Báo cáo trường hợp lâm sàng: Sử dụng lại thuốc kháng đông sau xuất huyết tiêu hóa ở bệnh nhân van 2 lá cơ học

Bệnh nhân nam, 60 tuổi nhập viện vì ói ra máu. Bệnh nhân đã được phẫu thuật thay van hai lá (16 năm) đang sử dụng acenocoumarol 2mg/ ngày. Bệnh nhân được chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa trên mức độ nặng và được nội soi can thiệp cầm máu với chẩn đoán loét hang vị Forrest IB. Khi ổn định tình trạng xuất huyết tiêu hóa, bệnh nhân được quyết định chỉ định sử dụng lại thuốc kháng đông nhằm phòng ngừa nguy cơ thuyên tắc huyết khối liên quan đến van 2 lá cơ học. Thời điểm sử dụng lại thuốc kháng đông trên bệnh nhân là 48 giờ sau khi ổn định được xuất huyết tiêu hóa.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG: SỬ DỤNG LẠI THUỐC KHÁNG ĐƠNG SAU XUẤT HUYẾT TIÊU HĨA Ở BỆNH NHÂN VAN LÁ CƠ HỌC Đinh Hiếu Nhân*, Suzannne Monivong Cheanh Beaupha* TÓM TẮT Bệnh nhân nam, 60 tuổi nhập viện ói máu Bệnh nhân phẫu thuật thay van hai (16 năm) sử dụng acenocoumarol 2mg/ ngày Bệnh nhân chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa mức độ nặng nội soi can thiệp cầm máu với chẩn đoán loét hang vị Forrest IB Khi ổn định tình trạng xuất huyết tiêu hóa, bệnh nhân định định sử dụng lại thuốc kháng đơng nhằm phòng ngừa nguy thun tắc huyết khối liên quan đến van học Thời điểm sử dụng lại thuốc kháng đông bệnh nhân 48 sau ổn định xuất huyết tiêu hóa Từ khóa: thuốc kháng đơng, xuất huyết tiêu hóa, van hai học ABSTRACT A CASE REPORT: RESUME ANTICOAGULANT FOLLOWING GASTROINTESTINAL BLEEDING ON PATIENT WITH MECHANICAL MITRAL VALVE Dinh Hieu Nhan, Suzannne Monivong Cheanh Beaupha * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 – No - 2019: 145 – 149 A male patient, 60 years old admitted to Trung Vuong Hospital due to hematemesis He was replaced mechnical mitral valve over 16 years ago and used acenocoumarol with dose 2mg/ day He was diagnosed as severe upper gastrointestinal bleeding and treated by interventional endoscopy with the result was antral ulcer Forrest IB After gastrointestinal bleeding was stable, patient was indicated to resume anticoagulant to prevent thromboembolic events related to mechanical mitral valve Time to resume anticoagulant on this patient was 48 hours after stable gastrointestinal bleeding Key words: anticoagulant, gastrointestinal bleeding, mechanical mitral valve định sử dụng lại thuốc kháng đông sau biến cố GIỚI THIỆU xuất huyết tiêu hóa tùy thuộc vào bệnh Xuất huyết tiêu hóa bệnh nhân van hai cảnh lâm sàng cụ thể học điều trị với thuốc kháng đông TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG biến chứng gặp, nhiên nguy xuất huyết lên đến 1,5-4,5% năm(15) có Bệnh nhân nam, sinh năm 1959 thể xảy liều điều trị Chỉ định sử dụng Nhập bệnh viện Trưng Vương ngày lại thuốc kháng đơng sau xuất huyết tiêu hóa 5/3/2019 Số nhập viện: 7014 ổn định tùy thuộc vào đánh giá nguy Lý nhập viện: Ói máu xuất huyết tái phát nguy xuất biến cố Tiền căn: Phẫu thuật thay van học (16 thuyên tắc huyết khối Nguy xuất biến năm), điều trị với thuốc acenocoumarol với cố liên quan đến thuyên tắc huyết khối van liều 2mg /ngày trì INR = 2-3 hai học cao không sử dụng Bệnh sử: ngày trước nhập viện, bệnh nhân thuốc kháng đông Do vậy, thời điểm để bị đau nhức khớp nên tự ý điều trị với thuốc * Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS.BS Đinh Hiếu Nhân ĐT: 0903649222 Hội Nghị Khoa Học BV Truyền máu Huyết học Email: dinhhieunhan@hotmail.com 145 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học giảm đau không rỏ loại trước nhập viện bệnh nhân cảm giác buồn nơn sau nơn nhiều lần dịch đen sau dịch máu đỏ bầm nên nhập viện Khám lâm sàng lúc nhập viện Tỉnh, tiếp xúc tốt, vẻ mệt, da xanh, không tĩnh mạch cổ Sinh hiệu: mạch 100 lần/phút; huyết áp (HA): 130/70 mmHg; nhịp thở 18 lần/ phút, BMI=26 Tim rỏ 100 lần/phút Phổi âm phế bào êm, không ran Bụng mềm, không điểm đau khu trú, gan không sờ chạm Sau nhập viện, bệnh nhân tiếp tục nôn máu lượng khoảng 150 ml Điều trị: Nội soi thực quản – dày – tá tràng can thiệp cấp cứu Kết nội soi: loét hang vị Forrest IB, can thiệp kẹp cầm máu Ngày 6/3/2019, bệnh nhân tiếp tục nôn máu đen cục lẫn đỏ bầm, định nội soi thực quản - dày - tá tràng lần với kết loét hang vị chảy máu chỗ kẹp cầm máu Khơng xử trí thêm qua nội soi Ngày 7/3 8/3/2019, bệnh nhân diễn tiến sinh hiệu ổn định, làm sàng khơng triệu chứng dấu hiệu xuất huyết tiêu hóa diễn tiến Bảng Diễn tiến lâm sàng cận lâm sàng Ngày Ói máu Tiêu phân đen Mạch (lần/ph) HA(mmHg) Hb (g/dL) INR 5/3/19 (+) (+) 100 130/70 12,7 3,03 Truyền máu Vitamin K Pantoloc Lovenox Acenocoumarol (+) 6/3/19 (+) (+) 135 110/50 8,8 1,28 05 đơn vị HC lắng + khối huyết tương (+) (+) 7/3/19 (-) (+) 120 160/80 6,9 1,08 01 đơn vị HC lắng 01 đơn vị HC lắng (-) (+) Ngày 9/3/2019, bệnh nhân định sử dụng lại thuốc kháng đông, điều chỉnh lại liều acenocoumarol điều trị trước nhập viện (2mg/ ngày), kiểm tra tình trạng hoạt động van hai học siêu âm tim qua thành ngực cho thấy van học hoạt động bình thường Bệnh nhân xuất viện theo dõi điều trị ngoại trú Chẩn đoán xuất viện: Xuất huyết tiêu hóa mức độ nặng loét hang vị Forrest IB kẹp cầm máu - Van hai học sử dụng thuốc kháng đông - Tăng huyết áp BÀN LUẬN Xuất huyết tiêu hóa bệnh nhân sử dụng thuốc kháng đông Bệnh nhân sử dụng thuốc chống đông acenocoumarol liều 2mg/ngày với chẩn đoán van học INR = 3,03 đạt giá trị ngưỡng 146 8/3/19 (-) (+) 100 140/80 8,1 (-) (+) 9/3/19 (-) (-) 90 110/70 7,6 10/3/19 (-) (-) 80 110/70 7,7 11/3/19 (-) (-) 80 120/80 7,7 (-) (-) (-) (-) (+) (+) (-) (+) (+) (-) (+) (+) (+) điều trị Các thuốc giảm đau bệnh nhân tự ý sử dụng để điều trị đau khớp nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa Biểu xuất huyết tiêu hóa diễn tiến nặng thêm bệnh nhân sử dụng thuốc kháng đông Theo Hiệp hội Quốc tế Huyết khối Đông cầm máu 2005, xuất huyết mức độ nặng bệnh nhân không phẫu thuật định nghĩa là: (1) Xuất huyết gây tử vong, (2) Xuất huyết gây triệu chứng quan quan trọng xuất huyết nội sọ, tủy sống, nội nhãn, sau phúc mạc, khớp, màng tim, hay với hội chứng chèn ép khoang, (3) Xuất huyết gây giảm nồng độ Hb ≥2gm/% hay cần phải truyền máu ≥2 đơn vị máu toàn phần hay hồng cầu(14) Hội Nghị Khoa Học BV Truyền máu Huyết học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Như vậy, tình trạng xuất huyết tiêu hóa bệnh nhân có mức độ nặng, cần phải điều trị tích cục Điều trị cấp cứu phương pháp kẹp cầm máu vị trí loét hang vị qua nội soi giúp kiểm sốt tốt vị trí chảy máu Song song đó, điều trị hỗ trợ ổn định huyết động tình trạng máu cấp dịch truyền, truyền máu theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn giúp nhận biết sớm diễn tiến bệnh có biện pháp điều trị kịp thời Kiểm sốt tình trạng rối loạn đông máu thuốc kháng đông kháng vitamin K trường hợp xuất huyết tiêu hóa nặng gây đe dọa đến tính mạng người bệnh nên điều trị tích cực theo khuyến cáo(4,7,8,15): - Vitamin K: Vitamin K1 khuyến cáo sử dụng đường tiêm tĩnh mạch hay đường uống với liều 5-10 mg Mặc dùng đường tiêm tĩnh mạch bắt đầu có tác dụng sau 6-8 hiệu sau 24 tương đương đường sử dụng uống tiêm tĩnh mạch Không nên sử dụng đường tiêm bắp có nguy tạo bướu máu chỗ tiêm - Sử dụng huyết tương tươi đông lạnh với liều 15 ml/kg phương pháp điều trị nhằm hồi phục lại nhanh chóng tình trạng rối loạn đơng máu thuốc kháng đông kháng vitamin K Giá trị INR cần đạt đến trường hợp xuất huyết tiêu hóa đe dọa tính mạng