Tăng cường hiệu quả chương trình kháng sinh dự phòng thông qua hoạt động của dược sĩ lâm sàng tại Khoa chấn thương chỉnh hình Bệnh viện đa khoa Đức Giang

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI LÊ THỊ MAI PHƢƠNG TĂNG CƢỜNG HIỆU QUẢ CHƢƠNG TRÌNH KHÁNG SINH DỰ PHỊNG THƠNG QUA HOẠT ĐỘNG CỦA DƢỢC SĨ LÂM SÀNG TẠI KHOA CHẤN THƢƠNG CHỈNH HÌNH BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỨC GIANG LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC HÀ NỘI 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI LÊ THỊ MAI PHƢƠNG TĂNG CƢỜNG HIỆU QUẢ CHƢƠNG TRÌNH KHÁNG SINH DỰ PHỊNG THƠNG QUA HOẠT ĐỘNG CỦA DƢỢC SĨ LÂM SÀNG TẠI KHOA CHẤN THƢƠNG CHỈNH HÌNH BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỨC GIANG LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC CHUYÊN NGÀNH :DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: 8720205 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Phạm Thị Thúy Vân HÀ NỘI 2019 LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, tơi xin bày tỏ lịng kính trọng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Phạm Thị Thúy Vân – Phó trưởng mơn Dược lâm sàng trường Đại học Dược Hà Nội, người thầy trực tiếp hướng dẫn, bảo tận tình, động viên, khích lệ tạo điều kiện thuận lợi để tơi hồn thành luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn Ths Trần Trung Kiên – Trưởng khoa Chấn thương chỉnh hình bệnh viện đa khoa Đức Giang tập thể bác sĩ, điều dưỡng khoa Chấn thương chỉnh hình, Ths Hồng Thái Hịa – Trưởng khoa Dược bệnh viện đa khoa Đức Giang tập thể khoa Dược anh chị em phòng Kế hoạch tổng hợp nhiệt tình giúp đỡ tơi q trình nghiên cứu Tơi xin cảm ơn Ban giám hiệu, phịng Đào tạo sau đại học, môn Dược lâm sàng, thư viện trường Đại học Dược Hà Nội tạo điều kiện cho học tập nghiên cứu khoa học Tôi xin gửi lời cảm ơn tới bệnh nhân người nhà bệnh nhân cung cấp thông tin chân thực để thực nghiên cứu Cuối cùng, tơi vơ cảm ơn gia đình, bạn bè bên chia sẻ, cổ vũ hoàn thành luận văn Hà Nội, ngày 31 tháng năm 2019 Học viên Lê Thị Mai Phƣơng MỤC LỤC DANH MỤC VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 Sử dụng kháng sinh phẫu thuật chấn thƣơng chỉnh hình 1.1.1 Nhiễm khuẩn vết mổ 1.1.2 Phân loại phẫu thuật 1.1.3 Kháng sinh dự phòng 1.2 Các biện pháp can thiệp dƣợc sĩ lâm sàng 11 1.2.1 Định nghĩa 11 1.2.2 Phân nhóm hình thức can thiệp lâm sàng 11 1.3 Một số nghiên cứu can thiệp sử dụng kháng sinh dự phịng phẫu thuật 14 1.3.1 Tình hình nghiên cứu giới 14 1.3.2 Tình hình nghiên cứu Việt Nam 15 1.4 Khoa Chấn thƣơng chỉnh hình 16 1.4.1 Giới thiệu khoa Chấn thương chỉnh hình 16 1.4.2 Phác đồ kháng sinh dự phòng khoa nghiên cứu áp dụng 17 Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20 2.1 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh bệnh nhân phẫu thuật 21 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 21 2.1.2 Phương pháp nghiên cứu 21 2.1.3 Chỉ tiêu nghiên cứu 22 2.2 Đánh giá hiệu hoạt động dƣợc lâm sàng 22 2.2.1 Đối tượng nghiên cứu 22 2.2.2 Phương pháp nghiên cứu 22 2.2.3 Hoạt động dược lâm sàng khoa Chấn thương chỉnh hình 23 2.2.4 Tiêu chí đánh giá 26 2.4 Một số quy ƣớc nghiên cứu 26 2.5 Xử lý số liệu 26 Chƣơng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28 3.1 Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh 28 3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu khảo sát 28 3.1.2 Tình hình sử dụng kháng sinh khoa 32 3.2 Đánh giá hiệu hoạt động dƣợc lâm sàng thực 38 3.2.1 So sánh đặc điểm bệnh nhân trước sau can thiệp 38 3.2.2 Đánh giá hiệu hoạt động dược lâm sàng 40 Chƣơng BÀN LUẬN 46 4.1 Bàn luận tình hình sử dụng kháng sinh liên quan đến phẫu thuật 46 4.1.1 Đặc điểm mẫu khảo sát 46 4.1.2 Tình hình sử dụng kháng sinh 48 4.2 Bàn luận hoạt động dƣợc lâm sàng triển khai 51 4.3 Đánh giá hiệu hoạt động dƣợc lâm sàng 52 4.4 Hạn chế nghiên cứu 55 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 57 KẾT LUẬN 57 ĐỀ XUẤT 58 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC PHỤ LỤC PHỤ LỤC PHỤ LỤC DANH MỤC VIẾT TẮT Hiệp hội dược sĩ Hoa Kỳ ASHP (American Society of Health-system Pharmacists) BN Bệnh nhân BSCK Bác sĩ chuyên khoa BSCKI Bác sĩ chuyên khoa I CTCH Chấn thương chỉnh hình ĐD Điều dưỡng DS Dược sĩ GMHS HĐT&ĐT KHX KS Gây mê hồi sức Hội đồng thuốc điều trị Kết hợp xương Kháng sinh KSDP Kháng sinh dự phòng KSĐT Kháng sinh điều trị NCS NKVM PT Nghiên cứu sinh Nhiễm khuẩn vết mổ Phẫu thuật TTVM Tình trạng vết mổ YTNC Yếu tố nguy DANH MỤC BẢNG Bảng 1 Phân loại tình trạng người bệnh trước phẫu thuật theo Hội Gây mê Hoa Kỳ Bảng Liều dùng khuyến cáo số KS dự phòng phẫu thuật [24] 10 Bảng Phân bố bệnh nhân theo giới tính 28 Bảng Phân bố bệnh nhân theo tuổi 28 Bảng 3 Phân bố bệnh nhân theo chẩn đốn, tính chất PT 29 Bảng Phân loại phẫu thuật theo Altemeier 30 Bảng Yếu tố nguy gây nhiễm trùng vết mổ 30 Bảng Thời gian phẫu thuật, nằm viện, nằm viện sau phẫu thuật 31 Bảng Kháng sinh sử dụng khoa 32 Bảng Thời gian sử dụng kháng sinh theo phân loại phẫu thuật 33 Bảng Kiểu dùng kháng sinh khoa CTCH 34 Bảng 10 Tình hình áp dụng KSDP 37 Bảng 11 Đặc điểm tuổi, giới, chẩn đoán, thời gian PT trước sau can thiệp 38 Bảng 12 Yếu tố nguy gây NKVM trước sau can thiệp 39 Bảng 13 Thời gian nằm viện, thời gian sử dụng KS trước sau can thiệp 40 Bảng 14 Sử dụng kháng sinh trước sau can thiệp 41 Bảng 15 Sử dụng kháng sinh theo nhóm yếu tố nguy 42 Bảng 16 Kết điều trị trước sau can thiệp 43 Bảng 17 Tỷ lệ can thiệp dược lâm sàng bác sỹ chấp nhận 44 Bảng 18 Tỉ lệ can thiệp chấp nhận theo nhóm yếu tố nguy 45 DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ Hình Sơ đồ mô tả thiết kế nghiên cứu chung 20 Hình 2 Sơ đồ phân nhóm khảo sát 21 Hình Sơ đồ can thiệp 25 Hình Biễu diễn trình sử dụng kháng sinh theo thời gian phẫu thuật sạch, – nhiễm 35 Hình Biễu diễn trình sử dụng KS theo thời gian phẫu thuật nhiễm, bẩn 36 Hình 3 Biễu diễn trình sử dụng kháng sinh theo thời gian phẫu thuật sạch, – nhiễm sau can thiệp 40 ĐẶT VẤN ĐỀ Quản lý sử dụng kháng sinh hoạt động nhằm mục đích tăng cường sử dụng kháng sinh hợp lý, giảm hậu không mong muốn dùng kháng sinh, nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh, ngăn ngừa vi khuẩn đề kháng kháng sinh giảm chi phí y tế [7] Chương trình Bộ Y tế hướng dẫn thực hành bệnh viện từ năm 2016 thơng qua Quyết định 772/QĐ-BYT Chương trình địi hỏi tham gia nhiều chuyên ngành: bác sĩ truyền nhiễm, bác sĩ lâm sàng, bác sĩ vi sinh, chuyên gia kiểm soát nhiễm khuẩn, dược sĩ lâm sàng [7] Trong chương trình quản lý kháng sinh, dược sĩ tham gia vào hoạt động xây dựng hướng dẫn sử dụng kháng sinh; tư vấn, giám sát kê đơn, thực kháng sinh; nâng cao ý thức tuân thủ phác đồ, Mặc dù không trực tiếp điều trị bệnh nhân, dược sĩ có chức hỗ trợ bác sĩ định, cầu nối lâm sàng nhà quản lý Vì vậy, thực hoạt động quản lý thuốc nói chung hoạt động quản lý kháng sinh nói riêng, cần quan tâm đến đóng góp dược sĩ Để làm tốt chương trình, việc xây dựng hướng dẫn sử dụng kháng sinh nhiệm vụ quan trọng cần thực Ngoài hướng dẫn lựa chọn kháng sinh, hướng dẫn tối ưu hóa liều điều trị, hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phịng coi tài liệu cần thiết thúc đẩy việc sử dụng kháng sinh hợp lý khối Ngoại – Sản Nhận thức trách nhiệm sử dụng kháng sinh hợp lý, từ lâu bệnh viện đa khoa Đức Giang triển khai nhiều biện pháp quản lý sử dụng kháng sinh: xây dựng bảng liều kháng sinh đường uống, đường tiêm cho đối tượng bệnh nhân người lớn, hiệu chỉnh liều kháng sinh bệnh nhân suy thận, hướng dẫn sử dụng kháng sinh hạn chế (colistin, carbapenem), đặc biệt, xây dựng phác đồ kháng sinh dự phòng cho khoa Sản Ngoại Kháng sinh dự phòng lần đầu nghiên cứu áp dụng năm 2009 khoa Sản Đến năm 2014, khoa Chấn thương chỉnh hình, khoa Ngoại Tổng hợp bắt đầu nghiên cứu đánh giá lợi ích kháng sinh dự phịng bệnh nhân phẫu thuật sạch, – nhiễm Kết đề tài cho thấy kháng sinh dự phịng vừa có hiệu hạn chế nhiễm khuẩn vết mổ, vừa đem lại lợi ích kinh tế y tế [18],[20] Nếu khoa Ngoại Tổng hợp có phẫu thuật áp dụng kháng sinh dự phịng khoa Chấn thương chỉnh hình lại thích hợp để thực hành rộng rãi Từ phối hợp nghiên cứu với khoa Dược đến năm, khoa Chấn thương chỉnh hình có nhiều thay đổi nhân lẫn danh mục phẫu thuật: phát triển số phẫu thuật bơm xi măng đốt sống, nẹp vít cột sống, mổ gãy xương tăng sáng, thay khớp, [3]; bên cạnh đó, nhiều tổ chức y tế giới Bộ Y tế Việt Nam đưa cập nhật sử dụng kháng sinh liên quan đến phẫu thuật Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu bệnh viện khảo sát, đánh giá lại thực trạng sử dụng kháng sinh phẫu thuật khoa Chính từ thực tế vậy, thực đề tài “Tăng cƣờng hiệu chƣơng trình kháng sinh dự phịng thơng qua hoạt động dƣợc sĩ lâm sàng khoa Chấn thƣơng chỉnh hình bệnh viện đa khoa Đức Giang” với hai mục tiêu: Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh bệnh nhân phẫu thuật khoa Chấn thương chỉnh hình Đánh giá hiệu hoạt động dược sĩ lâm sàng chương trình kháng sinh dự phịng Kết đề tài giúp cải thiện chất lượng sử dụng kháng sinh, gợi ý số biện pháp nâng cao quản lý sử dụng kháng sinh lực hoạt động dược sĩ lâm sàng Trên sở áp dụng quy trình thực hành thường quy cho dược sĩ khoa III Đặc điểm bệnh nhân sau phẫu thuật Nhiệt độ (ghi lại nhiệt độ cao ngày/lần) Ngày phẫu thuật(sau Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày viện PT) Ghi (ngày có sốt) Nhiệt độ Chỉ số xét nghiệm Ngày xét nghiệm Chỉ số Bạch cầu (WBC) G/L Bạch cầu trung tính (RBC) T/L CRP Glucose (mmol/L) Creatinin Tình trạng vết mổ Tình trạng vết mổ Vết mổ khô Tấy đỏ Băng vết mổ thấm dịch máu Vết mổ có mủ, chảy dịch Tốc vết mổ Áp xe Ngày phẫu Ngày thuật(sau PT) Ngày …/… Ngày Ngày …/… Ngày Ngày …/… Ngày viện Ngày …/… Ghi (ngày có bất thường ) Ngày …/… Tình trạng NKVM bác sỹ chẩn đốn  Có  Khơng Nếu có điền tiếp thông tin Phát ngày nhiễm khuẩn vết mổ: … /… /… Vị trí nhiễm khuẩn  NKVM nơng  NKVM sâu  NKVM quan/ khoang thể Kết vi sinh Bệnh nhân có lấy bệnh phẩm để làm kháng sinh đồ khơng?  có  khơng Nếu có xin điền tiếp thơng tin đây: Loại bệnh phẩm:  máu  khác (ghi rõ)  dịch vết mổ/ dịch dẫn lưu Tên vi khuẩn phân lập được: Kết kháng sinh đồ: STT Tên kháng sinh Nhạy cảm (S) Trung gian (I) Đề kháng (R) PHỤ LỤC PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG PHẪU THUẬT CHẤN THƢƠNG CHỈNH HÌNH (Bản cập nhật năm 2019) ĐỐI TƢỢNG ÁP DỤNG Bệnh nhân thuộc phân loại phẫu thuật (loại I) phẫu thuật nhiễm (loại II) Altemeier - Gãy kín, chấn thương kín (khơng có vết thương phần mềm gần chỗ gãy/chấn thương hay vết thương phần mềm phức tạp nào) - Phẫu thuật cắt u: u phần mềm, u bao gân, u bao hoạt dịch, u bã đậu - Phẫu thuật rút đinh, tháo nẹp vít dụng cụ khác PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH Phác đồ Lựa chọn/ Liều Kháng sinh 15’ trước mổ Cefuroxim Liều 8h sau liều Liều 8h sau liều - TE: 50mg/kg - TE: 30mg/kg - TE: 30mg/kg (tối đa 1,5g) (tối đa 1,5g) (tối đa 0,75g) - NL: 1,5g - NL: 1,5g - NL: 0,75g 8h sau liều 8h sau liều - NL: 1g - NL: 1g Amoxicillin+ acid clavulanic tính theo (liều 15’ trước mổ liều - NL: 2g Amoxicillin) TIÊU CHUẨN KÉO DÀI KHÁNG SINH > 24H Yếu tố bệnh nhân  Bệnh nhân có biểu nhiễm trùng trước mổ: Sốt (nhiệt độ thể > 37,5oC), số lượng bạch cầu >12.000  Bệnh nhân có bệnh đái tháo đường bệnh gây suy giảm miễn dịch thể (HIV, dùng corticoid kéo dài, )  Thể trạng suy kiệt (BMI < 16) hay béo phì (BMI ≥ 30)  Đang mắc bệnh lý da vị trí phẫu thuật  Bệnh nhân > 80 tuổi Yếu tố phẫu thuật  Phẫu thuật kéo dài > 2h  Phẫu thuật qua ổ khớp thay khớp  Bệnh nhân máu nhiều (phải truyền máu trình phẫu thuật)  Rạch da > 10cm  Q trình phẫu thuật khơng đảm bảo vơ khuẩn Nếu bệnh nhân có yếu tố nguy trên, tiếp tục sử dụng kháng sinh >24h Sau đánh giá lại bệnh nhân, khơng có dấu hiệu nhiễm khuẩn vết mổ, ngừng kháng sinh Hội chẩn dược lâm sàng cần Riêng bệnh nhân phẫu thuật qua ổ khớp thay khớp dùng kháng sinh tối thiểu ngày TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ (Tiến hành hàng ngày sau phẫu thuật) Dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ  Sốt cao từ 38,5oC  Nốt tấy đỏ  Vết mổ sưng, tấy  Đau chạm vào vết mổ Dấu hiệu lâm sàng xác định  Vết mổ có mủ  Vết mổ toác rộng, chảy mủ Cận lâm sàng  Bạch cầu tăng (> 12 G/L)  CRP tăng  Procalcitonin tăng Chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng xác định ≥ dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ Trường hợp bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ, tiến hành thêm xét nghiệm máu Chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ bạch cầu CRP Procalcitonin tăng giới hạn bình thường Hội chẩn dược lâm sàng để lựa chọn kháng sinh chế độ liều phù hợp cần Tài liệu tham khảo Bộ Y tế, Dược thư quốc gia (2015) Bộ Y tế, Hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ (2012) Bộ Y tế, Hướng dẫn sử dụng kháng sinh (2015) Clinical Practice Guidelines for Antimicrobial Prophylaxis in Surgery (2013) The Sanford guide to antimicrobial therapy (2013) PHỤ LỤC DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU Danh sách bệnh nhân tháng 8,9/2018 TT Mã BN Họ tên TT Mã BN Họ tên 429622 Chử Đức M 53 385594 Nguyễn Đức T 358343 Đào Vũ P 54 427693 Nguyễn Nhân N 451462 Đinh Duy K 55 427226 Nguyễn Tiến G 429891 Dương Hồng N 56 53217 Nguyễn Thị T 928130 Dương Thị N 57 269617 Nguyễn Việt K 430728 Hà Văn H 58 334355 Nguyễn Xuân T 426041 Hoàng Thế A 59 427695 Phạm Anh T 430064 Lê Thế D 60 480020 Bùi Văn N 429031 Lê Vinh Q 61 161940 Dương Tuấn A 10 426204 Lưu Ngọc M 62 408206 Đặng Thanh T 11 428634 Nguyễn Đức H 63 428812 Đặng Thị S 12 301933 Nguyễn Nhật A 64 318472 Đinh Quý T 13 428754 Nguyễn Thị H 65 130168 Đinh Thị T 14 429559 Nguyễn Văn H 66 399897 Khúc Thị T 15 428268 Nguyễn Xuân L 67 268669 Lê Gia B 16 182215 Trần Mạnh C 68 383131 Lê Thị O 17 341045 Trần Thanh B 69 158082 Ngô Anh Đ 18 249506 Trần Thị D 70 426901 Nguyễn Đình C 19 171523 Triệu Văn N 71 406079 Nguyễn Minh T 20 406792 Vũ Thị T 72 428796 Nguyễn Thanh T 21 428963 Bùi Văn T 73 397281 Nguyễn Thị Quỳnh H 22 213004 Chu Văn T 74 86151 Nguyễn Văn C 23 425994 Đặng Thị C 75 147227 Nguyễn Văn H 24 4296341 Đinh Thị T 76 177287 Trần Quang M 25 428748 Đỗ Mạnh T 77 427790 Trần Tuấn L TT Mã BN Họ tên TT Mã BN Họ tên 26 426338 Đỗ Văn D 78 429586 Trương Văn D 27 428431 Lê Thị H 79 426842 Đào Quang V 28 425468 Lê Thị T 80 164799 Hoàng Trung H 29 239043 Ngô Thị H 81 385810 Lê Thị H 30 428628 Nguyễn Anh C 82 424180 Lê Trung T 31 430417 Nguyễn Đình Đ 83 403819 Lý Quang H 32 428721 Nguyễn Dỗn P 84 426961 Nguyễn Cơng H 33 428390 Nguyễn Hữu L 85 332798 Nguyễn Đình T 34 414357 Nguyễn Tấn D 86 425985 Nguyễn Đức C 35 9519118 Nguyễn Tường N 87 288660 Nguyễn Huy T 36 381753 Nguyễn Thành N 88 199056 Nguyễn Minh T 37 428356 Nguyễn Thị H 89 343584 Nguyễn Tiến D 38 344038 Nguyễn Thị S 90 416897 Nguyễn Thanh H 39 427376 Nguyễn Thị T 91 423832 Nguyễn Thị N 40 8632 Nguyễn Thị T 92 224333 Nguyễn Thị T 41 430180 Nguyễn Văn C 93 422832 Nguyễn Văn Đ 42 89787 Nguyễn Văn T 94 425818 Trần Văn X 43 36371 Nguyễn Văn T 95 423777 Đặng Văn T 44 430227 Trần Thanh Q 96 206859 Đinh Thị Kim X 45 201367 Vũ Quang T 97 161539 Phạm Quỳnh A 46 354280 Đào Thị C 98 425030 Trần Khắc D 47 416631 Hoàng Thị N 99 424305 Lê Thị L 48 430480 Lê Đắc Đ 100 422553 Đỗ Hồng P 49 239209 Lê Khánh D 101 327728 Hoàng Quỳnh A 50 117377 Nguyễn Văn H 102 5295 Lê Văn H 51 425052 Nguyễn Duy D 103 283827 Đỗ Thị N 52 248644 Nguyễn Đăng H Danh sách bệnh nhân tháng 01,02/2019 TT Mã BN Họ tên TT Mã BN Họ tên 453504 Bùi Văn C 47 335075 Nguyễn Hữu T 453894 Chử Long N 48 454283 Nguyễn Hữu Y 376797 Đào Thị C 49 9553 Nguyễn Ngọc N 277168 Đoàn Thị H 50 454457 Nguyễn Thị Hồng T 268664 LÊ Gia B 51 455459 Nguyễn Thiện T 402193 Lê Nhật L 52 457157 Nguyễn Trung H 453115 Lê THị T 53 455600 Nguyễn Văn B 452090 Lường Văn T 54 456682 Nguyễn Văn K 309128 Lưu Thị T 55 395256 Nguyễn Văn L 10 247358 NGô Thị S 56 451805 Nguyễn Văn N 11 452549 NGuyễn Bá T 57 361018 Nguyễn Văn T 12 399019 NGuyễn Đức M 58 458439 Phạm Bá Q 13 11531 Nguyễn HỒng Q 59 194225 Phạm Doanh K 14 27315 Nguyễn THị V 60 454767 Phạm Thị Thu T 15 424267 NGuyễn Văn C 61 458669 Phạm Trường T 16 452648 NGuyễn Văn C 62 456612 Trần Gia B 17 144117 NGuyễn Văn Đ 63 83267 Trịnh Thị L 18 448741 Nguyễn Văn N 64 246245 Trịnh THị S 19 453256 Phạm THị M 65 410350 Bùi Đức T 20 453206 Trần THị N 66 460091 Bùi Văn D 21 453314 Trần Tử Đ 67 34471 Cáp Thị X 22 279952 Vũ Công H 68 231758 Đặng Thị H 23 370253 Vũ Quang H 69 460004 Đào Hải Y 24 418119 Vương Đình T 70 478260 Đào Mạnh T 25 20669 Bùi Quang H 71 459224 Đào Thị Thành T 26 453064 Chử Thị H 72 34079 Đinh Văn Q 27 57219 Đào Hải S 73 459921 Đỗ Hoàng B TT Mã BN Họ tên TT Mã BN Họ tên 28 43802 Đào Thị D 74 460204 Đoàn Đức T 29 433727 Đào Thị N 75 459136 Hoàng Xuân B 30 453669 Đào Văn C 76 188658 Ngô Đình H 31 443015 Đào Văn V 77 373372 Nguyễn Ngọc V 32 14362 Đinh Thị L 78 460706 Nguyễn Quang T 33 456034 Đỗ Đặng P 79 459375 Nguyễn Tất H 34 424136 Đỗ Văn T 80 193098 NGuyễn Thị C 35 429891 Dương Hồng N 81 12201 Nguyễn Thị D 36 456244 Dương Văn Đ 82 460541 Nguyễn Thị Hồng L 37 251295 Hoàng Văn H 83 458613 Nguyễn Thị N 38 180491 Hoàng Việt A 84 43348 Nguyễn Thị N 39 98767 Kiều Bách N 85 117422 Nguyễn Thị T 40 455191 Lăng Thu H 86 275212 Nguyễn Thị V 41 72998 Lê Anh Diễm Q 87 420442 Phạm Minh T 42 171285 Lê Tiến L 88 13663 Phùng Thị T 43 299898 Lương Thu B 89 459048 Trần Hữu Gia H 44 302213 Ngô Thị Hà M 90 460280 Trần Minh H 45 21421 Nguyễn Đức T 91 228921 Vũ Lê T 46 456691 Nguyễn Duy N 92 459395 Vũ Thị Kim D PHỤ LỤC QUÁ TRÌNH TRIỂN KHAI HOẠT ĐỘNG DƢỢC LÂM SÀNG Cập nhật phác đồ kháng sinh dự phòng Phác đồ kháng sinh dự phòng cập nhật theo tiến trình:  Báo cáo tình hình sử dụng kháng sinh, thực trạng áp dụng phác đồ KSDP cũ Thời điểm: Ngày 06/12/2018 Thành phần tham dự: bác sĩ phẫu thuật khoa bao gồm trưởng khoa, phó khoa bác sĩ khác (2 bác sĩ học, bác sĩ kíp trực) dược sĩ khoa dược bao gồm trưởng khoa, phó khoa, dược sĩ báo cáo dược sĩ khác Nội dung: Trao đổi tình hình sử dụng kháng sinh trước phẫu thuật, thời gian kéo dài kháng sinh sau phẫu thuật, tỉ lệ phẫu thuật sạch, – nhiễm áp dụng KSDP, khuyến cáo dùng KSDP cho gãy hở, từ xin ý kiến đồng thuận bác sĩ về: - Áp dụng 100% mũi kháng sinh dự phòng trước mổ cho phẫu thuật sạch, nhiễm (tiêm tĩnh mạch trước mổ 15-30 phút) - Lựa chọn kháng sinh để dự phòng, khoảng cách đưa liều - Xây dựng tiêu chí cho trường hợp cần kéo dài KS > 24h - Xây dựng tiêu chí đánh giá vết mổ với phẫu thuật sạch, - nhiễm để định tiếp tục ngừng kháng sinh - Triển khai thí điểm kháng sinh dự phịng bệnh nhân gãy hở độ I, II Kết quả: - 100% bác sỹ đồng ý sử dụng mũi kháng sinh trước rạch da vòng 15-30 phút cho tất phẫu thuật sạch, - nhiễm - Thống chọn cefuroxim amoxicillin/a.clavulanic làm KSDP (theo nghiên cứu năm 2014 khoa CTCH), khoảng cách đưa liều 8h với loại kháng sinh - Đề nghị dược sĩ lâm sàng phối hợp với bác sĩ xây dựng tiêu kéo dài kháng sinh > 24h sau mổ, tiêu chí đánh giá vết mổ - Bác bỏ đề xuất thí điểm KSDP bệnh nhân gãy hở Tóm lại, sau buổi làm việc, bác sĩ khoa CTCH đồng ý cập nhật phác đồ KSDP  Cập nhật phác đồ KSDP - Từ 07/12 – 14/12/2018, dược sĩ phối hợp bác sĩ trưởng khoa CTCH phân công soạn phác đồ dự thảo Bản dự thảo gửi email cho 9/9 bác sĩ khoa CTCH, giấy cho bác sĩ có mặt khoa Nhóm xây dựng thu ý kiến đóng góp, đồng ý, bác sĩ khơng có phản hồi Các ý kiến đóng góp chủ yếu tiêu chí kéo dài kháng sinh > 24h chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ - Sau sửa chữa, bổ sung, dược sĩ lâm sàng trình bày phác đồ dự thảo buổi giao ban ngày 20/12/2018 với bác sĩ khoa CTCH Bác sĩ trưởng khoa lấy biểu thông qua - 100% bác sĩ có mặt (6 bác sĩ bao gồm trưởng khoa, phó khoa bác sĩ điều trị) thống cập nhật theo phác đồ ký vào biên thông qua phác đồ cập nhật Liên hệ điện thoại với bác sĩ học bác sĩ luân khoa, bác sĩ đồng ý theo ý kiến trưởng khoa - Phác đồ trình Hội đồng khoa học kỹ thuật bệnh viện phê duyệt ngày 28/12/2018 Phác đồ cập nhật trình bày phụ lục Điểm khác biệt phác đồ so với phác đồ cũ - Đối tượng áp dụng: mở rộng thêm phẫu thuật u bã đậu - Tiêu chuẩn loại trừ: tiêu chuẩn loại trừ phác đồ cũ, giữ lại tiêu chuẩn: bệnh nhân có vết thương phần mềm gần chỗ gãy/chấn thương có vết thương phần mềm phức tạp (coi phẫu thuật nhiễm) Loại bỏ tiêu chuẩn: test nội bì dương tính với cefuroxim amoxicillin/a.clavulanic, có biểu nhiễm trùng trước mổ (sốt, nhiệt độ thể > 37,5oC, số lượng bạch cầu >12 G/L), có bệnh tim mạch, đái tháo đường, bệnh gây suy giảm miễn dịch…, thể trạng suy kiệt (BMI 2h máu nhiều - Chế độ liều kháng sinh dự phòng giữ nguyên phác đồ nghiên cứu trước khoa CTCH, riêng khoảng cách đưa liều cefuroxim giãn từ thành tiếng Các bác sĩ cho ý kiến khoảng cách đảm bảo an tồn hiệu dự phịng, mặt khác, khoảng cách nhắc đến Dược thư quốc gia 2015 [5] trang EMC [29] Bên cạnh đó, trùng với khoảng cách đưa liều amoxicillin/a.clavulanic bệnh nhân từ phịng hồi sức chuyển khoa, dễ dàng cho điều dưỡng thực y lệnh - Bỏ "Tiêu chuẩn chuyển sang kháng sinh điều trị", thay "Tiêu chuẩn kéo dài kháng sinh sau mổ > 24h": đưa tiêu chuẩn loại trừ (bỏ test dương tính với cefuroxim amoxicillin/a.clavulanic) thành yếu tố nguy để kéo dài kháng sinh sau mổ > 24h (bệnh mắc kèm kể đến đái tháo đường bệnh gây suy giảm miễn dịch, bỏ bệnh tim mạch bệnh lý khác) Ngồi ra, cịn bổ sung yếu tố khác: + Bệnh nhân > 80 tuổi + Đang mắc bệnh lý da vị trí phẫu thuật + Phẫu thuật qua ổ khớp thay khớp (2 loại phẫu thuật dùng kháng sinh tối thiểu ngày) + Rạch da > 10cm + Q trình phẫu thuật khơng đảm bảo vô khuẩn (do bác sĩ phẫu thuật tự đánh giá) Bệnh nhân có yếu tố nguy phép dùng kháng sinh > 24h Mũi kháng sinh dự phòng (trước mổ 15 phút) dùng theo phác đồ Sau mổ bác sĩ định kéo dài kháng sinh hội chẩn lại dược sĩ sau ngày dùng kháng sinh để định ngừng hay tiếp tục dùng Trước đây, bác sĩ quan niệm dùng dự phòng trước mổ sau mổ phải dùng phác đồ dự phòng, tức kháng sinh dự phòng bao gồm đủ mũi tiêm 24h: mũi trước phẫu thuật, mũi sau phẫu thuật Và bác sĩ muốn dùng thêm kháng sinh bệnh nhân tiêm dự phịng phải đợi đến bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm khuẩn: sốt, nốt tấy đỏ, vết mổ có mủ Bác sĩ lo ngại thời gian dừng kháng sinh tạo điều kiện cho vi khuẩn gây bệnh, có dấu hiệu kháng sinh khó cải thiện tình trạng nhiễm khuẩn Vì vậy, trước với đa số bệnh nhân phẫu thuật sạch, – nhiễm có yếu tố nguy gây nhiễm khuẩn sau mổ, hầu hết bác sĩ khoa CTCH không dùng KSDP (tiêm trước mổ 15 phút) mà đợi đến bệnh nhân phẫu thuật xong dùng kháng sinh điều trị dài ngày bắt đầu dùng kháng sinh điều trị từ người bệnh nhập viện Khi bỏ "Tiêu chuẩn chuyển kháng sinh điều trị", đổi sang "Tiêu chuẩn kéo dài kháng sinh >24h", nhóm nghiên cứu nhấn mạnh vai trị dự phịng mũi kháng sinh trước rạch da, khơng ép buộc bác sĩ ngừng kháng sinh nhiều lo ngại không cần đợi đến bệnh nhân nhiễm khuẩn vết mổ dùng kháng sinh Tuy nhiên, phải hội chẩn lại dược sĩ lâm sàng sau ngày dùng kháng sinh để định có kéo dài kháng sinh tiếp hay khơng - Bên cạnh đó, dược sĩ lâm sàng phối hợp với bác sĩ điều trị làm rõ tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ bác sĩ áp dụng khoa Chấn thương chỉnh hình Theo đó, dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ bao gồm: sốt cao từ 38,5oC, vết mổ sưng, tấy, đau chạm vào vết mổ, nốt tấy đỏ; dấu hiệu lâm sàng xác định: vết mổ có mủ, vết mổ toác rộng, chảy mủ Bác sĩ dùng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn vết mổ bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng xác định ≥ dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ Bản dự thảo có bổ sung số xét nghiệm như: bạch cầu, CRP, Procalcitonin Trường hợp bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ, yêu cầu phải có thêm số xét nghiệm vượt giới hạn bình thường để dự đoán nhiễm khuẩn vết mổ Với bệnh nhân nghi ngờ nhiễm khuẩn vết mổ, bác sĩ lựa chọn, phối hợp kháng sinh theo khuyến cáo phù hợp với tình trạng lâm sàng, khơng cần hội chẩn dược sĩ thời gian kéo dài kháng sinh Tập huấn phác đồ cập nhật  Tập huấn bác sĩ phác đồ cập nhật Thời điểm: 28/12/2018 Thành phần tham dự: 7/9 bác sĩ khoa CTCH (có mặt bác sĩ luân khoa trước đó) bác sĩ học đề nghị gửi email phác đồ phê duyệt Kết quả: 100% bác sĩ đồng ý thực phác đồ (2 bác sĩ học đồng ý qua điện thoại) Đảm bảo 100% (9/9) bác sĩ khoa cập nhật phác đồ  Tổng kết tình hình thực phác đồ mới, trao đổi bất cập trình thực Thời điểm: 15/01/2019 Thành phần tham dự: bác sĩ gồm bác sĩ trưởng khoa, phó khoa bác sĩ khác Nội dung: - Nhóm nghiên cứu thu thập số liệu trường hợp phẫu thuật sạch, – nhiễm thời gian từ 01/01 đến 13/01/2019, tổng kết số liệu báo cáo tình trạng áp dụng phác đồ cập nhật tỉ lệ định KSDP, số ca lựa chọn kháng sinh tiêm dự phịng khơng phù hợp phác đồ, số ca kéo dài kháng sinh >24h - Trao đổi với bác sĩ khó khăn triển khai Một số ý kiến thu được: + Về cách dùng kháng sinh trường hợp kéo dài > 24h: có băn khoăn việc cần tiêm mũi dự phịng phác đồ sau chuyển điều trị hay tiêm mũi trước rạch da sau mổ chuyển kháng sinh điều trị ngay? + Lựa chọn kháng sinh sau dùng KSDP: dùng kháng sinh trước mổ hay dùng kháng sinh khác? - Lý phát sinh vấn đề là: + Về ghi định kháng sinh sau mổ: số bệnh nhân có bệnh tồn thân nặng (như bệnh tim mạch) sau phẫu thuật xong không chuyển khoa mà nằm lại khoa gây mê hồi sức 1-2 ngày Khi đó, việc cho thuốc ngày hôm sau thuộc bác sĩ GMHS Nếu bác sĩ GMHS nhìn thấy định KSDP khơng định kháng sinh cho ngày sau Vì vậy, bác sĩ CTCH yêu cầu sau mổ xong họ có quyền bỏ mũi dự phòng sau mổ theo phác đồ, thay vào ghi định kháng sinh kiểu điều trị để bác sĩ GMHS nhìn vào mà định cho ngày + Về lựa chọn kháng sinh sau phẫu thuật: số bác sĩ cho cefuroxim kháng sinh dùng dự phòng cho khối Ngoại – Sản, sử dụng điều trị dài ngày số lượng lớn bệnh nhân dẫn đến hết thuốc, khơng đảm bảo nguồn KSDP; mặt khác, khoa CTCH dự trù nhiều loại kháng sinh, tập trung sử dụng cefuroxim dẫn đến tồn đọng kháng sinh khác Một số bác sĩ lại có ý kiến dùng mũi cefuroxim trước mổ mà sau mổ chuyển sang kháng sinh khác khó giải thích với tra bên BHYT họ kiểm tra bệnh án Kết quả: Sau trao đổi với bác sĩ, có trưởng, phó khoa CTCH, thống điều chỉnh phác đồ mới: - Trường hợp dự kiến dùng kháng sinh > 24h giữ lại mũi phác đồ (lựa chọn kháng sinh, thời điểm, liều dùng), không dùng kháng sinh khác để dự phịng chưa có nghiên cứu bệnh viện Sau kết thúc mổ, bác sĩ định kháng sinh điều trị với lựa chọn kháng sinh trùng với kháng sinh trước phẫu thuật kháng sinh khác tùy thuộc nhận định bác sĩ, phối hợp thêm kháng sinh cần Can thiệp dược lâm sàng bệnh nhân Dược sĩ lâm sàng hoạt động khoa CTCH buổi sáng thứ - thứ 6, tham gia giao ban, buồng bác sĩ điều trị, đọc bệnh án khoa Dược sĩ lựa chọn đối tượng bệnh nhân (có yếu tố nguy hay khơng có yếu tố nguy cơ) hình 2.3 để thực loại can thiệp tương ứng Từ vấn đề trao đổi, thống bác sĩ điều trị trình bày mục 3.2.2, dược sĩ lựa chọn cách thức can thiệp sau: + Với người bệnh khơng có yếu tố nguy (cả bệnh nhân phẫu thuật) can thiệp định kháng sinh trước rạch da dự phòng vịng 24h Trường hợp dùng KSĐT mà khơng có lý do, đánh giá vết mổ, số cận lâm sàng (nếu có) để can thiệp ngừng kháng sinh thời điểm ngày thứ 3,5,7 đợt kháng sinh + Với người bệnh có yếu tố nguy cơ, can thiệp định mũi kháng sinh trước rạch da (15 phút) phác đồ Và can thiệp ngừng kháng sinh thời điểm ngày thứ 3, 5, + Bệnh nhân phẫu thuật qua ổ khớp khơng có dấu hiệu nhiễm khuẩn vết mổ can thiệp ngừng kháng sinh thời điểm ngày kháng sinh thứ 5, + Trường hợp trình nằm viện bệnh nhân xuất dấu hiệu nhiễm khuẩn vết mổ (mục – phụ lục 2), dược sĩ không can thiệp định dùng kháng sinh bác sĩ + Can thiệp định mũi kháng sinh trước rạch da can thiệp KSDP vòng 24h bắt đầu thực dược sĩ giao ban, buồng khoa (từ 01/02/2019) Còn can thiệp ngừng kháng sinh thực sau buổi tổng kết tình hình thực phác đồ mới, trao đổi vướng mắc trình áp dụng (từ 15/01/2019) + Bên cạnh đó, q trình buồng, dược sĩ thực can thiệp khác phát vấn đề đề nghị tư vấn Can thiệp thực hình thức: trao đổi trực tiếp với bác sỹ điều trị, để lại ghi hồ sơ bệnh án, trao đổi thông qua điện thoại ... khoa Chấn thương chỉnh hình bệnh viện đa khoa Đức Giang tập thể bác sĩ, điều dưỡng khoa Chấn thương chỉnh hình, Ths Hồng Thái Hịa – Trưởng khoa Dược bệnh viện đa khoa Đức Giang tập thể khoa Dược. .. MAI PHƢƠNG TĂNG CƢỜNG HIỆU QUẢ CHƢƠNG TRÌNH KHÁNG SINH DỰ PHỊNG THƠNG QUA HOẠT ĐỘNG CỦA DƢỢC SĨ LÂM SÀNG TẠI KHOA CHẤN THƢƠNG CHỈNH HÌNH BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỨC GIANG LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC... cƣờng hiệu chƣơng trình kháng sinh dự phịng thơng qua hoạt động dƣợc sĩ lâm sàng khoa Chấn thƣơng chỉnh hình bệnh viện đa khoa Đức Giang? ?? với hai mục tiêu: Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh bệnh