triển khai hoạt động của dược sĩ lâm sàng vào việc sử dụng colistin tại bệnh viện trung ương quân đội 108

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI NGUYỄN THU HUYỀN TRIỂN KHAI HOẠT ĐỘNG CỦA DƢỢC SĨ LÂM SÀNG VÀO VIỆC SỬ DỤNG COLISTIN TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƢƠNG QUÂN ĐỘI 108 LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC HÀ NỘI 2020 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI NGUYỄN THU HUYỀN TRIỂN KHAI HOẠT ĐỘNG CỦA DƢỢC SĨ LÂM SÀNG VÀO VIỆC SỬ DỤNG COLISTIN TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƢƠNG QUÂN ĐỘI 108 LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC CHUYÊN NGÀNH : DƢỢC LÝ – DƢỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: 8720205 Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thị Liên Hƣơng TS Nguyễn Đức Trung HÀ NỘI 2020 LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, tơi xin chân thành bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới hai ngƣời thầy: PGS TS Nguyễn Thị Liên Hƣơng – Trƣởng môn Dƣợc lâm sàng trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội TS Nguyễn Đức Trung – Chủ nhiệm khoa Dƣợc Bệnh viện Trung ƣơng Quân Đội 108, tận tình hƣớng dẫn, ln sát bảo tơi suốt q trình thực hồn thành luận văn Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc, Ban lãnh đạo toàn thể bác sĩ, dƣợc sĩ, cán công nhân viên khoa Dƣợc, khoa Vi sinh vật, khoa Lâm sàng, Bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108 nhiệt tình tạo điều kiện giúp đỡ cho tơi suốt q trình nghiên cứu Tôi xin gửi lời cảm ơn tới tới Ban giám hiệu, phòng Sau đại học thầy cô Bộ môn Dƣợc lâm sàng trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội quan tâm, tạo điều kiện học tập, giúp đỡ cho lời khuyên quý báu Và muốn gửi lời cảm ơn tới ThS Nguyễn Thị Thu Thủy, ThS Nguyễn Duy Tám, ThS Lê Thị Phƣơng Thảo bảo, đồng hành động viên tơi lúc khó khăn thời gian làm luận văn Tôi muốn gửi lời cảm ơn em Hà Mỹ Ngọc, Trần Thị Thu Trang, chị Vũ Minh Hà bên hỗ trợ, sẻ chia tiếp sức giúp tơi hồn thành luận văn Lời cảm ơn đặc biệt, xin dành cho bố mẹ, gia đình, bạn bè – ngƣời ln bên, giúp đỡ động viên sống học tập Tôi xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày 15 tháng năm 2020 Học viên Nguyễn Thu Huyền MỤC LỤC DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC VIẾT TẮT TÊN VI KHUẨN DANH MỤC BẢNG BIỂU DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 1.2 Tổng quan colistin 1.1.1 Phổ tác dụng, chế tác dụng đề kháng colistin 1.1.2 Dƣợc động học dƣợc lực học 1.1.3 Chỉ định colistin 1.1.4 Chế độ liều colistin điều trị 1.1.5 Phối hợp kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn 12 1.1.6 Tác dụng không mong muốn 14 1.1.7 Các nghiên cứu việc sử dụng colistin Việt Nam 15 Vai trò hoạt động dƣợc lâm sàng tối ƣu hoá sử dụng colistin 18 1.2.1 Nhiệm vụ dƣợc sĩ lâm sàng chƣơng trình quản lý sử dụng kháng sinh 18 1.2.2 Hiệu chƣơng trình quản lý sử dụng kháng sinh tối ƣu hóa sử dụng kháng sinh hạn chế 20 Chƣơng : ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 2.1 2.2 2.3 Đối tƣợng nghiên cứu 23 2.1.1 Đối tƣợng nghiên cứu mục tiêu 23 2.1.2 Đối tƣợng nghiên cứu mục tiêu 24 Phƣơng pháp nghiên cứu 24 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu quy trình nghiên cứu 24 2.2.2 Nội dung tiêu nghiên cứu 27 Một số quy ƣớc nghiên cứu 29 2.3.1 Nhiễm khuẩn liên quan đến định colistin 29 2.3.2 Định nghĩa mức độ kháng thuốc vi khuẩn 29 2.4 2.3.3 Đánh giá chức thận 29 2.3.4 Độc tính thận 29 2.3.5 Đánh giá hiệu 30 2.3.6 Cách đánh giá DRP đƣợc trình bày nhƣ bảng dƣới 31 2.3.7 Chấp nhận can thiệp 31 Phƣơng pháp xử lý phân tích số liệu 32 Chƣơng KẾT QUẢ 33 3.1 Kết phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh colistin Bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108 33 3.2 3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân sử dụng colistin 33 3.1.2 Đặc điểm sử dụng colistin 38 Kết xây dựng thử nghiệm áp dụng quy trình thực hành chuẩn sử dụng colistin thông qua hoạt động dƣợc sĩ lâm sàng khoa Hồi sức tích cực khoa Bệnh lây đƣờng hô hấp hồi sức – Bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108 45 3.2.1 Xây dựng quy trình thực hành chuẩn sử dụng colistin Bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108 45 3.2.2 Kết việc triển khai thử nghiệm quy trình thực hành chuẩn sử dụng colistin thông qua hoạt động dƣợc sĩ lâm sàng khoa Hồi sức tích cực khoa Bệnh lây đƣờng hô hấp hồi sức – Bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108 54 Chƣơng BÀN LUẬN 57 4.1 Về thực trạng sử dụng colistin trƣớc có can thiệp dƣợc sĩ lâm sàng 57 4.2 4.1.1 Đối tƣợng bệnh nhân sử dụng định colistin điều trị 57 4.1.2 Đặc điểm vi sinh điều trị colistin 58 4.1.3 Chế độ liều colistin 60 4.1.4 Độc tính thận colistin yếu tố ảnh hƣởng 62 Kết xây dựng Quy trình thực hành chuẩn sử dụng colistin 63 4.2.1 Xây dựng định colistin 63 4.3 4.2.2 Xây dựng chế độ liều 63 4.2.3 Xây dựng phối hợp kháng sinh 65 Kết thử nghiệm áp dụng Quy trình thực hành chuẩn sử dụng colistin thông qua hoạt động dƣợc sĩ lâm sàng khoa Hồi sức tích cực khoa Bệnh lây đƣờng hô hấp hồi sức 66 4.3.1 Đặc điểm tính khả thi quy trình sử dụng colistin theo yêu cầu trƣớc triển khai 66 4.3.2 4.4 Đặc điểm tuân thủ trình giai đoạn triển khai 67 Một số hạn chế nghiên cứu 70 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 71 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT Ký hiệu Diễn giải A12 Khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108 A4C Khoa Bệnh lây đƣờng hô hấp hồi sức Bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108 AMS Antimicrobial stewardship Chƣơng trình quản lý kháng sinh bệnh viện BV TWQĐ 108 Bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108 CMS Colistinmethanesulfat CBA Colistin base Css Steady state concentration Nồng độ thuốc máu trạng thái ổn định CLcr Creatinine clearance Độ thải creatinin DRP Drug-related problem Vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc EMA European Medicines Agency Cơ quan quản lý thuốc châu Âu FDA Food and Drug Administration Cơ quan quản lý thuốc thực phẩm Mỹ HDSD Hƣớng dẫn sử dụng MIC Minimal inhibitory concentration Nồng độ ức chế vi khuẩn tối thiểu MIU Million International Unit Triệu đơn vị quốc tế SOP Quy trình thực hành chuẩn DANH MỤC VIẾT TẮT TÊN VI KHUẨN Tên viết tắt Tên vi khuẩn A baumannii Acinetobacter baumannii K pneumoniae Klebsiella pneumoniae P aeruginosa Pseudomonas aeruginosa E coli Escherichia coli E aerogenes Enterobacter aerogenes DANH MỤC BẢNG BIỂU Bảng 1.1 Điểm gãy nhạy cảm với colistin theo CLSI/EUCAST Bảng 1.2 Chế độ liều tĩnh mạch colistin theo hƣớng dẫn EMA FDA 10 Bảng 1.3 Chế độ liều colistin đề xuất Garonzik cộng sự, 2016 11 Bảng 1.4 Một số phối hợp điều trị có lợi in vitro 13 Bảng 1.5 Các nghiên cứu gần sử dụng colistin Việt Nam 16 Bảng 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu mục tiêu 24 Bảng 2.2 Phân loại mức độ độc tính thận theo RIFLE 30 Bảng 2.3 Phân loại DRP nghiên cứu .31 Bảng 3.1 Đặc điểm nhân học bệnh nhân mục tiêu 33 Bảng 3.2 Đặc điểm bệnh lý mắc kèm thủ thuật bệnh nhân mục tiêu .34 Bảng 3.3 Đặc điểm vi khuẩn phân lập thời gian điều trị mục tiêu .35 Bảng 3.4 Đặc điểm kháng thuốc vi khuẩn đích colistin mục tiêu 36 Bảng 3.5 Đặc điểm MIC vi khuẩn đích colistin mục tiêu 37 Bảng 3.6 Đặc điểm định thời gian dùng colistin mục tiêu 38 Bảng 3.7 Đặc điểm liều nạp colistin mục tiêu .39 Bảng 3.8 Đặc điểm liều trì tĩnh mạch colistin mục tiêu 40 Bảng 3.9 Đặc điểm colistin đƣờng khí dung mục tiêu 41 Bảng 3.10 Đặc điểm phác đồ kháng sinh colistin mục tiêu 42 Bảng 3.11 Đặc điểm độc tính thận mục tiêu 43 Bảng 3.12 Các yếu tố nguy đặc điểm bệnh nhân thuốc dùng kèm lên độc tính thận mục tiêu 43 Bảng 3.13 Đặc điểm kết điều trị mục tiêu .45 Bảng 3.14 Thông tin phổ tác dụng định colistin qua tài liệu 46 Bảng 3.15 Thông tin định colistin qua tài liệu .46 Bảng 3.16 Chế độ liều nạp colistin từ hƣớng dẫn 48 Bảng 3.17 Chỉ định đƣờng khí dung colistin từ tài liệu 49 Bảng 3.18 Chế độ liều colistin đƣờng khí dung theo tài liệu 49 Bảng 3.19 Đặc điểm phát DRP can thiệp giai đoạn triển khai 55 Bảng 3.20 Đặc điểm sử dụng colistin sau can thiệp dƣợc sĩ lâm sàng .56 DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ Hình 2.1 Tiến trình nghiên cứu 23 Hình 2.2 Các bƣớc triển khai nghiên cứu giai đoạn mục tiêu 25 Hình 2.3 Các bƣớc triển khai nghiên cứu giai đoạn mục tiêu 26 Hình 3.1 Phân bố liều trì theo độ thải creatinin mục tiêu 41 BẢNG 2: BẢNG LIỀU NẠP THAM KHẢO Bảng liều gợi ý tƣơng ứng Css = mg/L Css = 1,5 mg/L Css = mg/L Cân nặng Liều nạp gợi Cân nặng Liều nạp gợi Cân nặng Liều nạp (kg) ý (kg) ý (kg) gợi ý 40 - 44 MIU 40 - 90 - 105 MIU 65 - 75 MIU >80 - 90 MIU >105 - 115 MIU >75 - 85 10 MIU >90 - 100 MIU >115 - 128 MIU >85 - 92 11 MIU >100 - 110 10 MIU >127 MIU 12 MIU >110 - 120 11 MIU >120 12 MIU >92 BẢNG 4: LIỀU DUY TRÌ TRÊN BỆNH NHÂN CĨ LIỆU PHÁP THAY THẾ THẬN Liệu pháp thay thận Css = mg/L Ngày không MIU lọc 12 Ngày lọc Lọc máu Css = 1,5 mg/L MIU/ ngày Css = mg/L MIU 12 Bổ sung liều sau lọc Tính liều bổ sung sau lọc: ngắt Liều cần bổ sung sau lọc = Tổng liều hàng ngày x số lọc máu/10 quãng Ví dụ: Bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kì, lọc máu giờ, Css đích = mg/L: MIU x 0,4 = 1,6 MIU Lƣu ý: Nên lọc máu vào khoảng cuối liều colistin, liều bổ sung dùng liều ngày sau lọc Tự tính liều: Lọc máu Tổng liều/ngày = Liều theo mức chức thận x (1 + số lọc/10) liên tục Hoặc áp dụng chế độ liều cố định: – MIU/ lần với đích Css = 2mg/L Biểu mẫu : Phiếu yêu cầu sử dụng colistin BỆNH VIỆN TWQĐ 108 Hà nội, ngày … tháng … năm 20… KHOA:………………… PHIẾU YÊU CẦU SỬ DỤNG COLISTIN (Phần ghi khoa lâm sàng) Họ tên bệnh nhân: ……………………… Mã bệnh án:………….Tuổi: Nam/Nữ Chẩn đốn (liên quan đến định colistin)………………………………………… Chỉ định đích Chỉ định kinh nghiệm Bệnh phẩm……………………Ngày trả………   Shock nhiễm khuẩn KQ…………………………… Nhiễm  Suy chức khuẩn quan Đặc điểm bệnh nhân KSĐ bệnh  Kháng toàn KS có carbapenem nhiễm khuẩn  Khơng kháng carbapenem nhiên đáp ứng viện  Hô hấp nặng lâm sàng với carbaepenem  Tuần hoàn Dùng carbapenem >3 ngày  Gan Không đỡ sốt  Thận BC không giảm/ xu hƣớng tăng/ tụt thấp  Bạch cầu tăng >12