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành lâm sàng 57

4.2 Bàn luận về xây dựng quy trình can thiệp và kết quả can thiệp của dược sĩ lâm sàng trong quản lý tương tác thuốc bất lợi trên thực hành lâm sàng 64

4.2.1 Bàn luận về xây dựng quy trình can thiệp của dược sĩ lâm sàng trong quản

lý tương tác thuốc 64 4.2.2 Kết quả áp dụng quy trình can thiệp trong quản lý tương tác chống chỉ định 65 4.2.3 Kết quả áp dụng quy trình can thiệp trong quản lý tương tác nghiêm trọng 68

KẾT LUẬN 75

ĐỀ XUẤT 76

DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

ADR Phản ứng có hại của thuốc (Adverse Drug Reaction)

CSDL Cơ sở dữ liệu

DIF Drug Interaction Facts

DM TTT Danh mục tương tác thuốc

DSLS Dược sĩ lâm sàng

HDSD Hướng dẫn sử dụng

MM Drug interactions – Micromedex® Solutions

NSAID Thuốc chống viêm không steroid

(Non-steroidal anti-inflammatory drug)

RLLP Rối loạn lipid

TTT Tương tác thuốc

9 Bảng 3.5: Bảng danh mục tương tác nghiêm trọng 2 41

10 Bảng 3.6: Kết quả xin ý kiến về ngường đồng thuận các bác sĩ 43

11 Bảng 3.7: Kết quả đồng thuận danh mục tương tác chống chỉ

12 Bảng 3.8: Đặc điểm đồng thuận các cặp tương tác nghiêm

13 Bảng 3.9: Tỷ lệ tương tác chống chỉ định qua các giai đoạn 46

14 Bảng 3.10: Tỷ lệ các cặp tương tác chống chỉ định qua các giai

15

Bảng 3.11: Đặc điểm số thuốc, số đơn, thành phần thuốc kê

của đơn thuốc có cặp tương tác chống chỉ định và đơn dừng

cấp phát

48

16 Bảng 3.12: Phân loại tương tác chống chỉ định theo số đơn,

17 Bảng 3.13: Đặc điểm mẫu nghiên cứu tại các giai đoạn 50

18 Bảng 3.14: Tỷ lệ tương tác thuốc nghiêm trọng ở các giai đoạn 50

19 Bảng 3.15: Tương tác thuốc nghiêm trọng theo số đơn được kê

20 Bảng 3.16: So sánh tỷ lệ từng cặp tương tác thuốc nghiêm

21 Bảng 3.17: Các yếu tố ảnh hưởng tới xuất hiện tương tác thuốc

3 Hình 3.1: Kết quả xây dựng danh mục tương tác thuốc giai đoạn 1 36

5 Hình 3.3: Kết quả xây dựng danh mục tương tác thuốc giai đoạn 3 42

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tương tác thuốc là vấn đề thường gặp trong thực hành lâm sàng và là một trong những nguyên nhân gây ra các biến cố bất lợi bao gồm xuất hiện độc tính hoặc phản ứng có hại trong quá trình sử dụng thuốc, thất bại điều trị, thậm chí có thể gây tử vong cho bệnh nhân [2], [46] Việc phát hiện, xử trí và kiểm soát nguy cơ tương tác thuốc có vai trò quan trọng trong đảm bảo hiệu quả điều trị và an toàn cho người bệnh Các bác sĩ và dược sĩ có thể tra cứu thông tin trong các cơ sở dữ liệu khác nhau, tuy nhiên việc này trong thực tế còn gặp nhiều khó khăn do các cơ sở dữ liệu không đồng nhất trong việc liệt kê và nhận định mức độ nghiêm trọng của các tương tác [17] Ngoài ra, trong nhiều trường hợp các cơ sở dữ liệu còn đưa ra cảnh báo về những tương tác thuốc không có ý nghĩa trên lâm sàng, khiến các bác sĩ có

xu hướng bỏ qua cảnh báo được đưa ra [38] Để giảm thiểu những khó khăn trên và thuận tiện trong quá trình tra cứu, nhiều bệnh viện, cơ sở khám chữa bệnh trên thế giới và Việt Nam đã xây dựng danh mục các cặp tương tác bất lợi rút gọn trong thực hành lâm sàng Bảng danh mục này đã góp phần ngăn ngừa các tương tác thuốc bất lợi nghiêm trọng xảy ra trên lâm sàng Bên cạnh đó, việc kết hợp với hoạt động tư vấn của dược sĩ lâm sàng càng nâng cao hiệu quả trong giảm thiểu tương tác thuốc Nhiều nghiên cứu đã ghi nhận hiệu quả hoạt động này như nghiên cứu của Moura và cộng sự, tỷ lệ tương tác thuốc giảm 50% và tỷ lệ tương tác thuốc nghiêm trọng giảm 81% khi có sự tư vấn của dược sĩ lâm sàng so với chỉ dùng phần mềm cảnh báo tương tác thuốc [58] Nghiên cứu của Vũ Thị Trinh và cộng sự đã chỉ ra sự kết hợp việc xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại bệnh viện Lão khoa Trung ương với sự tư vấn trực tiếp của dược sĩ lâm sàng, tỷ lệ bệnh án có tương tác giảm 4,7% [16]

Khoa Khám bệnh Cán bộ Quân đội - Bệnh viện TƯQĐ 108 là nơi khám và điều trị cho các cán bộ cấp cao trong quân đội, phần lớn bệnh nhân là người cao tuổi, mắc nhiều bệnh mạn tính kết hợp, đòi hỏi phải điều trị lâu dài, sử dụng phối hợp nhiều loại thuốc nên dễ có nguy cơ gặp tương tác thuốc Mặt khác, bệnh nhân

đi khám và được kê đơn bởi nhiều bác sĩ chuyên khoa khác nhau, vì thế tiềm ẩn nguy cơ xảy ra tương tác thuốc Do đó, để góp phần đẩy mạnh sử dụng thuốc an

2

toàn, hợp lý trên bệnh nhân điều trị ngoại trú, nâng cao vai trò của dược sĩ lâm sàng

trong quản lý sử dụng thuốc, đề tài: “Triển khai hoạt động của dược sĩ lâm sàng

trong quản lý tương tác thuốc bất lợi tiềm tàng tại khoa khám bệnh Cán bộ - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108” được thực hiện với hai mục tiêu:

1 Xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại khoa khám bệnh Cán bộ Quân đội - Bệnh viện TƯQĐ 108

2 Đánh giá hiệu quả can thiệp của dược sĩ lâm sàng trong quản lý tương tác thuốc bất lợi trên thực hành lâm sàng

Chúng tôi hy vọng rằng đề tài sẽ góp phần tăng cường kiểm soát tương tác thuốc bất lợi trong thực hành lâm sàng, đồng thời đóng góp nhỏ bé vào việc nâng cao chất lượng điều trị và an toàn người bệnh

3

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về tương tác thuốc

1.1.1 Khái niệm và phân loại tương tác thuốc

1.1.1.1 Khái nhiệm tương tác thuốc

Tương tác thuốc là hiện tượng thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính của một thuốc khi sử dụng đồng thời với các thuốc khác hoặc dược liệu, thức ăn, đồ uống, tác nhân hóa học khác [1], [2]

Theo định nghĩa này, tương tác thuốc có nhiều dạng khác nhau: tương tác thuốc - thuốc, tương tác thuốc - thức ăn, tương tác thuốc - dược liệu, tương tác thuốc - tình trạng bệnh lý, tương tác thuốc - xét nghiệm Thêm vào đó, tương tác thuốc có thể là bất lợi hoặc có lợi, tuy nhiên đa phần tương tác thuốc dẫn đến tác dụng bất lợi, gây hại trên bệnh nhân Trong phạm vi nghiên cứu của đề tài này, chúng tôi chỉ đề cập đến tương tác bất lợi giữa thuốc - thuốc, có nghĩa là tương tác giữa hai hay nhiều thuốc được sử dụng đồng thời

1.1.1.2 Phân loại tương tác thuốc

Theo cơ chế của tương tác, có thể chia tương tác thuốc thành 2 loại: tương

tác dược động học và tương tác dược lực học

♦ Tương tác dược động học: là những tương tác làm thay đổi một hay nhiều thông

số cơ bản của quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa và thải trừ thuốc trong cơ thể

Từ đó dẫn đến sự thay đổi nồng độ của thuốc trong huyết tương, làm thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính Đây là loại tương tác xảy ra trong suốt quá trình tuần hoàn của thuốc trong cơ thể, khó đoán trước, không liên quan đến cơ chế tác dụng của thuốc [1], [2]

♦ Tương tác dược lực học: là những tương tác gặp khi phối hợp các thuốc có cùng

tác dụng dược lý hoặc tác dụng không mong muốn tương tự nhau hoặc đối kháng lẫn nhau Đây là loại tương tác đặc hiệu, có thể dự đoán trước dựa trên tác dụng dược lý và tác dụng không mong muốn của thuốc Các thuốc có cùng cơ chế sẽ có cùng một kiểu tương tác dược lực học [1], [2] Tương tác dược lực học chiếm phần lớn các tương tác gặp phải trong điều trị

và 18,9% có ít nhất một tương tác thuốc tiềm ẩn nghiêm trọng [53] Nghiên cứu tiến cứu ở đối tượng bệnh nhân trên 65 tuổi trong vòng 2 tháng, tỉ lệ tương tác tiềm

ẩn là 85,6% (190/222 bệnh nhân), tương tác thực tế phát hiện được ở 21 người (9,5%) [56] Với đối tượng trẻ em, khi kiểm tra 19.522 đơn thuốc của 6078 trẻ em tại bệnh viện đại học Olomuc, tỉ lệ tương tác tiềm ẩn là 3,83%, trong đó tương tác ở mức độ trung bình và nghiêm trọng chỉ chiếm 0,47% [50] Trên các đơn thuốc điều trị ngoại trú, nghiên cứu tiến hành trên hệ thống giám sát trực tuyến tại Phần Lan, với 276.891 đơn thuốc ngoại trú, phát hiện được 31.110 đơn thuốc (chiếm 10,8%)

có tương tác thuốc, trong đó có 0,5% tương tác thuốc nghiêm trọng cần tránh [69] Tại Việt Nam, gần đây có khá nhiều nghiên cứu về vấn đề tương tác thuốc Nhiều nghiên cứu đã so sánh, đánh giá các cơ sở dữ liệu sử dụng trong tra cứu tương tác,

từ đó xây dựng được danh mục tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành lâm sàng

để áp dụng cho bệnh viện, cơ sở điều trị của mình cũng như chỉ ra tỷ lệ xuất hiện tương tác thuốc Nghiên cứu của Hoàng Vân Hà (năm 2011) đã xây dựng được 25 cặp tương tác cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại bệnh viện Thanh Nhàn dựa trên sự đồng thuận của 5 cơ sở dữ liệu khác nhau Nghiên cứu cũng cho thấy tần suất gặp 25 cặp tương tác này trong kê đơn ngoại trú bảo hiểm là 0,059% [5]

Nghiên cứu của Lê Huy Dương (năm 2017) đã xây dựng được 26 cặp tương tác bất lợi cần chú ý tại Bệnh viện đa khoa Hợp Lực dựa trên sự đồng thuận của 2 cơ sở dữ liệu là MM và DIF, nghiên cứu đã cho biết 47% bệnh án phát hiện có tương tác [3]

Tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, nghiên cứu của Dương Kiều Oanh (năm 2016) đã chỉ ra rằng 63,9% bệnh án có tương tác thuốc khi khảo sát tại khoa Nội cán bộ [12]

1.1.2.2 Ý nghĩa của tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng

Tương tác thuốc là hiện tượng xảy ra phổ biến trong điều trị Trên lâm sàng, bác sĩ có thể chủ động phối hợp thuốc nhằm tận dụng tương tác thuốc theo hướng

có lợi Ví dụ, bác sĩ chủ ý phối hợp một thuốc hạ huyết áp và một thuốc lợi tiểu để đạt hiệu quả tốt hơn trong điều trị, hay phối hợp hai thuốc điều trị đái tháo đường để kiểm soát nồng độ đường máu ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 hoặc kết hợp adrenalin và lidocain để kéo dài tác dụng gây tê Ngược lại, tương tác thuốc có thể làm tăng hoặc giảm tác dụng của thuốc dẫn đến tăng quá mức tác dụng dược lý hoặc giảm hiệu quả điều trị, đôi khi có thể làm thay đổi kết quả xét nghiệm và gây độc tính, khi đó các tương tác này trở thành tương tác bất lợi [2], trong thực tế, nhiều tương tác vẫn xảy ra và ảnh hưởng tới sức khỏe bệnh nhân Do đó, việc phát hiện, kiểm soát và quản lý tương tác thuốc có ý nghĩa quan trọng đối với công tác điều trị

Tương tác thuốc bất lợi có thể dẫn đến làm giảm hiệu quả điều trị, gây phản ứng có hại trên bệnh nhân Ví dụ việc phối hợp ciprofloxacin đường uống với antacid làm giảm hiệu quả điều trị của ciprofloxacin, phối hợp simvastatin và clarithromycin làm tăng nguy cơ xảy ra tác dụng không mong muốn của simvastatin đặc biệt là tiêu cơ vân [1]

Tương tác thuốc bất lợi còn làm tăng nguy cơ đe dọa tính mạng, có thể dẫn đến tử vong Ví dụ phối hợp levofloxacin và amiodaron có nguy cơ rối loạn nhịp tim nghiêm trọng, xoắn đỉnh, trụy tim mạch và tử vong [46]

Tương tác thuốc bất lợi làm tăng nguy cơ nhập viện, tăng chi phí điều trị, tăng biến cố bất lợi trong điều trị và kéo dài thời gian nằm viện Một nghiên cứu khác ở Mỹ cho thấy tương tác thuốc - thuốc là nguyên nhân của 4,6% biến cố bất lợi trong quá trình điều trị, trong đó, 2,8% biến cố bất lợi có thể khắc phục bằng các biện pháp liên quan đến tương tác thuốc, cụ thể nguy cơ xảy ra tương tác trên nhóm bệnh nhân ngoại khoa chiếm 17%, nội khoa chiếm 22%, 19% bệnh nhân điều trị

6

trong các viện dưỡng lão, nhóm bệnh nhân điều trị ngoại trú chiếm 23%, tương tác thuốc là nguyên nhân của 10,5% biến cố bất lợi dẫn tới tử vong khi không có các biện pháp can thiệp kịp thời [18], [36] Tại Mỹ, Halmiton đã đánh giá thiệt hại về kinh tế do tương tác thuốc gây ra lên tới 1,3 tỷ đô mỗi năm [33] Một nghiên cứu khác của Einarson trên 104 bệnh nhân điều trị bằng warfarin cho thấy thời gian điều trị của nhóm bệnh nhân có xuất hiện tương tác thuốc trong bệnh án tăng lên đáng kể

so với nhóm bệnh nhân không có tương tác thuốc [41]

Tương tác thuốc có thể để lại hậu quả trên bệnh nhân ở nhiều mức độ khác nhau, từ mức nhẹ không cần can thiệp đến mức nghiêm trọng như bệnh mắc kèm hay tử vong Điều đó có nghĩa rằng không phải tương tác nào cũng nghiêm trọng và

có ý nghĩa lâm sàng Tương tác thuốc có ý nghĩa trên lâm sàng là những tương tác thuốc làm thay đổi tác dụng điều trị hay độc tính của thuốc, cần thiết phải có những can thiệp y khoa hoặc hiệu chỉnh liều [28] Các yếu tố quan trọng để đánh giá mức

độ ý nghĩa của một tương tác thuốc là: mức độ nghiêm trọng của tương tác, phạm vi điều trị của thuốc và khả năng phối hợp trên lâm sàng

Tương tác thuốc bất lợi không chỉ gây thiệt hại về sức khỏe và kinh tế cho chính bệnh nhân mà còn ảnh hưởng đến nhiều đối tượng khác như cán bộ y tế (phải chịu trách nhiệm pháp lý), bệnh viện hoặc cơ sở điều trị (gia tăng chi phí điều trị), công ty sản xuất hoặc kinh doanh dược phẩm (rút sản phẩm đăng kí khỏi thị trường) Bởi vậy, những kiến thức về tương tác thuốc với bằng chứng cụ thể, có ý nghĩa lâm sàng là rất thiết thực để hạn chế được các phản ứng có hại của thuốc trong thực hành, giảm thiểu các yếu tố rủi ro cho bệnh nhân Người dược sĩ cần phải

có những kiến thức nhất định về tương tác thuốc để có thể tư vấn cho bác sĩ khi kê đơn và hướng dẫn người bệnh dùng thuốc

1.1.2.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng xuất hiện tương tác thuốc

Trong thực tế điều trị, có nhiều yếu tố nguy cơ dẫn đến tương tác thuốc bất lợi Hậu quả của tương tác thuốc trên lâm sàng xảy ra hay không, mức độ nặng hay nhẹ phụ thuộc vào đặc điểm của từng cá thể bệnh nhân như tuổi, giới tính, bệnh lý mắc kèm và phương pháp điều trị

♦ Yếu tố thuộc về bệnh nhân

7

Yếu tố di truyền đóng vai trò quyết định tốc độ của enzym trong quá trình chuyển hóa thuốc, trong đó, hệ thống chuyển hóa quan trọng nhất là cytocrom P450 Bệnh nhân có enzym chuyển hóa thuốc chậm thường có ít nguy cơ gặp tương tác thuốc hơn bệnh nhân có enzym chuyển hóa thuốc nhanh [28], [34], [36]

Những đối tượng đặc biệt như trẻ sơ sinh, trẻ em, phụ nữ có thai và cho con

bú, người cao tuổi có sự khác biệt về dược động học của thuốc dẫn đến nguy cơ xảy

ra tương tác cao hơn người bình thường Trẻ sơ sinh và trẻ dưới 1 tuổi có nhiều cơ quan trong cơ thể chưa hoàn thiện về mặt chức năng; người cao tuổi có những biến đổi sinh lý do sự lão hóa của các cơ quan đặc biệt là gan, thận, đồng thời người cao tuổi mắc nhiều bệnh lý khác nhau cùng một lúc; phụ nữ có thai có nhiều biến đổi về mặt tâm sinh lý, thuốc dùng cho mẹ có thể gây hại trực tiếp cho thai nhi [1] Ngoài

ra, đối tượng bệnh nhân béo phì hay suy dinh dưỡng thường có sự thay đổi mức độ chuyển hóa enzym vì thế đối tượng này thường nhạy cảm và dễ bị ảnh hưởng bởi tương tác thuốc hơn Những đối tượng khác cũng có nguy cơ cao là những bệnh nhân bệnh nặng, bệnh nhân mắc bệnh tự miễn và những bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật ghép các cơ quan trong cơ thể [28], [34], [36]

Những bệnh nhân mắc nhiều bệnh cùng một lúc, phải sử dụng đồng thời nhiều thuốc Những biến đổi bệnh lý đó dẫn đến thay đổi số phận của thuốc trong

cơ thể, làm thay đổi dược động học của thuốc, đồng thời các tổn thương mạn tính của quá trình bệnh lý kéo dài cũng làm thay đổi đáp ứng thuốc của bệnh nhân Kết quả là nguy cơ tương tác thuốc tăng lên theo số lượng thuốc phối hợp Một số tình trạng bệnh lý mắc kèm làm gia tăng nguy cơ tương tác thuốc như: bệnh tim mạch (loạn nhịp, suy tim sung huyết), đái tháo đường, động kinh, bệnh lý tiêu hóa (loét đường tiêu hóa, chứng khó tiêu), bệnh về gan, tăng lipid máu, suy chức năng tuyến giáp, bệnh nấm, bệnh tâm thần, suy giảm chức năng thận, bệnh hô hấp (hen, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính)… [32], [36]

♦ Yếu tố thuộc về thuốc

Khi số lượng thuốc bệnh nhân sử dụng càng nhiều thì nguy cơ gặp phải tương tác thuốc càng cao Theo thống kê, tần suất tương tác thuốc 3-5% khi dùng vài thuốc và tới 20% khi dùng 10-20 thuốc [1], [36] đặc biệtnguy cơ này tăng lên

8

100% khi bệnh nhân dùng 20 thuốc trở lên [29] Số tương tác thuốc tăng theo số thuốc phối hợp trong đơn, số tương tác thuốc có ý nghĩa trong lâm sàng tăng từ 34% khi bệnh nhân dùng 2 thuốc, lên 82% khi bệnh nhân dùng trên 7 thuốc[63]

Sử dụng các thuốc có khoảng điều trị hẹp tiềm tàng nguy cơ cao gặp hậu quả trên lâm sàng khi có các tương tác liên quan đến các thuốc này Các thuốc được kể đến là: kháng sinh aminoglycosid, cyclosporin, digoxin, những thuốc điều trị HIV, thuốc chống đông, những thuốc điều trị động kinh (carbamazepin, phenytoin, acid valproic), thuốc điều trị loạn nhịp tim (quinidin, lidocain, procainamid) và thuốc điều trị đái tháo đường (insulin, dẫn chất sulfonylure đường uống) [36]

♦ Yếu tố thuộc về cán bộ y tế

Khi bệnh nhân mắc nhiều bệnh cùng một lúc, được điều trị bởi nhiều bác sĩ khác nhau Nếu mỗi bác sĩ không nắm được đầy đủ thông tin về những thuốc bệnh nhân đã được kê đơn hoặc đang sử dụng, có thể dẫn đến những tương tác thuốc nghiêm trọng xảy ra mà không có sự kiểm soát của người thầy thuốc [24] Bên cạnh

đó, các bác sĩ kê đơn cũng như dược sĩ không thể nhớ hết toàn bộ các cặp tương tác Một số nguồn thông tin tra cứu mà các bác sỹ có thể tiếp cận trong việc kiểm tra tương tác thuốc là: Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc, MIMS, VIDAL, Dược thư, thông tin từ dược sĩ lâm sàng hoặc sử dụng các phần mềm tra cứu tương tác thuốc sẽ làm giảm thiểu các tương tác bất lợi cho bệnh nhân, đặc biệt là với những thuốc có khoảng điều trị hẹp

1.1.3 Quản lý tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng và bảng cảnh báo tương tác thuốc

Quản lý tương tác thuốc bao gồm 2 phần cơ bản là phát hiện tương tác và xử trí tương tác:

1.1.3.1 Nguồn thông tin tra cứu phát hiện tương tác thuốc

Các bác sĩ kê đơn cũng như dược sĩ không thể nhớ được toàn bộ các tương tác Do đó, để kiểm tra tương tác thuốc, các bác sĩ có thể tham khảo nhiều nguồn cơ

sở dữ liệu khác nhau để tra cứu Nhiều cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc đã được xây dựng và phát triển trên thế giới Các bác sỹ kê đơn có thể tham khảo các

9

cơ sở dữ liệu này đề phát hiện và xử trí tương tác thuốc Một số cơ sở dữ liệu được trình bày trong bảng 1.1

Bảng 1.1 Một số cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc thường dùng

STT Tên cơ sở dữ liệu Loại CSDL Ngôn ngữ Nhà xuất bản/

Truven Health Analytics/ Mỹ

6 MIMS Drug Interactions

Phần mềm tra cứu trực tuyến/ngoại tuyến

Tiếng Anh UBM Medica/Úc

Drugsite Trust/ New Zealand

Medscape LLC/Mỹ

Tuy nhiên, hiện nay do chưa thống nhất đồng bộ về phân loại tương tác thuốc về mức độ nguy hại nên các cơ sở dữ liệu khác nhau sẽ đưa ra những cảnh báo khác nhau gây khó khăn cho người tra cứu khi đưa ra nhận định về mức độ

10

nghiêm trọng và thái độ xử trí tương tác thuốc [11] Đa số các tài liệu tra cứu đều viết bằng tiếng nước ngoài nên gây khó khăn cho một bộ phận nhân viên y tế trong quá trình tiếp cận, khả năng cập nhật thông tin của sách thường chậm Đôi khi, các phần mềm đưa ra cảnh báo quá nhiều, thông tin không rõ ràng về hậu quả và cách quản lý, đưa ra cảnh báo không có ý nghĩa lâm sàng là một vấn đề có thể dẫn đến việc bỏ qua các tương tác có ý nghĩa lâm sàng [65] Do đó, để tối đa hóa lợi ích của các phần mềm cảnh báo, giảm thiểu nguy cơ bỏ qua tương tác có ý nghĩa lâm sàng cần có sự kết hợp đánh giá thông tin từ các tài liệu, dược sĩ và từ chính bác sĩ nơi điều trị cho bệnh nhân

Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng những cơ sở dữ liệu sau:

♦ Drug interactions - Micromedex® Solutions:

Drug interactions - Micromedex® Solutions là một phần mềm tra cứu tương tác thuốc trực tuyến cung cấp bởi Truven Health Analytics và là một công cụ tra cứu được dùng phổ biến tại Hoa Kỳ [64] Hiện nay, phần mềm này cung cấp thông tin về tất cả các dạng tương tác: tương tác thuốc – thuốc, thuốc – thực phẩm chức năng, thuốc – thức ăn, thuốc – ethanol, thuốc – thuốc lá, thuốc – bệnh lý, thuốc – thời kỳ mang thai, thuốc – thời kỳ cho con bú, thuốc – xét nghiệm và thuốc – phản ứng dị ứng Mỗi kết quả tra cứu về một tương tác thuốc bao gồm các phần sau: tên thuốc (hoặc nhóm thuốc) tương tác, cảnh báo (hậu quả của tương tác), kiểm soát, thời gian tiềm tàng, mức độ nghiêm trọng (chống chỉ định, nghiêm trọng, trung bình, nhẹ, không rõ), dữ liệu về tương tác (rất tốt, tốt, trung bình, không rõ), cơ chế, tóm tắt, mô tả tương tác trong y văn và tài liệu tham khảo Phần mềm này khá thuận tiện trong tra cứu tuy nhiên các bác sĩ hoặc cơ sở khám chữa bệnh cần một khoản

11

Trung bình Tương tác dẫn đến hậu quả làm nặng thêm tình trạng

của bệnh nhân và/hoặc cần thay đổi thuốc điều trị

Bảng 1.3: Bảng phân loại mức độ y văn ghi nhận về tương tác trong MM

minh rõ ràng sự tồn tại của tương tác

Tốt

Các tài liệu tin cậy cho thấy có tồn tại tương tác nhưng vẫn còn thiếu các nghiên cứu có kiểm soát tốt

Khá

Dữ liệu hiện có nghèo nàn, nhưng dựa vào đặc tính dược lý, các chuyên gia lâm sàng nghi ngờ tương tác có thể tồn tại hoặc có bằng chứng tốt về dược lý đối với một loại thuốc tương tự cùng nhóm

♦ Drug Interaction Facts (DIF) [28]

Đây là một cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc uy tín của tác giả David S Tatro do Wolters Kluwer Health® phát hành Cuốn sách này bao gồm trên 2000 chuyên luận với thông tin tương tác cho 20.000 thuốc, cung cấp thông tin về tương tác thuốc - thuốc, thuốc - dược liệu, thuốc - thức ăn Mỗi chuyên luận bao gồm: tên thuốc (tên chung và tên thương mại), nhóm thuốc tương tác, thời gian tiềm tàng, mức độ nặng của tương tác, mức độ y văn ghi nhận về tương tác, hậu quả, cơ chế, biện pháp xử lý, bàn luận và tài liệu tham khảo Mức độ ý nghĩa của tương tác được

1 Nghiêm trọng Đã được chứng minh/có khả năng/nghi ngờ

2 Trung bình Đã được chứng minh/có khả năng/nghi ngờ

bú, ảnh hưởng của thuốc lên khả năng lái xe, vận hành máy móc, tương tác, tương

kỵ của thuốc, tác dụng không mong muốn của thuốc, quá liều và cách xử trí, đặc tính dược lực học (không bắt buộc đối với thuốc không kê đơn, thuốc dược liệu, thuốc cổ truyền), đặc tính dược động học (không bắt buộc đối với thuốc không kê đơn, thuốc dược liệu, thuốc cổ truyền), quy cách đóng gói, điều kiện bảo quản, hạn dùng, tiêu chuẩn chất lượng của thuốc, tên, địa chỉ của cơ sở sản xuất thuốc Trong

tờ hướng dẫn sử dụng, phần tương tác của thuốc - thuốc được ghi đầy đủ nếu có ảnh hưởng đến tác dụng và hiệu quả điều trị của thuốc, cụ thể như sau: các tương tác có

ý nghĩa trên lâm sàng được ghi rõ dựa trên những đặc tính dược lực học và các nghiên cứu dược động học của thuốc; hậu quả của tương tác thuốc; cách thức xử trí

để giảm thiểu hậu quả của tương tác; cơ chế của tương tác nếu cơ chế đã rõ ràng;

13

các tương tác nghiêm trọng khác của thuốc như: sự hấp phụ thuốc vào bao bì đóng gói, bộ tiêm truyền Tờ hướng dẫn sử dụng có thể ghi bằng tiếng Việt hoặc bản gốc bằng tiếng nước ngoài đối với thuốc nhập khẩu giúp bác sĩ có thể tra cứu thông tin tương tác thuốc một cách trực diện

1.1.3.2 Phương pháp xử trí tương tác thuốc

Không chỉ dừng lại ở việc phát hiện tương tác thuốc, cần đánh giá mức độ ý nghĩa, cơ chế và thời gian khởi phát của tương tác cũng như ảnh hưởng của tương tác trên bệnh nhân, từ đó đưa ra những biện pháp quản lý nguy cơ tương tác thuốc

để làm hạn chế tối đa nguy cơ mất an toàn trên người bệnh

Việc đưa ra các biện pháp xử trí và can thiệp kịp thời, ngắn gọn, hữu ích cũng đóng vai trò quan trọng và thiết thực trong thực tiễn điều trị cũng như trong việc thiết kế, phát triển các phần mềm hoặc bảng cảnh báo tương tác thuốc cho dược sĩ, bác sĩ và nhân viên y tế Các biện pháp xử trí có thể thu thập được từ các nguồn cơ sở dữ liệu tương tự như khi phát hiện tương tác thuốc hoặc từ sự đồng thuận của nhóm chuyên gia Các biện pháp xử trí cơ bản bao gồm:

♦ Thay thế thuốc: Người thầy thuốc có thể lựa chọn thay thế thuốc có nguy cơ gây

tương tác bằng 1 thuốc khác trong nhóm hoặc 1 nhóm thuốc khác không hoặc có ít nguy cơ gây tương tác [2], [46]

♦ Hiệu chỉnh liều: Khi sử dụng 1 cặp phối hợp có nguy cơ tương tác cần sử dụng

thuốc có phạm vi điều trị hẹp ở liều thấp nhất có hiệu quả, hiệu chỉnh liều dựa trên việc theo dõi đáp ứng của bệnh nhân, các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và nồng độ thuốc trong máu (nếu thực hiện được) [2], [42] Theo dõi chặt chẽ các ADR của bệnh nhân do tương tác thuốc bất lợi gây ra Dừng phối hợp 2 thuốc ngay lập tức nếu xuất hiện các biểu hiện có sự gia tăng độc tính [2] Ngoài ra, có thể sử dụng các biện pháp hạn chế tương tác và hậu quả của tương tác như điều chỉnh thời gian dùng thuốc, thay đổi dạng bào chế thích hợp [34], [45] Bên cạnh đó, khi kê đơn, người thầy thuốc cần ý thức giảm thiểu tối đa số lượng thuốc kê đơn cho mỗi bệnh nhân bởi vì khi tăng số lượng thuốc thì nguy cơ tương tác và rủi ro điều trị cũng tăng theo, chưa kể tới các chi phí điều trị và chăm sóc bệnh nhân [37]

14

1.1.3.3 Bảng cảnh báo tương tác thuốc

Từ những năm 1970, ý tưởng về phần mềm hỗ trợ kê đơn ra đời, trong đó, có tích hợp tiện ích duyệt tương tác thuốc và đưa ra những cảnh báo về tương tác thuốc bệnh nhân có thể gặp [21] Những phần mềm như vậy đã giúp giảm thiểu sai sót trong sử dụng thuốc, nâng cao hiệu quả điều trị và giảm tỷ lệ tương tác thuốc gặp trên bệnh nhân [47] Mặc dù vậy, việc sử dụng các phần mềm cũng gây ít nhiều khó khăn cho các bác sĩ Các phần mềm hỗ trợ kê đơn thường có độ nhạy tương đối cao (để cảnh báo những tương tác có ý nghĩa lâm sàng tiềm tàng) nhưng độ đặc hiệu (để tránh quá tải những cảnh báo không liên quan) tương đối thấp Phần mềm thường đưa ra quá nhiều cảnh báo, kể cả tương tác thuốc không yêu cầu can thiệp hay không có ý nghĩa lâm sàng khiến cho các bác sĩ, dược sĩ khó khăn trong việc lựa chọn những thông tin quan trọng [38], [58]

Sự hạn chế của phần mềm kê đơn điện tử và tính không thống nhất giữa các

cơ sở dữ liệu trong việc phát hiện hay nhận định tương tác dẫn tới sự cần thiết xây dựng các danh mục tương tác thuốc đáng chú ý Xây dựng danh mục tương tác thuốc đáng chú ý đã được tiến hành tại nhiều quốc gia trên thế giới

Trên thế giới đã có khá nhiều các nghiên cứu từ về việc đưa ra các cặp tương tác có ý nghĩa lâm sàng ngắn gọn, dễ sử dụng để áp dụng cho các cơ sở khám chữa bệnh Nghiên cứu Murtaza G và cộng sự năm (2016) thực hiện trên đối tượng bệnh nhân tim mạch điều trị nội trú tại một bệnh viện ở Pakistan đã thiết lập danh mục 10 cặp tương tác có tần suất gặp cao nhất trên đối tượng bệnh nhân này [59] Một nghiên cứu khác năm 2004 của Malone và cộng sự tại Hoa Kỳ đã đưa ra danh sách

25 cặp tương tác quan trọng trên lâm sàng thường xảy ra trong điều trị ngoại trú

[54] Tại Việt Nam đã có một số nghiên cứu với quy mô tại các bệnh viện đa khoa

và chuyên khoa như nghiên cứu của Lê Huy Dương tại Bệnh viện đa khoa Hợp Lực năm 2017 đưa ra 26 cặp tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành lâm sàng [3],

hay nghiên cứu của Vũ Thị Trinh và cộng sự đã xây dựng được danh mục 49 cặp tương tác cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương, kết hợp với hoạt động tư vấn của dược sĩ lâm sàng đã góp phần giảm tương tác thuốc bất lợi trong thực hành lâm sàng từ 11,9% xuống 7,2% [16]

15

1.2 Các nghiên cứu về can thiệp dược lâm sàng

1.2.1 Các nghiên cứu trên thế giới

Dược sĩ lâm sàng ngày càng đóng một vai trò quan trọng trong việc cung cấp thông tin thuốc đầy đủ, kịp thời nhất cho các bác sỹ nhằm tối đa hóa hiệu quả các phác đồ điều trị và giảm thiểu tác hại của thuốc Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã cho thấy hiệu quả của hoạt động tư vấn của dược sĩ lâm sàng Nghiên cứu của Moura và cộng sự, tỷ lệ tương tác thuốc giảm 50% và tỷ lệ tương tác thuốc nghiêm trọng giảm 81% khi có sự tư vấn của dược sĩ lâm sàng so với chỉ dùng phần mềm cảnh báo tương tác thuốc [58] Một nghiên cứu khác ở Mỹ đã chỉ ra rằng, với sự tư vấn của dược sĩ lâm sàng, tỷ lệ sử dụng thuốc và tương tác thuốc nguy cơ cao theo tiêu chuẩn BEERS trên bệnh nhân cao tuổi giảm 23,9% [72] Tương tự, tỷ lệ tương tác thuốc giảm 31% so với chỉ dùng phần mềm tương tác thuốc thông thường trong nghiên cứu của Humphries và cộng sự [39] Nghiên cứu của Cornu và cộng sự cho thấy tư vấn của dược sĩ lâm sàng giúp bác sĩ nhận biết và phòng tránh tương tác thuốc hiệu quả hơn so với dùng phần mềm cảnh báo tương tác [27]

Một nghiên cứu tổng quan hệ thống khác về các can thiệp giáo dục nhằm thay đổi hành vi kê đơn tại bệnh viện, đặc biệt là đối với các bác sĩ mới thực hành

kê đơn đã được thực hiện [25] Nghiên cứu này đánh giá các nghiên cứu được công

bố từ năm 1994-2010 từ các nguồn Embase, Medline, Cinahl, PsychINFO, có 64 nghiên cứu với 157 can thiệp thỏa mãn điều kiện để đánh giá Hình thức can thiệp được áp dụng nhiều nhất là cung cấp tài liệu (chiếm 28% tổng số nghiên cứu), tổ chức hội thảo (chiếm 23% tổng số nghiên cứu), khảo sát và phản hồi chiếm 17% tổng số nghiên cứu Các nghiên cứu chủ yếu sử dụng phối hợp các hình thức can thiệp và chỉ 11% nghiên cứu áp dụng một hình thức can thiệp Kết quả cho thấy có 72% can thiệp được cho là có hiệu quả, tuy nhiên không có sự phân biệt rõ hiệu quả của hình thức can thiệp cụ thể nào hay của các can thiệp phối hợp nào

Tác động tích cực của các can thiệp dược lâm sàng được chứng minh thông qua các tiêu chí: tỷ lệ chấp nhận can thiệp của bác sỹ, mức độ ý nghĩa của các can thiệp trên lâm sàng và giảm tỷ lệ các sai sót liên quan đến kê đơn hay sử dụng thuốc Có nhiều nghiên cứu chỉ ra, tỷ lệ tư vấn của dược sĩ được bác sĩ chấp nhận

Như vậy, hoạt động tích cực của dược sĩ lâm sàng đã được chứng minh giúp bệnh nhân giảm chi phí, giảm thời gian nằm viện và cải thiện hiệu quả điều trị

1.2.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam

Trong những năm gần đây, hoạt động dược lâm sàng tại Việt Nam đang ngày càng được đẩy mạnh Đặc biệt, khi thông tư 31 năm 2012 của Bộ Y tế ban hành ngày 20/12/2012 về Hướng dẫn hoạt động dược lâm sàng trong bệnh viện, hoạt động dược lâm sàng có những chuyển biến tích cực và mạnh mẽ Không chỉ dừng lại ở khảo sát hay phân tích thực trạng sử dụng thuốc, nhiều nghiên cứu được thiết

kế theo hướng can thiệp và đánh giá can thiệp để hướng tới việc sử dụng thuốc hợp

lý, an toàn và hiệu quả

Đối với hoạt động đánh giá sử dụng thuốc, biện pháp can thiệp chủ yếu là xây dựng các bộ dữ liệu hoặc bộ tiêu chí, trên cơ sở đó đánh giá hiệu quả của can thiệp Một số đề tài đã được thực hiện theo hướng này như “Đánh giá tác động của can thiệp dược lâm sàng trong sử dụng vancomycin tại bệnh viện Bạch Mai” của tác giả Đỗ Thị Hồng Gấm (2004) [4], “Xây dựng bộ tiêu chí và bước đầu áp dụng

để đánh giá sử dụng thuốc điều trị suy tim tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108”

[7], “Phân tích các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc tại khoa Ung bướu bệnh viện Vinmec Times City thông qua hoạt động dược lâm sàng” của tác giả Nguyễn

Lê Trang (2017) [15]

Đối với việc rà soát, đánh giá và quản lý hoạt động quản lý tương tác thuốc hay sai sót trong sử dụng thuốc, các nghiên cứu bước đầu đã đánh giá

17

thông tin về tương tác thuốc nhằm xây dựng danh mục tương tác thuốc tại cơ sở điều trị và trên cơ sở đó, một số đề tài đã thực hiện can thiệp Nghiên cứu “Đánh giá thông tin về tương tác của thuốc điều trị ung thư sử dụng tại Viện huyết học và truyền máu trung ương trong các cơ sở tra cứu thông thường” của tác giả Nguyễn Duy Tân (2015) đã xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý của thuốc điều trị ung thư sử dụng tại viện Huyết học và truyền máu Trung ương [14] Không chỉ dừng lại ở xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi tiềm tàng, tác giả Vũ Thị Trinh và cộng sự tại bệnh viện Lão khoa Trung ương đã tiến hành can thiệp và đánh giá hiệu quả hoạt động tư vấn của dược sĩ lâm sàng trong quản lý tương tác thuốc bất lợi tiềm tàng Nghiên cứu này đã cho thấy với sự tư vấn của dược sĩ lâm sàng, tỷ

lệ bệnh án có tương tác giảm 7,2%; có 65,6% lượt tư vấn của dược sĩ lâm sàng được bác sĩ chấp nhận và 34,4% lượt bác sĩ chấp nhận một phần [16]

Như vậy, các thông tin tổng quan cho thấy hoạt động can thiệp của dược sĩ lâm sàng trong quản lý tương tác thuốc là đáng kể và việc áp dụng các biện pháp can thiệp này mang lại những hiệu quả tích cực trong hoạt động kê đơn, mang lại lợi ích cho bác sĩ điều trị và nâng cao sự an toàn cho người bệnh Can thiệp này bao gồm cả xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành lâm sàng kết hợp với sự tư vấn của dược sĩ lâm sàng

1.2.3 Tổng quan về các nghiên cứu xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú

ý trên lâm sàng tại Việt Nam

Hiện nay, vấn đề cảnh báo tương tác thuốc ở các bệnh viện đang rất được quan tâm trú trọng nhằm mục đích hướng đến việc sử dụng thuốc an toàn và hiệu quả hơn Bên cạnh đó, vai trò của việc xây dựng bảng cảnh báo tương tác thuốc cần chú ý trên lâm sàng cũng được đặt ra và cho hiệu quả rõ rệt Tại hội nghị khoa học Dược Bệnh viện Hà Nội mở rộng lần thứ 6 năm 2018, nội dung chia sẻ kinh nghiệm

về xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại các bệnh viện cũng đã đưa ra được một quy trình xây dựng danh mục tương tác thuốc cho các bệnh viện thông qua danh mục thuốc bệnh viện và đơn thuốc điều trị ngoại/nội trú, dựa trên sự đồng thuận giữa các cơ sở dữ liệu, tài liệu tham khảo và ý kiến chuyên gia, ngoài ra có bổ sung các tương tác thuốc cần chú ý khác [8] Quy

18

trình được xây dựng dựa trên các nghiên cứu đã được thực hiện trước đó, tuy nhiên mỗi một thiết kế nghiên cứu lại có những ưu, nhược điểm và phù hợp với một mô hình bệnh viện khác nhau

Năm 2012, nghiên cứu đầu tiên về xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý là nghiên cứu của Hoàng Vân Hà được thực hiện tại bệnh viện Thanh Nhàn Nghiên cứu đã xây dựng được danh mục 25 cặp tương tác cần chú ý trên lâm sàng dựa trên sự đồng thuận của 5 CSDL: BNF, DIF, MM, SDI, TIM và dựa vào chỉ số ICC đánh giá mức độ đồng thuận của nhóm chuyên gia bao gồm bác sỹ và dược sỹ

để đưa ra các cặp tương tác cuối cùng Bên cạnh đó nhóm nghiên cứu cũng xây dựng được những hướng xử trí cho từng cặp tương tác đã xây dựng [5]

Cùng năm 2012, nghiên cứu của Nguyễn Đức Phương tại khoa Cơ xương khớp, Bệnh viện Bạch Mai đã đưa ra bảng danh mục tương tác cần chú ý gồm 45 cặp: 1 cặp tương tác mức độ chống chỉ định và 44 cặp tương tác mức độ nghiêm trọng Nghiên cứu đã xây dựng danh mục tương tác dựa trên sự đồng thuận của 4 CSDL MM, DIF, HH, SDI Ngoài ra, nghiên cứu còn xây dựng phương pháp xử trí cho từng cặp tương tác và tính toán được tần suất xuất hiện các cặp tương tác này trong bệnh án ngoại trú và nội trú Tuy nhiên khi đối chiếu các cặp tương tác đã xây dựng trong đơn nội trú và ngoại trú của bệnh viện, tỉ lệ xuất hiện các cặp tương tác này rất thấp Tỷ lệ xuất hiện tương tác trong đơn thuốc ngoại trú là 4% và không có bệnh án điều trị nội trú xuất hiện tương tác trong danh mục đã xây dựng Đây là nghiên cứu đầu tiên được thực hiện ở Việt Nam về xây dựng danh mục tương tác cần chú ý cho một khoa lâm sàng cụ thể, nghiên cứu đã mang lại nhiều ý nghĩa cho các bác sĩ tại khoa, giúp bác sĩ thận trọng hơn khi điều trị cho các bệnh nhân tại khoa, có biện pháp xử trí kịp thời khi tương tác xảy ra [13]

Nghiên cứu của Nguyễn Duy Tân năm 2014 tại Viện huyết học và truyền máu trung ương đã xây dựng và đánh giá các tương tác thuốc bất lợi trên nhóm bệnh nhân nội trú điều trị ung thư máu dựa vào sự đồng thuận của 2 phần mềm Drugsite và MM Kết quả nghiên cứu đã đưa ra 10 cặp tương tác không liên quan tới thuốc điều trị ung thư có ý nghĩa lâm sàng và 10 cặp tương tác có ý nghĩa lâm sàng của thuốc ung thư thường gặp trong mẫu nghiên cứu Bên cạnh đó, nghiên cứu

ra hướng xử trí cho các cặp tương tác đó [6].

Năm 2017, nghiên cứu của Nguyễn Thị Hoài về xây dựng danh mục tương tác tại Khoa thận – tiết niệu, Bệnh viện E đã khảo sát trên 898 bệnh án điều trị nội trú trong khoảng thời gian nghiên cứu Sau khi tiến hành sàng lọc các hoạt chất và đưa vào phần mềm MM và sách “ Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định” duyệt các cặp tương tác mức độ chống chỉ định và nghiêm trọng, nghiên cứu đã đưa ra danh sách gồm 38 cặp tương tác cần chú ý trên lâm sàng [9]

Nghiên cứu của Lê Huy Dương năm 2017 tại Bệnh viện đa khoa Hợp Lực, Thanh Hóa đã xây dựng danh mục tương tác từ danh mục thuốc bệnh viện và danh mục thuốc trong đơn bệnh án nội trú, dựa vào phần mềm tra cứu MM, DIF và ý kiến của chuyên gia đã đưa ra danh mục gồm 26 cặp tương tác cần chú ý trên lâm sàng [3]

Năm 2018, nghiên cứu của Vũ Thị Trinh tại Bệnh viện Lão khoa trung ương

đã xây dựng danh mục tương tác từ danh mục thuốc bệnh viện, gồm 292 hoạt chất được bệnh viện sử dụng năm 2017 Danh mục thuốc này được đưa vào phần mềm duyệt tương tác, dựa trên sự đồng thuận về mức độ “nặng” trong 2 CSDL: MM và DIF và bổ sung vào Danh mục trên các cặp tương tác nên tránh ở người cao tuổi theo tiêu chuẩn Beers năm 2015 của Hội Lão khoa Hoa Kỳ Danh mục tương tác thuốc cần chú ý cuối cùng gồm 49 cặp tương tác thuốc gồm: 4 cặp tương tác chống chỉ định và 45 cặp tương tác nghiêm trọng Với mỗi cặp tương tác thuốc, nghiên cứu tiến hành xây dựng cách xử trí cụ thể phù hợp với thực hành lâm sàng Bên cạnh đó, bảng danh mục tương tác đã được xây dựng còn được bệnh viện phổ biến

20

tại tất cả các khoa lâm sàng và đánh giá hiệu quả tư vấn của dược sỹ trong công tác triển khai danh mục tương tác trong thực hành Trong đó, kết quả cho thấy, tỉ lệ bác

sỹ chấp nhận sự tư vấn của dược sỹ khá cao là 65,6% [16]

Các nghiên cứu đã góp phần xây dựng nên các danh mục tương tác đáng chú

ý giúp bác sĩ có thể nhận biết tương tác một cách dễ dàng hơn đồng thời có biện pháp xử trí thích hợp khi tương tác xảy ra Tuy nhiên hiện chưa có nghiên cứu nào đánh giá được hậu quả của các tương tác xảy ra thực tế trên lâm sàng

1.3 Vài nét về hoạt động dược lâm sàng của khoa Dược và khoa khám bệnh Cán bộ Quân đội – Bệnh viện TƯQĐ 108

1.3.1 Một vài nét về hoạt động dược lâm sàng của khoa dược

Với tổ chức biên chế ban đầu, ban dược lâm sàng có 04 dược sĩ đại học, 02 dược

sĩ trung học Ngoài biên chế cố định còn có thêm 11 dược sĩ đại học tham gia hoạt động dược lâm sàng với hình thức kiêm nhiệm

♦ Cách thức hoạt động và một số kết quả hoạt động của công tác dược lâm sàng tại Bệnh viện TƯQĐ 108:

Ban Dược lâm sàng lập kế hoạch công tác năm trình Chủ nhiệm khoa Dược phê duyệt để triển khai thực hiện Ban Dược lâm sàng là đầu mối trong các hoạt động dược lâm sàng, phân công nhiệm vụ cho dược sĩ chuyên trách và các dược sĩ kiêm nhiệm Các hoạt động dược lâm sàng đã được triển khai tại bệnh viện bao gồm: Công tác báo cáo ADR: Sau khi được thành lập, việc giám sát, theo dõi phản ứng có hại của thuốc đã được quan tâm và chú trọng Cùng với các bác sĩ, điều dưỡng viên các khoa lâm sàng, ban dược lâm sàng đã tổ chức mạng lưới thông tin thuốc và giám sát phản ứng có hại của thuốc trong bệnh viện Khi phát hiện những bất thường của bệnh nhân sau khi dùng thuốc, các bác sĩ điều trị, điều dưỡng theo dõi chăm sóc bệnh nhân báo cáo chỉ huy khoa, đồng thời thông báo cho khoa Dược

21

sự cố trên Vì vậy, công tác thông tin thuốc và dược lâm sàng bước đầu có những hoạt động hữu ích Ban dược lâm sàng đã thu nhận được gần 400 báo cáo ADR và cung cấp nhiều thông tin liên quan cho các bác sĩ và điều dưỡng

Công tác đi buồng và giám sát sử dụng thuốc nội trú: Các dược sĩ đã được phân công đi các khoa lâm sàng (viện tim mạch, viện truyền nhiễm, khoa hồi sức cấp cứu, khoa nội cán bộ) đọc bệnh án và ghi lại các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc, đồng thời trao đổi kinh nghiệm sử dụng thuốc cũng như đóng góp các ý kiến những vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc với các bác sĩ Dược sĩ lâm sàng tham gia hội chẩn, đóng góp ý kiến nhiều vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc, tối ưu thuốc sử dụng (lựa chọn thuốc, đường dùng…) phù hợp với tình trạng bệnh lý và điều kiện kinh tế của bệnh nhân, giảm sử dụng thuốc không cần thiết nhưng vẫn đạt hiệu quả điều trị giúp giảm chi phí thuốc sử dụng và tiết kiệm chi phí điều trị, đồng thời tính toán liều thuốc phù hợp với chức năng gan, thận…tránh tối đa các biến cố

có hại của thuốc đối với gan, thận Từng bước nâng cao việc thực hiện giám sát kê đơn thuốc trong điều trị nội trú thúc đẩy việc sử dụng thuốc an toàn, tiết kiệm, hiệu quả

Giám sát đơn thuốc ngoại trú: Công tác theo dõi kê đơn và sử dụng thuốc ngoại trú cũng được chỉ huy khoa đặc biệt quan tâm Dược sĩ lâm sàng thường xuyên cập nhật nội dung thông báo của Cục quản lý Dược, Bộ Y tế, cũng như cảnh báo của các cơ quan dược phẩm châu Âu hay của FDA Mỹ tới các bác sĩ Trong quá trình giám sát đơn, dược sĩ lâm sàng sẽ giám sát các quy định hành chính về thể thức đơn, quy định đơn kê theo thông tư 52-BYT, theo dõi việc sử dụng thuốc…Khi phát hiện xu hướng lạm dụng thuốc sẽ tổng hợp và phân tích các đơn thuốc để có báo cáo tổng quát về việc sử dụng thuốc đó Trên cơ sở đó, dược sĩ sẽ gửi thông báo tới các bác sĩ lâm sàng Vấn đề phát hiện và quản lý tương tác thuốc cũng được các dược sĩ chú trọng, tuy nhiên mới chỉ dừng lại ở việc phân tích các đơn riêng lẻ có tương tác thuốc bất lợi tiềm tàng để thông báo tới các bác sĩ, nhằm quản lý hậu quả tiềm tàng trên bệnh nhân Do chưa xây dựng được bộ công cụ để hỗ trợ các bác sĩ trong quá trình kê đơn và hỗ trợ các dược sĩ trong quá trình cấp phát nên các tương tác nghiêm trọng, đặc biệt là chống chỉ định chỉ được phát hiện khi hồi cứu đơn kê

22

Đây là cơ sở quan trọng để nhóm nghiên cứu thực hiện đề tài này, giúp xây dựng một danh mục thuốc cần chú ý trong thực hành lâm sàng, làm cơ sở để phát hiện và quản lý tương tác thuốc bất lợi tiềm tàng, hướng tới sự an toàn của người bệnh, góp phần nâng cao hiệu quả điều trị

1.3.2 Một vài nét về khoa khám bệnh Cán bộ Quân đội

Khoa khám bệnh Cán bộ Quân đội có chức năng là khám bệnh, quản lý hồ sơ sức khoẻ, hướng dẫn điều trị và phân loại chuyển vào khoa điều trị cho các đối tượng cán bộ cao cấp Quân đội, đồng thời, tham gia công tác đào tạo, nghiên cứu khoa học, chỉ đạo công tác bảo vệ sức khoẻ cán bộ tuyến Hiện nay, biên chế của khoa gồm 7 phòng khám với nhiệm vụ thường xuyên là khám bệnh, chẩn đoán, kê đơn điều trị ngoại trú cho các đối tượng cán bộ cao cấp đương chức và bảo hiểm y

tế có cấp hàm từ thượng tá trở lên; nhận vào điều trị nội trú những bệnh nhân có diễn biến cấp tính nặng Với đối tượng bệnh nhân đặc biệt, phần lớn là các bệnh nhân cao tuổi, hầu hết đều mắc các bệnh mãn tính, có thể có nhiều bệnh mắc kèm, khoa có số lượng bệnh nhân tới khám và điều trị tương đối nhiều và ổn định Trung bình một tuần, khoa thu dung khám bệnh khoảng 2.000 lượt bệnh nhân Số khoản thuốc được cấp phát trung bình một tuần là 9.000 khoản Số thuốc trung bình trong đơn bệnh nhân hơn 4,5 thuốc/1 đơn, do đó tiềm ẩn nhiều nguy cơ về tương tác thuốc bất lợi tiềm tàng Hơn nữa, đơn thuốc này thường được bệnh nhân sử dụng trong một vài tháng liên tục nên đòi hỏi phải có những biện pháp quản lý các tương tác này để có thể phòng tránh, ngăn ngừa các nguy cơ tiềm ẩn Mặt khác, để đáp ứng nhu cầu kê đơn điều trị ngoại trú cho đối tượng tương đối đặc biệt và cơ cấu bệnh tật tương đối phong phú của khoa, danh mục thuốc được phê duyệt sử dụng tại khoa luôn được quan tâm, được đảm bảo đầy đủ và kịp thời

Danh mục thuốc ban hành năm 2018 của khoa bao gồm 575 thuốc với khoảng 300 hoạt chất Với số lượng hoạt chất này, tiềm ẩn nhiều tương tác thuốc bất lợi tiềm tàng, đôi khi bác sĩ chưa lường trước được Bộ phận cấp phát thuốc ngoại trú khoa khám bệnh Cán bộ có 02 dược sĩ trung học làm công tác cấp phát và

01 dược sĩ làm công tác thống kê Số lượng đơn cấp phát trong ngày trung bình 300-400 đơn Số lượng đơn thuốc rất lớn cùng với danh mục biệt dược khổng lồ

23

khiến dược sĩ cấp phát ngoài việc kiểm tra các thủ tục hành chính của đơn thì việc phát hiện tương tác trong đơn là vô cùng khó khăn Do vậy, cần có một công cụ đơn giản giúp các bác sĩ, dược sĩ phòng tránh các tương tác bất lợi tiềm tàng, đặc biệt là các tương tác chống chỉ định, đồng thời cần xây dựng một quy trình xử lý các đơn thuốc có tương tác bất lợi để có biện pháp quản lý và tránh những hậu quả nghiêm trọng khi bệnh nhân thực hiện y lệnh của người thầy thuốc

24

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại khoa Khám bệnh Cán bộ Quân đội – Bệnh viện TƯQĐ 108

Việc xây dựng tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành lâm sàng được thực hiện qua ba giai đoạn:

- Giai đoạn 1: Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý từ danh mục thuốc sử dụng tại khoa Khám bệnh Cán bộ Quân đội

- Giai đoạn 2: Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý dựa trên rà soát đơn kê

- Giai đoạn 3: Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại khoa Khám bệnh Cán bộ Quân đội

Tương ứng với mỗi giai đoạn là phần trình bày đối tượng nghiên cứu và phương pháp nghiên cứu

Việc xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý dựa trên danh mục thuốc

và dựa trên rà soát đơn kê tại khoa Khám bệnh Cán bộ Quân đội theo quy trình gồm

các bước được minh họa trong hình 2.1

25

Hình 2.1 Sơ đồ mô tả xây dựng danh mục tương tác thuốc giai đoạn 1 và 2

Giai đoạn 1: Xây dựng DM TTT từ danh mục thuốc của khoa Giai đoạn 2: Xây dựng DM TTT từ rà soát đơn kê

26

2.1.1 Giai đoạn 1: Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý từ danh mục thuốc sử dụng tại khoa Khám bệnh Cán bộ Quân đội

2.1.1.1 Đối tượng nghiên cứu: hoạt chất nằm trong danh mục thuốc sử dụng tại

khoa Khám bệnh Cán bộ Quân đội – Bệnh viện TƯQĐ 108 năm 2018

♦ Tiêu chuẩn loại trừ:

- Vitamin và khoáng chất

- Vi khuẩn đông khô

- Thuốc có nguồn gốc dược liệu

- Thuốc dùng ngoài

2.1.1.2 Phương pháp nghiên cứu

Nguồn tài liệu tra cứu bao gồm: Phần mềm tra cứu Micromedex 2.0

Sách Drug Interaction Facts 2014

Thông tin sản phẩm trang www.medicines.org.uk

Tờ thông tin hướng dẫn sử dụng tại bệnh viện

Bước 1: Xây dựng danh mục hoạt chất để tra cứu trong Micromedex (MM)

Danh mục hoạt chất để tra cứu trong MM là các hoạt chất nằm trong danh mục thuốc bệnh viện thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ Các thuốc

ở dạng phối hợp không sẵn có trong phần mềm tra cứu tương tác của MM, được tiến hành tách riêng và tra cứu theo từng thành phần hoạt chất Các hoạt chất không

có trong MM nằm trong tiêu chuẩn lựa chọn được kiểm tra bằng một số tên khác để không bỏ sót

Bước 2: Xây dựng danh mục tương tác chống chỉ định và nghiêm trọng từ MM

Lần lượt nhập tất cả các hoạt chất trong danh mục hoạt chất thu được ở bước

1 vào phần mềm tra cứu tương tác MM Trong các tương tác xuất ra từ MM chọn ra các cặp tương tác có mức độ “chống chỉ định” và “nghiêm trọng” Các cặp tương tác khác không được lựa chọn vào nghiên cứu

Bước 3: Xây dựng danh mục tương tác giữa MM-HDSD-DIF

Nhóm nghiêm cứu lần lượt kiểm tra các cặp tương tác đã chọn ra ở bước 2 với các tờ HDSD thuốc đang sử dụng trong bệnh viện và thông tin sản phẩm trên trang www.medicines.org.uk:

27

- Những cặp tương tác mà trên tờ HDSD có thông tin là chống chỉ định phối hợp và trong bảng tương tác thu được bước 2 tra cứu từ phần mềm MM ở mức độ chống chỉ định hay nghiêm trọng đều được liệt kê vào danh mục tương tác chống chỉ định

1

- Những cặp tương tác còn lại trong bảng danh mục ở bước 2:

Nhóm nghiên cứu lần lượt đối chiếu những cặp tương tác này với những cặp tương tác trong tài liệu Drug Interaction Facts 2014 Nếu những cặp tương tác này

có mức độ nặng là “nghiêm trọng” (tương ứng mức độ ý nghĩa là “1’’ hoặc “4’) sẽ được coi là đồng thuận giữa 2 tài liệu Vì vậy, với tương tác thuốc được DIF ghi nhận ở mức độ ý nghĩa là 4, nhóm nghiên cứu sẽ loại bỏ mức độ trung bình, chỉ lựa chọn tương tác có mức độ nghiêm trọng Việc đồng thuận giữa hai tài liệu MM và DIF theo tiêu chí này đã được đề xuất trong nghiên cứu của tác giả Abarca J và cộng sự (2003) [17] Từ đó, thu được danh mục đồng thuận giữa MM-DIF

+ Những cặp tương tác là chống chỉ định trong danh mục đồng thuận MM-DIF sẽ được liệt kê vào danh mục chống chỉ định bổ sung

+ Những cặp tương tác là nghiêm trọng trong danh mục đồng thuận MM-DIF sẽ được liệt kê vào danh mục tương tác nghiêm trọng 1

Như vậy, sau 3 bước nhóm nghiên cứu thu được danh mục các tương tác thuốc cần chú ý dựa trên lý thuyết tại khoa Khám bệnh Cán bộ Quân đội, bao gồm 3 bảng danh mục: - Danh mục các cặp tương tác chống chỉ định 1

- Danh mục các cặp tương tác chống chỉ định bổ sung

- Danh mục các cặp tương tác nghiêm trọng 1

2.1.2 Giai đoạn 2: Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý dựa trên rà soát đơn kê

2.1.2.1 Đối tượng nghiên cứu

Các đơn thuốc được lựa chọn từ các đơn được kê tại khoa Khám bệnh Cán bộ Quân

đội – Bệnh viện TƯQĐ 108 năm 2018

2.1.2.2 Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: Hồi cứu mô tả

28

Để xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý từ rà soát đơn kê, nhóm nghiên cứu tiến hành qua quy trình gồm 3 bước:

Bước 1: Truy xuất đơn thuốc

Trong tháng 07/2018, lấy toàn bộ đơn thuốc của 1 tuần từ 16/7/2018 đến 20/7/2018 và truy xuất tất cả các đơn thuốc của tuần đó tại khoa khám bệnh Cán bộ Quân đội thông qua phần mềm quản lý thông tin

Bước 2: Khảo sát tương tác thuốc trong đơn thuốc

Tra cứu tương tác thuốc của từng đơn thuốc bằng phần mềm MM Với mỗi đơn thuốc, nhập tất cả các thuốc xuất hiện trong đơn vào MM để có danh sách các tương tác thuốc có thể gặp Đối với những bệnh nhân có nhiều đơn thuốc, nhóm nghiên cứu nhập toàn bộ các thuốc trong tất cả các đơn được cấp phát cùng một lần,

để tránh bỏ sót những cặp tương tác xuất hiện khi bệnh nhân sử dụng nhiều đơn thuốc cùng một thời điểm Trong các tương tác xuất ra từ MM đã lọc ra cặp tương tác có mức độ nghiêm trọng ở mức “chống chỉ định” và “nghiêm trọng”

Bước 3 : Đối chiếu các cặp tương tác từ MM với HDSD thuốc

Nhóm nghiên cứu tiến hành đối chiếu mỗi cặp tương tác thu được ở bước 2 với tờ HDSD thuốc đang được sử dụng trong bệnh viện thông tin trên trang

www.medicines.org.uk., thu được danh mục tương tác chống chỉ định 2, bao gồm những cặp tương tác có mức độ “chống chỉ định” hoặc “nghiêm trọng” trong MM nhưng trong thông tin tờ HDSD là chống chỉ định

Bước 4: Xác định các cặp tương tác thuốc mức độ “nghiêm trọng” bất lợi cần chú ý từ đơn thuốc dựa trên tần suất từng cặp tương tác

Tần suất của từng cặp tương tác mức độ “nghiêm trọng” thu được từ bước 3 theo công thức sau:

Tần suất = (số đơn thuốc có tương tác)*100% / tổng số đơn thuốc lựa chọn khảo sát

Những cặp tương tác mức độ “nghiêm trọng” có tần suất xuất hiện ≥0,5% trên tổng số đơn thuốc, được giữ lại đưa vào danh mục tương tác nghiêm trọng 2, còn những cặp còn lại sẽ loại ra khỏi nghiên cứu

Như vậy, sau 4 bước như trên, nhóm nghiên cứu đã thu được danh mục tương tác thuốc cần chú ý từ rà soát đơn kê gồm 2 bảng danh mục:

29

- Danh mục tương tác chống chỉ định 2

- Danh mục tương tác nghiêm trọng 2

2.1.3 Giai đoạn 3: Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại khoa Khám bệnh Cán bộ Quân đội

2.1.3.1 Đối tượng nghiên cứu

Hai danh mục tương tác xây dựng ở giai đoạn 1 và giai đoạn 2, gồm:

- Danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý dựa trên tra cứu các nguồn thông tin

- Danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý từ rà soát đơn kê

2.1.3.2 Quy trình nghiên cứu

Xây dựng danh mục tương tác thuốc cuối cùng ở giai đoạn 3 tổng hợp từ các danh mục tương tác thuốc giai đoạn 1 và 2 được mô tả trong hình 2.2

(1) Xây dựng danh mục tương tác chống chỉ định 1-2

Danh mục này được xây dựng dựa trên sự tổng hợp các cặp tương tác từ danh mục tương tác chống chỉ định 1 và danh mục tương tác chống chỉ định 2

Nhóm nghiên cứu sẽ phổ biến danh mục tương tác này tới các bác sĩ trong khoa, để tránh nguy cơ xảy ra trong quá trình kê đơn

(2) Xây dựng danh mục tương tác chống chỉ định bổ sung và danh mục tương tác nghiêm trọng

Hình 2.2 Sơ đồ mô tả xây dựng danh mục tương tác thuốc giai đoạn 3

30

Bước 1: Xin ý kiến đồng thuận của các bác sĩ trong khoa

- Tiến hành trao đổi với các bác sĩ về quy trình xây dựng các danh mục tương tác

- Xin ý kiến về ngưỡng đồng thuận (là tỷ lệ bác sĩ đồng ý với mức độ nghiêm trọng của 1 tương tác để tương tác đó được xếp loại theo đề xuất) của các bác sĩ với những cặp tương tác cần xin đồng thuận Kết quả ngưỡng đồng thuận này sẽ làm căn cứ để xây dựng danh mục chống chỉ định bổ sung và nghiêm trọng

Bước 2: Xây dựng bảng danh mục tương tác chống chỉ định bổ sung

Danh mục tương tác chống chỉ định bổ sung thu được từ danh mục tương tác thuốc cần chú ý dựa trên tra cứu các nguồn thông tin, nhóm nghiên cứu tiến hành xin ý kiến đồng thuận của các bác sĩ trong khoa:

- Đối với những cặp tương tác được số bác sĩ đồng ý ≥ ngưỡng đồng thuận thống nhất ở trên, sẽ được đưa vào danh mục tương tác chống chỉ định cần chú ý trong thực hành lâm sàng

- Đối với những cặp tương tác được số bác sĩ đồng ý < ngưỡng đồng thuận thống nhất ở trên, sẽ được đưa vào danh mục tương tác nghiêm trọng cần chú ý trong thực hành lâm sàng

Bước 3: Xây dựng danh mục tương tác nghiêm trọng

Danh mục tương tác nghiêm trọng được xây dựng dựa trên sự tổng hợp các cặp tương tác từ danh mục tương tác nghiêm trọng 1 và 2 Nhóm nghiên cứu sau khi tổng hợp, sẽ xin ý kiến đồng thuận của các bác sĩ trong khoa :

- Với những cặp tương tác được số bác sĩ đồng ý ≥ ngưỡng đồng thuận thống nhất ở trên, sẽ được đưa vào danh mục tương tác nghiêm trọng cần chú ý trong thực hành lâm sàng

- Với những cặp tương tác chỉ được số bác sĩ đồng ý < ngưỡng đồng thuận thống nhất ở trên, sẽ bị đưa ra khỏi nghiên cứu

Như vậy, sau các bước trên, nhóm nghiên cứu đã thu được danh mục tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại khoa Khám bệnh Cán bộ Quân đội Các cặp tương tác này được tra cứu thêm về hậu quả và biện pháp quản lý tương tác trong thực hành lâm sàng Như vậy, với mỗi cặp tương tác, nhóm nghiên cứu thu được các thông tin bao gồm: Tên cặp tương tác, cơ chế, hậu quả và biện pháp quản

2.2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đơn thuốc được kê cho bệnh nhân tới khám và điều trị tại khoa khám bệnh Cán bộ Quân đội - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 trước và sau các can thiệp

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.2.1 Xây dựng quy trình can thiệp

Trước khi tiến hành can thiệp, nhóm nghiên cứu xây dựng quy trình can thiệp, bao gồm:

Bước 1: Xây dựng bản thảo danh mục tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành

lâm sàng, bao gồm:

- Danh mục được thông qua hội đồng thuốc và điều trị

- Phụ lục cụ thể với từng cặp tương tác: tên cặp tương tác, mức độ nghiêm trọng, cơ chế hậu quả và biện pháp quản lý

- Phương pháp xử lý với các đơn có gặp tương tác, bao gồm 2 nhóm đơn thuốc sau:

♦ Đơn có tương tác chống chỉ định:

- Dược sĩ cấp phát khi phát hiện có tương tác chống chỉ định trong đơn sẽ tiến hành dừng cấp phát, trực tiếp gọi điện cho bác sĩ kê đơn thông báo về tương tác chống chỉ định mà dược sĩ phát hiện được

- Dược sĩ thông báo cho bệnh nhân quay lại phòng bác sĩ kê đơn

- Tại phòng khám, bác sĩ sẽ tiến hành hủy đơn thuốc cũ và kê đơn thuốc mới cho bệnh nhân

♦ Đơn có tương tác nghiêm trọng:

Dược sĩ lâm sàng sẽ tiến hành trích xuất hồi cứu định kỳ đơn lưu trữ, tra cứu các cặp tương tác xuất hiện trong đơn kê dựa trên danh mục tương tác cần chú ý đã được phê duyệt Tổng hợp tần suất các cặp tương tác và thông báo cho các bác sĩ bằng báo cáo tổng hợp

Bước 2: Xin ý kiến đồng thuận về quy trình