Nội dung của bài viết trình bày về tình hình chẩn đoán và điều trị bướu tuyến thượng thận tại bệnh viện Chợ Rẫy trong năm 2012, nghiên cứu hồi cứu mô tả tất cả các trường hợp được chẩn đoán bướu tuyến thượng thận tại bệnh viện Chợ Rẫy trong năm 2012.
Trang 1TÌNH HÌNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BƯỚU TUYẾN THƯỢNG THẬN TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY TRONG NĂM 2012
Thái Kinh Luân*, Ngô Xuân Thái*, Trần Ngọc Sinh*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá tình hình chẩn đoán và điều trị bướu tuyến thượng thận (TTT) tại bệnh viện Chợ Rẫy
trong năm 2012
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu mô tả tất cả các trường hợp (TH) được chẩn
đoán bướu TTT tại bệnh viện Chợ Rẫy trong năm 2012
Kết quả: Nghiên cứu có 103 TH chia 2 nhóm: 32 TH không được mổ và 71 TH được mổ Nhóm không
được mổ: 24 TH bệnh nội khoa nặng, 05 TH bướu được phát hiện tình cờ, 03 TH chưa đồng ý mổ Nhóm được mổ: tuổi trung bình 44,3 (17‐76), tỷ lệ nam/nữ: 1/1,8; thay đổi nội tiết tố 51/71, kích thước bướu 51,2 mm, bướu bên phải 41/71, bên trái 30/71; mổ nội soi sau phúc mạc 46/71, mổ mở 25/71, thời gian mổ 102,1 phút, lượng máu mất 56,4 mL Biến chứng: rách màng phổi 1/71, tổn thương lách 1/71, chuyển mổ mở 3/46; không có TH phải truyền máu và tử vong Giải phẫu bệnh: bướu sắc bào tủy thượng thận (pheochromocytoma) 28/71 (39,4%), bướu lành tính vỏ TTT 21/71 (29,6%), carcinoma vỏ TTT 6/71 (8,5%), carcinoma tủy TTT 1/71 (1,4%) và các loại khác 15/71 (21,1%)
Kết luận: Chẩn đoán chính xác bướu TTT cần phải hỏi bệnh sử, khám lâm sàng và xét nghiệm nội tiết tố
Xét nghiệm nội tiết tố TTT có thể dự đoán được một phần kết quả giải phẫu bệnh Phẫu thuật cắt bỏ bướu TTT chủ yếu dựa vào kích thước bướu và những bệnh lý, hội chứng gây ra do bướu TTT
Từ khoá: bướu tuyến thượng thận, pheochromocytoma, phẫu thuật nội soi, nội tiết tố
ABSTRACT
DIAGNOSIS AND TREATMENT OF ADRENAL GLAND TUMOR
AT CHO RAY HOSPITAL IN 2012
Thai Kinh Luan, Ngo Xuan Thai, Tran Ngoc Sinh.
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 – 2014: 62 ‐ 66
Objective: To evaluate the diagnosis and treatment of adrenal gland tumor at Cho Ray Hospital in 2012 Materials and Methods: Retrospective study analyses all case of adrenal gland tumors diagnosed at Cho
Ray Hospital in 2012
Results: Total of 103 cases divided 2 groups: no surgery and adrenalectomy group No surgery group: 24
severe internal medical diseases, 05 incidentaloma and 03 not agree for surgery Adrenalectomy group: mean age 44.3 yo, ratio of male female 1/1,8, hormonal changes 51/71, mean tumor size 51.2 mm, right tumor 41/71, left tumor 30/71, retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy 46/71, open adrenalectomy 25/71, mean operative time 102.1 minutes, mean estimated blood loss 56.4 mL Complications: pleural injury 1/71, spleen injury 1/71, converting open surgery 3/46, no case for blood transfusion and mortality Pathology: pheochromocytoma 28/71 (39.4%), adrenocortical adenoma 21/71 (29.6%), adrenocortical carcinoma 6/71 (8.5%), malignant pheochromocytoma 1/71 (1.4%), and others 15/71 (21,1%)
* Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: BS. Thái Kinh Luân ĐT: 0908424344 Email: thaikinhluan@gmail.com
Trang 2Conclusions: Accurate diagnosis of adrenal gland tumor need to take a history, physical examination and
hormone test Hormone tests can predict a part of pathology result Indications for adrenalectomy based on tumor
size, kind of diseases, syndromes caused by adrenal gland tumor
Keywords: adrenal gland tumor, pheochromocytoma, laparoscopic surgery, hormone test
ĐẶT VẤN ĐỀ.
Sự tăng tiết các nội tiết tố do bướu TTT gây
ra nhiều hội chứng và bệnh lý khác nhau(4,8).
Biểu hiện lâm sàng của bướu TTT rất khác
nhau khi có sự thay đổi nội tiết tố của TTT,
ngay cả khi có sự thay đổi nội tiết tố thì kết
quả giải phẫu bệnh lý cũng rất đa dạng(1,8).
Phẫu thuật là phương pháp điều trị hiệu quả
như: bệnh Conn (cường aldosterone nguyên
phát) do bướu TTT, hội chứng Cushing do
bướu TTT, bướu sắc bào tủy TTT
(pheochromocytoma) và các loại ung thư
TTT(1,4,5,2).
Bệnh viện Chợ Rẫy là bệnh viện đa khoa
hạng đặc biệt, tiếp nhận và điều trị nhiều loại
bệnh lý nội ngoại khoa kết hợp. Chúng tôi tiến
hành nghiên cứu này để đánh giá tình hình chẩn
đoán và điều trị bướu TTT của tất cả bệnh nhân
điều trị nội trú được chẩn đoán bướu TTT tại
bệnh viện Chợ Rẫy trong năm 2012.
ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu hồi cứu tất cả các trường™ hợp
(TH) bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện
Chợ Rẫy được chẩn đoán bướu TTT trong thời
gian từ 01/01/2012 đến 31/12/2012. Tất cả các TH
này được chia làm 02 nhóm:
Nhóm không được mổ: phân tích nguyên
nhân không được mổ.
Nhóm được mổ: phân tích đặc điểm của
mẫu nghiên cứu và kết quả mổ.
KẾTQUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian 01 năm từ tháng 01/01/2012
đến 31/12/2012, Bệnh viện Chợ Rẫy có 103 TH
được chẩn đoán bướu TTT, chia làm 2 nhóm:
nhóm không được mổ (32TH) và nhóm được
mổ (71TH).
Nhóm không được mổ (32TH): có 05 TH
phát hiện tình cờ, không chức năng, kích thước
trung bình 23,2 mm (từ 17 – 28 mm), 03 TH có chỉ định mổ nhưng bệnh nhân chưa đồng ý và
24 TH có bệnh nội khoa nặng kèm theo và hoặc
có ung thư cơ quan khác đang được điều trị, những bệnh nhân này điều trị ở nhiều khoa:
Ngoại Tiết Niệu, Giảm Đau, Tim Mạch, Nội Tiết,
Hô Hấp (bảng 1).
Bảng 1: Bệnh lý của 24/32 TH nhóm không được mổ
Bệnh lý nội khoa Số TH
Viêm phổi nặng 2 Bệnh phổi tắt nghẽn mạn tính nặng 3
Áp xe gan đang điều trị 2
Già – suy kiệt 3 Suy thận mạn giai đoạn cuối 2 Nang thận xuất huyết 1 Bướu thận 1 Tổng cộng 24 Nhóm được mổ (71TH): có 46 TH nữ và 25
TH nam, tỷ lệ nam/nữ: 1/1,8. Tuổi từ 17‐76 (trung bình 44,3), 41 TH bướu bên phải và 30 TH bướu bên trái, kích thước bướu 11–120 mm (trung bình 51,2 ± 28,7) (bảng 2).
Bảng 2: Đặc điểm của 71 TH nhóm được mổ
Giới tính Tuổi Bên có
bướu
Kích thước bướu (mm)
Nam Nữ 44,3
(17 - 76)
Phải Trái 51,2 ± 28,7
(11 – 120)
Xét nghiệm nội tiết tố: tăng aldosterone chiếm 22,8%, tăng cortisol 19,1%, tăng catecholamine 40,8%, tăng catecholamine và tăng hoặc aldosterone hoặc cortisol 8,5% (bảng 3).
Bảng 3: Thay đổi nội tiết tố trong nhóm được mổ
Nội tiết tố tăng Số TH Tỷ lệ %
Ghi chú: (*) tăng catecholamine và tăng hoặc aldosterone
Trang 3hoặc cortisol
Chẩn đoán trước mổ (bảng 4)
Bảng 4: Chẩn đoán trước mổ
Chẩn đoán trước mổ Số TH Tỷ lệ (%)
Bệnh Conn do bướu tuyến lành tính vỏ
Hội chứng Cushing do bướu tuyến lành
Bướu tuyến lành tính không tiết 20 28,2
Bướu ác vỏ TTT (tăng Aldosterone và
Cortisol) 04
5,6 Bướu ác TTT (tăng hormone vỏ và tủy
TTT) 06
8,5
Ghi chú: (*) 02 TH biểu hiện hội chứng Cushing rõ trên
lâm sàng
Thời gian mổ: 102,1 ± 30,4 phút, lượng máu
mất 56,4 ± 46,6 mL. Trong 71 TH được mổ: 46
TH mổ nội soi sau phúc mạc (NSSPM) và 25 TH
mổ mở. Biến chứng: rách màng phổi 01 TH và
tổn thương lách 01 TH trong nhóm mổ mở,
chuyển từ mổ NSSPM sang mổ mở có 03 TH do
bướu dính, không có TH nào phải truyền máu
và tử vong. Kết quả so sánh giữa mổ NSSPM và
mổ mở (bảng 5).
Bảng 5: So sánh giữa mổ NSSPM và mổ mở
NSSPM
Mổ
mở
Giá trị
P
Kích thước bướu (mm) 35,6 79,8 <0,05
Liên quan giữa chẩn đoán giải phẫu bệnh
sau mổ và thay đổi nội tiết tố trước mổ.
(Bảng 6)
Bảng 6: Liên quan giữa giải phẫu bệnh và thay đổi
nội tiết tố
Giải phẫu bệnh Số TH Aldos Cor Cate Vỏ và tủy
Ghi chú: Aldos (tăng aldosterone), Cor (tăng cortisol); Cate
(tăng catecholamine), Vỏ và Tủy (tăng catecholamine và tăng hoặc aldosterone hoặc cortiso l)
BÀN LUẬN
Trong năm 2012, tổng số 103 TH được chẩn đoán bướu TTT, số lượng bệnh nhân tăng lên trong những năm gần đây do sự phát triển của các phương tiện để chẩn đoán: siêu âm, CT‐ Scan, MRI và các xét nghiệm nội tiết tố. Tác giả Ngô Xuân Thái thống kê mổ bướu TTT tại bệnh viện Chợ Rẫy ghi nhận: 4 TH (năm 1993) tăng lên 29 TH (năm 2002)(6).
Nhóm không được mổ (32TH)
Chẩn đoán: 05 TH bướu phát hiện tình cờ qua siêu âm khi kiểm tra sức khỏe, có kích thước nhỏ hơn 30 mm nên chúng tôi không chỉ định phẫu thuật, 03 TH bướu phát hiện tình cờ qua siêu âm, kích thước lớn hơn 40 mm, không chức năng, chúng tôi chỉ định phẫu thuật nhưng bệnh nhân chưa đồng ý. Trong 24 TH còn lại, bướu TTT có kèm các bệnh lý nội khoa nặng (bảng 1), các TH này bướu TTT được phát hiện tình cờ qua siêu âm hoặc chụp CT‐ Scan, chủ yếu các
TH này ở các khoa nội, một số TH có làm nội tiết
tố về tuyến thượng thận một số không được làm. Trong năm 2012, bướu TTT được chẩn đoán tại bệnh viện Chợ Rẫy kèm theo các bệnh
lý nội khoa nặng chiếm tỷ lệ 24/103 (23,3%), chưa có bài báo cáo nào trong nước ghi nhận tỷ
lệ này.
Chỉ định phẫu thuật: khi bệnh nhân được chẩn đoán bướu TTT, chỉ định phẫu thuật nên xem xét khi bệnh nhân đang điều trị những bệnh lý nội khoa khác, những TH này sẽ điều trị bệnh lý nội khoa kèm theo trước, sau đó sẽ tái khám đánh giá tình trạng sức khỏe để quyết định có phẫu thuật bướu TTT được hay không.
Nhóm được mổ (71TH)
Chẩn đoán: khám lâm sàng để tìm những triệu chứng, hội chứng và bệnh lý gây ra do bướu TTT: bệnh Conn, hội chứng Cushing (bảng 4), siêu âm bụng, chụp CT‐scan để biết kích thước, dự đoán thành phần mô bướu, giới hạn
vỏ bao bướu, một số trường hợp được chụp MRI
Trang 4khi có bệnh lý nghi ngờ do bướu TTT nhưng
siêu âm và CT‐Scan không phát hiện bướu TTT.
Xét nghiệm nội tiết tố để khảo sát chức năng
bướu TTT. Thay đổi nội tiết tố của nhóm được
mổ rất khác nhau: tăng catecholamine chiếm tỷ
lệ nhiều nhất 40,8%, tăng aldosterone 22,8%,
tăng cortisol 19,1%, (bảng 3). Một số TH có tăng
cả catecholamine và tăng hoặc aldosteron hoặc
cortisol chiếm 8,5%, có TH tăng cả 3 loại
catecholamine, aldosteron và cortisol – 01 TH
carcimoma vỏ TT (bảng 6). Trong bệnh lý bướu
TTT, nội tiết tố khảo sát trước mổ thay đổi rất đa
dạng (1,2,4,5).
Chỉ định phẫu thuật: phẫu thuật cắt bướu
TTT chúng tôi chỉ định trong một số TH: bướu
TTT có chức năng, bướu phát hiện tình cờ không
có chức năng kích thước bướu trên 40 mm. Đối
với bướu TTT phát hiện tình cờ không chức
năng, một số tác giả đề nghị phẫu thuật cắt
bướu khi bướu có kích thước trên 50mm, một số
tác giả khác lại chọn trên 30mm. Tỷ lệ carinoma
TTT ở những bướu không chức năng dưới 40
mm giao động từ 2,5% đến 12%(1,2).
Mổ NSSPM hay mổ mở? Tất cả các TH
chúng tôi đều có chụp CT‐Scan trước mổ, dựa
vào hình ảnh CT‐Scan, mổ NSSPM chúng tôi
thường thực hiện đối với những TH bướu có
kích thước nhỏ, thường dưới 60 mm, giới hạn rõ
không xâm lấn các cơ quan lân cận(3,7). Phẫu
thuật mổ mở chúng tôi thực hiện đối với những
TH bướu có kích thước lớn, thường trên 60 mm
hoặc bướu có kích thước nhỏ nhưng giới hạn
không rõ nghi ngờ có xâm lấn các cơ quan lân
cận, hoặc bệnh nhân có vết mổ cũ. Chúng tôi
nhận thấy các thông số kích thước bướu, thời
gian mổ, lượng máu mất giữa 2 nhóm mổ
NSSPM và mổ mở khác biệt có ý nghĩa thống kê
(bảng 5). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê vì
khi lựa chọn mổ mở hay mổ NSSPM chúng tôi
đã dựa vào kích thước bướu và đặc điểm giới
hạn giữa bướu với các cơ quan lân cận. Tác giả
Vũ Lê Chuyên, Trần Bình Giang, Ngô Xuân Thái
và Lerau cũng có những kết luận tượng tự(7,9,10).
Trong nhóm mổ NSSPM có 3 TH phải chuyển
mổ mở (3/46 chiếm 6,5%) do bướu dính vào cơ thắt lưng chậu, tĩnh mạch chủ, cả 3 TH này đều
có giải phẫu bệnh là carcinoma vỏ TTT. Trong nhóm PT mổ mở có 2 TH bướu ở bên trái, hình ảnh CT‐Scan ghi nhận bướu giới hạn không rõ với cơ quan lân cận, 2 TH này có 01 TH rách màng phổi (khâu màng phổi sau khi cắt bướu) – giải phẫu bệnh là tăng sản lành tính TTT, và 01
TH tổn thương lách – giải phẫu bệnh là bướu
mỡ cơ mạch. Tác giả Lerau, Ngô Xuân Thái cũng ghi nhận một số biến chứng này khi phẫu thuật cắt bướu TTT(3,6,7). Không có trường hợp nào tử vong và phải truyền máu sau mổ.
Chẩn đoán giải phẫu bệnh sau mổ: so sánh giải phẫu bệnh sau mổ với bệnh lý chẩn đoán trước mổ dựa và lâm sàng và xét nghiệm nội tiết
tố, chúng tôi nhận thấy: (bảng 4 và bảng 6).
‐ Bệnh Conn: chẩn đoán trước mổ khá chính xác. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng rất rõ: yếu cơ, tăng huyết áp, tăng aldosterone và hạ Kali máu(1,4,2).
‐ Hội chứng Cushing: 14 TH tăng cortisol, trong đó có 07 TH tăng cortisol đơn thuần và 07
TH tăng cortisol kèm tăng aldosterone hoặc kèm tăng catecholamine. Trong 07 TH tăng cortisol đơn thuần, lâm sàng chỉ có 02 TH có biểu hiện Cushing rõ, 05 TH lâm sàng không có biểu hiện hội chứng Cushing, kết quả giải phẫu bệnh bướu lành tính vỏ TTT (04 TH) và carcinoma vỏ TTT (03 TH). Như vậy có một tỷ lệ tăng tiết cortisol nhưng chưa có biểu hiện lâm sàng hội chứng Cushing(1,5)
‐ Bướu sắc bào tủy thượng thận (pheochromocytoma): 18/28 TH (64,3%) có tăng catecholamine, trong khi trước mổ có 29/71 TH
có tăng catecholamine. Tỷ lệ tăng catecholamine trong pheochromocytoma từ 48 đến 68%(1, 4).
‐ Một số bệnh lý có tăng cả hormone vỏ và tủy TTT: carcimoma vỏ TTT, bướu mỡ cơ mạch, viêm lao TTT…, chúng tôi không phân tích chi tiết những TH này. Những bướu TTT thay đổi nội tiết tố của vỏ và tủy TTT trước mổ nên nghĩ nhiều đến bướu ác tính(1,4,5,2,7).
Trang 5Chẩn đoán chính xác bướu TTT cần phải hỏi
bệnh sử, khám lâm sàng và xét nghiệm nội tiết
tố. Xét nghiệm nội tiết tố TTT có thể dự đoán
được một phần kết quả giải phẫu bệnh. Phẫu
thuật cắt bỏ bướu TTT chủ yếu dựa vào kích
thước bướu và những bệnh lý, hội chứng gây ra
do bướu TTT.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Research Clinical Endocrinology & Metabolism 26, 405 – 419.
for the diagnosis”, Best Practice & Research Clinical
Endocrinology & Metabolism 24, 915– 921
adrenalectomy: Another look at outcome using the Clavien
classification system”, Surgery, Volume 152, Number 6.
Endocrinologists and American Association of Endocrine
Surgeons medical guidelines for the management of adrenal
incidentalomas”, AACE/AAES Adrenal Incidentaloma
guidelines, Endocr Pract; 15 Supply 1.
Lancet, 367: 1605–17
tại bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 1993‐2002”. Y học TP.HCM.,
Tập 8 (Phụ bản số 2), tr. 122‐127.
trường hợp cắt bướu tuyến thượng thận trong một nghiên cứu đa trung tâm”, Tạp chí Y Học Thực Hành, 650, số 3, tr. 29‐34.
tuyến thượng thận”, Bệnh học Tiết Niệu, Hội Tiết Niệu – Thận
học Việt Nam, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 700‐729.
cắt tuyến thượng thận qua nội soi ổ bụng tại bệnh viện Việt
Đức.”, Y học thực hành, 491, tr. 246‐249.
10 Vũ Lê Chuyên, Lê Văn Nghĩa, Vũ Văn Ty, Phạm Phú Phát (2005), ”Cắt bỏ bướu tuyến thượng thận qua nội soi ổ bụng
tại bệnh viện Bình Dân trong bốn năm 2000‐2004.”, Y Học Việt
Nam, Tập 313, tr. 17‐24.
Ngày nhận bài báo: 15/11/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 21/11/2013 Ngày bài báo được đăng : 05/01/2014