Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh colistin trên bệnh nhân lọc máu liên tục tại bệnh viện trung ương quân đội 108

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI HÀ MỸ NGỌC KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH COLISTIN TRÊN BỆNH NHÂN LỌC MÁU LIÊN TỤC TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ HÀ NỘI – 2020 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI HÀ MỸ NGỌC MÃ SINH VIÊN: 1501350 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH COLISTIN TRÊN BỆNH NHÂN LỌC MÁU LIÊN TỤC TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ Người hướng dẫn: PGS.TS Nguyễn Thành Hải TS Nguyễn Đức Trung Nơi thực hiện: Bộ môn Dược Lâm Sàng Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 HÀ NỘI – 2020 LỜI CẢM ƠN Đầu tiên, xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến PGS.TS Nguyễn Thành Hải – Bộ môn Dược lâm sàng, người thầy định hướng, dẫn giúp đỡ từ ngày đầu làm quen với nghiên cứu khoa học hoàn thiện đề tài Em xin chân thành cảm ơn thầy! Tôi xin gửi lời cảm ơn trân trọng đến TS Nguyễn Đức Trung – Chủ nhiệm Khoa Dược Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, người hỗ trợ bảo cho tơi q trình thực nghiên cứu Em xin chân thành cảm ơn thầy! Tôi xin cảm ơn Ths Nguyễn Thị Thu Thủy, thầy cô Bộ môn Dược lâm sàng Phòng Đào tạo Trường Đại học Dược Hà Nội quan tâm cho lời khuyên quý báu Tôi xin gửi lời cảm ơn đến Ban lãnh đạo, Phòng Sau đại học, Phòng Kế hoạch Tổng hợp, Khoa Vi sinh vật, y bác sĩ Khoa Hồi sức Tích cực, Khoa Dược Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, đặc biệt dược sĩ Ban Dược lâm sàng Ths Nguyễn Thu Huyền, giúp đỡ hỗ trợ tơi q trình thực đề tài Cuối cùng, tơi muốn cảm ơn gia đình bạn bè, người động viên, cho động lực để hồn thành khóa luận tốt nghiệp Hà Nội, ngày 18 tháng năm 2020 Hà Mỹ Ngọc MỤC LỤC CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan lọc máu liên tục – CRRT 1.1.1 Định nghĩa liệu pháp lọc máu liên tục 1.1.2 Nguyên lý liệu pháp lọc máu liên tục 1.1.3 Các chế áp dụng lọc máu liên tục .4 1.1.4 Phân loại kĩ thuật lọc máu liên tục 1.1.5 Chỉ định lọc máu liên tục 1.1.6 Thời điểm thích hợp để bắt đầu lọc máu liên tục 1.2 Chiến lược sử dụng kháng sinh bệnh nhân lọc máu liên tục 1.2.1 Ảnh hưởng trình lọc máu liên tục tới kết điều trị nhiễm khuẩn 1.2.2 Các yếu tố ảnh hưởng tới dược động học kháng sinh 1.2.3 Nguyên tắc điều chỉnh liều kháng sinh bệnh nhân lọc máu liên tục .11 1.3 Sử dụng colistin bệnh nhân lọc máu liên tục 13 1.3.1 Tổng quan colistin 13 1.3.2 Đặc điểm PK/PD liên quan đến hiệu chỉnh liều lọc máu liên tục 16 1.3.3 Độc tính thận 18 1.3.4 Hiệu chỉnh liều colistin bệnh nhân lọc máu liên tục .19 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22 2.1 Đối tượng nghiên cứu 22 2.2 Phương pháp nghiên cứu 22 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 22 2.2.2 Quy trình lấy mấu 22 2.2.3 Nội dung nghiên cứu 23 2.2.4 Các quy ước dùng nghiên cứu .24 2.3 Phương pháp thu thập xử lí số liệu 27 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .28 3.1 Đặc điểm lâm sàng đặc điểm vi sinh bệnh nhân định colistin có lọc máu liên tục Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 28 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân lọc máu liên tục có sử dụng colistin .28 3.1.2 Đặc điểm vi sinh bệnh nhân lọc máu liên tục có sử dụng colistin 32 3.2 Đặc điểm sử dụng colistin bệnh nhân lọc máu liên tục Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 37 3.2.1 Đặc điểm định colistin .37 3.2.2 Đặc điểm đường dùng colistin 40 3.2.3 Đặc điểm chế độ liều colistin 41 3.2.4 Đặc điểm thời gian dùng colistin .44 3.2.5 Đặc điểm hiệu điều trị phác đồ colistin 45 CHƯƠNG BÀN LUẬN 46 4.1 Đặc điểm lâm sàng đặc điểm vi sinh bệnh nhân lọc máu liên tục có sử dụng colistin Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 46 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân lọc máu liên tục có sử dụng colistin .46 4.1.2 Đặc điểm vi sinh bệnh nhân lọc máu liên tục có sử dụng colistin 49 4.2 Đặc điểm sử dụng colistin bệnh nhân lọc máu liên tục Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 .50 4.2.1 Đặc điểm định colistin .50 4.2.2 Đặc điểm đường dùng colistin 52 4.2.3 Đặc điểm chế độ liều colistin 52 4.2.4 Đặc điểm hiệu điều trị phác đồ colistin 55 4.3 Một số hạn chế nghiên cứu 55 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Ảnh hưởng kĩ thuật lọc máu đến thải trừ kháng sinh .10 Bảng 1.2 Chuyển đổi đơn vị liều colistin .13 Bảng 1.3 Đặc điểm dược động học liên quan đến hiệu chỉnh liều CRRT 16 Bảng 1.4 Điểm gãy nhạy cảm colistin số chủng vi khuẩn 17 Bảng 1.5 Một số nghiên cứu liều colistin bệnh nhân lọc máu liên tục 19 Bảng 1.6 Chế độ liều đề xuất Garonzik cs (2017) 20 Bảng 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân 28 Bảng 3.2 Đặc điểm bệnh mắc kèm bệnh nhân .29 Bảng 3.3 Đặc điểm Khoa phòng điều trị 29 Bảng 3.4 Đặc điểm chức thận bệnh nhân 30 Bảng 3.5 Đặc điểm lọc máu liên tục bệnh nhân 31 Bảng 3.6 Đặc điểm kỹ thuật lọc máu liên tục 32 Bảng 3.7 Đặc điểm thông số lọc máu liên tục .32 Bảng 3.8 Đặc điểm chung xét nghiệm vi sinh .33 Bảng 3.9 Các chủng vi khuẩn phân lập .34 Bảng 3.10 Phân loại mức độ đề kháng liên quan đến chủng phân lập 34 Bảng 3.11 Tính nhạy cảm chủng vi khuẩn với colistin 35 Bảng 3.12 Đặc điểm vi khuẩn đích bệnh nhân 36 Bảng 3.13 Đặc điểm vi sinh BN định colistin theo kinh nghiệm 36 Bảng 3.14 Phân loại chẩn đoán nhiễm khuẩn thời điểm định colistin 37 Bảng 3.15 Vị trí phác đồ colistin điều trị .38 Bảng 3.16 Đặc điểm phác đồ colistin ban đầu .38 Bảng 3.17 Đặc điểm phác đồ phối hợp ban đầu 39 Bảng 3.18 Đặc điểm thay đổi phác đồ colistin .39 Bảng 3.19 Đặc điểm phác đồ trước sau có kết vi sinh BN định colistin theo kinh nghiệm 40 Bảng 3.20 Đặc điểm đường dùng 40 Bảng 3.21 Đặc điểm liều nạp colistin 41 Bảng 3.22 Đặc điểm chế độ liều trì ngày CRRT 42 Bảng 3.23 Phân bố mức liều theo chức thận ngày lọc máu liên tục .42 Bảng 3.24 Liều trì ngày ngồi đợt lọc máu liên tục 43 Bảng 3.25 Đánh giá liều hợp lí ngày nằm ngồi đợt lọc máu liên tục 43 Bảng 3.26 Đặc điểm điều chỉnh liều colistin theo đợt lọc máu 44 Bảng 3.27 Đặc điểm thời gian sử dụng colistin .44 Bảng 3.28 Hiệu điều trị 45 DANH MỤC HÌNH VẼ VÀ ĐỒ THỊ Hình 1.1 Kĩ thuật SCUF Hình 1.2 Kĩ thuật CVVH Hình 1.3 Kĩ thuật CVVHD .5 Hình 1.4 Kĩ thuật CVVHDF Hình 1.5 Hiệu chỉnh liều kháng sinh bệnh nhân lọc máu liên tục 12 Hình 1.6 Cơ chế diệt khuẩn li giải tế bào 14 Hình 2.1 Quy ước đợt lọc máu liên tục 26 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AKI Acute kidney injury - Tổn thương thận cấp ARC Augmented renal clearance – Tăng thải thận AUC Area under curve - Diện tích đường cong AUCss,24h BN CBA Clcr CLSI Diện tích đường cong 24 trạng thái cân Bệnh nhân Colistin base activity - Colistin dạng có hoạt tính Creatinin clearance - Độ thải creatinin Clinical & Laboratory Standards Institute - Viện chuẩn hóa lâm sàng xét nghiệm Hoa Kỳ CMS Colistimethate sodium – Colismethat natri Cpeak Nồng độ đỉnh CRRT cs Css, avg CVVH CVVHD CVVHDF EMA Continous Renal Replacement Therapy – Lọc máu liên tục Cộng Average steady-state plasma colistin concentration – Nồng độ trung bình huyết tương trạng thái cân Continuous Veno – Venous Hemofiltration (Siêu lọc máu tĩnh mạch – tĩnh mạch liên tục) Continuous Veno – Venous Hemodialysis (Thẩm tách máu tĩnh mạch – tĩnh mạch liên tục) Continuous VenoVenous HemoDiaFiltration (thẩm tách – siêu lọc máu tĩnh mạch – tĩnh mạch liên tục) European Medicines Agency - Cơ quan quản lý thuốc châu Âu EUCAST Ủy ban thử nghiệm độ nhạy cảm kháng sinh Châu Âu FDA Cục quản lý Thực phẩm Dược phẩm Hoa Kỳ IBW Ideal body weight - Cân nặng lý tưởng IHD Intermittent hemodialysis - Thẩm tách máu ngắt quãng KSĐ Kháng sinh đồ MDR Multidrug-resistant - Đa kháng thuốc MIC Minimum inhibitory concentration - Nồng độ ức chế tối thiểu MIU Một triệu đơn vị quốc tế NC Nghiên cứu PDR Pandrug-resistant - Toàn kháng PK/PD RIFLE SCUF Pharmacokinetics/Pharmacodynamics - Dược động học/Dược lực học Risk – Injury - Failure - Loss - Endstage renal diseases Nguy – Tổn thương – Suy – Mất – Bệnh thận giai đoạn cuối Slow Continuous Ultrafiltration (Siêu lọc liên tục chậm) TM Tĩnh mạch Vd Thể tích phân bố XDR Extensively drug-resistant - Kháng mở rộng 3.Thông tin cận lâm sàng 3.1 Kết nuôi cấy vi khuẩn học: Bệnh phẩm Ngày lấy mẫu Ngày trả mẫu Kết (+/-) Trước dùng colistin Sau dùng colistin Kháng sinh đồ: Vi khuẩn Ngày trả kháng sinh đồ: MIC Colistin: Có: μg/mL Khơng Ngày: VK phân lập KSĐ (có/khơng) 3.2 Các xét nghiệm cận lâm sàng: Ngày (trước dùng colistin) Albumin Bilirubin Creatinin Ure Cân nặng GFR Procalcitonin CRP WBC NEU Nhiệt độ Huyết áp Vận mạch Ngày (sau dùng colistin) Albumin Bilirubin Creatinin Ure Cân nặng GFR Procalcitonin CRP WBC NEU Nhiệt độ Huyết áp Vận mạch Đặc điểm sử dụng thuốc 4.1 Phác đồ trước dùng Colistin CĐNK Ngày bắt đầu Ngày kết thúc Phác đồ kháng sinh Lý đổi Phác đồ KS 4.2 Các Phác đồ kháng sinh sử dụng Colistin Phác đồ kháng sinh CĐNK Ngày bắt đầu Ngày kết thúc (Liều, khoảng cách, số lần, đường dùng) KS dùng kèm Colistin IV Colistin Lý đổi Phác đồ Ghi khí dung Lựa chọn kháng sinh Liều nạp: KC : Liều trì: Theo kinh nghiệm ☐ Theo KSĐ ☐ Biên hội chẩn ☐ Vị trí sử dụng colistin Ban đầu ☐ Thay ☐ 4.3 Các Phác đồ kháng sinh sử dụng sau Colistin CĐNK Ngày bắt đầu Ngày kết thúc Phác đồ KS Lý đổi Phác đồ Kết điều trị Kết lâm sàng Kết vi sinh Kết điều trị ☐ Đáp ứng hoàn toàn ☐ Khỏi vi sinh ☐ Khỏi ☐ Đáp ứng phần ☐ Không khỏi vi sinh ☐ Đỡ - giảm ☐ Không đáp ứng ☐ Không cấy lại ☐ Không đỡ ☐ Nặng ☐ Tử vong/xin Ghi ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………… Ngày khảo sát: ………………… Người khảo sát: ………………… PHỤ LỤC 2: ĐỘ THANH THẢI DO LỌC MÁU LIÊN TỤC Độ thải Loại CRRT Bù dịch sau màng: Độ thải đối lưu ClCVVH = S Quf (CVVH) Bù dịch trước màng ClCVVH = S Quf Qb / (Qb + Qs) S: hệ số sàng Độ thải khuếch tán ClCVVHD = E Qd (CVVHD) E: hệ số khuếch tán, tỷ số nồng độ chất tan dịch thải máu Độ thải CVVHDF ClCVVHDF = S (Quf + Qd) PHỤ LỤC 3: HƯỚNG DẪN CHẾ ĐỘ LIỀU HÀNG NGÀY CỦA EMA VÀ FDA EMA Liều nạp MUI (300mg CBA) khuyến cáo cho bệnh nhân nghiêm trọng FDA Không đề cập Liều hàng ngày ClCr ≥80 mL/phút MUI (300mg CBA) chia – lần/ 2,5 – 5mg CBA/kg ngày chia – lần/ ngày 50 đến