Khảo sát tình hình sử dụng thuốc giảm đau trong quản lý đau cho bệnh nhân ung thư tại khoa chống đau và chăm sóc giảm nhẹ ( a6a) bệnh viện trung ương quân đội 108

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT ADR Adverse Drug Reaction Phản ứng bất lợi của thuốc BN Bệnh nhân BPI Brief Pain Inventory Bảng kiểm đau tóm tắt DALYs Disability-Adjusted Life

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

PHẠM THỊ ANH

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG

THUỐC GIẢM ĐAU TRONG QUẢN LÝ ĐAU

CHO BỆNH NHÂN UNG THƯ TẠI KHOA CHỐNG ĐAU VÀ CHĂM SÓC

GIẢM NHẸ (A6A) BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

HÀ NỘI – 2020

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

PHẠM THỊ ANH

MÃ SINH VIÊN : 1501028

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG

THUỐC GIẢM ĐAU TRONG QUẢN LÝ ĐAU

CHO BỆNH NHÂN UNG THƯ TẠI KHOA CHỐNG ĐAU VÀ CHĂM SÓC

GIẢM NHẸ (A6A) BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

Người hướng dẫn:

1 TS Nguyễn Tứ Sơn

2 TS Nguyễn Đức Trung

Nơi thực hiện:

1 Bộ môn Dược lâm sàng

2 Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

HÀ NỘI – 2020

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến TS La Vân Trường đã luôn quan tâm,

tận tình chỉ bảo và đưa ra những góp ý trong quá trình thực hiện nghiên cứu

Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến các anh chị ThS Đặng Thị Thủy, BS Trần Thị Phương Thảo, BS Phan Minh Tâm đã đồng hành cùng tôi trong quá trình nghiên

cứu, dành sự quan tâm và giúp đỡ tôi hoàn thành khóa luận này

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến toàn thể thầy cô giáo Bộ môn Dược lâm sàng – Trường Đại học Dược Hà Nội; các bác sĩ, học viên khoa Chống đau và Chăm sóc giảm nhẹ A6A – Bệnh viện Trung ương Quân đội 108; các dược sĩ khoa Dược – Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã tạo mọi điều kiện để tôi hoàn thành khóa luận này

Tôi xin cảm ơn các thầy cô giáo, các cán bộ viên chức trường Đại học Dược Hà Nội đã dạy dỗ, chỉ bảo, giúp đỡ tôi trong 5 năm học qua

Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, bạn bè đã luôn quan tâm, động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập

Do thời gian làm đề tài và kiến thức của bản thân còn có hạn, khóa luận có thể còn nhiều thiếu sót, tôi rất mong nhận được những lời góp ý từ thầy cô và các bạn để khóa luận hoàn thiện hơn

Hà Nội, tháng 6 năm 2020

Sinh Viên

Phạm Thị Anh

MỤC LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ, ĐỒ THỊ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 2

1.1 Đại cương về ung thư 2

1.1.1 Định nghĩa 2

1.1.2 Dịch tễ 2

1.1.3 Triệu chứng và chẩn đoán 2

1.1.4 Điều trị 2

1.2 Đau do ung thư 3

1.2.1 Đại cương về đau ung thư 3

Định nghĩa 3

Các nguyên nhân gây đau ung thư 3

Phân loại đau ung thư 4

1.2.2 Thực trạng đau ung thư 4

1.2.3 Đánh giá đau ung thư và thang đánh giá đau ung thư 6

1.2.4 Các phương pháp kiểm soát đau ở bệnh nhân ung thư 7

1.3 Điều trị đau ung thư bằng thuốc 8

1.3.1 Mục tiêu quản lý đau ung thư 8

1.3.2 Nguyên tắc điều trị đau ung thư bằng thuốc 8

1.3.3 Các thuốc giảm đau và hỗ trợ giảm đau 10

Các nhóm thuốc giảm đau và hỗ trợ giảm đau 10

Tác dụng không mong muốn của các thuốc giảm đau 10

1.3.4 Quản lý đau nền trong đau ung thư 11

1.3.5 Quản lý đau bộc phát trong đau ung thư 12

1.4 Thực trạng quản lý đau ung thư hiện nay 12

1.4.1 Thực trạng giảm đau ung thư 12

1.4.2 Thực trạng sử dụng thuốc giảm đau trong đau ung thư 13

1.4.3 Nguyên nhân 15

1.4.4 Giải pháp 16

1.5 Giới thiệu về Viện Ung thư và khoa Chống đau và Chăm sóc giảm nhẹ (A6A) 16

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17

2.1 Địa điểm nghiên cứu 17

2.2 Đối tượng nghiên cứu 17

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 17

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 17

2.3 Phương pháp nghiên cứu 17

2.4 Thiết kế nghiên cứu 17

2.5 Nội dung nghiên cứu 18

2.6 Phân tích và xử lý số liệu 20

Chương 3 KẾT QUẢ 21

3.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu 21

3.1.1 Đặc điểm về tuổi - giới 21

3.1.2 Đặc điểm về loại ung thư 22

3.1.3 Đặc điểm về giai đoạn ung thư và vị trí di căn 22

3.1.4 Đặc điểm bệnh kết hợp 23

3.1.5 Các biện pháp điều trị ung thư đã và đang sử dụng 24

3.2 Đặc điểm đau trước khi điều trị 25

3.2.1 Vị trí đau 25

3.2.2 Cường độ và mức độ đau trước khi điều trị 25

3.2.3 Ảnh hưởng của đau trước khi điều trị 27

3.3 Các thuốc được sử dụng và các biến cố bất lợi trên bệnh nhân 27

3.3.1 Các thuốc giảm đau và hỗ trợ giảm đau được sử dụng trong phác đồ ban đầu 27

Các thuốc giảm đau được sử dụng trong phác đồ ban đầu 28

Các thuốc hỗ trợ giảm đau được sử dụng trong phác đồ ban đầu 29

Phối hợp thuốc được lựa chọn trong phác đồ ban đầu 30

3.3.2 Các thuốc được sử dụng trong phác đồ điều chỉnh 30

Các thuốc giảm đau được sử dụng trong phác đồ điều chỉnh 31

Các thuốc hỗ trợ giảm đau được sử dụng trong phác đồ điều chỉnh 32

Phối hợp thuốc được lựa chọn trong phác đồ điều chình 33

3.3.3 Mối quan hệ giữa phác đồ điều trị đau ban đầu và đánh giá đau ban đầu 33

3.3.4 Các biến cố bất lợi trên bệnh nhân sau khi sử dụng phác đồ điều trị đau ban đầu 34

3.4 Mức độ đau và ảnh hưởng của đau trước và sau khi điều trị đánh giá với

bảng kiểm Brief Pain Inventory 35

Thay đổi mức độ đau và cường độ đau 35

Độ giảm điểm đau 37

Thay đổi ảnh hưởng của đau 38

Mức độ giảm đau sau 24 giờ sử dụng thuốc 39

Thay đổi điểm đau khi sử dụng phác đồ điều chỉnh 39

Chương 4 BÀN LUẬN 41

4.1 Thang Brief Pain Inventory – phiên bản tiếng Việt 41

4.2 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu 42

4.2.1 Đặc điểm tuổi - giới của mẫu nghiên cứu 42

4.2.2 Đặc điểm loại ung thư 42

4.2.3 Đặc điểm giai đoạn ung thư 43

4.2.4 Đặc điểm điều trị ung thư 43

4.3 Đặc điểm đau ban đầu của mẫu nghiên cứu 44

4.3.1 Vị trí đau 44

4.3.2 Mức độ đau và cường độ đau 45

4.3.3 Mức độ ảnh hưởng của đau đến các hoạt động hàng ngày của bệnh nhân 46

4.4 Các thuốc giảm đau và hỗ trợ giảm đau được dùng 46

4.4.1 Các loại thuốc giảm đau 46

4.4.2 Tỷ lệ sử dụng các thuốc giảm đau 48

4.4.3 Liều dùng của các loại thuốc giảm đau 48

4.4.4 Các thuốc hỗ trợ giảm đau được kê đơn 49

4.4.5 Phối hợp thuốc được lựa chọn và mối quan hệ với đánh giá đau ban đầu 50

4.5 Sự thay đổi đặc điểm đau của bệnh nhân 51

4.5.1 Sự thay đổi điểm đau và mức độ đau sau khi sử dụng phác đồ ban đầu 51

4.5.2 Sự thay đổi mức độ ảnh hưởng của đau đến các hoạt động hàng ngày của bệnh nhân 52

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 54 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ADR Adverse Drug Reaction

Phản ứng bất lợi của thuốc

BN Bệnh nhân

BPI Brief Pain Inventory

Bảng kiểm đau tóm tắt

DALYs Disability-Adjusted Life Year

Năm sống hiệu chỉnh theo mức độ bệnh tật FDA Food and Drug Administration

Cục Quản Lý Thực Phẩm Và Dược Phẩm Hoa Kỳ GĐNV Giảm đau ngoại vi

HIV/AIDS

Human Immunodeficiency Virus Infection/ Acquired Immune Deficiency Syndrome

Hội chứng nhiễm virus (làm) suy giảm miễn dịch ở người

IASP International Association for the Study of Pain

Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế

ICD-11 International Classification of Diseases - 11

Phân loại quốc tế về bệnh tật phiên bản 11

NSAID Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drug

Thuốc chống viêm không steroid

mAb monoclonal Antibody

Kháng thể đơn dòng TƯQĐ Trung ương Quân đội

WHO World Health Organization

Tổ chức Y tế thế giới

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi, giới 21

Bảng 3.2 Đặc điểm về loại ung thư 22

Bảng 3.3 Đặc điểm các vị trí di căn 23

Bảng 3.4 Đặc điểm về tình trạng bệnh kết hợp 23

Bảng 3.5 Bệnh kết hợp 24

Bảng 3.6 Các biện pháp điều trị ung thư đã sử dụng 24

Bảng 3.7 Các biện pháp điều trị ung thư đang sử dụng 24

Bảng 3.8 Các vị trí đau 25

Bảng 3.9 Cường độ và mức độ đau trước khi điều trị 25

Bảng 3.10 Ảnh hưởng của đau lên bệnh nhân ung thư 27

Bảng 3.11 Mức độ ảnh hưởng của đau lên bệnh nhân ung thư 27

Bảng 3.12 Các thuốc giảm đau được sử dụng trong phác đồ ban đầu 28

Bảng 3.13 Liều dùng của các thuốc giảm đau trong phác đồ ban đầu 29

Bảng 3.14 Các thuốc hỗ trợ giảm đau được sử dụng trong phác đồ ban đầu 29

Bảng 3.15 Phối hợp thuốc được sử dụng trong phác đồ ban đầu 30

Bảng 3.16 Tổng kết về điều chỉnh phác đồ giảm đau 31

Bảng 3.17 Các thuốc giảm đau được sử dụng trong phác đồ điều chỉnh 31

Bảng 3.18 Liều dùng các thuốc giảm đau trong phác đồ điều chỉnh 32

Bảng 3.19 Các thuốc hỗ trợ giảm đau được sử dụng trong phác đồ điều chỉnh 32

Bảng 3.20 Phối hợp thuốc được lựa chọn trong phác đồ điều chỉnh 33

Bảng 3.21 Mối quan hệ giữa phác đồ điều trị đau ban đầu và đánh giá đau ban đầu 34

Bảng 3.22 Các biến cố bất lợi trên bệnh nhân 34

Bảng 3.23 Thay đổi mức độ đau trước và sau khi điều trị 35

Bảng 3.24 Thay đổi cường độ đau trước và sau khi điều trị 36

Bảng 3.25 Độ giảm điểm đau trước và sau khi điều trị 37

Bảng 3.26 Thay đổi ảnh hưởng của đau trước và sau khi điều trị 38

Bảng 3.27 Thay đổi mức độ ảnh hưởng của đau trước và sau khi điều trị 38

Bảng 3.28 Giảm điểm đau sau khi sử dụng phác đồ điều chỉnh 39

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ, ĐỒ THỊ

Hình 1.1 Quản lý đau trên bệnh nhân chưa sử dụng opioid 11

Hình 2.1 Thiết kế nghiên cứu 17

Hình 3.1 Các biến cố bất lợi trên bệnh nhân 35

Hình 3.2 Mức độ giảm đau sau khi sử dụng thuốc 39

y tế Thiếu điều trị cơn đau làm gia tăng các trường hợp nhập viện, có thể gây chậm trễ hoặc giảm hiệu quả điều trị ung thư và do đó, tăng tổng chi phí chăm sóc sức khỏe [39] Đau ung thư cũng có thể có tác động tiêu cực đáng kể đến chất lượng cuộc sống, tuân thủ điều trị và sự hài lòng với việc chăm sóc của bệnh nhân Đau ung thư có thể gây mất ngủ, mệt mỏi, tăng nguy cơ suy giảm nhận thức và làm giảm khả năng tự chăm sóc hoặc thực hiện các hoạt động hàng ngày của bệnh nhân [18], [39] Cơn đau không thuyên giảm có thể khiến bệnh nhân gặp các vấn đề về tâm lý như lo lắng, trầm cảm, sợ hãi hoặc cảm giác tuyệt vọng [39], [58] Ngược lại, lo lắng và trầm cảm cũng có thể làm trầm trọng thêm cảm giác đau và làm tăng các triệu chứng của bệnh [39], [58]

Tổ chức Y tế Thế giới đã xác định thiếu quản lý đau ung thư là vấn đề sức khỏe toàn cầu có mức độ ưu tiên cao nhất kể từ năm 1986 [59] và đưa giảm đau và chăm sóc giảm nhẹ vào nhóm dich vụ thiết yếu của bảo hiểm y tế toàn cầu [58] Tuy nhiên, việc thiếu điều trị đau ung thư vẫn được ghi nhận rộng rãi Dữ liệu từ một số quốc gia thu nhập thấp, cho thấy khoảng 80% bệnh nhân chết vì ung thư phải trải qua cơn đau vừa hoặc nặng, kéo dài trung bình 90 ngày [58]

Do đó nghiên cứu về đau, thuốc giảm đau và hiệu quả giảm đau là cần thiết để nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân ung thư Nhằm tổng kết dữ liệu về dùng thuốc giảm đau cung cấp cho các bác sỹ lâm sàng và khoa Dược, nhóm nghiên cứu thực hiện đề tài “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc giảm đau trong quản lý đau cho bệnh nhân ung thư tại khoa Chống đau và Chăm sóc giảm nhẹ (A6A) - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108” với mục tiêu:

1 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc giảm đau trên bệnh nhân ung thư

2 Khảo sát mức độ đau và ảnh hưởng của đau trước và sau khi điều trị bằng bảng kiểm Brief Pain Inventory

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Đại cương về ung thư

1.1.1 Định nghĩa

Ung thư là một nhóm gồm hơn 100 loại bệnh lý ác tính của tế bào, đặc trưng bởi

sự tăng sinh tế bào không kiểm soát, xâm lấn tại chỗ và di căn tới các tổ chức khác [33], [42]

1.1.2 Dịch tễ

Ung thư là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong trên toàn thế giới, làm tăng đáng kể gánh nặng cho bệnh nhân, gia đình, cộng đồng và hệ thống y tế Từ năm 2006 đến năm 2016, số ca mắc ung thư tăng 28% [25] Trong năm

2018, ước tính có 18,1 triệu ca mắc mới và 9,6 triệu ca tử vong do ung thư [9], [58] Dự đoán đến năm 2040, số ca ung thư mắc mới sẽ tăng lên 29,5 triệu ca [8] Năm 2016, ung thư làm mất đi 213,2 triệu năm sống hiệu chỉnh theo mức độ bệnh tật (DALYs), trong

đó 98% do tử vong và 2% do chung sống với bệnh [25]

Tại Việt Nam, năm 2018, có khoảng 164671 ca mắc mới và 114871 ca tử vong

do ung thư, số ca hiện mắc trong 5 năm là 300033, dự đoán sẽ tăng lên 285347 ca mắc mới năm 2040 [8], [9] Những loại ung thư phổ biến và gây tử vong cao bao gồm ung thư phổi, gan, dạ dày, đại trực tràng, mũi họng ở nam và ung thư vú, dạ dày, gan, đại trực tràng và phổi ở nữ [9], [13], [25]

1.1.3 Triệu chứng và chẩn đoán

Triệu chứng bệnh thay đổi theo từng loại ung thư, tuy nhiên 7 triệu chứng sau được coi là dấu hiệu cảnh báo: thay đổi thói quen đại tiện hoặc tiểu tiện; cơn đau không thuyên giảm; chảy máu hoặc dịch bất thường; dày hoặc cục ở vú hoặc nơi khác; khó tiêu hoặc khó nuốt; thay đổi rõ ràng về mụn dưới da hoặc nốt ruồi; ho hay khàn giọng [33]

Để chẩn đoán ung thư, bắt buộc phải làm mô bệnh học [33]

Xạ trị bao gồm xạ trị chùm tia ngoài, bức xạ lập thể, xạ trị trong và đồng vị phóng

xạ, thường được sử dụng cho ung thư cục bộ hoặc để giảm triệu chứng trong hội chứng tĩnh mạch chủ, di căn xương, chèn ép tủy sống và u não [33]

Các biện pháp điều trị toàn thân bao gồm hóa trị, điều trị đích và các liệu pháp sinh học Hóa trị ức chế sự phát triển ung thư bằng cách tiêu diệt các tế bào tăng sinh nhanh Thuốc điều trị đích điều chỉnh con đường tín hiệu tế bào thông qua ức chế kinase hoặc enzyme chịu trách nhiệm kích hoạt các loại protein khác nhau tạo thành các tầng tín hiệu nội bào Các liệu pháp sinh học bao gồm cytokine, vắc-xin, các yếu tố tăng trưởng và quan trọng nhất là các kháng thể đơn dòng (mAb) mAb gây chết tế bào bằng nhiều cơ chế liên quan đến hệ thống miễn dịch của cơ thể Chúng cũng có thể được sử dụng để đưa thuốc, đồng vị phóng xạ hoặc độc tố đến tế bào có biểu hiện kháng nguyên [33]

1.2 Đau do ung thư

1.2.1 Đại cương về đau ung thư

Định nghĩa

Đau được định nghĩa bởi Hiệp hội đau quốc tế IASP là: “một cảm giác khó chịu

và sự trải qua những cảm xúc có liên quan tới tổn thương mô học thực thể hoặc tiềm tàng, hoặc được mô tả trong mối quan hệ với những tổn thương mô học” [4], [38], [58]

Tuy nhiên, đau là cảm nhận chủ quan, do đó nhiều bác sĩ lâm sàng định nghĩa đau là “bất cứ khi nào bệnh nhân nói mình bị đau” [33]

Các nguyên nhân gây đau ung thư

Đau ung thư gây nên từ 4 nhóm nguyên nhân sau [3], [4], [5], [39], [58]: 60% do chính bản thân ung thư khi khối u thâm nhiễm, xâm lấn chèn ép mô mềm, nội tạng, xương, chèn ép hoặc tổn thương thần kinh, hoặc kết hợp các nguyên nhân trên 20% do các nguyên nhân liên quan tới ung thư như tổn thương làm co cơ, sưng nề bạch mạch, táo bón, viêm loét do nằm lâu 5% do các thủ tục chẩn đoán hoặc tác nhân điều trị ung thư như tác dụng phụ của điều trị (tổn thương thần kinh, sẹo mạn tính sau phẫu thuật, bệnh thần kinh ngoại biên, viêm niêm mạc do hóa trị liệu, viêm bỏng da do tia xạ), co thắt cơ, phù bạch huyết, táo bón hoặc loét do áp lực 15% còn lại gây ra bởi các rối loạn đồng thời như thoái hóa cột sống, viêm xương khớp, đái tháo đường, các yếu tố tâm lý bao gồm những căng thẳng về cảm xúc, các rối loạn tâm thần như trầm cảm, lo lắng

Phân loại đau ung thư

Dựa theo cơ chế thần kinh, đau ung thư có thể được phân loại thành 2 loại đau chính: đau nhận cảm và đau thần kinh [4], [58] Cụ thể:

Đau nhận cảm: chiếm khoảng 60% [39], bao gồm đau nội tạng và đau mô Cơ chế gây đau là do sự kích thích các thụ cảm thể đau trên tận cùng dây thần kinh cảm giác bình thường Có thể dùng các thuốc giảm đau thông thường để điều trị đau nhận cảm Trong trường hợp không đỡ phải điều trị chống chèn ép, bít tắc bằng phẫu thuật,

xạ trị [10]

 Đau nội tạng: kích thích các thụ cảm thể đau ở tạng, thường không khu trú

 Đau mô: kích thích các thụ cảm đau ở da, mô mềm, cơ hoặc xương, thường định khu

Đau thần kinh: chiếm khoảng 20% [39], bao gồm đau chèn ép thần kinh, đau tổn thương mô thần kinh và đau giao cảm Cơ chế liên quan đến tổn thương, kích thích dây thần kinh cảm giác, tổn thương hệ thần kinh trung ương và ngoại vi, hoặc rối loạn chức năng hệ thần kinh giao cảm Đặc điểm chung của đau thần kinh là cảm giác bỏng rát hoặc như điện giật; có thể tê, cảm giác bị kim châm hoặc tăng cảm ở những vùng bị chi phối bởi các dây thần kinh bị tổn thương Loại đau này thường khó điều trị, cần tiếp cận

đa phương thức để chẩn đoán và quản lý, phải dùng các thuốc chống co thắt, chống trầm cảm, thuốc tê hoặc các biện pháp phẫu thuật thần kinh mới cắt được cơn đau [10], [39]

Đau hỗn hợp nhận cảm và thần kinh: chiếm khoảng 20% [39]

Đau liên quan đến các tình trạng có khả năng đe dọa đến tính mạng thường được gọi là đau ác tính, trong trường hợp ung thư là đau ung thư Loại đau này bao gồm cả các thành phần mãn tính (đau nền) và cấp tính (đau bộc phát) và thường có nhiều nguyên nhân, do đó cần có một cách tiếp cận tiêu chuẩn để đánh giá đau [4], [33]

1.2.2 Thực trạng đau ung thư

Đau là một trong những triệu chứng phổ biến và khó chịu nhất ảnh hưởng đến bệnh nhân ung thư [39] Một tổng quan hệ thống của 52 nghiên cứu cho thấy tỷ lệ đau ung thư dao động từ 33% ở những bệnh nhân đã điều trị ung thư, đến 64% ở những bệnh nhân ung thư tiến triển, di căn hoặc ung thư giai đoạn cuối [54], [55] Nhìn chung, tỷ lệ đau ở bệnh nhân ung thư là > 50% [58], với tỷ lệ cao nhất là 70% ở nhóm ung thư đầu

và cổ [54] Tại các khoa chăm sóc giảm nhẹ hoặc quản lý đau, tỉ lệ đau thường cao hơn

ở các khoa lâm sàng khác, và một số loại ung thư có tỉ lệ bệnh nhân bị đau cao hơn (ví

dụ, phổi, tuyến tiền liệt hoặc vú) [39], [54]

Trong các nghiên cứu đánh giá cường độ đau, 31-45% bệnh nhân đánh giá cơn đau của họ là vừa hoặc nặng [18], [39] [55] Tổng quan hệ thống của 42 nghiên cứu cho

tỷ lệ đau vừa hoặc nặng ở nhóm ung thư tiến triển, di căn, hoặc giai đoạn cuối là 51,9% [55]

Bên cạnh đau mạn tính, nhiều bệnh nhân ung thư còn gặp các cơn đau bộc phát không dự đoán được Tỉ lệ gặp đau bộc phát thay đổi dựa trên quần thể bệnh nhân và cơ

sở điều trị Một nghiên cứu tổng quan hệ thống năm 2014 cho thấy tỉ lệ phổ biến của đau bộc phát liên quan đến ung thư là 59,2% (tỉ lệ của các nghiên cứu thành phần dao động từ 33,3-95,0%) [39]

Tại các nước đang phát triển, người ta còn biết rất ít về tỷ lệ đau trong ung thư [17] Trong một nghiên cứu về đau ung thư tại khu vực Đông Nam Á, mức độ đau nặng nhất trung bình trong vòng 24 giờ trước đó là 4,76, mức độ đau hiện tại trung bình là 4,10 [48] Hơn 1 nửa số bệnh nhân (54,8%) báo cáo đau ảnh hưởng đến giấc ngủ trong vòng 7 ngày trước đó Phần lớn bệnh nhân báo cáo đau ảnh hưởng đến sự thoải mái (82,3%), hoạt động thường ngày (65,8%), sự di chuyển (58,2%) và lo lắng/ trầm cảm (56,3%) [48] Tại Việt Nam, một nghiên cứu được tiến hành năm 2006 tại một trung tâm điều trị ung thư lớn ở Hà Nội cho kết quả: tỷ lệ đau từ vừa đến nặng là 50% (89/178), với 23% có mức độ đau nhất ở mức nặng và 33% có sự suy giảm nghiêm trọng khả năng làm việc do đau [17]

Đau là một gánh nặng kinh tế đáng kể cho các hệ thống y tế [57] Thiếu điều trị cơn đau mãn tính làm gia tăng các trường hợp nhập viện, ước tính đau là nguyên nhân của 27,8% số ca nhập viện đột xuất [39], [53] Thiếu điều trị đau cũng có thể gây chậm trễ điều trị ung thư hoặc giảm liều điều trị, làm giảm hiệu quả điều trị ung thư và do đó, tăng chi phí chăm sóc sức khỏe [39] Tổng chi phí hàng năm cho đau mãn tính ở Hoa

Kỳ trong năm 2010 được ước tính lên tới 635 tỷ USD Một nghiên cứu năm 2002 trên

160 bệnh nhân có đau bộc phát liên quan đến ung thư, đã ước tính chi phí hàng năm cho nhập viện, thăm khám tại khoa cấp cứu và thăm khám ngoại trú vì đau bộc phát (chiếm 90% tổng chi phí liên quan đến ung thư) là khoảng 1,9 triệu USD Những số liệu này không bao gồm chi phí gián tiếp (ví dụ: giảm khả năng làm việc của bệnh nhân và người chăm sóc) hoặc chi phí vô hình (ví dụ: giảm chất lượng cuộc sống và căng thẳng đối với gia đình và bạn bè) [39]

Đau ung thư có thể có tác động tiêu cực đáng kể đến bệnh nhân về chất lượng cuộc sống, tuân thủ điều trị và sự hài lòng với việc chăm sóc [38], [39], [57] Thật vậy, đau có thể ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống của cả bệnh nhân và gia đình hoặc người chăm sóc họ Đau ung thư liên quan đến chứng mất ngủ, mệt mỏi, tăng nguy cơ suy giảm nhận thức và có thể làm giảm khả năng tự chăm sóc hoặc thực hiện các hoạt động hàng ngày của bệnh nhân [39] Cơn đau không thuyên giảm cũng có thể khiến bệnh nhân tránh các tương tác xã hội và gia đình, dẫn đến cảm giác bị cô lập và đau khổ về cảm xúc Ung thư và đau trong ung thư có thể gây ra các vấn đề về tâm lý, bao gồm lo lắng, trầm cảm, sợ hãi hoặc cảm giác tuyệt vọng [58] Nguy cơ trầm cảm tăng lên khi cơn đau nghiêm trọng hơn hoặc thời gian đau kéo dài hơn [39] Ngược lại,

lo lắng và trầm cảm cũng có thể làm trầm trọng thêm cảm giác đau và làm tăng các triệu chứng của bệnh [39], [58]

Đau đã được chứng minh là một yếu tố quan trọng, độc lập dự báo khả năng sống

ở bệnh nhân ung thư [38], [39], [57] Theo tổng quan hệ thống của 104 bài báo, chất lượng cuộc sống và điểm số triệu chứng cá nhân, bao gồm điểm đau, là yếu tố độc lập quan trọng nhất dự báo khả năng sống sót của bệnh nhân Trong một nghiên cứu khác, 53,9% trong số 101 bệnh nhân bị ung thư tiến triển được giảm đau hiệu quả còn sống sau 6 tháng, so với chỉ 37,2% trong số 99 bệnh nhân bị đau nhưng kiểm soát không đầy

đủ [39]

Vì vậy, quản lý đau là một phần tối quan trọng của quản lý ung thư [38] Bệnh nhân ung thư có thể cần được quản lý đau ở tất cả các giai đoạn của bệnh, đặc biệt với những bệnh nhân mà các phương pháp điều trị ung thư có thể không hiệu quả hoặc không khả thi Đưa chăm sóc giảm nhẹ vào sớm trong quá trình điều trị sẽ giúp kiểm soát triệu chứng bệnh tốt hơn [58]

1.2.3 Đánh giá đau ung thư và thang đánh giá đau ung thư

Đánh giá đau cho từng bệnh nhân trong mỗi đợt khám để chủ động xác định sớm bệnh nhân có nguy cơ bị đau ung thư tại các cơ sở y tế, đặc biệt là các cơ sở chăm sóc y

tế cơ bản và sàng lọc các đối tượng cần điều trị đau [38] Trong quá trình điều trị, cần xác định và ghi chép mức độ đau thường xuyên, hỏi người bệnh về đau, bao gồm các cơn đau bộc phát, hiệu quả của các biện pháp điều trị đau, sự hài lòng của bệnh nhân; tác động đến chức năng, hoặc các vấn đề đặc biệt của bệnh nhân về điều trị đau [38]

Đánh giá ban đầu kỹ lưỡng và đánh giá lại đều đặn là chìa khóa để đảm bảo điều trị phù hợp và an toàn, cũng như giảm thiểu và giải quyết các tác dụng phụ trong quá trình lên kế hoạch chăm sóc bệnh nhân [12], [58]

Bởi vì đau vốn dĩ là chủ quan, sự khai báo của bệnh nhân được coi là chuẩn mực cho đánh giá đau [4] Việc sử dụng thang điểm giúp bệnh nhân mô tả chính xác mức độ nặng các triệu chứng của họ; làm tăng khả năng truyền đạt cho các nhân viên y tế và khả năng truyền đạt giữa các nhân viên y tế [4]

Thang điểm số (0-10), thang điểm thị giác, thang điểm các vẻ mặt đã được chứng nhận một cách khoa học như một công cụ để đánh giá đau Thang điểm cụ thể nào được

sử dụng không quan trọng bằng việc luôn luôn sử dụng một thang điểm cho một bệnh nhân qua các thời điểm [4]

Bảng kiểm đau tóm tắt (Brief Pain Inventory - BPI) là một công cụ đánh giá đau toàn diện, được sử dụng phổ biến nhất để đánh giá đau ở người lớn và thanh thiếu niên,

đã được công nhận có giá trị trên người Việt Nam [4], [58] BPI xác định chính xác vị trí, phương pháp điều trị đau, đồng thời đo cường độ đau và ảnh hưởng của cơn đau đối với các hoạt động của cuộc sống hàng ngày [58]

1.2.4 Các phương pháp kiểm soát đau ở bệnh nhân ung thư

Kiểm soát đau đa mô thức là lựa chọn tối ưu [38] Trên thực tế, phương pháp điều trị chính trong đau ung thư là can thiệp dược lý và xạ trị Tuy nhiên, đau là kết quả tổng hợp liên quan đến hoàn cảnh sinh học, tâm lý, xã hội, văn hóa và tôn giáo của một người Do đó, trong quản lý toàn diện đau ung thư, cần xem xét các phương pháp gây

mê, tâm lý, xã hội, tinh thần, vật lý trị liệu và phẫu thuật thần kinh [12] Kế hoạch chăm sóc nên bao gồm tư vấn tâm lý phù hợp để quản lý trầm cảm, sợ hãi và lo lắng cho bệnh nhân và gia đình họ [38], [58]

Các phương pháp chính để quản lý đau bao gồm [3], [5]:

- Ngăn ngừa sự tiến triển của bệnh (điều trị nguyên nhân): bằng các phương pháp đặc hiệu như phẫu thuật, xạ trị, hóa chất, điều trị nội tiết, sinh học

- Dùng thuốc giảm đau, các thuốc hỗ trợ giảm đau: kiểm soát được 70-90% các thể đau

- Điều trị cắt cơn đau: khi thuốc điều trị đau ít hoặc không có tác dụng, cơn đau dữ dội,

có thể dùng các thuốc gây tê tại chỗ như lidocain, bupivacain để phong bế tại chỗ, cắt cơn đau; các tác nhân tác động lên hệ thần kinh như ethanol, phenol; can thiệp thần kinh bằng cách phẫu thuật cắt bỏ dây thần kinh chi phối vùng đau

- Giảm các hoạt động hàng ngày: nghỉ ngơi hoặc bất động tùy theo mức độ và loại bệnh

- Liệu pháp tâm lý: giúp cho người bệnh và gia đình hiểu rõ, hợp tác với thầy thuốc trong điều trị và nhận thức đúng đắn đối với điều trị

Bản chất sinh lý, sinh lý bệnh của đau ung thư rất đa dạng, tùy từng bệnh nhân

cụ thể mà ta có thể lựa chọn các phương pháp điều trị thích hợp

1.3 Điều trị đau ung thư bằng thuốc

1.3.1 Mục tiêu quản lý đau ung thư

Khác với những cơn đau xảy ra theo giai đoạn, đau ung thư có thể thay đổi mức

độ nghiêm trọng, nhưng thường không biến mất hoàn toàn sau vài tuần hay thậm chí vài tháng [54] Do đó, mục tiêu của quản lý đau ung thư là giảm đau đến mức mà chất lượng cuộc sống của bệnh nhân là chấp nhận được Trọng tâm là trải nghiệm của bệnh nhân, đánh giá thông qua các kết quả được báo cáo bởi bệnh nhân, như kiểm soát đau và chất lượng sức khỏe [39] Lợi ích của việc giảm đau phải cân bằng với nguy cơ gặp tác dụng phụ và khả năng suy hô hấp do quá liều opioid [58]

Mục tiêu quản lý đau ung thư có thể được khái quát thành 5 điểm chính: tối đa hóa giảm đau; tối đa hóa hoạt động hàng ngày; tối thiểu hóa các tác dụng phụ; tránh dung thuốc sai mục đích; chú ý mối quan hệ giữa đau và tâm trạng [38]

1.3.2 Nguyên tắc điều trị đau ung thư bằng thuốc

Điều trị đau mạn tính (đau nền) trong ung thư với thuốc giảm đau thường xuyên theo lịch trình hoặc thuốc giảm đau tác dụng kéo dài, điều trị đau bộc phát bằng liều bổ sung các thuốc giảm đau tác dụng ngắn Việc quản lý đau bộc phát nên tiến hành song song với việc xác định liều thuốc giảm đau thường xuyên theo lịch trình Với đau cấp, đau nghiêm trọng hay đau khủng hoảng, cân nhắc nhập viện [38]

- Cá thể hóa: cần đánh giá đau cẩn thận và đưa ra được kế hoạch tối ưu để điều trị cơn đau của từng bệnh nhân [38], [58]

- Đường dùng: ưu tiên đường uống, trừ khi bệnh nhân quá yếu, khó nuốt, tắc ruột, nôn, hay cần xử trí cấp cứu mới sử dụng các đường khác như tiêm, dán hay đặt trực tràng [12], [58]

- Liều thường xuyên theo lịch trình: đưa thuốc giảm đau theo những khoảng thời gian cố định, liều tiếp theo phải được dùng trước khi liều phía trước hết tác dụng Nên bắt đầu với liều thấp nhất có hiệu quả, sau đó chỉnh liều dần dần để đạt mức tối ưu giúp

giảm đau tối đa và tối thiểu hóa tác dụng không mong muốn Liều đầu tiên và cuối cùng trong ngày nên dựa trên thời gian thức dậy và đi ngủ của bệnh nhân [12], [58]

- Lựa chọn thuốc: chọn loại thuốc, liều dùng, khoảng thời gian dùng phù hợp nhất dựa trên cả bằng chứng và thực tế lâm sàng (chẩn đoán đau, các bệnh mắc kèm, và các tương tác thuốc có nguy cơ xảy ra) Sử dụng bất kỳ NSAID nào hiệu quả và dung nạp tốt với bệnh nhân trong quá khứ; đồng thời, xem xét liều tối đa của từng loại NSAID Lựa chọn bất kỳ opioid nào dựa trên sự sẵn có, chi phí, đặc điểm, sở thích của bệnh nhân

và sự quen thuộc của bác sĩ Tuy nhiên đáp ứng của bệnh nhân với opioid có thể thay đổi phụ thuộc vào từng người và từng loại thuốc [12], [38], [58]

Theo hướng dẫn của FDA, khi cần tăng liều thuốc giảm đau, chuyển từ chế phẩm opioid kết hợp (với các thuốc khác, như paracetamol) sang chế phẩm opioid đơn độc để đạt được tác dụng giảm đau đầy đủ, tránh nguy cơ quá liều thành phần non-opioid [58]

Khi đau nền được kiểm soát ổn định, có thể chuyển từ opioid tác dụng ngắn sang chế phẩm opioid giải phóng kéo dài hoặc tác dụng kéo dài Nên bắt đầu với việc chuyển 50-100% nhu cầu opioid hàng ngày, tùy thuộc vào bản chất của cơn đau [38]

Cân nhắc luân chuyển opioid để cải thiện sự cân bằng giữa hiệu quả giảm đau và tác dụng phụ nếu cơn đau được kiểm soát không đầy đủ và việc chỉnh liều bị hạn chế bởi tác dụng phụ [12], [38], [58] Luân chuyển opioid cũng có thể do chi phí hạn chế hoặc do tình trạng của bệnh nhân [38]

- Nguyên tắc giảm liều opioid: khi đau ung thư được giải quyết và việc sử dụng opioid không còn cần thiết, có thể giảm hoặc ngừng sử dụng opioid Nếu bệnh nhân có phụ thuộc opioid trong quá trình điều trị, cần giảm liều từ từ để tránh hội chứng cai nghiện [58] Giảm 10-20% liều khi: không hoặc ít cần opioid theo nhu cầu do các cơn đau bộc phát; kiểm soát đau tốt với thuốc non-opioid; kiểm soát đau tốt do bệnh ổn định Giảm liều 10-25% khi bệnh nhân gặp ADR không quản lý được và đau ≤ 3 (đau nhẹ) Giảm liều 50-75% khi bệnh nhân gặp vấn đề nghiêm trọng về an toàn (ví dụ nhiễm trùng) Cần theo dõi tránh đau leo thang hoặc hội chứng cai thuốc [12], [38]

- Nguyên tắc sử dụng thuốc hỗ trợ giảm đau: cần đánh giá cẩn thận trước khi quyết định sử dụng, do đáp ứng với thuốc hỗ trợ giảm đau thay đổi tùy theo bản chất đau và từng bệnh nhân Lựa chọn thuốc dựa trên các triệu chứng và bệnh đi kèm Ví dụ, dùng thuốc an thần cho bệnh nhân mất ngủ Nên tăng liều đến khi đạt được hiệu quả giảm đau hoặc không kiểm soát được tác dụng phụ hoặc đã đến liều tối đa [38]

1.3.3 Các thuốc giảm đau và hỗ trợ giảm đau

Các nhóm thuốc giảm đau và hỗ trợ giảm đau

Các thuốc giảm đau được chia thành 2 nhóm lớn [38], [58]:

 Non-opioid: được chỉ định trong các trường hợp đau từ nhẹ đến trung bình, gồm paracetamol và các NSAID (ví dụ: acetylsalicylic acid, ibuprophen, diclofenac…)

 Opioid: gồm các opioid yếu (codein phosphat, tramadol) điều trị đau từ trung bình đến nặng và các opioid mạnh (morphin, hydromorphon, hydrocodon, oxycodon, fentanyl, methadon, tapentadol) điều trị đau vừa và nặng

Các thuốc bổ trợ gồm: các steroid, các thuốc chống trầm cảm (chống trầm cảm

ba vòng, ức chế tái thu hồi chọn lọc serotonin norepinephrine); các thuốc chống động kinh, co giật; các bisphosphonat; thuốc an thần; tác nhân tại chỗ và một số loại thuốc khác

Tác dụng không mong muốn của các thuốc giảm đau

- Tác dụng không mong muốn của nhóm thuốc giảm đau opioid

Nguy cơ gặp tác dụng không mong muốn nghiêm trọng của các opioid là rất nhỏ khi các quy tắc kê đơn chuẩn được tuân thủ Tuy nhiên, việc dự phòng các tác dụng phụ của thuốc giảm đau vẫn vô cùng quan trọng, đặc biệt là táo bón [12], [38] Bệnh nhân cao tuổi hoặc có giảm thiểu chức năng gan, thận sẽ rất nhạy cảm với các tác dụng phụ như an thần hoặc mê sảng ở liều thấp Ở những bệnh nhân này, cần bắt đầu bằng một liều thấp và tăng liều chậm [38]

Các tác dụng không mong muốn thông thường [38]:

 Táo bón: không giống như các tác dụng phụ khác, táo bón không dung nạp nếu dùng opioid lâu dài Tất cả các bệnh nhân điều trị opioid nên được dự phòng táo bón bằng thuốc nhuận tràng (ví dụ: senna 2 viên uống x 2 lần/ ngày)

 Buồn nôn, nôn: thường nhẹ và thường dung nạp trong vòng một tuần

 Phản ứng dị ứng thuốc: nổi mẩn, mày đay, ngứa

 An thần: thường dung nạp trong vòng một tuần

 Mê sảng: thường xảy ra nhất ở những bệnh nhân già và những bệnh nhân dùng đồng thời với các thuốc kích thích tâm thần như benzodiazepin

 Suy hô hấp: hiếm khi xảy ra ở bệnh nhân dùng liều opioid ổn định

- Tác dụng không mong muốn của nhóm thuốc giảm đau non-opioid

Sử dụng NSAID thận trọng, đặc biệt khi dùng lâu dài, do bệnh nhân ung thư có nguy cơ cao gặp tác dụng phụ tiềm tàng của hóa trị và có các bệnh mắc kèm trên thận, đường tiêu hóa (phẫu thuật đường tiêu hóa trên, xạ trị) hoặc nhiễm độc tim; giảm tiểu cầu; hoặc rối loạn đông máu [12], [38] Đối với một số bệnh nhân, có thể thay thế NSAID bằng thuốc giảm đau opioid một cách an toàn và hiệu quả [12]

 Độc tính trên đường tiêu hóa: chú ý nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao: tuổi > 60, tiền

sử loét dạ dày hoặc sử dụng rượu (≥ 3 cốc/ngày), rối loạn chức năng gan, sử dụng NSAID liều cao trong thời gian dài, đồng thời sử dụng steroid, aspirin với liều bảo

1.3.4 Quản lý đau nền trong đau ung thư

Tùy theo đánh giá lâm sàng và mức độ đau, nên sử dụng NSAID, paracetamol và opioid, đơn độc hoặc kết hợp để có tác dụng phù hợp với mức độ đau của bệnh nhân, kiểm soát đau nhanh chóng, hiệu quả và an toàn [58]

Quản lý đau trên bệnh nhân chưa sử dụng opioid [12]:

Hình 1.1 Quản lý đau trên bệnh nhân chưa sử dụng opioid

* Với opioid tác dụng ngắn, đánh giá lại hiệu quả sau 60 phút (đường uống),

15-30 phút (đường tiêm) hoặc 15-30 phút (tiêm dưới da) sau khi bắt đầu điều trị [12], [38]

FDA định nghĩa bệnh nhân chưa sử dụng opioid là bệnh nhân không dùng opioid hàng ngày, do đó không có dung nạp với opioid Những bệnh nhân dung nạp opioid bao gồm bệnh nhân dùng opioid hàng ngày trong ít nhất 1 tuần với liều: fentanyl miếng dán

ít nhất 25 mcg/h, morphin ít nhất 60 mg, oxycodone uống ít nhất 30 mg, hydromophone uống ít nhất 8 mg, hoặc các opioid khác với liều tương đương [38]

Nếu đau không thay đổi hoặc tăng lên, tăng 50-100% tổng liều opioid trong 24 giờ, cần thận trọng do nguy cơ quá liều và độc tính [12]

1.3.5 Quản lý đau bộc phát trong đau ung thư

Đau bộc phát trong ung thư là cơn đau cấp tính khi đã kiểm soát đau mạn tính bằng thuốc giảm đau thường xuyên theo lịch trình [58] Đau bộc phát được chia thành: đau do sự cố; đau cuối liều; đau mạn tính không kiểm soát được [38]

Đối với đau bộc phát, nên điều trị bằng liều giải cứu một opioid giải phóng ngay như morphine, không nên sử dụng opioid giải phóng chậm [38], [58] Lựa chọn thuốc

cụ thể có thể dựa trên khả năng chi trả và tiện dùng [58] Với cơn đau ≥ 8 hoặc không đạt được mục tiêu quản lý đau, có thể sử dụng thuốc giảm đau đường uống, tiêm tĩnh mạch hoặc thuốc giảm đau bệnh nhân kiểm soát (PCA) Ở bệnh nhân chưa dùng opioid,

sử dụng liều tương đương 5-15 mg morphin sulfate uống tác dụng ngay hoặc liều 2-5

mg morphin sulfate tiêm tĩnh mạch Ở bệnh nhân dung nạp với opioid, sử dụng liều opioid tương đương 10-20% tổng lượng opioid trong 24 giờ trước đó với cả đường uống

và đường tiêm tĩnh mạch; xem xét miếng dán fentany qua da tác dụng nhanh khi không đáp ứng với opioid giải phóng ngay truyền thống [38]

Sau khi sử dụng liều giải cứu đầu tiên, đánh giá lại hiệu quả và tác dụng phụ sau

60 phút với đường uống hay 15 phút với đường tiêm tĩnh mạch Nếu đau không thay đổi hoặc tăng lên, tăng liều 50-100% Nếu đau cải thiện nhưng chưa được kiểm soát phù hợp, lặp lại 1 liều tương tự Nếu đau cải thiện và được kiểm soát phù hợp, tiếp tục dùng liều như vậy sau 24 giờ [38]

1.4 Thực trạng quản lý đau ung thư hiện nay

1.4.1 Thực trạng giảm đau ung thư

Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã xác định thiếu quản lý đau ung thư là vấn đề sức khỏe toàn cầu, có mức độ ưu tiên cao nhất kể từ năm 1986 [59] và đưa giảm đau và

chăm sóc giảm nhẹ vào nhóm dich vụ thiết yếu đáp ứng yêu cầu cơ bản của bảo hiểm y

tế toàn cầu [58] Tổ chức The Joint Commission đã khẳng định kiểm soát đau không đầy đủ là phi đạo đức, không có căn cứ lâm sàng, lãng phí về kinh tế [39] Các phương pháp điều trị hiệu quả đau liên quan đến ung thư cũng đã được xác định trong các hướng dẫn điều trị dựa trên bằng chứng [4], [38], [39], [58]

Mặc dù 90% bệnh nhân ung thư có thể được điều trị đau hiệu quả, việc thiếu điều trị đau trong ung thư vẫn được ghi nhận rộng rãi với tỷ lệ có thể lên tới 50% [39] Ước tính gần đây cho thấy có 25,5 triệu người chết trong năm 2015 phải trải qua những cơn đau nghiêm trọng liên quan đến bệnh tật [58] Trong một nghiên cứu về chất lượng chăm sóc ở bệnh nhân ung thư đại trực tràng, 34% bệnh nhân báo cáo rằng họ không được điều trị đau Trong một phân tích tổng hợp của 26 nghiên cứu, 43% bệnh nhân báo cáo đau ung thư được kiểm soát không đầy đủ [39] Trong một nghiên cứu trên bệnh nhân ung thư di căn, 42% bệnh nhân không được giảm đau đầy đủ [18] Như vậy, gần một trong hai bệnh nhân bị đau ung thư được điều trị không đầy đủ [39]

Ý kiến chuyên gia và dữ liệu thu thập từ một số quốc gia thu nhập thấp, có mức bảo hiểm chi trả thấp hoặc không có bảo hiểm, cho thấy khoảng 80% bệnh nhân chết vì ung thư phải trải qua cơn đau vừa hoặc nặng, kéo dài trung bình 90 ngày [58]

Một tổng quan hệ thống các bài báo được xuất bản trong hai thập kỷ đã cho thấy, mức độ giảm đau không đầy đủ ở bệnh nhân ung thư giảm từ 41,5% năm 2008 xuống còn 31,8% vào năm 2014 [27] Tuy nhiên, tỷ lệ đau do ung thư chưa được điều trị đầy

đủ ở châu Á vẫn còn tương đối cao: 45,2% so với con số 20,2%, 29,5% và 32,0% ở Úc, Châu Âu và Bắc Mỹ [27]

Tại Việt Nam, một nghiên cứu tiến hành năm 2006 tại một trung tâm điều trị ung thư lớn tại Hà Nội cho kết quả: Chỉ có 1% bệnh nhân cho biết họ được giảm đau hoàn toàn và 40% giảm đau một phần từ thuốc [17]

1.4.2 Thực trạng sử dụng thuốc giảm đau trong đau ung thư

Mọi người đều có quyền được hưởng tiêu chuẩn cao nhất về chăm sóc sức khỏe thể chất và tinh thần, và các quốc gia có nghĩa vụ tạo ra các điều kiện đảm bảo cho người bệnh có thể tiếp cận với tất cả các dịch vụ chăm sóc y tế [58] Theo hướng dẫn hiện tại của NCCN, để kiểm soát đau ung thư, nên dùng opioid, có thể kết hợp với các thuốc giảm đau khác như NSAID hoặc paracetamol [39] Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã đưa morphin uống vào danh sách các loại thuốc cơ bản cho chăm sóc sức khỏe ban đầu

và các công ước kiểm soát thuốc gây nghiện quốc tế cũng nêu rõ rằng, việc sử dụng thuốc giảm đau opioid trong y tế là hợp pháp và không thể thiếu cho mục đích giảm đau đối với các cơn đau ung thư từ trung bình đến nặng; vì vậy, cần phải đảm bảo có sẵn các loại thuốc này cho các mục đích trên [58]

Tuy nhiên, trên thực tế nhiều người bệnh không được giảm đau phù hợp và điều này có mối liên hệ với khả năng tiếp cận thuốc giảm đau opioid Tiêu thụ thuốc giảm đau opioid toàn cầu chủ yếu tập trung ở các nước thu nhập cao, trong khi 75% dân số thế giới, sống ở các nước thu nhập thấp và trung bình, không được tiếp cận đầy đủ để giảm đau [12] Năm 2006, người ta ước tính có 5,5 tỷ người (83% dân số thế giới) không hoặc khó tiếp cận được quản lý đau đầy đủ [58] Năm 2015 chỉ có 43% quốc gia báo cáo rằng morphine uống thường xuyên có sẵn trong các cơ sở chăm sóc của ngành y tế

Có sự chênh lệch mạnh liên quan đến thu nhập, với tỉ lệ 77% các quốc gia có thu nhập cao báo cáo morphine uống thường xuyên có sẵn, so với tỉ lệ 15% và 13% ở các quốc gia thu nhập thấp và trung bình thấp [58] Hầu hết mọi người không được sử dụng opioid

để giảm đau trong trường hợp cần thiết; 66% dân số thế giới hầu như không dùng opioid, 10% rất ít dùng, 3% ít dùng, 4% dùng vừa phải và chỉ 7,5% dùng opioid đầy đủ; 8,9% còn lại không có sẵn dữ liệu [22]

Từ năm 2006 đến 2010, 67 quốc gia có sự tăng mức tiêu thụ opioid trên đầu người Những thay đổi này không có mối liên hệ với mức độ phát triển kinh tế của quốc gia đó [22] Kể từ năm 1984, mức tiêu thụ morphin toàn cầu đã tăng gấp ba lần Mặc dù

sự gia tăng tiêu thụ opioid ở bệnh nhân ung thư được coi là phản ánh sự gia tăng nhận thức đối với điều trị đau, nhưng ảnh hưởng lên tỷ lệ đau vẫn chưa được biết rõ Các nghiên cứu được thực hiện ở 10 quốc gia chịu trách nhiệm cho 90% mức tăng cho thấy

tỷ lệ đau tương tự như ở Châu Phi và Châu Á, nơi mà sự sẵn có của các loại thuốc thiết yếu cho mục đích y tế là không đủ [54]

Trong 1 nghiên cứu về sử dụng thuốc giảm đau ở Đông Nam Á, có 90,7% bệnh nhân tham gia nghiên cứu được kê đơn opioid, trong đó 42,2% chỉ được kê opioid yếu, 57,8% được kê ít nhất 1 opioid mạnh Liều của opioid uống thường thấp (liều tương đương trung bình hàng ngày là 30 mg cho cả morphine và tramadol) [48] Thuốc giảm đau opioid được sử dụng rất ít hoặc hầu như không sử dụng ở nhiều nước Đông Nam Á Năm 2010, tỷ lệ sử dụng opioid ở Thái Lan: 1,65%; Indonesia: 0,16%; Malaysia: 3,22%; Việt Nam: 0,65%; Singapore: 5,86%; Philippine: 0,45% [22]

Theo Ủy ban Kiểm soát ma túy quốc tế (INCB), Việt Nam xếp thứ 122 về mức tiêu thụ morphin trong số 155 quốc gia báo cáo về thuốc giảm đau opioid, được đánh giá là không có sẵn thuốc giảm đau opioid (mức tiêu thụ morphin trên đầu người năm

2004 là 0,1 mg, so với 115,7 mg ở Áo) Tuy nhiên, ước tính tại Việt Nam có hơn 150000 người tiêm chích ma túy bất hợp pháp Trước cả hai vấn đề, Bộ Y tế nhận thấy cần phải xem xét cẩn thận luật pháp và các quy định để đảm bảo sự sẵn có của opioid cho mục đích y tế, đặc biệt là morphine đường uống và đường tiêm để điều trị đau, tìm cách tăng lượng opioid sử dụng trong y tế trong khi giảm thiểu nguy cơ lạm dụng [36]

1.4.3 Nguyên nhân

Việc thực hành tốt quản lý đau ung thư tại các quốc gia có nguồn lực hạn chế, nơi nhiều bệnh nhân được chẩn đoán mắc ung thư ở giai đoạn tiến triển là đặc biệt khó khăn [12] Nguyên nhân thiếu quản lý đau được chia thành 4 nhóm lớn [12], [39], [54], [58]:

- Các yếu tố liên quan đến bệnh nhân: từ chối hoặc không báo cáo đau do chủ nghĩa khắc kỷ về bệnh, lo ngại đau liên quan đến tiến triển bệnh, lo ngại bác sĩ không chú ý đến điều trị ung thư khi giảm đau, niềm tin rằng nên chịu đựng và quen với đau do không thể kiểm soát đau tốt hơn, niềm tin tôn giáo hoặc văn hóa, muốn trở thành bệnh nhân

“tốt”; giao tiếp không đầy đủ với bác sĩ; không có khả năng chi trả cho thuốc giảm đau;

sợ thuốc, đặc biệt là lo ngại về nghiện opioid, các tác dụng phụ hoặc di chứng lâu dài của opioid nên mong muốn chỉ dùng thuốc khi cần thiết; không tuân thủ dùng thuốc bao gồm bỏ hoàn toàn thuốc và chỉ dùng thuốc theo nhu cầu; không được đào tạo dẫn đến thiếu kiến thức về đau

- Các yếu tố liên quan đến bác sĩ: thiếu đào tạo về đau, thiếu các chuyên gia giảm đau; thiếu kiến thức về đánh giá và kiểm soát cơn đau; phân tâm bởi điều trị ung thư; thiếu thời gian để đánh giá đau, thiếu quan tâm đến bệnh nhân; lo ngại về nghiện hoặc dung nạp opioid; đánh giá đau khác với bệnh nhân

- Các yếu tố liên quan đến các hướng dẫn điều trị: phức tạp và không khả thi

- Các yếu tố khác: thiếu đào tạo cho các nhà hoạch định chính sách dẫn đến các chính sách hạn chế sự sẵn có và khả năng tiếp cận thuốc giảm đau, quá nhiều quy định liên quan đến cấp phép và kê đơn; không có thuốc trong danh mục thuốc của bệnh viện, các dạng bào chế của thuốc không đa dạng; hạn chế về nguồn lực tại các nước đang phát

triển (trong đó có như Việt Nam), việc phân bổ nguồn lực y tế để kiểm soát đau đầy đủ

ở bệnh nhân ung thư là rất hạn chế do cần tập trung cho các bệnh khác [13]

1.4.4 Giải pháp

Giáo dục bệnh nhân để cải thiện kiến thức và kích thích họ tham gia tích cực vào việc điều trị đau của mình [41] Đào tạo chuyên nghiệp, đánh giá đau và tư vấn đưa ra protocol đau cho các nhà lâm sàng [41] Cần khuyến khích các đơn thuốc giảm đau mạnh và liều phù hợp với nhu cầu quản lý đau của bệnh nhân để cải thiện tình trạng quản lý đau ung thư [48]

1.5 Giới thiệu về Viện Ung thư và khoa Chống đau và Chăm sóc giảm nhẹ (A6A)

Viện Ung thư – Bệnh viện TƯQĐ 108 là viện chuyên khoa sâu, đầu ngành tuyến cuối của Quân đội về chuyên ngành ung thư, xạ trị; hoạt động với các nhiệm vụ [1]: khám bệnh, chẩn đoán, thu dung, cấp cứu, điều trị bệnh nhân ung thư; tham gia thực hiện nhiệm vụ đào tạo sau đại học (tiến sĩ y học, chuyên khoa I, chuyên khoa II) thuộc chuyên ngành ung thư, xạ trị; tham gia công tác chỉ đạo tuyến, huấn luyện đào tạo, hỗ trợ chuyên môn cho các đơn vị tuyến dưới trong công tác cấp cứu, điều trị về chuyên ngành ung thư, xạ trị toàn quân; nghiên cứu khoa học về lĩnh vực ung thư và xạ trị, ứng dụng tiến bộ kỹ thuật mới, kỹ năng cao, nâng cao chất lượng chẩn đoán, cấp cứu và điều trị; hợp tác quốc tế trong lĩnh vực đào tạo, nghiên cứu khoa học chuyên ngành để nhanh chóng hội nhập và đạt trình độ khu vực và quốc tế; tham gia các tổ chức chuyên ngành

ở trong nước và quốc tế

Viện gồm 04 khoa:

- Khoa Chống đau và chăm sóc giảm nhẹ (A6-A)

- Khoa Hóa trị liệu và bệnh máu (A6-B)

- Khoa Xạ trị, Xạ phẫu (A6-C)

- Khoa Ung thư tổng hợp (A6-D)

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm nghiên cứu

Đề tài được thực hiện tại khoa A6A – Chống đau và Chăm sóc giảm nhẹ - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu: các bệnh nhân đau ung thư được chẩn đoán và điều trị tại khoa A6A – Chống đau và Chăm sóc giảm nhẹ trong thời gian từ 11/5/2020 đến 31/5/2020

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Tuổi từ 18 trở lên

- Tình nguyện tham gia nghiên cứu

- Được chẩn đoán xác định ung thư

- Có đau ung thư, được chỉ định thuốc giảm đau

- Có đủ hồ sơ về điều trị trong thời gian nghiên cứu, theo dõi đánh giá được bệnh nhân

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có tình trạng cấp cứu liên quan tới ung thư

- Bệnh nhân không hoàn thành được bộ câu hỏi đánh giá

2.3 Phương pháp nghiên cứu

- Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang, theo dõi dọc

- Mẫu nghiên cứu: lấy toàn bộ bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu trong khoảng thời gian nghiên cứu

2.4 Thiết kế nghiên cứu

Hình 2.1 Thiết kế nghiên cứu

2.5 Nội dung nghiên cứu

Dựa trên bảng kiểm đau tóm tắt (Brief Pain Inventory - BPI) để đánh giá đau trên bệnh nhân [4], [58], nhóm nghiên cứu tiến hành thiết kế mẫu “Phiếu thu thập số liệu” (Phụ lục 1) BPI là công cụ đã được thẩm định và sử dụng rộng rãi, xác định vị trí, phương pháp điều trị đau, mức độ đau, ảnh hưởng của cơn đau đối với các hoạt động của cuộc sống hàng ngày và mức độ % đau đã giảm đi sau điều trị Mức độ đau (nặng nhất, nhẹ nhất, trung bình trong 24 giờ qua và hiện tại) được đánh giá theo thang điểm

số 0-10 với 0 là “không đau” và 10 là “đau ở mức độ khủng khiếp nhất” Ảnh hưởng của cơn đau đối với hoạt động chung, tâm trạng, khả năng đi lại, giấc ngủ được đánh giá theo thang 0-10 với 0 là “không trở ngại” và 10 là “bị trở ngại hoàn toàn” Tổng điểm của 4 mục trên mô tả ảnh hưởng của cơn đau đối với các hoạt động của cuộc sống hàng ngày, nằm trong khoảng từ 0-40 Mức độ % đau đã giảm đi sau điều trị nằm trong khoảng

từ 0-100% [58] Phiên bản tiếng Việt của thang đánh giá này được lấy trong tài liệu

“Chăm Sóc Giảm Nhẹ cho Bệnh Nhân HIV/AIDS và Ung Thư ở Việt Nam - Tài Liệu Tập Huấn Cơ Bản” [4]

Mức độ đau sau đó được phân loại thành đau nhẹ (điểm đau 1-3), đau trung bình (điểm đau 4-7) và đau nặng (điểm đau 8-10) theo hướng dẫn của NCCN 2019 [38] Mức

độ ảnh hưởng của đau được phân loại thành 1-3 là ảnh hưởng nhẹ, 4-6 là ảnh hưởng trung bình, 7-10 là ảnh hưởng nặng theo thang phân loại quốc tế về bệnh tật (ICD-11) của IASP [52]

Dựa trên tra cứu các tác dụng không mong muốn thường gặp của nhóm thuốc giảm đau opioid và non-opioid trong các tài liệu tham khảo [7], [15], [29], [58], nhóm nghiên cứu lựa chọn khảo sát một số biến cố bất lợi mà bệnh nhân có thể gặp trong

“Phiếu thu thập số liệu” (Phụ lục 1) Các biến cố bất lợi được khảo sát bao gồm: khô miệng, mệt mỏi, chán ăn, đổ mồ hôi, ngứa, khó đi tiểu, buồn ngủ, táo bón, buồn nôn, chóng mặt, khó tập trung, nôn

Quy trình nghiên cứu:

Lần 1: khi vào điều trị nội trú, bệnh nhân được bác sĩ đánh giá tình trạng sức khỏe chung Tại thời điểm đó, lựa chọn bệnh nhân theo tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ

Đọc thông tin trong bệnh án và ghi chép các thông tin trong “Phiếu thu thập số liệu” (Phụ lục 1) bao gồm:

- Phần “thông tin chung”: mã số bệnh án, họ tên người bệnh, năm sinh, giới tính, các bệnh mắc kèm, loại ung thư, giai đoạn ung thư, các phương pháp điều trị ung thư đã

sử dụng, phương pháp điều trị ung thư trong đợt điều trị này

- Phần “phác đồ thuốc giảm đau được sử dụng”: ghi chép lại thông tin các thuốc giảm đau và hỗ trợ giảm đau mà bệnh nhân được kê đơn bao gồm: tên thuốc, dạng thuốc, đường dùng, thời gian dùng, cách dùng, liều dùng

Phỏng vấn bệnh nhân bằng cách đưa bảng câu hỏi, đọc câu hỏi; ghi chép các thông tin trong “Phiếu thu thập số liệu” (Phụ lục 1) bao gồm:

- Phần “đánh giá mức độ đau và ảnh hưởng của đau”: vị trí đau; mức độ đau nặng nhất, nhẹ nhất, trung bình trong 24 giờ qua, mức độ đau hiện tại; mức độ ảnh hưởng của đau đến hoạt động chung, tâm trạng, giấc ngủ, đi lại

Lần 2: sau 24-48 giờ từ khi bệnh nhân bắt đầu được sử dụng thuốc giảm đau trong phác

đồ ban đầu, đánh giá đau sau điều trị

Phỏng vấn bệnh nhân bằng cách đưa bảng câu hỏi, đọc câu hỏi; ghi chép các thông tin trong “Phiếu thu thập số liệu” (Phụ lục 1) bao gồm:

- Phần “đánh giá mức độ đau và ảnh hưởng của đau”: vị trí đau; mức độ đau nặng nhất, nhẹ nhất, trung bình trong 24 giờ qua, mức độ đau hiện tại; mức độ ảnh hưởng của đau đến hoạt động chung, tâm trạng, giấc ngủ, đi lại; mức độ giảm đau của bệnh nhân sau khi được dùng thuốc

- Phần “phác đồ thuốc giảm đau được sử dụng”: tuân thủ của bệnh nhân Không tuân thủ được xác định bởi việc bệnh nhân trả lời không cho câu hỏi “Bác có dùng thuốc theo đúng đơn được kê không?” đồng thời quan sát thấy thuốc được kê trong ngày không được sử dụng hết

- Phần “các biến cố bất lợi trên bệnh nhân”: xác định các biến cố bất lợi mà bệnh nhân gặp phải: khô miệng, mệt mỏi, chán ăn, đổ mồ hôi, ngứa, khó đi tiểu, buồn ngủ, táo bón, buồn nôn, chóng mặt, khó tập trung, nôn

Lần 3: Với các bệnh nhân có sự thay đổi về điều trị đau, sau 24 giờ ngày từ lúc được điều chỉnh thuốc, ghi chép các thông tin trong “Phiếu thu thập số liệu” (Phụ lục 1), ghi chép các thông tin tương tự như Lần 2

Sử dụng kiểm định Wilcoxon Signed Rank Test để đánh giá sự thay đổi điểm đau

và mức độ ảnh hưởng của đau trên từng bệnh nhân trước và sau khi được điều trị đau Chỉ phân tích với các bệnh nhân có đầy đủ dữ liệu trước và sau điều trị

Sự khác biệt được coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 3.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu

Trong thời gian nghiên cứu tại khoa Chống đau và Chăm sóc giảm nhẹ - BV TƯQĐ 108, đề tài đã thu thập được 43 bệnh nhân đạt tiêu chuẩn lựa chọn Trong đó có

31 bệnh nhân nam (72,1%), 12 bệnh nhân nữ (27,9%)

3.1.1 Đặc điểm về tuổi - giới

Đặc điểm về độ tuổi, giới tính của mẫu nghiên cứu được trình bày trong bảng sau:

Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi, giới Nhóm

3.1.2 Đặc điểm về loại ung thư

Loại ung thư có mối liên hệ với vị trí đau của bệnh nhân Đặc điểm về loại ung thư của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được thể hiện trong bảng sau:

Bảng 3.2 Đặc điểm về loại ung thư Loại ung thư

Nhận xét:

Kết quả cho thấy 4 loại ung thư chiếm tỷ lệ cao là gan (11,6%), đại tràng (9,3%), phổi (9,3%) và trực tràng (7,0%) Các loại ung thư chiếm tỷ lệ cao ở nam là gan (11,6%), đại tràng (9,3%), phổi (9,3%); ở nữ là ung thư cổ tử cung (7,0%), vú (4,7%), buồng trứng (4,7%)

3.1.3 Đặc điểm về giai đoạn ung thư và vị trí di căn

Trong nghiên cứu, các bệnh nhân đều ở giai đoạn III và IV, đây là giai đoạn muộn của bệnh vì đã có xâm lấn rộng, di căn hạch vùng và di căn xa Cụ thể, có 5 bệnh nhân ung thư ở giai đoạn III (11,6%), 38 bệnh nhân ở giai đoạn IV (88,4%)

Các vị trí di căn được trình bày trong bảng sau:

Các vị trí di căn khác bao gồm di căn thận, di căn não, di căn mạc treo… chiếm

tỷ lệ nhỏ (< 5%) nên xếp chung vào nhóm di căn khác

Nhận xét:

Kết quả cho thấy khoảng 1/3 bệnh nhân có di căn hạch Vị trí di căn xa thường gặp là di căn gan (30,2%) và xương (25,6%) Đa số (81,0%) bệnh nhân có 1 hoặc 2 vị trí di căn, trong đó số bệnh nhân có 2 vị trí di căn là 20/43 (46,5%) Số vị trí di căn dao động trong khoảng 0-4 vị trí

Nhận xét:

Loét dạ dày, viêm gan B, viêm gan C, đái tháo đường, tăng huyết áp là những bệnh kết hợp hay gặp trên những bệnh nhân nằm trong mẫu nghiên cứu

3.1.5 Các biện pháp điều trị ung thư đã và đang sử dụng

Các biện pháp điều trị ung thư cũng ảnh hưởng đến tình trạng đau của bệnh nhân Khảo sát các biện pháp điều trị ung thư mà bệnh nhân đã và đang sử dụng cho kết quả như sau:

Bảng 3.6 Các biện pháp điều trị ung thư đã sử dụng

3.2 Đặc điểm đau trước khi điều trị

3.2.2 Cường độ và mức độ đau trước khi điều trị

Đánh giá đau ban đầu có ý nghĩa quan trọng trong điều trị đau do mức độ đau liên quan chặt chẽ đến việc lựa chọn thuốc giảm đau phù hợp

Cường độ và mức độ đau trước khi điều trị của các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được thể hiện trong bảng sau:

Bảng 3.9 Cường độ và mức độ đau trước khi điều trị Tiêu chí

Mức độ đau

hiện tại 5 4-8 1-10

Không đau (0) 0 0,0% Đau nhẹ (1-3) 9 20,9% Đau vừa (4-7) 22 51,2% Đau nặng (8-10) 12 27,9%

Nhận xét:

Trung vị điểm đau nặng nhất trong 24 giờ trước khi điều trị là 7 (5-9), với khoảng dao động từ 2 đến 10 Trung vị điểm đau trung bình trong 24 giờ trước khi điều trị là 5 (3-6) với khoảng dao động từ 1 đến 8 Trung vị điểm đau nhẹ nhất trong 24 giờ trước khi điều trị là 2 (0-3) với khoảng dao động từ 0 đến 7 Trung vị điểm đau hiện tại trước khi điều trị là 5 (4-8) với khoảng dao động từ 1 đến 10

Khi đánh giá mức độ đau nặng nhất trong 24 giờ trước khi điều trị, đa số bệnh nhân đau ở mức vừa và nặng (93,0%), trong đó chủ yếu là đau vừa (48,8%)

Khi đánh giá mức độ đau nhẹ nhất trong 24 giờ trước khi điều trị, đa số bệnh nhân không đau hoặc chỉ đau ở mức nhẹ (76,7%)

3.2.3 Ảnh hưởng của đau trước khi điều trị

Đau ung thư liên quan đến chứng mất ngủ, mệt mỏi, tăng nguy cơ suy giảm nhận thức và có thể làm giảm khả năng tự chăm sóc hoặc thực hiện các hoạt động hàng ngày của bệnh nhân Mức độ ảnh hưởng của đau lên các hoạt động hàng ngày của bệnh nhân ung thư được trình bày trong các bảng sau:

Bảng 3.10 Ảnh hưởng của đau lên bệnh nhân ung thư

Bảng 3.11 Mức độ ảnh hưởng của đau lên bệnh nhân ung thư

Tiêu chí đánh giá Không ảnh

hưởng

Ảnh hưởng nhẹ

Ảnh hưởng trung bình

Ảnh hưởng nặng

Hoạt động chung 12 (27,9%) 7 (16,3%) 5 (11,6%) 19 (44,2%) Tâm trạng 11 (25,6%) 7 (16,3%) 9 (20,9%) 16 (37,2%) Khả năng đi lại 8 (18,6%) 8 (18,6%) 8 (18,6%) 19 (44,2%) Giấc ngủ 3 (7,0%) 6 (14,0%) 11 (25,6%) 23 (53,5%)

Nhận xét:

Đau có ảnh hưởng đến hoạt động chung của 31 (72,1%) bệnh nhân, tâm trạng của 31 (72,1%) bệnh nhân, khả năng đi lại của 34 (79,1%) bệnh nhân, giấc ngủ của 40 (93,0%) bệnh nhân Mức độ ảnh hưởng có sự khác nhau nhiều giữa các bệnh nhân, với khoảng dao động rộng

Giấc ngủ là yếu tố bị ảnh hưởng nhiều nhất bởi đau trên các bệnh nhân nghiên cứu, với trung vị của mức độ ảnh hưởng là 7 (4-10) và 53,5% bị ảnh hưởng nặng, trong

đó có 15 (34,9%) bệnh nhân có mất ngủ hoàn toàn do đau

3.3 Các thuốc được sử dụng và các biến cố bất lợi trên bệnh nhân

3.3.1 Các thuốc giảm đau và hỗ trợ giảm đau được sử dụng trong phác đồ ban đầu

Tỷ lệ tuân thủ: 37/43 (86,0%)

Các thuốc giảm đau được sử dụng trong phác đồ ban đầu

Các thuốc giảm đau mà bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu sử dụng trong phác đồ ban đầu được thể hiện trong bảng sau:

Bảng 3.12 Các thuốc giảm đau được sử dụng trong phác đồ ban đầu

STT Tên biệt

Dạng bào chế

Đường

1 Partamol Tab Paracetamol 500 mg Viên nén Uống 1 (2,3%)

2 Panadol Ef Paracetamol 500 mg Viên sủi Uống 5 (11,6%)

3 Voltaren Inj Diclofenac natri 75

mg/3 ml

Dung dịch tiêm

Tiêm bắp

Về dạng bào chế, đa số thuốc được lựa chọn là dạng viên (viên sủi hoặc viên nén thông thường), chỉ có 1 dạng thuốc là dung dịch tiêm (Voltaren Inj)

Về đường dùng, hầu hết bệnh nhân sử dụng đường uống (41 bệnh nhân – 95,3%), chỉ có 6 bệnh nhân được sử dụng đường tiêm bắp

Bảng 3.13 Liều dùng của các thuốc giảm đau trong phác đồ ban đầu

Hoạt chất Khoảng liều dùng

Số lần dùng thuốc giảm đau của bệnh nhân dao động trong khoảng 1-4 lần/ ngày

Các thuốc hỗ trợ giảm đau được sử dụng trong phác đồ ban đầu

Các thuốc hỗ trợ giảm đau mà bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu sử dụng trong phác đồ ban đầu được thể hiện trong bảng sau:

Bảng 3.14 Các thuốc hỗ trợ giảm đau được sử dụng trong phác đồ ban đầu

STT Tên biệt

Dạng bào chế

Đường dùng Số BN

1 Amitriptylin

Hydrochlorid Amitriptylin HCl 25 mg Viên Uống 8 (18,6%)

2 Seduxen Diazepam 5 mg Viên Uống 12 (27,9%)

3 Gabarica 400 Gabapentin 400 mg Viên Uống 4 (9,3%)

4 No-Spa Inj Drotaverin chlorhydrat 40

1 (2,3%)

7 Ledrobon Zolendronic acid 4 mg/

Truyền tĩnh mạch

6 (14,0%)

Nhận xét:

Tỷ lệ bệnh nhân có sử dụng thuốc hỗ trợ giảm đau: 21/43 (48,8%)

Có 7 loại thuốc hỗ trợ giảm đau được sử dụng Các thuốc thuộc các nhóm khác nhau bao gồm: corticoid (Preforin), an thần (Seduxen), chống trầm cảm (Amitriptylin

Hydrochlorid), chống động kinh, co giật (Gabarica 400), chống co thắt (No-Spa Inj, Buscopan), chống hủy xương (Ledrobon)

Trong đó, các thuốc hỗ trợ giảm đau được sử dụng nhiều là diazepam (27,9%), amitriptylin hydrochlorid (18,6%), zolendronic acid (14,0%)

Phối hợp thuốc được lựa chọn trong phác đồ ban đầu

Phối hợp thuốc giảm đau mà bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu sử dụng trong phác đồ ban đầu được thể hiện trong bảng sau:

Bảng 3.15 Phối hợp thuốc được sử dụng trong phác đồ ban đầu

Thuốc giảm đau Số BN Loại phối hợp thuốc Số BN Tỷ lệ

Paracetamol 5

(11,6%) Paracetamol đơn độc 5 11,6%

NSAIDs 4 (9,3%) Diclofenac đơn độc 1 2,3%

Diclofenac + hỗ trợ giảm đau 3 7,0% Paracetamol +

NSAIDs 1 (2,3%) Paracetamol + diclofenac 1 2,3%

Paracetamol +

opioid yếu

30 (69,8%)

Paracetamol + tramadol 14 32,6% Paracetamol + tramadol + hỗ trợ

Nhận xét:

Có 9 bệnh nhân (20,9%) được sử dụng 1 thuốc giảm đau, 31 bệnh nhân (72,1%) được dùng 2 thuốc giảm đau, 3 bệnh nhân (7,0%) được dùng 3 loại thuốc giảm đau Kết hợp paracetamol và opioid yếu được sử dụng nhiều nhất (69,8%)

3.3.2 Các thuốc được sử dụng trong phác đồ điều chỉnh

Tỷ lệ bệnh nhân được điều chỉnh phác đồ đau: 13/43 (30,2%) Cụ thể:

Bảng 3.16 Tổng kết về điều chỉnh phác đồ giảm đau Mức độ đau

nặng nhất (ban

đầu)

Trước điều chỉnh

Sau điều chỉnh

Số BN

Opioid yếu Opioid yếu 4 9,3%

Các thuốc giảm đau được sử dụng trong phác đồ điều chỉnh

Các thuốc giảm đau mà bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu sử dụng trong phác đồ điều chỉnh được thể hiện trong bảng sau:

Bảng 3.17 Các thuốc giảm đau được sử dụng trong phác đồ điều chỉnh

STT Tên biệt

Dạng bào chế

Đường dùng

Số BN (n=13)

1 Voltaren Inj Diclofenac natri 75 mg/

4 MS Contin Morphin sulfat 10mg Viên Uống 1 (7,7%)

Nhận xét:

Có 4 loại thuốc giảm đau được sử dụng

Trong đó, có 2 loại thuốc giảm đau ngoại vi, 2 loại thuốc giảm đau trung ương Thuốc giảm đau ngoại vi được sử dụng là paracetamol (Dovalgan Ef) và 1 loại NSAID