Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả xử trí thai chết lưu tại khoa sản bệnh viện trung ương thái nguyên

CÁC CHỮ VIẾT TẮT BVTWTN : Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên BVPSTW : Bệnh viện Phụ sản Trung ương BVPSHN : Bệnh viện Phụ sản Hà Nội BPTT : Biện pháp tránh thai GCD : Gây chuyển dạ Hb : He

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

ĐÀM THỊ BẢO LỢI

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ XỬ TRÍ THAI CHẾT LƯU TẠI KHOA SẢN -

BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÁI NGUYÊN - NĂM 2018

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đề tài "Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả xử trí thai chết lưu tại khoa sản - Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên" là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của Tiến sĩ Bùi Thanh Thủy, và BS.CKII Nguyễn Thị Bình

Các kết quả, số liệu thu được trong luận văn là trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ luận văn nào khác

Thái Nguyên, ngày 08 tháng 11 năm 2018

Tác giả luận văn

BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Bệnh nhân khoa

Mã số: CK 62 72 13 03

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

1 TS Bùi Thanh Thủy

2 BS.CKII Nguyễn Thị Bình

THÁI NGUYÊN - NĂM 2018

LỜI CẢM ƠN

Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này, ngoài sự nỗ lực của bản thân, tôi đã nhận được rất nhiều sự chỉ bảo tận tình của nhà trường, bệnh viện, các thày cô, đồng nghiệp Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp cho tôi được bày tỏ lòng biết ơn tới:

Ban giám hiệu, phòng Đào tạo Sau đại học, các thày cô giáo Bộ môn Phụ sản Trường Đại học Y dược Thái Nguyên, đã giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành các nhiệm vụ của khóa học

Ban giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp và khoa sản Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện tốt cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu, thu thập số liệu để hoàn thành luận văn

Tôi xin bảy tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Bùi Thanh Thủy và BS.CKII

Nguyễn Thị Bình, người thày, nhà khoa học đã tận tình chỉ bảo và cung cấp cho tôi những kiến thức quý báu về phương pháp nghiên cứu cũng như trong lĩnh vực chuyên ngành phụ sản

Với lòng kính trọng, tôi xin chân thành cám ơn các thày giáo, cô giáo trong hội đồng thông qua đề cương, Hội đồng chấm luận văn tốt ngiệp đã đóng góp cho tôi nhiều ý kiến quý báu để luận văn của tôi thực hiện đầy đủ các mục tiêu đã đề ra

Để hoàn thành luận văn này một phần không nhỏ là sự động viên khích

lệ, giúp đỡ chia sẻ và tạo điều kiện của những người thân trong gia đình, bạn

bè đồng nghiệp Cho tôi gửi lời cám ơn chân thành nhất!

Tôi xin trân trọng cám ơn

Ngày 08 tháng 11 năm 2018

Học viên

Đàm Thị Bảo Lợi

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BVTWTN : Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên BVPSTW : Bệnh viện Phụ sản Trung ương BVPSHN : Bệnh viện Phụ sản Hà Nội BPTT : Biện pháp tránh thai

GCD : Gây chuyển dạ

Hb : Hemoglobin

PG : Prostaglandin HCG : Human Chorionic Gonandotropin PGE2 : Dinoprostone

PGE1 : Misoprostol MLT : Mổ lấy thai NST : Nhiệm sắc thể RLĐM : Rối loạn đông máu RTĐ : Rau tiền đạo

RBN : Rau bong non

SG : Sản giật SSH : Sinh sợi huyết

TCL : Thai chết lưu TSG : Tiền sản giật WHO : World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN 1

LỜI CẢM ƠN iii

CÁC CHỮ VIẾT TẮT iv

MỤC LỤC v

DANH MỤC BẢNG vii

DANH MỤC HÌNH viii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ ix

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 3

TỔNG QUAN 3

1.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thai chết lưu 3

1.1.1 Khái niệm về thai chết lưu 3

1.1.2 Sơ lược về sự thụ tinh, làm tổ và các giai đoạn phát triển của phôi thai trong buồng tử cung 3

1.1.3 Tỉ lệ thai chết lưu hiện nay 4

1.1.4 Nguyên nhân và các yếu tố liên quan tới thai chết lưu 6

1.1.5 Giải phẫu bệnh thai chết lưu 13

1.1.6 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thai chết lưu 14

1.2 Các phương pháp xử trí thai chết lưu 18

1.2.1 Điều chỉnh tình trạng rối loạn đông máu (nếu có) trước khi can thiệp lấy thai 18

1.2.2 Nong cổ tử cung, nạo hút buồng tử cung 18

1.2.3 Phương pháp gây sẩy thai, gây chuyển dạ 19

1.2.4 Các nghiên cứu về xử trí thai chết lưu 27

Chương 2 31

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31

2.1 Đối tượng nghiên cứu 31

2.2 Địa điểm nghiên cứu 31

2.3 Thời gian nghiên cứu 31

2.4 Phương pháp nghiên cứu 31

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu 31

2.4.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 31

2.4.3 Các biến số nghiên cứu và tiêu chuẩn của các biến số 32

2.4.4 Thu thập số liệu 35

2.4.5 Các bước tiến hành 35

2.5 Xử lý số liệu 36

2.6 Đạo đức nghiên cứu 36

Chương 3 37

KẾT QỦA NGHIÊN CỨU 37

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thai chết lưu 37

3.2 Đánh giá kết quả xử trí thai chết lưu 44

Chương 4 49

BÀN LUẬN 49

4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của thai chết lưu tại khoa Sản - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên năm 2015 - 2016 49

4.1.1 Phân bố tuổi của bệnh nhân 49

4.1.2 Nghề nghiệp và nơi ở của bệnh nhân có thai chết lưu 50

4.1.3 Về tiền sử sản khoa 51

4.1.4 Về tiền sử mổ phụ khoa của bệnh nhân có thai chết lưu 53

4.1.5 Về bệnh lý của bệnh nhân có thai chết lưu 54

4.1.6 Về phân bố tuổi thai chết lưu 54

4.1.7 Về triệu chứng lâm sàng phát hiện thai chết lưu 55

4.1.8 Về bệnh lý thai và phần phụ của thai 56

4.1.9 Về dấu hiệu thai chết lưu trên siêu âm 57

4.1.10 Về kết quả xét nghiệm của bệnh nhân thai chết lưu 59

4.2 Về kết quả xử trí thai chết lưu 61

4.2.1 Phương pháp xử trí thai chết lưu bằng phương pháp nong, nạo, hút thai, gắp thai 61

4.2.2 Xử trí thai chết lưu bằng mổ lấy thai 62

4.2.3 Về xử trí gây sảy, gây chuyển dạ thai lưu bằng thuốc 63

4.2.4 Các thuốc sử dụng trong xử trí thai chết lưu 70

KẾT LUẬN 72

KHUYẾN NGHỊ 74

TÀI LIỆU THAM KHẢO 75

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Tiền sử sản khoa 39

Bảng 3.2 Tiền sử mổ phụ khoa của bệnh nhân có thai chết lưu 40

Bảng 3.3 Bệnh lý khác của bệnh nhân 40

Bảng 3.4 Phân bố tuổi thai của bệnh nhân nghiên cứu 41

Bảng 3.5 Triệu chứng lâm sàng phát hiện thai chết lưu 41

Bảng 3.6 Phân bố tuổi thai chết lưu 42

Bảng 3.7 Bệnh lý thai và phần phụ của thai 42

Bảng 3.8 Dấu hiệu thai chết lưu trên siêu âm 43

Bảng 3.9 Kết quả xét nghiệm của bệnh nhân có thai chết lưu 43

Bảng 3.10 Các phương pháp xử trí thai chết lưu 44

Bảng 3.11 Xử trí gây sảy, gây chuyển dạ thai lưu bằng thuốc 45

Bảng 3.12 Liều Misoprostol mỗi lần đặt gây sẩy, gây chuyển dạ 45

Bảng 3.13 Tổng liều Misoprostol gây sảy, gây chuyển dạ thành công 46

Bảng 3.14 Tổng liều Oxytocin gây sẩy, gây chuyển dạ thành công 46

Bảng 3.15 Kết quả gây sảy, gây chuyển dạ bằng thuốc 47

Bảng 3.16 Đánh giá thời gian thai ra của 2 phương pháp dùng đơn thuần 47

Bảng 3.17 Các thuốc sử dụng trong xử trí thai chết lưu 48

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Hình ảnh thai vô sọ (360thmedice.com.vn) 10

Hình 1.2: Hình ảnh dây rốn thắt nút (soha.vn) 12

Hình 1.3: Thai dưới 12 tuần ngừng phát triển (sieuamvietnam.vn) 15

Hình 1.4: Thai dưới 20 tuần chết lưu (Webtretho.com) 15

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi của bệnh nhân nghiên cứu 37

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ nghề nghiệp của bệnh nhân 38

Biểu đồ 3.3 Phân bố đối tượng điều tra theo địa dư 38

Biểu đồ 3.4 Biểu đồ so sánh các phương pháp xử lý thai chết lưu 47

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thai chết trong tử cung là tất cả các trường hợp thai chết và lưu lại trong buồng tử cung của người mẹ, có thể xảy ra ở bất kỳ tuổi thai nào khi chưa có chuyển dạ [3] Theo WHO, năm 2015 toàn thế giới có khoảng 2,6 triệu trường hợp thai chết lưu Phần lớn các trường hợp thai chết lưu xuất hiện ở các nước đang phát triển, có thu nhập thấp và trung bình [77] Ở Việt Nam, tỉ lệ thai chết lưu cũng khác nhau tùy theo từng nghiên cứu Nghiên cứu của Nguyễn Bình Dương (2011) tại Bệnh viện Phụ sản Thái Bình 5 năm (2006 - 2011) cho

tỉ lệ là 0,95% [9], Trương Quang Đạt (2014) cho tỉ lệ thai chết lưu tại huyện Phù Cát, tỉnh Bình Định là 0,52%/tổng số thai và 1,29%/tổng số mẹ [7], còn nghiên cứu của Lê Thị Thúy (2015) tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương 2 năm

2013 và 2014 cho tỉ lệ thai chết lưu là 0,87% [31]

Mặc dù, trong suốt quá trình thai nghén được bảo vệ trong buồng tử cung, nhưng thai vẫn có thể chết ở bất kỳ tuổi thai nào vì nhiều nguyên nhân khác nhau Hậu quả của thai chết lưu trong tử cung gây một áp lực tâm lý lớn cho người mẹ và gia đình, ngoài việc họ mất đi người con mà họ đang trông đợi còn gây ra tâm lý lo lắng, hoang mang cho những lần mang thai tiếp theo Điều này có thể ảnh hưởng đến hạnh phúc gia đình, đặc biệt những trường hợp hiếm muộn Mặt khác, thai chết lưu có thể gây ra nhiều biến chứng ảnh hưởng tới sức khỏe của người mẹ như chảy máu do rối loại đông máu, nhiễm trùng và gây khó khăn cho lần mang thai sau Nghiên cứu của Gold K.J và cs (2014) trên 543 trường hợp thai chết lưu, có 33 trường hợp mẹ bị tai biến, trong đó: 14 trường hợp chảy máu cần truyền máu, 5 trường hợp sốc/hạ áp, 8 trường hợp suy thận, 8 trường hợp suy hô hấp cần đặt nội khí quản, 4 trường hợp hôn mê do hạ đường huyết, 5 trường hợp nhiễm khuẩn huyết, 2 trường hợp vỡ tử cung, 2 trường hợp cần phẫu thuật cắt bỏ tử cung và 1 trường hợp

tử vong mẹ [55]

Với những tiến bộ của khoa học kỹ thuật hiện đại, nhất là y sinh học phân tử, di truyền học, chẩn đoán trước sinh một số nguyên nhân của thai chết lưu cũng đã được sáng tỏ nhưng vẫn còn tỉ lệ lớn thai chết lưu chưa rõ nguyên nhân [12] Việc ứng dụng siêu âm và xét nghiệm đã giúp người thầy thuốc chẩn đoán nhanh, chính xác và tiên lượng tốt tình trạng bệnh lý này Các phương pháp xử trí, điều trị thai chết lưu cũng có nhiều tiến bộ nhằm làm giảm các tai biến và các di chứng cho người mẹ Khi đã chẩn đoán thai chết lưu đòi hỏi các thầy thuốc sản khoa phải đưa ra và lựa chọn các phương pháp

xử trí, điều trị phù hợp với thực trạng của người bệnh với mục đích làm giảm tối đa các tai biến, biến chứng nhằm đảm bảo an toàn cho sức khỏe của người

mẹ

Tại Khoa sản Bệnh viên Trung ương Thái Nguyên vài năm trở lại đây số bệnh nhân thai chết lưu vào để điều trị ngày một tăng lên Nhưng việc hệ thống hóa các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và xử trí thai chết lưu tại Khoa sản - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên hiện nay ra sao? Kết quả các phương pháp điều trị thai chết lưu hiệu quả và an toàn cho những trường hợp thai chết lưu tại bệnh viện hiện nay như thế nào? Chính vì vậy chúng tôi tiến

hành đề tài nghiên cứu: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả xử trí thai chết lưu tại Khoa sản - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên” nhằm 2 mục tiêu:[

1 Mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của thai chết lưu tại khoa Sản - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên năm 2015 - 2016

2 Đánh giá kết quả xử trí thai chết lưu tại khoa Sản - Bệnh viện Trung

ương Thái Nguyên trong hai năm 2015 - 2016

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thai chết lưu

1.1.1 Khái niệm về thai chết lưu

Hiện nay khái niệm về thai chết lưu (TCL) chưa được thống nhất giữa các nước Tại Hoa Kỳ, quy định TCL là thai chết trong tử cung trước hoặc trong quá trình sinh nở Sự sẩy thai là quá trình thai chết sau khi người phụ nữ mang thai được 20 tuần trở xuống, còn TCL là thai chết sau khi người phụ nữ mang thai từ 20 tuần trở lên [40] Một số nước còn thêm quy định về trọng lượng của thai, chẳng hạn tại Australia và New Zealand: TCL là thai chết trong tử cung trước hoặc trong quá trình sinh nở từ tuổi thai 20 tuần trở lên hoặc trọng lượng ≥ 400g [37] Theo Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization - WHO): TCL là những trường hợp thai chết trong tử cung trong quá trình thai nghén trước khi sổ thai ra ngoài tử cung với tuổi thai từ 28 tuần trở lên [77] Ở Việt Nam, theo quy định của Bộ Y tế: Thai chết trong tử cung

là tất cả các trường hợp thai chết và lưu lại trong buồng tử cung của người

mẹ, có thể xảy ra ở bất kỳ tuổi thai nào khi chưa cso chuyển dạ [3]

1.1.2 Sơ lược về sự thụ tinh, làm tổ và các giai đoạn phát triển của phôi thai trong buồng tử cung

- Sự thụ tinh: Hiện tượng thụ tinh thường diễn ra 1/3 ngoài của vòi tử cung [19] Noãn và tinh trùng chứa số nhiễm sắc thể đơn bội (23 nhiễm sắc thể) Khi thụ tinh đầu tinh trùng xâm nhập vào noãn tạo thành hợp tử (Bộ nhiễm sắc thể lưỡng bội: 46 nhiễm sắc thể) trứng di chuyển vào tử cung mất khoảng 4 - 6 ngày, trên đường di chuyển trứng tiếp tục phân bào nguyên nhiễm

- Sự làm tổ: Sau khi đến buồng tử cung trứng còn tự do khoảng 48 giờ nữa trước khi cố định vào bề dầy niêm mạc tử cung Trong thời kỳ này phôi

dâu tiếp tục hoạt động phân bào, lớn lên về thể tích, cuối cùng cố định vào nội mạc tử cung khi ở giai đoạn phôi nang

- Các giai đoạn phát triển phôi thai học:

+ Giai đoạn tiền phôi: gồm có giai đoạn hợp tử và giai đoạn phân bào Giai đoạn hợp tử: Tồn tại thời gian rất ngắn, sau khi tinh trùng xâm nhập vào noãn tạo thành bộ nhiễm sắc thể hoàn chỉnh, giai đoạn này có hiện tượng hợp

tử chết sớm thường do trứng hoặc bất thường tinh trùng gây nên Giai đoạn phân bào: Hợp tử phân bào nguyên nhiễm thành 2 - 4 - 8 tế bào tạo thành

"phôi bào" hay phôi dâu

+ Giai đoạn phôi: Bắt đầu từ tuần thứ 3 đến cuối tuần thứ 8 Đây là giai đoạn tạo mầm cơ quan Những tác nhân bất lợi tác động giai đoạn này sẽ tạo các bất thường về hình thái

+ Giai đoạn thai: Bắt đầu từ tuần thứ 9 - 40 Đây là giai đoạn các cơ quan hoàn thiện chức năng Những tác nhân bất lợi tác động vào giai đoạn này sẽ tạo các bất thường về chức năng, nếu bị tác động quá mạnh thường dẫn đến thai chết trong tử cung [19]

1.1.3 Tỉ lệ thai chết lưu hiện nay

1.1.3.1 Tỉ lệ thai chết lưu trên thế giới

Theo WHO, trong năm 2015 có khoảng 2,6 triệu trường hợp TCL trên toàn thế giới, với hơn 7178 trường hợp TCL/01 ngày Phần lớn các trường hợp TCL xuất hiện ở các nước đang phát triển với 98,0% xuất hiện ở các nước thu nhập thấp và trung bình [77] Trong báo cáo tổng quan của Say Lale

và cộng sự (cs) (2006) thấy tỉ lệ TCL thông qua tổng hợp các nghiên cứu là 0,84% Tỉ lệ này ở các nước phát triển là 0,5%, các nước kém phát triển là 1,17% Tỉ lệ này cao nhất ở khu vực Tây châu Phi với 3,19%, thấp ở khu vực Đông Nam Châu Á với 0,36% và Tây Âu với 0,4% [68]

Nghiên cứu của Lawn Joy E và cs (2009) cho kết quả có khoảng 3,2 triệu trường hợp TCL hàng năm trên toàn thế giới, tuy nhiên, đây là con số

chưa chính xác vì còn một số lượng lớn không thống kê được do nhiều yếu tố ảnh hưởng đến việc thu thập số liệu về TCL [61] Theo Fretts R (2010) thì có khoảng 3 - 4 triệu TCL được sinh hàng năm với 98,0% ở các nước đang phát triển Ở Hoa Kỳ, tỉ lệ này là 1/200 ở phụ nữ da trắng và 1/87 ở phụ nữ da đen

Tỉ lệ TCL cao hơn 10 lần so với chứng đột tử ở trẻ sơ sinh và 5 lần tử vong trẻ

em có liên quan đến dị tật bẩm sinh [52] Nghiên cứu tại Victoria, Australia từ

2000 - 2011 có 685.869 trường hợp sinh một con với 2.229 trường hợp TCL, với tỉ lệ TCL là 3,4/1.000 trẻ đẻ [47] Nghiên cứu trên tại Quebec, Canada cho

tỉ lệ TCL là 6,8/1.000 trẻ ở người Inuit và 5,7/1.000 trẻ ở người First Nations, cao hơn người non-Abriginal là 3,6/1.000 trẻ [36]

Nghiên cứu tại Brazil cho tỉ lệ TCL là 14,82/1000 trẻ đẻ, nhưng có sự khác biệt lớn giữa các vùng miền trên toàn quốc Tỉ lệ này ở miền Bắc là 21,44/1000 trẻ; vùng Đông Bắc là 25,85/1000 trẻ Trong khi đó, ở vùng Đông Nam là 8,34/1000 trẻ đẻ và vùng phía Nam là 9,27/1000 trẻ [39] Nghiên cứu tại khu vực miền Bắc Tazania trên 47.681 bà mẹ sinh một con tại Trung tâm đăng ký sinh Kilimanjaro Christian Medical Centre từ 2000 - 2014 cho tỉ lệ TCL là 3,5% [43] Nghiên cứu ở Bệnh viện Đại học Jimma, Ethiopia cho tỉ lệ TCL là 8,0% [72] Nghiên cứu tại một bệnh viện tuyến tỉnh ở Nepal cho tỉ lệ TCL là 136/tổng số 4476 phụ nữ vào viện [60] Nghiên cứu ở các nước có thu nhập thấp và trung bình cho tỉ lệ TCL chung là 22,1/1.000 trẻ, dao động từ 7,9/1.000 trẻ đẻ ở Argentina đến 32,1/1.000 trẻ đẻ lại Pakistan [65]

1.1.3.2 Tỉ lệ thai chết lưu ở Việt Nam

Ở Việt Nam, đã có một số nghiên cứu thống kê tỉ lệ TCL tại các bệnh viện/địa điểm khác nhau Tỉ lệ TCL cũng khác nhau tùy theo từng nghiên cứu Theo các số liệu thống kê trước đây thì tỉ lệ TCL ở Viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ

sơ sinh vào khoảng 4,4% (giai đoạn 1990 - 1991) [2]

Nghiên cứu của Nguyễn Bình Dương (2011) về TCL tại Bệnh viện Phụ sản Thái Bình trong 5 năm (2006 - 2011) cho tỉ lệ TCL là 375 trường

hợp/39.388 tổng số đẻ, chiếm 0,95% [9] Nghiên cứu của Trương Quang Đạt

và cs (2014) thấy tỉ lệ TCL tại huyện Phù Cát, tỉnh Bình Định là 0,52%/tổng

số thai và 1,29%/tổng số mẹ [7] Nghiên cứu của Lê Thị Thúy (2015) tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương cho tỉ lệ TCL năm 2013 và 2014/tổng số đẻ là 361/41.418 tổng số đẻ, chiếm 0,87% [21]

Sự chênh lệch tỉ lệ TCL giữa các tác giả nước ngoài và trong nước là

do những quy định về tiêu chuẩn TCL của các nước không thống nhất Ngoài

ra, tỉ lệ này còn bị chi phối bởi những nguyên nhân khác như: trình độ dân trí, chế độ dinh dưỡng, chủng tộc, địa dư, khoa học kỹ thuật

1.1.4 Nguyên nhân và các yếu tố liên quan tới thai chết lưu

Có nhiều nguyên nhân gây TCL và cũng có nhiều trường hợp TCL không tìm thấy nguyên nhân Một số nghiên cứu đã chỉ ra các yếu tố nguy cơ gây TCL, tuy nhiên một số nghiên cứu lại chứng minh không phải, đây thực

sự là một vấn đề còn có nhiều tranh cãi [66] Thực tế, sự phát triển của bào thai liên quan đến tất cả các yếu tố từ cơ sở vật chất, di truyền, noãn, tinh trùng, sự thụ tinh, làm tổ trong buồng tử cung đến sức khoẻ người mẹ Những bất thường trên, đều có thể dẫn đến thai chết trong tử cung Các nguyên nhân gây TCL được chia làm 3 nhóm: nguyên nhân từ phía mẹ, nguyên nhân từ phía thai và nguyên nhân từ phía phần phụ của thai [16]

1.1.4.1 Nguyên nhân và các yếu tố liên quan từ phía mẹ

- Bệnh nhân bị các bệnh mãn tính: Viêm thận, suy gan, thiếu máu, lao phổi, bệnh tim, tăng huyết áp, đái tháo đường [62]… dẫn đến thai thiếu máu, thiếu oxy, nhiễm độc và gây toan chuyển hóa Nghiên cứu của Hu I.J và cộng

sự (2012) thấy nếu mẹ bị thiếu máu, bệnh tim, bệnh phổi và đái tháo đường thì sẽ làm tăng nguy cơ TCL lên lần lượt là 2,15; 1,98; 2,29 và 1,50, có ý nghĩa thống kê, so với nhóm bà mẹ không bị bệnh [59]

- Bệnh nhân bị các bệnh nội tiết: Basedow, thiểu năng giáp trạng, đái tháo đường, thiểu năng hay cường năng thượng thận, loạn dưỡng xương Đái

tháo đường gây biến chứng mạch máu thận dẫn đến tiền sản giật Nếu mẹ bị hội chứng cường giáp thì có nguy cơ bị TCL cao hơn 2,2 - 3,0 lần so với nhóm mẹ không bị hội chứng này [32]

- Tiền sản giật từ thể nhẹ đến thể nặng có thể gây TCL Tỉ lệ TCL cao khi tiền sản giật, sản giật, rau bong non; tỉ lệ càng cao nếu nếu tiền sản giật càng nặng và không được điều trị hoặc điều trị không đúng Bệnh kéo dài nhiều ngày làm cho thai nhi suy dinh dưỡng và bị chết [16]

- Bệnh nhân bị các bệnh nhiễm ký sinh trùng sốt rét, sốt rét ác tính, thai

bị chết gần như 100%

- Nhiễm khuẩn giang mai, virus (viêm gan, quai bị, cúm, sởi, rubella) trong các trường hợp này thai có thể bị chết vì tác động trực tiếp của nguyên nhân lên các giai đoạn phát triển của thai và bánh rau Mỗi khi người mẹ bị sốt vì bất kỳ nguyên nhân gì cũng dễ bị TCL, do khả năng thải nhiệt của thai rất kém, hệ thống điều nhiệt của thai chưa hoạt động

- Mẹ bị ngộ độc cấp hay mạn tính Mẹ dùng một số thuốc có thể làm cho thai bị chết nhất là một số thuốc chữa ung thư khi mới có thai Mẹ bị chiếu tia xạ vì lý do điều trị bệnh hay vì vô tình [16]

- Tử cung: tử cung dị dạng cũng là một nguyên nhân gây TCL, có thể gặp ở tất cả các kiểu dị dạng của tử cung Tử cung nhi tính, tử cung kém phát triển làm cho thai bị nuôi dưỡng kém, có thể bị chết lưu [32]

- Các yếu tố nguy cơ (thuận lợi gây TCL) về phía bệnh nhân:

+ Tuổi của bệnh nhân: Nguy cơ TCL có thể thay đổi theo nhóm tuổi,

tuổi bà mẹ càng cao thì nguy cơ xuất hiện TCL càng cao, đặc biệt cho những

bà mẹ sinh con so [64] Trong y văn cho biết tỉ lệ TCL tăng dần ở những người mẹ trên 40 tuổi, nguy cơ TCL ở những bệnh nhân này cao gấp 5 lần so với nhóm phụ nữ trẻ Các tác giả cũng đã giải thích tỉ lệ cao này do dộ tuổi sinh đẻ, hoạt động xã hội, lao động trong nhiều môi trường khác nhau và tiếp xúc, liên hệ nhiều trong xã hội Điều này chứng tỏ rằng nếu mang thai quá

sớm hoặc quá muộn thì tỉ lệ TCL đều cao Nghiên cứu cho thấy bà mẹ ≥ 40 tuổi thì có nguy cơ bị TCL ở tuần thứ 28 - 31 cao gấp 2,93 lần, ở tuần thứ 32 -

36 cao gấp 1,73 lần, ở tuần thứ 37 - 39 cao gấp 1,63 lần và ở tuần thứ 40 - 41 cao gấp 2,28 lần so với nhóm bà mẹ < 40 tuổi [58]

+ Nghề nghiệp của bệnh nhân: Nghề nghiệp là yếu tố có liên quan tỷ lệ TCL Theo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Bình Dương (2011) nông dân có

tỉ lệ TCL là 69,9% [9] Đối với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Xuân Thu (2016) thì nông dân có tỉ lệ TCL là 45,8% [30] Nông dân do kinh tế còn khó khăn, điều kiện sống thấp, mức độ dân trí chưa cao, hiểu biết của nông dân về sức khỏe và y tế còn hạn chế nên tỷ lệ TCL có sự chênh lệch giữa các nghề Nghiên cứu của Trương Quang Đạt và cộng sự (2014) cho kết quả bà mẹ ở vùng núi có nguy cơ TCL cao gấp 2,09 lần so với nhóm bà mẹ không ở vùng núi (OR = 2,09, 95% CI: 1,23 - 3,52) [7] Nghiên cứu của Fretts Ruth C và cộng sự (2005) thấy TCL có liên quan đến tuổi mẹ, tình trạng béo phì của mẹ

và điều kiện kinh tế xã hội của mẹ [53]

+ Tiền sử sản khoa liên quan đến TCL: Những bệnh nhân có tiền sử như bị TCL, sẩy thai, nạo hút thai cũng được coi là yếu tố có liên quan đến TCL [40] Theo Nguyễn Thị Dung (2014) thấy tỉ lệ TCL ở người con rạ tỉ lệ

là 82,9%, con so 1à 4,7% [8] Nghiên cứu của Trương Quang Đạt và cộng sự (2014) thấy tiền sử mẹ: gia đình có bất thường sinh sản là yếu tố nguy cơ gây TCL (OR = 1,6, 95% CI: 1,03 - 2,49); mẹ bị TCL ở lần mang thai đầu cũng là yếu tố nguy cơ gây TCL (OR = 12,58, 95%CI: 3,68 - 43,07) [7] Nghiên cứu của Gordon A và cộng sự (2012) thấy nếu mẹ có tiền sử sinh con trước non tháng thì sẽ có nguy cơ TCL khi sinh con lần 2 tăng 1,73 lần (95% CI: 1,15 - 2,60) [56]

- Một số nghiên cứu về nguyên nhân TCL từ phía mẹ: Nghiên cứu của

Lê Thị Thúy (2015) thấy nguyên nhân TCL về phía mẹ chiếm 24,1%, trong

đó nguyên nhân do bệnh nội khoa (bệnh hệ tim mạch, hệ hô hấp ) chiếm

8,6%, bệnh nhân bị tiền sản giật 6,4%, bệnh nhân bị sản giật 0,8%, bị đái tháo đường thai kỳ 3,3%, bị hội chứng HELLP 0,6% [31] Nghiên cứu của Phạm Huy Cường (2016) tỉ lệ TCL trên bệnh nhân có bệnh lý tiền sản giật, sản giật

là cao nhất chiếm 4,4% [6] Nghiên cứu của Nguyễn Thị Dung (2014) thấy: TCL trên bệnh nhân có bệnh lý tiền sản giật và sản giật chiếm 4,3% [8] Nghiên cứu của Quách Duy Kỷ (2016) cho kết quả ở TCL, nhóm bệnh nhân

có tiền sử sẩy thai, nạo hút thai chiếm 40% [23] Nghiên cứu của Smith G.C

và cộng sự (2007) thấy nồng độ alphafetoprotein (α-FP) và hCG của mẹ có liên quan đến tăng nguy bị TCL [70] Nghiên cứu của Flenady V và cộng sự (2011) thấy tình trạng thừa cân và béo phì ở mẹ là yếu tố có thể thay đổi hàng đầu gây ra tình trạng TCL với nguy cơ quy thuộc quần thể từ 8 - 18,0%, là nguyên nhân liên quan tới 8000 trường hợp TCL hàng năm tại các nước có thu nhập cao [50] Nghiên cứu của Chu S.Y và cộng sự (2007) cho kết quả bà

mẹ thừa cân và béo phì có nguy cơ TCL cao hơn 1,47 lần (95%CI: 1,08 - 1,94) và 2,07 (95%CI: 1,59 - 2,74) (theo thứ tự) so với nhóm bà mẹ có cân nặng bình thường [42]

1.1.4.2 Nguyên nhân và các yếu tố liên quan từ phía thai

- Rối loạn nhiễm sắc thể: Là nguyên nhân chủ yếu thai chết trong tử cung ở 3 tháng đầu có thể do di truyền từ bố mẹ, hoặc quá trình đột biến nhiễm sắc thể trong quá trình phát triển phôi thai Trong giai đoạn hợp tử, nếu

bị chết sớm, thường do bất thường về noãn và tinh trùng

- Thai dị dạng: Theo lý thuyết từ khi hợp tử hình thành cho tới khi một đứa trẻ ra đời trải qua nhiều giai đoạn Ở mỗi thời điểm, mỗi giai đoạn, những hợp tử, phôi thai bất thường nhiều sẽ bị chết Điều đó lý giải rằng cho tới khi hình thành một cá thể các bất thường đã được loại bỏ Những loại dị dạng thường dẫn đến thai chết lưu là:

+ Hệ thần kinh: não úng thuỷ, vô sọ, thoát vị não

+ Hệ tiêu hoá: Teo thực quản, không có dạ dày [16]

+ Hệ tiết niệu: Thận đa nang Nghiên cứu của Varli I.H và cộng sự (2008) thấy trong tổng số TCL, tỉ lệ TCL do nguyên nhân thai dị dạng hoặc

có bất thường nhiễm sắc thể chiếm 12,0% [74]

Hình 1.1: Hình ảnh thai vô sọ (360thmedice.com.vn)

- Bất đồng miễn dịch do yếu tố Rh: Ở một số người tìm thấy yếu tố Rh

ký hiệu Rh (+) người không có yếu tố Rh ký hiệu là Rh (-) Nếu mẹ có nhóm máu Rh (-) người bố có nhóm máu Rh (+) khi mang thai, thai nhi có Rh (+),

cơ thể mẹ từ từ sinh ra kháng thể Rh gây ra hiện tượng tương kỵ giữa mẹ và con Hậu quả gây nên thai chết trong tử cung tần suất cao lên trong những lần mang thai kế tiếp, vì mức độ kháng thể Rh của mẹ cao dần

- Thai già tháng: Một số tác giả giải thích rằng thai già tháng bánh rau thoái hoá dần sẽ làm giảm lượng cung cấp oxy và các chất dinh dưỡng cho thai nhi, trong khi nhu cầu của thai nhi ngày càng tăng Hậu quả là thai suy

dinh dưỡng trường diễn, sụt cân đặc biệt là giảm lượng mỡ dưới da và khối lượng cơ gây suy thai nặng có thể chết trong tử cung nếu không được xử trí kịp thời [16] Kết quả nghiên cứu của Lê Thị Thúy (2015) thấy nguyên nhân TCL do thai chiếm 10,8%, trong đó: phù thai rau 2,8%, đa dị tật 1,7%, hội chứng Down 1,7%, thai suy dinh dưỡng 1,4%, bất sản thận 0,8%, thai già tháng 0,8% và dị tật khác 0,8% [31]

- Đa thai: Hiện tượng truyền máu có thể xảy ra trong trường hợp đa thai Thai cho máu dễ bị chết lưu Hiện tượng này có thể xảy ra sớm khi còn

là phôi thai, phôi sẽ chết và tiêu đi mà không có biểu hiện lâm sàng Thực tế siêu âm đã chứng minh trong quá trình phát triển bào thai giai đoạn sớm xác định có hai thai đến khi giai đoạn thai lớn còn một thai phát triển Các trường hợp như thế không phải là hiếm Nghiên cứu của Woo H.H.N và cộng sự (2000) trên 23.804 cuộc sinh nở, có 182 (0,76%) mang thai đôi và có 7 trường hợp mang thai đôi (3,8%) có một thai bị chết lưu [76] Theo Umstad Mark P (2012) thì tỉ lệ chết một thai ở thai đôi vào quý II và quý III thai kỳ dao động

từ 0,5% - 11,6% [73]

- Yếu tố giới tính: thai trai có nguy cơ bị TCL cao hơn thai gái, có lẽ liên quan đến vấn đề di truyền qua nhiễm sắc thể giới tính [9] Nghiên cứu của Liu L.C và cộng sự (2013) thấy tỉ lệ TCL ở thai nam/thai nữ của quý II thai kỳ là 1,03; ở quý III thai kỳ là 1,16 (p < 0,001) [62]

1.1.4.3 Nguyên nhân và các yếu tố liên quan từ phía phần phụ của thai

- Dây rau: Trong thực tế lâm sàng có thể gặp những bất thường của dây rau: dây rau thắt nút, dây rau ngắn tuyệt đối, dây rau quấn cổ, quanh thân, quanh chi, dây rau bị chèn ép, đặc biệt trong trường hợp thiểu ối, dây rau xoắn quá mức hoặc có khối u, loét dây rốn, tụ máu dây rốn, phồng động mạch rốn Mọi bất thường ở dây rau đều có thể gây TCL [16]

Hình 1.2: Hình ảnh dây rốn thắt nút (soha.vn)

- Bánh rau: Bánh rau xơ hoá, bánh rau bị bong, u mạch máu màng đệm của bánh rau, nhiễm khuẩn rau, rau bong non, rau tiền đạo, sự mất thăng bằng tuần hoàn tại bánh rau trong sinh đôi đều có thể dẫn đến TCL Nghiên cứu của Stringer E.M và cộng sự (2011) thấy mẹ mang thai bị rau bong non lần này có nguy cơ TCL tăng gấp 5,21 lần (95% CI: 2,93 - 9,29) [71]

- Nước ối: Thiểu ối gặp trong thai già tháng, thận đa nang Thiểu ối, đa

ối cấp, đa ối mạn đều là nguyên nhân gây TCL

- Một số nghiên cứu về nguyên nhân TCL do phần phụ của thai: Nghiên cứu của Nguyễn Thị Dung (2014) thấy bệnh lý về phần phụ liên quan đến TCL: các bệnh lý về dây rau đứng hàng đầu, chiếm tỉ lệ 6,8% Bệnh lý bánh rau, chiếm 2,6% Bệnh lý về ối chiếm 1% [8] Nghiên cứu cho thấy tỉ lệ TCL do nguyên nhân phần phụ của thai là 24,9%, trong đó: rau bong non 2,2%, rau tiền đạo 1,4%, rau thắt nút 1,4%, dây rau xoắn nhiều vòng 7,2%, dây rau quấn cổ quấn thân chặt 8,6%, bất thường về nước ối 4,4% [21] Nghiên cứu của Nguyễn Thị Xuân Thu (2016) về TCL tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang cho kết quả: Bệnh lý về phần phụ liên quan đến TCL: các bệnh lý

về dây rau đứng hàng đầu, chiếm tỉ lệ 6,2%; bệnh lý về bánh rau, chiếm 3,3%; bệnh lý về ối chiếm 3,0% [30] Nghiên cứu Phạm Huy Cường (2016) thấy phần phụ của thai liên quan đến TCL: bệnh lý về thiếu ối đứng hàng đầu, chiếm tỉ lệ 20,85%, bệnh lý về dây rau: rau quấn cổ chiếm tỉ lệ 11,7%, phù thai rau chiếm tỉ lệ 0,1% [6] Nghiên cứu của Aminu M và cộng sự (2014)

thấy tỉ lệ TCL có nguyên nhân do bánh rau chiếm từ 7,4 - 42,0%, do các vấn

đề về dây rau chiếm 2,9 - 33,0%, màng ối và nước ối chiếm 6,5 - 10,7% [35] Nghiên cứu của Haruyama Rei và cộng sự (2018) cho kết quả nguyên nhân gây TCL do mẹ chiếm 3,8%, do thai chiếm 7,9%, do bẩm sinh 15,1%, do

nhiễm khuẩn 2,1%, do rau là 21,7% và do dây rau là 15,6% [57]

Cho đến nay cũng không dễ dàng xác định nguyên nhân cụ thể: Bên cạnh những yếu tố di truyền còn có những yếu tố khác như môi trường, các yếu tố liên quan đến sự trao đổi chất giữa mẹ và con, những cơ chế của sự phát triển bào thai mà người ta còn chưa rõ Để thuận tiện cho các nhà lâm sàng, Dudley D.J và cộng sự (2010) đã phát triển bộ công cụ “nguyên nhân ban đầu của thai chết lưu” nhằm xác định rõ nguyên nhân gây bệnh [48] Tóm lại, trước những hậu quả của TCL mang lại, thì việc phòng chống TCL đòi hỏi phải có sự nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe cho phụ nữ, kết hợp với nâng cao nhận thức của người dân, cán bộ y tế về vấn đề này [47]

1.1.5 Giải phẫu bệnh thai chết lưu

Tuỳ theo thai chết ở giai đoạn nào của bào thai học (sắp xếp tổ chức hoặc hoàn chỉnh tổ chức), theo ối còn hay vỡ mà có thể thấy các hình thái sau đây:

- Thai bị tiêu: Trong 3 tháng đầu thai chứa rất nhiều nước và ít muối khoáng, nên khi thai chết sẽ bị tiêu đi chỉ còn là bọc nước trong, hơi vàng

- Thai bị teo đét: Các tổ chức đông đặc, chắc lại, da xám nhăn nheo bọc lấy xương, nước ối đặc sánh lại, vẩn đục và cuối cùng sẽ khô đi chỉ để lại một lớp sáp trắng bệch xung quanh thai đã teo đét

- Thai bị ủng mục (thai chết lột): Lớp ngoài sẽ bị lột dần từ bàn chân lên đến mắt cá chân, chi dưới, bụng, lưng, chi trên và mặt, đầu Các tổ chức bị huỷ hoại, máu tan ra dần, lớp nội bì lột trần, thấm Hb nên có màu đỏ tím Các xương sọ hẹp lại và chồng lên nhau, cột sống gập lại [5]

- Thai bị thối rữa: Nếu ối bị vỡ, thai chết là môi trường vô cùng thuận lợi cho vi khuẩn phát triển nhanh, có thể gây hoại thư sinh hơi ở tử cung, nhiễm

vi khuẩn sẽ lan rất nhanh và gây nguy hiểm cho người mẹ

1.1.6 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thai chết lưu

1.1.6.1 Đặc điểm của thai chết lưu

* Đặc điểm của thai dưới 20 tuần bị chết: Nhiều trường hợp thai chết âm thầm, không có triệu chứng, làm cho chẩn đoán khó khăn

- Bệnh nhân có các dấu hiệu có thai: chậm kinh, nôn, nghén triệu chứng tăng rõ, song song với lượng hCG tăng cao, xét nghiệm hCG (+), siêu âm đã thấy hình ảnh thai và hoạt động tim thai

- Ra máu đen tự nhiên ít một ở âm đạo, không đau bụng, đây là dấu hiệu phổ biến của thai dưới 20 tuần chết lưu, hết nôn nghén, đau bụng [5]

- Tử cung nhỏ hơn tuổi thai [3]

+ Bệnh nhân thấy bụng bé đi hay không thấy bụng to lên mặc dù mất kinh đã lâu

+ Khi khám thấy thể tích tử cung bé hơn so với tuổi thai, mật độ tử cung đôi khi chắc hơn so với tử cung có thai sống

- Xét nghiệm hCG trong nước tiểu chỉ âm tính khi thai đã chết một thời gian Khoảng thời gian để cho hCG âm tính phụ thuộc chủ yếu vào ngưỡng phát hiện hCG của phản ứng với Galli-Manini cũng chỉ âm tính khi thai chết hàng tuần, tuy nhiên thai mới chết lúc đầu tế bào rau còn sống thì xét nghiệm hCG vẫn dương tính [44]

- Siêu âm thai có giá trị quan trọng chẩn đoán sớm và chính xác TCL: trên siêu âm có thể thấy âm vang thai rõ ràng mà không thấy hoạt động tim thai Hoặc chỉ nhìn thấy túi ối, mà không thấy âm vang thai - còn gọi là hình ảnh túi ối rỗng Hình ảnh túi ối rỗng càng chắc chắn là thai lưu túi ối méo mó, không đều Trong trường hợp nghi ngờ cần phải siêu âm lại sau 1 tuần xem tiến triển của túi ối để có kết luận chính xác [10]

Hình 1.3: Thai dưới 12 tuần ngừng phát triển (sieuamvietnam.vn)

Hình 1.4: Thai dưới 20 tuần chết lưu (Webtretho.com)

* Đặc điểm của thai trên 20 tuần bị chết: Triệu chứng của thai trên 20

tuần chết lưu thường rõ ràng, bệnh nhân phải đi khám bệnh ngay và vấn đề

chẩn đoán phân biệt cũng ít khi đặt ra

- Đã có các dấu hiệu thai sống rõ ràng: thai máy, người mẹ đã có thể nhận biết được cử động của thai; tim thai (+) đã xác định bằng ống nghe gỗ, qua máy nghe tim thai Doppler (mornitoring sản khoa) hoặc qua siêu âm

- Các dấu hiệu của thai chết: thai không cử động, là triệu chứng chủ quan làm cho người mẹ chủ động đi khám thai; cân nặng mẹ giữ nguyên hoặc giảm, bụng nhỏ dần, chiều cao tử cung giảm do thai ngừng phát triển và không sản sinh nước ối [47]

- Hai vú tiết sữa non tự nhiên bệnh nhân phải chú ý đến hiện tượng này

- Ra máu âm đạo dấu hiệu hiếm gặp đối với thai trên 20 tuần bị chết

- Nếu bệnh nhân có một số bệnh kèm theo như nhiễm độc thai nghén,

bệnh tim thì bệnh tự thuyên giảm, bệnh nhân cảm thấy dễ chịu hơn

- Thăm khám thấy: tử cung bé hơn so với tuổi thai, đặc biệt có giá trị nếu thấy chiều cao tử cung giảm đi qua hai lần đo ở hai thời điểm khác nhau,

do cùng một người đo Khó sờ nắn thấy phần thai Không nghe thấy tiếng tim thai bằng ống nghe sản khoa

- Tim thai âm tính: khi xác định máy Doppler hoặc theo dõi Monitoring sản khoa đường ghi tim thai là một đường thẳng

- Siêu âm cho kết quả chính xác: không quan sát thấy cử động của tim thai, đầu méo mó, có thể thấy dấu hiệu hai vòng của xương sọ thai do da đầu

bị bong ra, nước ối có thể thấy ít hoặc thậm chí không còn [4] Dấu hiệu Spalding I (chồng khớp), dấu hiệu Halo (hai vòng đầu), dấu hiệu Robertson (trong tim thai, hoặc trong động mạch lớn của thai có chứa hơi, tạo phản xạ vang đậm và không có âm vang phía dưới), nhìn thấy buồng tim nhưng không thấy van tim hoạt động, nước ối có thể giảm so với tuổi thai

- Các phương pháp thăm dò Xquang như chụp bụng không chuẩn bị, chụp buồng ối ngày nay ít còn được sử dụng Người ta chỉ áp dụng các phương pháp này khi đã chẩn đoán là TCL, hay khi thai đã gần đủ tháng Trên phim chụp bụng không chuẩn bị có thể thấy: Xương sọ bị chồng lên nhau, dấu hiệu Spalding I, xuất hiện khi thai chết độ 10 ngày; cột sống thai bị gấp khúc, dấu hiệu Spalding II; vòng sáng quanh đầu thai, dấu hiệu Devel; có thể thấy bóng hơi trong buồng tim hay mạch máu lớn, dấu hiệu Roberts

- Định lượng hCG giảm, sinh sợi huyết giảm hay gặp sau khi thai chết

4 - 6 tuần, đây là xét nghiệm quan trọng không thể thiếu được trước khi can thiệp thai ra [4]

1.1.6.2 Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thai chết lưu thông qua các

nghiên cứu trước

Nghiên cứu của Nguyễn Bình Dương (2011) thấy: tỉ lệ không thấy cử động của thai là 94,1%, ra máu âm đạo 12,0%, không nghe thấy tim thai

95,2%, siêu âm thai âm tính 97,3%, xét nghiệm sinh sợi huyết > 3g/l là 87,5% Về giải phẫu bệnh: hình thái giải phẫu bệnh chưa biến đổi chiếm 68,9%, giải phẫu bệnh ủng, mục 27,7%, teo đét 3,4% [9]

Nghiên cứu của Lê Hoàng (2013) về đặc điểm cận lâm sàng của TCL

từ 13 tuần đến đủ tháng: Dấu hiệu không có tim thai trên siêu âm chiếm tỉ lệ 100%, dấu hiệu Shalding I là 4,6% và nước ối giảm so với tuổi thai là 3,4% Dấu hiệu Shalding I: ở TCL 18 - 22 tuần chiếm 7,7%; 23-27 tuần 5,6%; 28 -

32 tuần 30%; TCL 33 - 37 tuần là 13,3%; TCL từ 38 tuần trở lên dấu hiệu Shalding I chiếm tỉ lệ 25% Không có trường hợp nào có sinh sợi huyết < 2 g/l Có 0,5% TCL có tỉ lệ Prothrombin < 70%; TCL có Prothrombin từ 70 -140% chiếm tỉ lệ 76,8%; TCL có Prothrombin > 140% chiếm tỉ lệ 22,2%; TCL không rõ tỉ lệ Prothrombin chiếm 0,5% [18]

Nghiên cứu năm 2014 của Nguyễn Thị Dung tại Bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa cho kết quả: Triệu chứng lâm sàng phổ biến ở nhóm tuổi thai 13 -

22 tuần chết lưu là dấu hiệu ra máu âm đạo, chiếm 45,5%; nhóm tuổi thai ≥

23 tuần chết lưu là dấu hiệu không thấy cử động của thai, chiếm 77,7% 100% các trường hợp TCL được siêu âm chẩn đoán Sinh sợi huyết < 2 g/l chiếm 23,9% [8] Nghiên cứu của Nguyễn Thị Xuân Thu (2016) về TCL tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang cho kết quả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng TCL như sau: ra máu âm đạo 24,6%, mất cử động thai 82,4%, 100% các trường hợp TCL được siêu âm chẩn đoán không thấy hoạt động của tim thai, sinh sợi huyết < 2g/l chiếm 17,1% [30]

Nghiên cứu của Phạm Huy Cường (2016) tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương thấy các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng TCL như sau: Triệu chứng cơ năng khám thai định kỳ là 42,5%, đau bụng là 21,8%, mất cử động thai là 19,4% - Chiều cao tử cung ≥ 25 cm là hay gặp nhất chiếm tỉ lệ 67,7% Dấu hiệu siêu âm của TCL: dấu hiệu chồng khớp sọ là 40,8% cột sống gấp khúc là 15,3% Sinh sợi huyết < 2 g/l chiếm 2,2% [6] Nghiên cứu của Quách Duy Kỷ

(2016) trên các bệnh nhân TCL tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương thấy: nhóm tuổi TCL 13-17 tuần chiếm tỉ lệ 60,5%, cao hơn nhóm tuổi TCL 18-22 tuần chiếm tỉ lệ 39,5% Có 99,1% các trường hợp được xét nghiệm sinh sợi huyết, bệnh nhân có lượng Fibrinogen trong máu bình thường (3 g/l) chiếm 89,9%, bệnh nhân có lượng Fibrinogen trong máu giảm trong giới hạn từ 2 g/l đến dưới 3 g/l chiếm 10,1% [23]

1.2 Các phương pháp xử trí thai chết lưu

TCL bao giờ cũng gây những hậu quả tâm lý, tình cảm cho người mẹ, đặc biệt những người hiếm con hay vô sinh Bên cạnh đó, người mẹ có tâm lý

lo sợ mang cái thai đã bị chết Thầy thuốc cần tư vẫn cặn kẽ, làm an lòng, thông cảm với người mẹ thật cẩn thận trước khi can thiệp lấy thai ra [19] Khi

ra quyết định xử trí phải thực hiện khai thác bệnh sử, khám lâm sàng và thực hiện xét nghiệm: siêu âm (xác định tình trạng thai lưu, tuổi thai vào thời điểm lưu), xét nghiệm máu [18] Theo Chakhtoura N.A và cs (2015) thì đối với TCL ở quý II thai kỳ, việc sử dụng Misoprostol và nong cổ tử cung và nạo buồng tử cung là hiệu quả để gây sảy thai khỏi buồng tử cung Ở quý III của thai kỳ: gây sảy thai bằng prostaglandin, thực hiện thủ thuật và gây chuyển dạ bằng oxytocin là phù hợp [41]

1.2.1 Điều chỉnh tình trạng rối loạn đông máu (nếu có) trước khi can thiệp lấy thai

- Fibrinogen truyền tĩnh mạch

- Máu tươi toàn phần

- Các thuốc chống tiêu sinh sợi huyết: transamine

- Heparin: liều 5.000 - 10.000 UI/ngày; cần nghiên cứu thêm để áp dụng liều điều trị an toàn cho người bệnh [4]

1.2.2 Nong cổ tử cung, nạo hút buồng tử cung

Nong cổ tử cung và gắp để xử trí những trường hợp TCL trong tử cung dưới 12 tuần (hay chiều cao tử cung dưới 8 cm) hoặc những trường hợp TCL

có trọng lượng nhỏ gây sẩy thất bại và trường hợp TCL chảy máu, ối vỡ [4], [32] Thủ thuật khó hơn nạo thai sống vì rau thai lưu xơ hóa, bám chặt vào tử cung Chú ý giảm đau tốt vì thủ thuật khó, chủ động dùng thuốc co hồi tử cung và kháng sinh sau nạo Theo dõi chảy máu [4]

1.2.3 Phương pháp gây sẩy thai, gây chuyển dạ

Các phương pháp gây sẩy, gây chuyển dạ, đều nhằm mục đích gây được cơn co tử cung đều đặn, làm cho CTC xóa và mở, ngôi thai lọt, xuống

và cuối cùng thai nhi được sẩy, đẻ một cách an toàn Thành công của khởi phát chuyển dạ khi CTC mở > 3cm hoặc kết thúc chuyển dạ giai đoạn 1b

* Khởi phát chuyển dạ cơ học

- Phương pháp tách màng ối ra khỏi đoạn dưới bằng ngón tay để khởi phát chuyển dạ đã được Hamilton giới thiệu từ năm 1810 Ngày nay phương pháp này rất hiếm khi được sử dụng, nó chỉ có kết quả tốt khi cổ tử cung thuận lợi Các cơn co tử cung sẽ xuất hiện đều đặn nhờ giải phóng các prostaglandin nội sinh sau khi làm thủ thuật tách màng ối

- Phương pháp bấm ối được Thomas Denman mô tả cách đây khoảng

200 năm Bấm ối đơn thuần cho kết quả sinh đường âm đạo rất cao ở các trường hợp CTC thuận lợi Tuy nhiên, bất lợi của phương pháp này là thời gian từ khi làm thủ thuật đến khi cơn co tử cung có hiệu quả kéo dài dễ đưa đến nguy cơ nhiễm khuẩn Từ năm 1971, Patteson đã thấy rằng có 15% con

rạ, 22% con so không khởi phát chuyển dạ sau bấm ối 24 giờ, vì vậy ngày nay bấm ối thường kết hợp với truyền oxytocin

- Làm tăng thể tích buồng ối: các phương pháp cơ học chủ yếu dùng cho việc phá thai có tuổi thai lớn: phương pháp Aburel chuyển dạ được kích thích bằng cách bơm 200ml huyết thanh mặn 20% vào buồng ối Phương pháp này ngày nay đã bỏ vì nó nguy hiểm và hiệu quả gây chuyển dạ thấp:

+ Phương pháp Kovac’s: bơm huyết thanh mặn vào khoang ngoài màng

ối, kết quả thai ra chậm, tỉ lệ phải can thiệp để lấy thai ra cao

+ Phương pháp đặt túi nước ngoài màng ối: gọi là phương pháp Kovac’s cải tiến ngày nay cũng không được áp dụng nữa

Các phương pháp này được áp dụng đối với thai còn sống, còn đối với TCL ít được dùng vì nguy cơ nhiễm khuẩn cao Nhưng ngày nay các phương pháp này không được sử dụng nữa nhờ có sự ra đời của Prostaglandin và oxytocin là thuốc hiện nay đang được sử dụng để gây chuyển dạ

* Khởi phát chuyển dạ bằng thuốc

 Phương pháp Stein

+ Phương pháp Stein cổ điển: Tiêm hoặc uống Estrogen 5mg đêm hôm trước Ngày hôm sau: uống thầu dầu 30 gr, tắm nước ấm, thụt tháo Quinine 0,1g x 5 viên cách nửa giờ uống 1 viên (tổng liều 0,5g) Post hypophyse 2 đơn

vị tiêm dưới da, cách nửa giờ tiêm một lần (tổng liều 10 đơn vị)

+ Phương pháp Stein cải tiến: Dùng estrogen, cụ thể benzogynestryl 10mg/ngày, trong 3 ngày liên tiếp Ngày thứ 4 truyền oxytocin tĩnh mạch gây cơn co tử cung Liều tối đa 30 đơn vị ngày, truyền từng đợt trong 3 ngày liền Các đợt cách nhau 7 ngày Thông thường là thai bị tống ra ngoài tử cung trong thời gian từ 1 đến 2 ngày đầu tiên Nhược điểm của phương pháp là gây mệt mỏi, đau đớn vì phải tiêm truyền nhiều, thời gian nằm viện kéo dài

 Phác đồ sử dụng oxytocin tĩnh mạch đơn thuần:

+ Sơ lược về Oxytoxin: Oxytocin dùng để gây sẩy thai, gây chuyển dạ đẻ

hoặc thúc đẻ và để giảm chảy máu nơi nhau bám Oxytocin gây co bóp tử cung với mức độ đau thay đổi tùy theo cường độ co bóp tử cung Oxytocin là một hormon nonapeptid, oxytocin ngoại sinh cũng có tất cả các tác dụng dược

lý như oxytocin nội sinh Oxytocin được chỉ định gây chuyển dạ đẻ cho các

người mang thai đến hoặc sắp đến hạn đẻ mà nếu tiếp tục mang thai có thể có nguy cơ cho mẹ hoặc thai; Thúc đẻ khi tăng chuyển dạ kéo dài hoặc do đờ tử cung; Phòng và điều trị chảy máu sau đẻ; Gây sẩy thai Liều lượng và cách

dùng như sau: Gây chuyển dạ đẻ: Oxytocin nên truyền tĩnh mạch chậm bằng

bơm điện Thường dùng dung dịch chứa 5 đơn vị, pha trong 500 ml dung dịch natri clorid 0,9% hoặc dung dịch Ringer lactat hoặc dung dịch dextrose 5%,

10 mili đơn vị/ml, nhưng cũng có thể dùng dung dịch đậm đặc hơn truyền qua bơm điện Tốc độ truyền ban đầu là 0,5 - 4 mili đơn vị (0,0005 - 0,004 đv)/phút, đã được báo cáo cho nồng độ oxytocin huyết tương giống như khi chuyển dạ đẻ tự nhiên, nhưng cũng có thể phải dùng đến liều tới 20 mili đơn

vị (0,02 đv)/phút hoặc hơn Một khi chuyển dạ đã tiến triển, có thể ngừng dần dần tiêm truyền oxytocin Phải giám sát liên tục tần số tim thai và cơn co tử

cung Ghi chú: dung dịch nồng độ 10 mili đơn vị/phút Truyền 6 ml/giờ sẽ

cho 0,001 đv/phút; Mổ lấy thai: Tiêm tĩnh mạch chậm 5 đơn vị ngay sau khi lấy thai ra; Phòng chảy máu sau khi đẻ, sau khi đã xổ nhau: Ngay sau khi bong nhau, tiêm tĩnh mạch chậm 5 đơn vị (nếu đã tiêm truyền tĩnh mạch để gây chuyển dạ đẻ hoặc thúc đẻ, tăng tốc độ truyền trong giai đoạn 3 và trong một vài giờ sau) Chú ý: Có thể tiêm bắp ergometrin thay cho oxytocin nếu không cần tác dụng nhanh; Ðiều trị chảy máu sau khi đẻ: Tiêm tĩnh mạch chậm 5 đơn vị, trong trường hợp nặng sau đó có thể tiêm truyền tĩnh mạch 5 -

20 đơn vị/ 500ml trong dịch pha không hydrat hóa (thí dụ dung dịch glucose 5%) với tốc độ thích hợp để kiểm soát đờ tử cung Chú ý: Tránh tiêm tĩnh mạch nhanh (có thể gây tụt huyết áp nhất thời), cần tiêm chậm; Sẩy thai thường, nhất là thai chết lưu: Tiêm tĩnh mạch chậm 5 đơn vị, sau đó nếu cần

thiết tiêm truyền tĩnh mạch 0,02 - 0,04 đơn vị/ phút hoặc nhanh hơn

 Phương pháp xử trí thai chết lưu bằng Prostaglandin:

Misoprostol là dẫn chất của prostaglandin E1, có tác dụng điều trị và làm giảm triệu chứng loét đường tiêu hóa

Misoprostol bảo vệ niêm mạc dạ dày - tá tràng do ức chế tiết acid cơ bản, tiết acid do kích thích và tiết acid vào ban đêm và bằng cách giảm thể tích dịch vị, giảm phân hủy protein của dịch vị, tăng tiết chất nhầy và bicarbonat

+ Dược động học: Misoprostol được hấp thu và chuyển hóa nhanh thành misoprostol acid là dạng có hoạt tính sau khi uống; nồng độ đỉnh huyết tương của misoprostol acid đạt được sau khoảng 15 đến 30 phút Thức ăn làm giảm tốc độ nhưng không ảnh hưởng đến mức độ hấp thu Misoprostol acid được chuyển hóa thứ cấp bởi quá trình oxy hóa ở nhiều cơ quan và được bài tiết phần lớn qua nước tiểu Thời gian bán hủy trong huyết tương khoảng 20-40 phút

+ Chỉ định:

- Giảm nguy cơ loét dạ dày do thuốc kháng viêm không steroid ở bệnh nhân có nguy cơ cao loét dạ dày tiến triển và biến chứng từ các vết loét này

- Điều trị ngắn hạn loét tá tràng và loét dạ dày lành tính

- Điều trị duy trì sau khi lành vết loét dạ dày để giảm nguy cơ tái phát

- Hỗ trợ mifepriston trong chấm dứt thai kỳ

+ Chống chỉ định

- Misoprostol chống chỉ định đối với phụ nữ có thai và dự định có thai vì làm tăng co bóp tử cung gây sẩy thai một phần hay hoàn toàn Sử dụng cho phụ nữ có thai có thể liên quan tới quái thai

- Bệnh nhân dị ứng với prostaglandin

- Trẻ em dưới 18 tuổi: tính an toàn và hiệu quả của misoprostol chưa được đánh giá

do misoprostol, nhưng cần theo dõi cẩn thận những bệnh nhân dễ bị mất nước

+ Lúc có thai và lúc nuôi con bú

Phụ nữ có thai

Misoprostol có tác dụng gây sẩy thai vì vậy gây nguy hiểm cho bào thai khi chỉ định cho phụ nữ mang thai Do đó, misoprostol không nên chỉ định cho phụ nữ có thai hoặc nghi ngờ mang thai cho đến khi khả năng mang thai

đã được loại trừ và bắt đầu áp dụng một phương pháp tránh thai hiệu quả Phụ nữ cho con bú

Chất chuyển hóa có hoạt tính của misoprostol chưa biết có tiết qua sữa

mẹ hay không, vì vậy không nên sử dụng misoprostol trong thời gian cho con

bú

Tương tác thuốc

+ Thức ăn và thuốc kháng acid:

Thức ăn và các thuốc kháng acid làm giảm tốc độ hấp thu của misoprostol, gây trì hoãn và giảm nồng độ đỉnh trong huyết tương của misoprostol acid, chất chuyển hóa có hoạt tính của thuốc

Thuốc kháng acid và thức ăn cũng làm giảm sinh khả dụng đường uống của misoprostol, tuy nhiên không có ý nghĩa lâm sàng vì tác dụng bảo vệ niêm mạc dạ dày - ruột của misoprostol tại chỗ tốt hơn toàn thân

Thuốc kháng acid chứa magnesium cũng làm tăng nguy cơ gây tiêu chảy của misoprostol Do đó, nếu cần dùng chung với thuốc kháng acid nên thay thuốc kháng acid chứa magnesium hay các thuốc kháng acid có tính nhuận tràng khác bằng các thuốc kháng acid gây táo bón (như thuốc kháng acid chứa nhôm)

+ Tác dụng ngoại ý

Tác dụng phụ thường gặp nhất của misoprostol là tiêu chảy Các tác dụng khác trên hệ tiêu hóa bao gồm đau bụng, khó tiêu, đầy hơi, buồn nôn và nôn

Tăng co thắt tử cung và xuất huyết âm đạo bất thường (rong kinh, chảy

máu giữa kỳ kinh) đã được báo cáo

Các tác dụng phụ khác bao gồm phát ban da, nhức đầu, choáng váng

Hạ huyết áp hiếm khi xảy ra ở liều được khuyến cáo trong điều trị loét tiêu hóa

+ Liều lượng và cách dùng

Cách dùng

Đường uống Để hạn chế bị tiêu chảy do misoprostol gây ra, nên chia nhỏ liều, uống sau bữa ăn và trước khi đi ngủ, tránh dùng chung với các thuốc chứa magnesium hay các thuốc kháng acid có tính nhuận tràng khác Liều lượng

- Phòng ngừa loét:

Liều misoprostol thường dùng cho người lớn là 200 mcg x 4 lần/ngày

Có thể giảm liều còn 100 mcg x 4 lần/ngày đối với bệnh nhân không dung nạp liều bình thường; tuy nhiên, giảm liều có thể làm giảm hiệu quả Cũng có thể dùng liều misoprostol 200 mcg x 2 lần/ngày

- Liều cho người suy thận và người cao tuổi:

Không cần giảm liều misoprostol đối với bệnh nhân suy thận hay người cao tuổi Tuy nhiên, có thể giảm liều nếu bệnh nhân không dung nạp liều bình

thường

+ Quá liều

Trong các thử nghiệm lâm sàng, bệnh nhân dung nạp được 1.200 mcg (6 viên) mỗi ngày trong 3 tháng mà không thấy tác dụng phụ đáng kể Khi quá liều xảy ra, chủ yếu điều trị triệu chứng và dùng biện pháp hỗ trợ

+ Phương pháp: Đây là phương pháp được ưa chuộng hiện nay Prostaglandin tự nhiên gây kích thích cơ tử cung, cơ trơn và làm mềm cổ tử cung Các nhóm prostaglandin được sử dụng là PGE1: Misoprostol (Cytotec, Alsoben), PGE2: Dinoprostone (Cerviprme) dưới dạng viên, kem, hay gel đặt trong âm đạo, trong cổ tử cung, ngoài màng ối, tiêm bắp hay đường tĩnh mạch Vai trò sinh lý của Prostaglandin:

+ Khởi động chuyển dạ trong bệnh nhân khoa: prostaglandin có thể gây cơn co tử cung và khởi phát chuyển dạ ở bất kỳ tuổi thai nào

+ Làm chín muồi cổ tử cung: prostaglandine đặc biệt PGE2 có vai trò quan trọng trong việc làm chín muồi cổ tử cung

+ Cầm máu sau đẻ: quá trình cầm máu sau đẻ do sự phối hợp của sự co

cơ tử cung, chủ yếu là lớp cơ đan, sự co thắt các mạch máu và sự tắc nghẽn mạch

Mặc dù Prostaglandin có nhiều ưu việt trong xử trí TCL song cũng có chống chỉ định trong các trường hợp sau:

+ Các nguyên nhân sản khoa: bất tương xứng thai và khung chậu, ngôi bất thường, tử cung có sẹo mổ cũ, rau tiền đạo, thiếu máu nặng

+ Tiền sử nhạy cảm với PG, rối loạn chức năng gan thận

+ Các bệnh hen phế quản, giãn phế quản, glaucome, basedow

* Theo hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản

2016 [3] phác đồ điều trị TCL như sau:

- Xét nghiệm các yếu tố đông máu: Nếu SSH < 2g/l : dự trù máu tươi cùng nhóm; Transamin 500mg x 2 ống /ngày

- Kháng sinh: Dùng kháng sinh uống trong 7 ngày Khi có nguy cơ nhiễm khuẩn: Dùng kháng sinh tiêm từ 5 - 7 ngày

- Thai chết trong tử cung, tuổi thai đến 12 tuần : Hút thai Kết hợp dùng thuốc: Trước khi hút phải giảm đau cho bệnh nhân, dùng thuốc co tử cung sau thủ thuật

- Thai chết trong tử cung, tuổi thai trên 12 tuần:

+ Gây chuyển dạ bằng Misoprostol 100 mcg, cứ 4 - 6 giờ/lần, ngậm dưới lưỡi hoặc đặt âm đạo

+ PGE2 dinoprostone (prospess, cerviprime) gây chuyển dạ thuận lợi

và an toàn hơn

+ Kiểm tra lại buồng tử cung nếu còn sót rau Nếu cần dùng thêm Oxytocin

+ Hỗ trợ tinh thần cho bệnh nhân

Thai chết trong tử cung có sẹo mổ cũ: Nếu có thể đẻ được đường âm đạo, truyền Oxytocin

- Pha 5 đv Oxytocin vào 500ml dung dịch Glucose 5% truyền nhỏ giọt tĩnh mạch chậm, liều lượng lúc đầu 5 - 8 giọt/phút cho đến khi xuất hiện cơn

Mổ lấy thai với thai chết trong tư cung ở 3 tháng cuối:

Trong một số trường hợp thai chết trong tử cung không thể áp dụng các phương pháp lấy thai qua đường âm đạo, vì các nguy cơ vỡ tử cung, chấn thương đường sinh dục… vì vậy có chỉ định mổ lấy thai trong các trường hợp sau:

- Các trường hợp gây chuyển dạ không có kết quả

- Các trường hợp có chỉ định mổ lấy thai tuyệt đối: các trường hợp này

có thể diễn biến phức tạp, phải được hội chẩn, theo dõi chặt chẽ.\

+ Mổ lấy thai cũ  2 lần

+Mỗ lấy thai cũ < 24 tháng

+ Mổ bảo tồn tử cung trong trường hợp vỡ tử cung

+Vết mổ ở tử cung do nhân xơ lớn, sẹo mổ của phẫu thuật Strasmann… + Các trường hợp rau tiền đạo

1.2.4 Các nghiên cứu về xử trí thai chết lưu

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Như Ngọc và cs (2004) về hiệu quả Misoprostol trong điều trị nội khoa TCL chia 200 phụ nữ chẩn đoán xác định TCL được phân ngẫu nhiên làm 2 nhóm: nhóm 1 nhận 800 μg Misoprostol uống và nhóm 2 nhân 800 μg đặt âm đạo Kết quả ở cả 2 nhóm, hiệu quả đều cao và không khác biệt có ý nghĩa thống kê (uống = 89,0% và đặt âm đạo = 92,9%) Thời gian ra thai trung bình là 21,04 giờ ở nhóm uống và 13,47 giờ ở nhóm đặt âm đạo, p=0,04 Nhóm uống có thời gian chảy máu giống như kinh 1,29 ngày so với 1,09 ngày ở nhóm đặt âm đạo (p > 0,05) Hơn 85% phụ nữ trong 2 nhóm hài lòng hoặc rất hài lòng với phương pháp này (uống 86% và đặt âm đạo 89,8%) Điều trị nội khoa trong sẩy thai lưu với Misoprostol có hiệu quả cao và được sự chấp nhận cao của chị em phụ nữ [27]

Nghiên cứu của Đặng Ngọc Thể và cs (2007) thấy tỉ lệ sẩy thai hoàn toàn 87,59% với liều dùng Misoprostol trung bình gây sẩy thai 4,59 ± 2,15 viên và thời gian trung bình gây sẩy thai: 19,01 ± 15,02 giờ Tác dụng phụ của Misoprostol trong nghiên cứu như sốt, tiêu chảy, nôn không đáng kể, lượng máu mất trung bình thấp 147,57 ± 42,42 ml, không có biến chứng nặng như vỡ tử cung hay RLĐM [29]

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Tuyết (2011) về xử trí TCL bằng sử dụng thuốc gây chuyển dạ Dinoprostone (Cerviprime) ở bệnh nhân TCL trong tử

cung quý II, III cho tỉ lệ thành công là 72,5% Thời gian trung bình gây chuyển dạ thành công là 10,05 ± 3,83 giờ Thời gian đẻ đường âm đạo trung bình là 13,36 ± 3,94 giờ Liều Cerviprime trung bình cho mỗi ca thành công

là 1,05 ± 0,40 mg Tác dụng không mong muốn có thể gặp là nôn 5,0%, sốt 2,5% [33]

Nghiên cứu của Ninh Văn Minh và cs (2013) thấy tỉ lệ sảy thai hoàn toàn khi sử dụng Misoprostol là 92,9% tập trung chủ yếu trong khoảng thời gian từ 4-24 giờ (79,7%) thời gian trung bình 9,4 giờ ± 2,4 giờ, liều dùng 600 mcg lặp lại sau 4 giờ Các tác dụng không mong muốn thấp, tỉ lệ ra máu nhiều thấp, thời gian ra máu sau sảy thai trung bình 6,4 ngày [26]

Nghiên cứu của Nguyễn Bình Dương (2011) cho kết quả xử trí TCL tại Bệnh viện Sản Nhi Thái Bình bằng phương pháp gây chuyển dạ Misoprostol ngày càng chiếm ưu thế Tỉ lệ gặp nạo thai là 4,3%, tỉ lệ mổ lấy thai 2,1% Biến chứng gặp chủ yếu là chảy máu với 2 trường hợp phải cắt tử cung bán phần cầm máu và 3 trường hợp phải truyền 3 đơn vị máu [9]

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Dung (2014) về TCL tại Bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa cho kết quả: Tỉ lệ TCL sẩy, đẻ tự nhiên là 9,8%, phải can thiệp là 90,2% Trong đó, gây sẩy, gây chuyển dạ bằng thuốc chiếm tỉ lệ 81,6%, mổ lấy thai chiếm tỉ lệ 4% Gây sẩy, gây chuyển dạ bằng Misoprostol

là 87,6%, trong đó: sử dụng Misoprostol đơn thuần là 47,3% (thành công là 88,5%); kết hợp Misoprostol và Oxytocin là 40,3% (thành công là 90,1%); truyền Oxytocin đơn thuần là 12,4% (thành công 80%) Liều Misoprostol gây sẩy, gây chuyển dạ thành công phổ biến là 400 μg ở nhóm tuổi thai 13-22; ở nhóm tuổi thai ≥ 23 tuần là 300μg (p< 0,05) Các trường hợp gây sẩy, gây chuyển dạ TCL thất bại được xử trí bằng phương pháp nong gắp thai và mổ lấy thai Tỉ lệ biến chứng trong nghiên cứu là 4,7%, trong đó: biến chứng chảy máu là 2,5%, tương ứng với 4/8 trường hợp phải truyền máu; biến chứng nhiễm khuẩn là 2,2% [8]

Nghiên cứu của Lê Thị Thúy cho kết quả xử trí gây chuyển dạ 191 trường hợp bằng Misoprostol 42,1%, bằng Oxytocin 8,6%, phối hợp Misoprostol với Oxytocin 1,9%, đặt bóng 0,3% Chờ chuyển dạ tự nhiên 135 trường hợp chiếm 37,4% Mổ lấy TCL 35 trường hợp chiếm 9,7% Tỉ lệ tai biến, biến chứng 24 trường hợp chiếm 6,65% [31]

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Xuân Thu (2016) cho kết quả: Tỉ lệ TCL sẩy, đẻ tự nhiên là 6,8%, phải can thiệp là 93,2%, trong đó: gây sẩy, gây chuyển dạ bằng thuốc chiếm tỉ lệ 85.1%; nong gắp thai 8,1% Gây sẩy, gây chuyển dạ TCL bằng Misoprostol là 92,0%, trong đó sử dụng Misoprostol đơn thuần là 58,1% (thành công là 88,1%); kết hợp Misoprostol và Oxytocin

là 33,1% (thành công là 98,1%); truyền Oxytocin đơn thuần là 7,9% (thành công là 96%) Liều Misoprostol gây sẩy, gây chuyển dạ thành công phổ biến

là 600µg ở nhóm tuổi thai < 22 tuần; ở nhóm tuổi TCL ≥ 23 tuần là 300µg (p

< 0,05); các trường hợp gây sẩy, gây chuyển dạ thất bại được xử trí bằng phương pháp nong, gắp thai Không có trường hợp nào TCL phải mổ cũng như phải truyền máu [30]

Nghiên cứu xử trí TCL của Phạm Huy Cường (2016): Tỉ lệ TCL chuyển dạ đẻ tự nhiên 15,2%, mổ lấy thai chủ động 3,9%, gây chuyển dạ 80,9%, trong đó đẻ đường âm đạo 79,4%, gắp, kéo thai là 0,4%, mổ lấy thai là 1,1% Gây chuyển dạ bằng Misoprostol đơn thuần là 49,8%, trong đó: đẻ đường âm đạo là 99,2%, gắp, kéo thai là 0,4%, mổ lấy thai là 0,4% Gây chuyển dạ bằng Misoprostol + Oxytocine là 5,5% trong đó: đẻ đường âm đạo

là 95,8%, gắp, kéo thai là 4,2% Gây chuyển dạ bằng Oxytocine đơn thuần là 24,4%, trong đó: đẻ đường âm dạo là 97,2%, gắp, kéo thai là 0,9%, mổ lấy thai là 1,9% Gây chuyển dạ bằng Estrogen + Oxytocine là 13,2% trong đó:

đẻ đường âm đạo là 94,8%, mổ lấy thai là 5,2% Gây chuyển dạ bằng Mifepristol + Misoprostol là 7,1%, trong đó: đẻ đường âm đạo là 96,8%, gắp, kéo thai là 3,2% Tỉ lệ biến chứng ở các trường hợp gây chuyển dạ là 2,5%:

trong đó biến chứng chảy máu 1,4%, biến chứng nhiễm trùng 1,1% [6]

Kết quả nghiên cứu về xử trí TCL của Quách Duy Kỷ (2016): Tỉ lệ gây sẩy thai thành công bằng Misoprostol là 93,6% Tỉ lệ thành công giữa các nhóm tuổi TCL không có sự khác biệt Tỉ lệ gây sẩy thai thành công ở bệnh nhân con so là 90,5% thấp hơn bệnh nhân con rạ là 97,1% (p=0,04) Liều trung bình Misoprostol gây sẩy TCL thành công là 716μg (3,58 viên) Thời gian gây sẩy thai thành công trung bình là 23,42 ± 26,85 giờ Có 98,6% các trường hợp dùng thuốc tăng co trong quá trình điều trị 100% các trường hợp TCL được sử dụng kháng sinh điều trị Có 10 trường hợp tai biến chảy máu, chiếm 4,6% trong tổng số trường hợp gây sẩy bằng Misoprostol Không có tai biến nhiễm khuẩn, thủng tử cung, vỡ tử cung và tử vong mẹ [23] Nghiên cứu của Gawron L.M và cs (2013) về xử trí TCL ở quý III của thai kỳ thấy có 98,0% bệnh nhân thành công trong đẻ đường dưới, 88,0% bệnh nhân sẩy thai trong vòng 24 giờ đầu với thời gian sảy thai trung bình là 11 giờ 20 phút Tai biến gặp phải ở bệnh nhân TCL là sốt và chảy máu [54] Nghiên cứu của El-Gharib M.N và cs (2011) cho kết quả sử dụng Misoprostol liều thấp đặt âm đạo có tỉ lệ thành công là 90,0% ở thai quý II và quý III của thai kỳ, với thời gian ra thai trung bình là 15,3 ± 5,37 giờ (quý II) và 8,95 ± 2,63 giờ (quý III) [49]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

* Tiêu chuẩn lựa chọn

- Tất cả các hồ sơ của bệnh nhân có thai chết lưu đến điều trị tại Khoa sản Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ ngày 01 tháng 01 năm 2015 đến ngày 31 tháng 12 năm 2016, có hồ sơ bệnh án được chẩn đoán là thai chết lưu

- Siêu âm chẩn đoán là thai chết lưu trong buồng tử cung

- Hồ sơ có đầy đủ thông tin nghiên cứu

* Tiêu chuẩn loại trừ

- Trong hồ sơ bệnh án không đầy đủ các thông tin nghiên cứu

- Thai chết lưu trong tử cung vào đã sẩy hoặc đẻ ở nơi khác chuyển đến

- Thai chết trong chuyển dạ

- Song thai (1 thai sống, 1 thai chết trong buồng tử cung)

2.2 Địa điểm nghiên cứu

Khoa Sản Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

2.3 Thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 01/01/2018 đến ngày 31/12/2018

2.4 Phương pháp nghiên cứu

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu mô tả, hình thức nghiên cứu cắt ngang [14] 2.4.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Phương pháp lấy mẫu: mẫu thuận tiện Tất cả các bệnh nhân có thai

chết lưu được xử lý điều trị tại Khoa Sản Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên trong thời gian hai năm từ 01/01/2015 đến hết 31/12/2016, thỏa mãn tiêu