Triển khai hoạt động của dược sĩ lâm sàng trong quản lý tương tác thuốc bất lợi tiềm tàng tại khoa Khám bệnh cán bộ Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI LÊ THỊ PHƯƠNG THẢO TRIỂN KHAI HOẠT ĐỘNG CỦA DƯỢC SĨ LÂM SÀNG TRONG QUẢN LÝ TƯƠNG TÁC THUỐC BẤT LỢI TIỀM TÀNG TẠI KHOA KHÁM BỆNH CÁN BỘ BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108 LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC HÀ NỘI 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI LÊ THỊ PHƯƠNG THẢO TRIỂN KHAI HOẠT ĐỘNG CỦA DƯỢC SĨ LÂM SÀNG TRONG QUẢN LÝ TƯƠNG TÁC THUỐC BẤT LỢI TIỀM TÀNG TẠI KHOA KHÁM BỆNH CÁN BỘ BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108 LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: 8720205 Người hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Sơn Nam PGS.TS Phạm Thị Thúy Vân HÀ NỘI 2019 LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc kính trọng tơi tới: TS Nguyễn Sơn Nam PGS.TS Phạm Thị Thúy Vân Những người thầy đáng kính định hướng cho tơi nhận xét q báu suốt q trình tơi thực luận văn Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới DS Nguyễn Thị Thảo - Cán giảng viên môn Dược lâm sàng Người theo sát tận tình hướng dẫn tơi từ ngày đầu thực luận văn Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến: - Ban Giám hiệu trường Đại học Dược Hà Nội - Tập thể cán nhân viên khoa Dược-Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 - Tập thể bác sĩ khoa khám bệnh Cán Quân đội-Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 - Tập thể Phòng kế hoạch tổng hợp-Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 - Phòng Đào tạo sau đại học-Trường Đại học Dược Hà Nội - Tập thể cán giảng viên Bộ môn Dược lâm sàng-Trường Đại học Dược Hà Nội Đã nhiệt tình giúp đỡ tạo điều kiện cho tơi hồn thành luận văn Tơi vơ cảm ơn bố mẹ, gia đình, bạn bè đồng nghiệp ủng hộ, động viên tơi sống suốt q trình học tập Hà Nội, ngày 30 tháng năm 2019 Học viên Lê Thị Phương Thảo MỤC LỤC DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan tương tác thuốc 1.1.1 Khái niệm phân loại tương tác thuốc 1.1.2 Vai trò tương tác thuốc 1.1.3 Quản lý tương tác thuốc thực hành lâm sàng bảng cảnh báo tương tác thuốc 1.2 Các nghiên cứu can thiệp dược lâm sàng 15 1.2.1 Các nghiên cứu giới 15 1.2.2 Các nghiên cứu Việt Nam 16 1.2.3 Tổng quan nghiên cứu xây dựng danh mục tương tác thuốc cần ý lâm sàng Việt Nam 17 1.3 Vài nét hoạt động dược lâm sàng khoa Dược khoa khám bệnh Cán Quân đội – Bệnh viện TƯQĐ 108 20 1.3.1 Một vài nét hoạt động dược lâm sàng khoa dược 20 1.3.2 Một vài nét khoa khám bệnh Cán Quân đội 22 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.1 Xây dựng danh mục tương tác thuốc cần ý thực hành lâm sàng khoa Khám bệnh Cán Quân đội – Bệnh viện TƯQĐ 108 24 2.1.1 Giai đoạn 1: Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần ý từ danh mục thuốc sử dụng khoa Khám bệnh Cán Quân đội 26 2.1.2 Giai đoạn 2: Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần ý dựa rà soát đơn kê 27 2.1.3 Giai đoạn 3: Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần ý thực hành lâm sàng khoa Khám bệnh Cán Quân đội 29 2.2 Đánh giá hiệu can thiệp dược sĩ lâm sàng quản lý tương tác thuốc bất lợi thực hành lâm sàng 31 2.2.1 Đối tượng nghiên cứu 31 2.2.2 Phương pháp nghiên cứu 31 2.2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu 34 2.3.4 Xử lý số liệu 35 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36 3.1 Xây dựng danh mục tương tác thuốc cần ý thực hành lâm sàng khoa khám bệnh Cán Quân đội – Bệnh viện TƯQĐ 108 36 3.1.1 Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần ý từ danh mục thuốc sử dụng khoa Khám bệnh Cán Quân đội 36 3.1.2 Giai đoạn 2: Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần ý từ rà soát đơn kê 39 3.1.3 Giai đoạn 3: Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần ý thực hành lâm sàng khoa Khám bệnh Cán Quân đội 41 3.2 Đánh giá hiệu can thiệp dược sĩ lâm sàng quản lý tương tác thuốc bất lợi thực hành lâm sàng 45 3.2.1 Xây dựng quy trình can thiệp dược sĩ lâm sàng 45 3.2.2 Kết áp dụng quy trình can thiệp quản lý tương tác chống định 46 3.2.2 Kết áp dụng quy trình can thiệp quản lý tương tác thuốc nghiêm trọng 49 4.1 Bàn luận phương pháp xây dựng danh mục kết xây dựng danh mục tương tác thuốc cần ý thực hành lâm sàng khoa Khám bệnh Cán Quân đội 55 4.1.1 Bàn luận phương pháp xây dựng danh mục tương tác thuốc cần ý thực hành lâm sàng 55 4.1.2 Kết xây dựng tương tác thuốc cần ý thực hành lâm sàng 57 4.2 Bàn luận xây dựng quy trình can thiệp kết can thiệp dược sĩ lâm sàng quản lý tương tác thuốc bất lợi thực hành lâm sàng 64 4.2.1 Bàn luận xây dựng quy trình can thiệp dược sĩ lâm sàng quản lý tương tác thuốc 64 4.2.2 Kết áp dụng quy trình can thiệp quản lý tương tác chống định 65 4.2.3 Kết áp dụng quy trình can thiệp quản lý tương tác nghiêm trọng 68 KẾT LUẬN 75 ĐỀ XUẤT 76 DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT ADR Phản ứng có hại thuốc (Adverse Drug Reaction) BS Bác sĩ CCĐ Chống định CSDL Cơ sở liệu DIF Drug Interaction Facts DM TTT Danh mục tương tác thuốc DSLS Dược sĩ lâm sàng ĐTĐ Đái tháo đường HDSD Hướng dẫn sử dụng MM Drug interactions – Micromedex® Solutions NSAID Thuốc chống viêm không steroid (Non-steroidal anti-inflammatory drug) RLLP Rối loạn lipid STT Số thứ tự THA Tăng huyết áp TT Tương tác TTT Tương tác thuốc DANH MỤC CÁC BẢNG STT Tên bảng Bảng 1.1: Một số sở liệu tra cứu tương tác thuốc thường dùng Bảng 1.2: Bảng phân loại mức độ nặng tương tác MM Bảng 1.3: Bảng phân loại mức độ y văn ghi nhận tương tác MM Bảng 1.4: Bảng phân loại mức độ nặng tương tác DIF Bảng 3.1: Đặc điểm đồng thuận cặp tương tác chống định Bảng 3.2: Bảng danh mục chống định bổ sung Bảng 3.3: Đặc điểm đồng thuận cặp tương tác nghiêm trọng Trang 10 11 12 37 38 38 Bảng 3.4: Bảng danh mục tương tác chống định 40 Bảng 3.5: Bảng danh mục tương tác nghiêm trọng 41 10 Bảng 3.6: Kết xin ý kiến ngường đồng thuận bác sĩ 43 11 12 13 14 Bảng 3.7: Kết đồng thuận danh mục tương tác chống định bổ sung Bảng 3.8: Đặc điểm đồng thuận cặp tương tác nghiêm trọng Bảng 3.9: Tỷ lệ tương tác chống định qua giai đoạn Bảng 3.10: Tỷ lệ cặp tương tác chống định qua giai đoạn 43 44 46 47 Bảng 3.11: Đặc điểm số thuốc, số đơn, thành phần thuốc kê 15 đơn thuốc có cặp tương tác chống định đơn dừng 48 cấp phát 16 Bảng 3.12: Phân loại tương tác chống định theo số đơn, bác sĩ kê đơn giai đoạn 48 17 Bảng 3.13: Đặc điểm mẫu nghiên cứu giai đoạn 50 18 Bảng 3.14: Tỷ lệ tương tác thuốc nghiêm trọng giai đoạn 50 19 20 21 Bảng 3.15: Tương tác thuốc nghiêm trọng theo số đơn kê cho bệnh nhân Bảng 3.16: So sánh tỷ lệ cặp tương tác thuốc nghiêm trọng thời điểm Bảng 3.17: Các yếu tố ảnh hưởng tới xuất tương tác thuốc nghiêm trọng 51 51 53 DANH MỤC CÁC HÌNH STT Tên hình Hình 2.1:Sơ đồ mô tả xây dựng danh mục tương tác thuốc giai đoạn Hình 2.2: Sơ đồ mô tả xây dựng danh mục tương tác thuốc giai đoạn Hình 2.3: Sơ đồ giai đoạn đánh giá hiệu can thiệp dược sĩ lâm sàng Trang 25 29 33 Hình 3.1: Kết xây dựng danh mục tương tác thuốc giai đoạn 36 Hình 3.2: Kết khảo sát từ đơn thuốc thực tế 39 Hình 3.3: Kết xây dựng danh mục tương tác thuốc giai đoạn 42 ĐẶT VẤN ĐỀ Tương tác thuốc vấn đề thường gặp thực hành lâm sàng nguyên nhân gây biến cố bất lợi bao gồm xuất độc tính phản ứng có hại trình sử dụng thuốc, thất bại điều trị, chí gây tử vong cho bệnh nhân [2], [46] Việc phát hiện, xử trí kiểm sốt nguy tương tác thuốc có vai trò quan trọng đảm bảo hiệu điều trị an toàn cho người bệnh Các bác sĩ dược sĩ tra cứu thông tin sở liệu khác nhau, nhiên việc thực tế gặp nhiều khó khăn sở liệu không đồng việc liệt kê nhận định mức độ nghiêm trọng tương tác [17] Ngoài ra, nhiều trường hợp sở liệu đưa cảnh báo tương tác thuốc khơng có ý nghĩa lâm sàng, khiến bác sĩ có xu hướng bỏ qua cảnh báo đưa [38] Để giảm thiểu khó khăn thuận tiện trình tra cứu, nhiều bệnh viện, sở khám chữa bệnh giới Việt Nam xây dựng danh mục cặp tương tác bất lợi rút gọn thực hành lâm sàng Bảng danh mục góp phần ngăn ngừa tương tác thuốc bất lợi nghiêm trọng xảy lâm sàng Bên cạnh đó, việc kết hợp với hoạt động tư vấn dược sĩ lâm sàng nâng cao hiệu giảm thiểu tương tác thuốc Nhiều nghiên cứu ghi nhận hiệu hoạt động nghiên cứu Moura cộng sự, tỷ lệ tương tác thuốc giảm 50% tỷ lệ tương tác thuốc nghiêm trọng giảm 81% có tư vấn dược sĩ lâm sàng so với dùng phần mềm cảnh báo tương tác thuốc [58] Nghiên cứu Vũ Thị Trinh cộng sự kết hợp việc xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần ý thực hành lâm sàng bệnh viện Lão khoa Trung ương với tư vấn trực tiếp dược sĩ lâm sàng, tỷ lệ bệnh án có tương tác giảm 4,7% [16] Khoa Khám bệnh Cán Quân đội - Bệnh viện TƯQĐ 108 nơi khám điều trị cho cán cấp cao quân đội, phần lớn bệnh nhân người cao tuổi, mắc nhiều bệnh mạn tính kết hợp, đòi hỏi phải điều trị lâu dài, sử dụng phối hợp nhiều loại thuốc nên dễ có nguy gặp tương tác thuốc Mặt khác, bệnh nhân khám kê đơn nhiều bác sĩ chuyên khoa khác nhau, tiềm ẩn nguy xảy tương tác thuốc Do đó, để góp phần đẩy mạnh sử dụng thuốc an Amiodarone Amiodarone Amiodarone Amitriptyline Macrolid (azithromycin, clarithromycin) Levofloxacin ♦ Tránh phối hợp ♦ Nếu bắt buộc phối hợp: • Theo dõi chặt chẽ điện tâm đồ, đặc biệt bệnh Tăng nguy kéo dài khoảng QT, nhân có yếu tố nguy xoắn đỉnh (QT kéo dài, xoắn đỉnh hạ kali máu chưa điều trị) • Do amiodaron có thời gian bán thải dài, tương tác xảy kể sau dừng sử dụng amiodaron ♦ Tránh phối hợp ♦ Nếu bắt buộc phối hợp: • Theo dõi chặt chẽ điện tâm đồ, đặc biệt bệnh Tăng nguy kéo dài khoảng QT, nhân có yếu tố nguy xoắn đỉnh (QT kéo dài, xoắn đỉnh hạ kali máu chưa điều trị) • Trong trường hợp dùng fluoroquinolon, xem xét dùng ciprofloxacin ♦ Nếu bắt buộc phối hợp: • Liều simvastatin không nên vượt 20 mg/ ngày Giám sát dấu hiệu triệu chứng bệnh tiêu vân (đau cơ, ấn đau thực thể yếu cơ) bệnh nhân • Giám sát nồng độ CK, ngừng thuốc nồng độ CK tăng đáng kể, nghi ngờ chẩn đốn có bệnh tiêu vân • Cân nhắc thay simvastatin thuốc ức chế HMG-CoA khác, pravastatin Simvastatin Tăng nguy độc tính tiêu vân cấp Levofloxacin, Moxifloxacin ♦ Tránh phối hợp ♦ Nếu bắt buộc phối hợp: • Theo dõi chặt chẽ điện tâm đồ, đặc biệt bệnh Tăng nguy kéo dài khoảng QT, nhân có yếu tố nguy xoắn đỉnh (QT kéo dài, xoắn đỉnh hạ kali máu chưa điều trị) • Trong trường hợp dùng fluoroquinolon, xem xét dùng ciprofloxacin Amlodipin 10 Aspirin 11 Fenofibrat 12 Gemfibrozil 13 Gemfibrozil Simvastatin ♦ Nếu phải sử dụng đồng thời: • Liều simvastatin khơng nên vượt 20 mg/ngày Tăng AUC Cmax • Bệnh nhân ổn định với liều 80 mg simvastatin Simvastatin, tăng nguy độc tính năm phải bắt đầu sử dụng amlodipin tiêu vân cấp nên chuyển sang statin chế độ điều trị dựa statin khả tương tác thuốc Pravastatin Tăng nguy xuất huyết ♦ Tránh phối hợp ♦ Nếu bắt buộc phối hợp: • Theo dõi chặt chẽ dấu hiệu chảy máu xét nghiệm huyết học • Liều aspirin không 100mg/ngày Statin (Atorvastatin, Fluvastatin, Rosuvastatin, Simvastatin) Tăng nguy mắc bệnh tiêu vân ♦ Nên tránh sử dụng đồng thời ♦ Nếu bắt buộc phối hợp: • Theo dõi độc tính (đau, mỏi, yếu cơ), nồng độ creatine kinase (CK),ngừng sử dụng statin nồng độ CK tăng lên rõ rệt, nghi ngờ tiêu vân cấp • Khởi đầu dùng statin liều thấp có hiệu Nếu bắt buộc dùng statin cân nhắc dùng rosuvastatin Statin (Atorvastatin, Rosuvastatin) Gemfibrozil ức chế vận chuyển atorvastatin/rosuvastatin qua trung gian OATP1B1, làm tăng nồng độ atorvastatin/rosuvastatin, tăng nguy mắc bệnh tiêu vân ♦ Nên tránh sử dụng đồng thời ♦ Nếu phải sử dụng đồng thời, nên khởi đầu với liều rosuvastatin mg/ngày Không vượt liều rosuvastatin 10 mg/ngày Tăng nguy mắc bệnh tiêu vân ♦ Nên tránh sử dụng đồng thời ♦ Nếu bắt buộc phối hợp: Theo dõi độc tính (đau, mỏi, yếu cơ), nồng độ creatine kinase (CK),ngừng sử dụng statin nồng độ CK tăng lên rõ rệt, nghi ngờ tiêu vân cấp Clopidogrel Fluvastatin Quinolons 14 (Levofloxacin, Ciprofloxacin) 15 Carbamazepin ♦ Tránh phối hợp Sulfonylureas ♦ Nếu bắt buộc phối hợp: Có thể làm tăng giảm đường (Glibenclamide, • Theo dõi chặt đường máu máu Glimepiride) • Chỉnh liều Sulfonylureas sau dừng Quinolons • Nếu hạ đường máu xảy cần ngừng thuốc ♦ Tránh phối hợp Clarithromycin ức chế chuyển hóa ♦ Nếu bắt buộc phối hợp: carbamazepin qua trung gian • Giảm 30 – 50% liều carbamazepin, theo dõi nồng Clarithromycin CYP3A4, tăng độc tính độ carbamazepin 3–5 ngày theo dõi carbamazepin dấu hiệu độc tính carbamazepin • Có thể thay clarithromycin azithromycin ♦ Nếu bắt buộc phối hợp: • Theo dõi độc tính (đau, mỏi, yếu cơ), nồng độ creatine kinase (CK),ngừng sử dụng statin Clarithromycin ức chế trình nồng độ CK tăng lên rõ rệt, nghi ngờ tiêu chuyển hóa atorvastatin qua trung vân cấp gian CYP3A4, tăng nguy độc • Khởi đầu dùng statin liều thấp có hiệu tính tiêu vân cấp Có thể chuyển sang dùng rosuvastatin thay clarithromycin azithromycin 16 Atorvastatin Clarithromycin 17 Clopidogrel PPI (esomeprazol, lansoprazol, rabeprazol) Giảm tác dụng clopidogrel dẫn đến nguy huyết khối PPIs ức chế chuyển hóa clopidogrel thành chất chuyển hóa có hoạt tính qua trung gian CYP2C19 Statin (Atorvastatin, Fluvastatin, Simvastatin) ♦ Nếu bắt buộc phối hợp: Fluconazol ức chế chuyển hóa • Theo dõi độc tính (đau, mỏi, yếu cơ), nồng statin qua trung gian độ creatine kinase (CK), ngừng sử dụng statin CYP2C9/CYP3A4, làm tăng nồng nồng độ CK tăng lên rõ rệt, nghi ngờ tiêu độ statin huyết tương, tăng vân cấp nguy mắc bệnh tiêu • Tác dụng ức chế enzym fluconazol kéo vân dài – ngày sau dừng thuốc thời gian bán thải dài 18 Fluconazol ♦ Tránh phối hợp ♦ Nếu bắt buộc phối hợp: • Dùng PPIs sau dùng Clopidogrel • Có thể chuyển sang dùng pantoprazol 19 Ciprofloxacin 20 Theophyllin Chế phẩm chứa Spironolacton kali (Kali clorid) Aspirin NSAIDs (Celecoxib, 21 Naproxen, Piroxicam, Tenoxicam) Tăng kali máu giảm độ thải thận ♦ Nếu phối hợp: • Giảm 30-50% liều theophylline bắt đầu dùng ciprofloxacin • Theo dõi nồng độ dấu hiệu độc tính theophyllin • Có thể xem xét thay ciprofloxacin kháng sinh khác levofloxacin, moxifloxacin ♦ Tránh phối hợp ♦ Nếu bắt buộc phối hợp: • Giám sát chặt nồng độ kali máu • Tư vấn chế độ ăn cho bệnh nhân Do làm giảm sản xuất prostagladin Thiazid thận, làm giảm tác dụng tiết Khi sử dụng đồng thời hai thuốc cần theo dõi (Hydrochlorothia natri, làm giảm hiệu lợi tiểu, chức thận đảm bảo hiệu lợi tiểu zid, Indapamid) gây nguy gây độc thận 22 Aspirin Piracetam 23 Clarithromycin Ức chế tái hấp thu serotonin (fluoxetin, sertralin) 24 Metformin Sitagliptin Aspirin NSAIDs (Diclofenac, 25 Indomethacin, Meloxicam, Naproxen, Piroxicam) Giảm độ thải theophyllin, nên làm tăng nồng độ theophyllin huyết tương, kéo dài thời gian bán thải độc tính theophyllin (buồn nôn, nôn, đánh trống ngực, co giật) Rivaroxaban Sử dụng đồng thời piracetam thuốc chống Hiệp đồng cộng tác dụng chống đông máu thuốc kháng tiểu cầu, bao gồm đông máu, làm tăng nguy chảy aspirin liều thấp nên thận trọng làm tăng máu nguy chảy máu ♦ Tránh sử dụng đồng thời Hiệp đồng cộng tác dụng kéo dài ♦ Nếu phải sử dụng đồng thời, cân nhắc làm điện khoảng QT, nguy kéo dài tâm đồ theo dõi phản ứng bất lợi khoảng QT trình điều trị Dừng thuốc có loạn nhịp, xoắn đỉnh • Sử dụng đồng thời Sitagliptin thuốc kích Hiệp đồng cộng tác dụng làm tăng thích tiết insulin làm tăng nguy hạ đường huyết nguy hạ đường huyết • Có thể cần giảm liều thuốc kích thích tiết insulin để giảm nguy hạ đường huyết Hiệp đồng cộng tác dụng đông máu, làm tăng nguy ♦ Nếu phối hợp: theo dõi dấu hiệu chảy máu xuất huyết 26 Celecoxib Clopidogrel Hiệp đồng cộng tác dụng đông máu, tăng nguy xuất huyết Azoles 27 (Fluconazol, Itraconazol) Quinolons (Levofloxacin, Moxifloxacin) Hiệp đồng cộng tác dụng khảng QT, làm tăng nguy kéo dài khoảng QT, xoắn đỉnh Quinolons 28 (Levofloxacin, Moxifloxacin) Macrolid 29 (azithromycin, clarithromycin) Ức chế men chuyển (Benazepril, Captopril, 30 Enalapril, Lisinopril, Perindopril, Ramipril) 31 Aspirin Promethazin Quinolons (Levofloxacin, Moxifloxacin) Spironolacton Metformin ♦ Nếu phối hợp: theo dõi chặt chẽ dấu hiệu chảy máu bệnh nhân ♦ Tránh phối hợp ♦ Nếu bắt buộc phối hợp: • Theo dõi chặt chẽ điện tâm đồ, đặc biệt bệnh nhân có yếu tố nguy xoắn đỉnh (QT kéo dài, hạ kali máu chưa điều trị) • Trong trường hợp dùng fluoroquinolon, xem xét dùng ciprofloxacin Hiệp đồng cộng tác dụng khảng QT, làm tăng nguy kéo dài khoảng QT, xoắn đỉnh ♦ Tránh phối hợp ♦ Nếu bắt buộc phối hợp: • Theo dõi chặt chẽ điện tâm đồ, đặc biệt bệnh nhân có yếu tố nguy xoắn đỉnh (QT kéo dài, hạ kali máu chưa điều trị) • Trong trường hợp dùng fluoroquinolon, xem xét dùng ciprofloxacin Hiệp đồng cộng tác dụng khảng QT, làm tăng nguy kéo dài khoảng QT, xoắn đỉnh ♦ Tránh phối hợp ♦ Nếu bắt buộc phối hợp: • Theo dõi chặt chẽ điện tâm đồ, đặc biệt bệnh nhân có yếu tố nguy xoắn đỉnh (QT kéo dài, hạ kali máu chưa điều trị) • Trong trường hợp dùng fluoroquinolon, xem xét dùng ciprofloxacin Tăng kali máu giảm nồng độ aldosteron ♦ Tránh phối hợp, đặc biệt bệnh nhân có mức lọc cầu thận < 30ml/phút ♦ Nếu bắt buộc phối hợp: Theo dõi chặt nồng độ kali máu & chức thận, đặc biệt bệnh nhân có rối loạn chức thận, đái tháo đường; bệnh nhân sử dụng spironolacton với liều > 25mg/ ngày Tăng nguy hạ đường huyết • Khi dùng Aspirin liều trung bình, tăng hiệu thuốc hạ đường huyết đường uống, gây hạ đường huyết • Nếu phải sử dụng đồng thời: theo dõi đường huyết 32 Cimetidin 33 Clarithromycin 34 Fluoxetin 35 Clarithromycin Codein Cimetidin ức chế chuyển hóa Codein qua trung gian CYP2D, làm tăng nồng độ codein giảm nồng độ chất chuyển hóa có hoạt tính huyết tương, giảm hiệu có hội chứng cai thuốc Codein • Nếu phải sử dụng đồng thời: giám sát chặt chẽ ức chế hô hấp an thần bệnh nhân, cân nhắc Clarithromyciin ứcc chế chuyển giảm liều codein đạt hiệu ổn định hóa codein qua trung gian • Khi dừng Clarithromycin, giám sát dấu hiệu cai CYP3A4, làm tăng nồng độ codein thuốc bệnh nhân cân nhắc tăng liều codein đạt hiệu ổn định Metoclopramid ♦ Tránh phối hợp ♦ Nếu sử dụng đồng thời bệnh nhân có trào ngược dày thực quản, giảm liều metoclopramid Fluoxetin ức chế mạnh enzym 5mg đường uống*4 lần/ ngày 10mg*3 lần/ CYP2D6 làm tăng nồng độ ngày; liều tối đa 30mg/ ngày metoclopramid máu tăng • Ở bệnh nhân đái tháo đường có biến chứng liệt nguy gặp biến cố bất lợi dày cấp tái phát , giảm liều metoclopramid mg đường uống*4 lần/ ngày; liều tối đa 20mg/ ngày Nifedipin ♦ Tránh phối hợp ♦ Nếu bắt buộc phối hợp: Clarithromycin ức chế chuyển hóa • Điều chỉnh liều nifedipin, giảm đến 50% Nifedipin qua trung gian CYP3A4, liều Nifedipin ban đầu tăng nguy hạ huyết áp, chậm • Theo dõi chặt huyết áp bệnh nhân, giám sát nhịp nhịp tim tổn thương thận cấp tim tính Có thể xem xét thay clarithromycin azithromycin • Nếu phải sử dụng đồng thời: giám sát hội chứng cai thuốc bệnh nhân cân nhắc tăng liều codein • Khi ngưng sử dụng cimetidin, cân nhắc giảm liều codein giám sát ức chế hô hấp Ức chế tái hấp thu serotonin 36 (fluoxetin, sertralin) Ức chế tái hấp thu serotonin 37 (fluvoxamin, fluoxetin, sertralin) Risperidon Tramadol HCl ♦ Nếu phối hợp: • Giảm liều khởi đầu risperidon, dùng khơng Ức chế chuyển hóa risperidon qua mg/ ngày trung gian CYP2D6, tăng nồng độ • Theo dõi đáp ứng với risperidon dùng Ức chế risperidon huyết tương, tăng tái hấp thu serotonin (fluoxetin, sertralin) Nếu có nguy gặp hội chứng serotonin chảy máu cam, cân nhắc thay hai thuốc Ức chế chuyển hóa tramadol qua trung gian CYP 2D6, làm tăng nồng độ tramadol huyết tương giảm nồng độ chất chuyển hóa có hoạt tính, tăng nguy gặp hội chứng serotonin ♦ Nếu phối hợp: • Theo dõi chặt chẽ dấu hiệu độc tính điều chỉnh liều • Ngừng tramadol có nghi ngờ HC serotonin GHI CHÚ TT TT LT LT LT LT LT LT TT TT/LT LT LT LT LT LT LT LT LT LT LT TT TT LT TT LT LT LT LT LT LT TT LT LT LT LT LT LT ... hình thức can thi p 11% nghiên cứu áp dụng hình thức can thi p Kết cho thấy có 72% can thi p cho có hiệu quả, nhiên khơng có phân biệt rõ hiệu hình thức can thi p cụ thể hay can thi p phối hợp... nhiều nghiên cứu thi t kế theo hướng can thi p đánh giá can thi p để hướng tới việc sử dụng thuốc hợp lý, an toàn hiệu Đối với hoạt động đánh giá sử dụng thuốc, biện pháp can thi p chủ yếu xây... an toàn người bệnh Việc đưa biện pháp xử trí can thi p kịp thời, ngắn gọn, hữu ích đóng vai trò quan trọng thi t thực thực tiễn điều trị việc thi t kế, phát triển phần mềm bảng cảnh báo tương