Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu nhằm khảo sát đặc điểm của nhóm viêm gan siêu vi B trên bệnh nhân ghép thận. Phân tích kết quả điều trị của các phác đồ điều trị đặc hiệu. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết của đề tài nghiên cứu này.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Nghiên cứu Y học TÌNH HÌNH THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ HBV SAU GHÉP THẬN TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Trần Xuân Trường**, Trần Ngọc Sinh* TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm nhóm viêm gan siêu vi B bệnh nhân ghép thận Phân tích kết điều trị phác đồ điều trị đặc hiệu Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu, mô tả hàng loạt ca,thực từ tháng 1/2013 đến tháng 6/2013 Đối tượng tất bệnh nhân theo dõi sau ghép thận bệnh viện Chợ Rẫy(BVCR) từ 12/1992 đến 6/2013 nhiễm HBV Kết quả: Tổng cộng có 41 trường hợp viêm gan virus B số 600 bệnh nhân theo dõi sau ghép thận BVCR(tỉ lệ 6,83%) Nhiễm Viêm gan virus B đơn chiếm tỉ lệ 85,36% Tỉ lệ nam 80,48%, độ tuổi trung bình 45,39± 11,66 tuổi Tỉ lệ nhiễm virus B trước ghép 21% 73% trường hợp viêm gan B có nguồn gốc ghép nước ngồi.Tỉ lệ có tăng men gan 71% Tỉ lệ nhiễm HBV với hình thái huyết HBsAg âm tính 17% Tỉ lệ viêm gan B tái hoạt động sau ghép 14,6% (6/41), điều lý thú có bệnh nhân chuyển đổi huyết ngược HBsAg (4,8%) Bệnh lý kèm theo gồm tăng huyết áp tỉ lệ 90,24%, đái tháo đường 26,82% Điều trị đặc hiệu 43,9% bệnh nhân nhiễm HBV (18/41), với 15 bệnh nhân điều trị Lamivudin với Entecavir Tỉ lệ kháng lamivudin 66,66%, tỉ lệ kháng tenofovir entecavir 0% Tỉ lệ tử vong có kèm xơ gan 4,8% (2/41), tỉ lệ thải ghép 4,8%, tỉ lệ chuyển trung tâm ghép khác theo dõi 2,4% (1/41) Kết luận: Viêm gan siêu vi B chiếm tỉ lệ 6,83% trường hợp ghép thận Tỉ lệ nhiễm HBV đơn 85,36% Tỉ lệ viêm gan B tái hoạt động sau ghép 14,6% bao gồm việc chuyển đổi từ HBsAb thành HBsAg, trường hợp xuất kháng thể HBsAg việc theo dõi định kỳ HBV DNA cần thiết.Tỉ lệ kháng lamivudin 66,66%, tenofovir entecavir thuốc có hiệu lực điều trị cao với tỉ lệ kháng 0% Tỉ lệ tử vong có kèm biến chứng xơ gan 4,8% Từ khóa: viêm gan virus, virus viêm gan B, ghép thận ABSTRACT THE RESULTS OF HBV FOLLOW UP AND TREATMENT ON KIDNEY TRANSPLANT RECIPIENTS AT CHO RAY HOSPITAL Tran Xuan Truong, Tran Ngoc Sinh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 18 - Supplement of No 4- 2014: 197 - 201 Objectives: This study aimed to evaluate the characteristic aspect of hepatitis B and also analyze the outcome of treatment hepatitis B on the group of the kidney transplant recipients who were following at Cho Ray hospital Methods: This is a retrospective case study from January 2013 to June 2013 Patients were kidney transplantees, on postoperative following-up from December 1992 to June 2013 and on immunosuppressant regimen, at Cho Ray hospital (CRH) It included 41 hepatitis B in 600 kidney transplant recipients * Khoa Ngoại Tiết Niệu bệnh viện Chợ Rẫy ** Khoa Điều trị theo yêu cầu Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: Trần Xuân Trường, ĐT: 08-38554137 ext 259 0903740791, Email: txuantruong@yahoo.com Chuyên Đề Thận Niệu 197 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Results: The rate of hepatitis B was 6.83% (41HBV/600 kidney transplant recipients ) HBV mono-infection was 85.36% Male is 80.48% and average age is 45.39± 11,66 yrs Pretransplant HBV infection was 21% 73% HBV infection recipients was perform transplantation in other countries.Transaminase increasing was observed in 71% patients Especially 17% cases HBV infection recipient with HbsAg negative Interesting point is 14.6 % HBV reactivation after transplantation and 4.8% cases with HBsAb had reconverted to HBsAg Mainly accompany diseases consist of hypertension 90.24% and diabetes mellitus 28.82% Specific treatment was consist of 43.9% HBV recipients (18/41) 15 cases with lamivudin and cases with entecavir at beginning Lamivudin, tenofovir and entecavir resistance was 66.66%, 0% and 0% respectively Mortality rate with cirrhosis complication is 4.8% (2/41), rejection rate is 4.8% and 2.4% cases was transferred to follow up by other center Conclusions: The rate of hepatitis B was 6.83% (41HBV/600 kidney transplant recipients ) HBV monoinfection was 85.36% HBV reactivation rate was 14.6 % after transplantation, it is included cases which HBsAb had reconverted to HBsAg so that annually routinely HBV DNA checking is necessary Lamivudin resistance rate was 66.66%, tenofovir and entecavir resistance rate 0% Motality rate with cirrhosis complications 4.8% Keywords: Viral hepatitis, Hepatitis B virus, kidney transplantation Analogue nhóm bệnh nhân Việt ĐẶT VẤN ĐỀ: nam Vì vậy, nghiên cứu hồi cứu đánh giá Viêm gan B bệnh lý nhiễm hiệu điều trị nucleotide virus ảnh hưởng tới tiên lượng sống kết nucleoside bệnh nhân ghép thận bị nhiễm trì thận sau ghép bệnh nhân viêm gan siêu vi B cần thiết ghép thận Biến chứng xơ gan, viêm gan cấp, tối MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU cấp bệnh nhân ghép thận có nhiễm HBV không điều trị đặc hiệu làm ảnh Khảo sát đặc điểm nhóm viêm gan siêu hưởng tới tỉ lệ sống chất lượng sống vi B bệnh nhân ghép thận bệnh viện Chợ người ghép thận Rẫy Phân tích kết phác đồ điều trị đặc hiệu nhóm bệnh nhân ghép thận bị Các đồng thuận giới đồng ý nhiễm virus viêm gan B cần điều trị đặc hiệu viêm gan B N.A (Nucleot(s)ide Analoque) trước ghép trì sau ghép(5,7,8).Theo báo cáo nghiên cứu giới tại, N.A chọn lựa đầu tay để điều trị HBV Entecavir Tenofovir, chọn lựa Adefovir, Lamivudin(5,7,8) Tuy nhiên dùng NA bệnh nhân suy thận mãn (STM) bệnh nhân suy thận mãn ghép thận, cần lưu ý tác dụng thận Tenofovir Adefovir Tại Việt Nam, viêm gan siêu vi B bệnh nhân ghép thận có báo cáo tỉ lệ nhiễm số trung tâm nước bệnh viện (BV) Chợ Rẫy 5,54%(10), BV Việt Đức 8.2% năm 2010 (theo Hà Phan Hải An-Bv Việt Đức), BV 103 5,59% năm 2013(2), BV Trung Ương Huế 10,3% 2013 (theo Lê Tuấn Anh-Bv Trung Ương Huế), chưa có báo cáo đánh giá độ kháng, tỉ lệ thành công loại Nucleotide 198 ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU Phương pháp Hồi cứu, hàng loạt ca Đối tượng nghiên cứu Tất bệnh nhân theo dõi sau ghép thận bệnh viện Chợ Rẫy chẩn đoán nhiễm HBV từ 12/1992 đến 6/2013 Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm HBV HBsAg (+) và/hoặc Anti HBc (+) và/hoặc HBV DNA (+)(9) Tiêu chuẩn kháng thuốc Nucleot(s)ide coi bị kháng virus viêm gan B khi: Nồng độ HBV DNA giảm < log10 IU/mL sau 24 tuần điều trị (theo AASLD) Chuyên Đề Thận Niệu Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Nghiên cứu Y học Nồng độ HBV DNA giảm < log10 IU/mL sau 12 tuần điều trị (theo Keeffe) Trung Quốc vớí 30 trường hợp, lại trường hợp ghép Singapore Tiêu chuẩn đáp ứng điều trị (theo AASLD) (9) Đáp ứng hóa sinh học: nồng độ ALT giảm mức bình thường điều trị Các bệnh lý kèm thường gặp gồm: tăng huyết áp chiếm tỉ lệ 90,24% (37/41), đái tháo đường type chiếm tỉ lệ 26,82% (11/41) Đáp ứng vi rút học: nồng độ HBV DNA giảm tới ngưỡng không phát phương pháp PCR biến HbeAg khởi đầu điều trị có HbeAg dương tính Tỉ lệ bị viêm gan B trước ghép 79% sau ghép 21% Đáp ứng hồn tồn: có đáp ứng sinh học, đáp ứng vi rút HbsAg Tiêu chuẩn tái hoạt động(9) Đối với HBsAg(+): HBV DNA tăng logIU/ml so với ban đầu, HBV DNA >105Iu/ml kèm với ALT tăng lần trị số bình thường (hoặc ALT>100IU/ml.) Đối với HBsAg(-): chuyển đổi huyết ngược HBsAg (tái xuất trở lại HBsAg ± anti HBsAb ), kèm theo HBV DNA tăng logIU/ml so với ban đầu, HBV DNA >105IU/ml kèm với ALT tăng lần trị số bình thường (hoặc ALT>100IU/ml.) Thời gian thực 1/2013 đến 6/2013 Phân tích thống kê Phần mềm Epi info 2000 KẾT QUẢ Đặc điểm tổng quát Tổng cộng có 41 trường hợp nhiễm HBV tổng số 600 bệnh nhân theo dõi sau ghép thận, bao gồm 35 trường hợpviêm gan B đơn thuần, trường hợp có viêm gan C phối hợp.Tuổi trung bình: 45,39 ±11,66 tuổi mặt giới tính có 33 nam nữ.Các trường hợp thực ghép thận nhiều trung tâm khác nhau, bao gồm 10 trường hợp ghép trung tâm ghép nước như: BV Chợ Rẫy: trường hợp, Bv Việt Đức: trường hợp, Bv Quân Y 103: trường hợp 31 trường hợp lại đa số ghép Chuyên Đề Thận Niệu Đặc điểm huyết học Bảng 1: đặc điểm huyết học HBsAg (+) anti HBc (+) HBsAg(-) anti HBc(+) Kèm HBeAg(+) Kèm HBeAg(-) Kèm HBV DNA (+) Kèm HBV DNA (-) Kèm HBsAb (+) Kèm HBsAb (-) 33ca 7ca 26ca 29 ca ca 8ca 6ca ca Đặc điểm mức độ xơ hoá gan Đánh giá độ xơ hóa gan fibroscan: 27 bệnh nhân cho kết sau: tỉ lệ F0 25,92%, F1 37,03%, F2 22,22%, F3 7,4% F4 7,4% Như tỉ lệ xơ hóa gan mức độ nặng (F3 F4) 20% Diễn tiến Cận lâm sàng lâm sàng Theo dõi sau ghép ghi nhận tỉ lệ tăng men gan: 70,7% tỉ lệ men gan bình thường 29,3% Bảng 2: tỉ lệ tăng men gan theo trung tâm ghép Nơi ghép thận Số ca tăng men Tỉ lệ tăng men gan gan 6/10 Nhóm ghép thận Việt nam (10 ca) (60%) Nhóm ghép thận nước (31 ca) 23 Tổng cộng (41 ca) 29 23/31 (74,2%) 29/41 (70,7%) Tỉ lệ tái hoạt động viêm gan B sau ghép: Kết hồi cứu ghi nhận có 6/41 trường hợp (tỉ lệ 14,6 %) bao gồm trường hợp (4,8%) chuyển đổi huyết ngược HBsAg (HBsAb sang HBsAg), trường hợp HBV DNA (-) chuyển thành (+) trường hợp kháng nguyên bề mặt HBsAg âm tính chuyển dương 199 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Nghiên cứu Y học Bảng 3: tỉ lệ hình thái tái hoạt động Các hình thái tái hoạt động Số ca (tỉ lệ %) Chuyển đổi HBSAb (+) sang HBSAb (-) kèm với Chuyển đổi HBSAg (-) sang HBSAg (+) (4,8%) Chuyển HBV DNA (-) sang (+) (kèm với HBSAg (+)) (4,8%) Chuyển HBsAg (-) sang (+) (kèm với HBsAb (-) HBV DNA (+)) (4,8%) Tổng cộng (14,6%) Ngược lại, có trường hợp HBV DNA chuyển âm tính sau ghép mà khơng có điều trị đặc hiệu kháng virus kèm theo Trong trường hợp này, có trường hợp có tồn kháng nguyên bề mặt Điều cho thấy liều ức chế miễn dịch phù hợp giúp hệ miễn dịch đủ ức chế nồng độ virus ngưỡng phát Kết điều trị đặc hiệu viêm gan B Điều trị đặc hiệu với nucleot(s)ide chiếm tỉ lệ 43,9% Bao gồm 15 trường hợp Lamivudin với tỉ lệ nhạy 33,33% (5/15) kháng 66,66% (10/15) Các trường hợp kháng thuốc chuyển qua phác đồ gồm: Lamivudin phối hợp Tenofovir trường hợp với tỉ lệ nhạy 100%, Tenofovir đơn trường hợp với tỉ lệ nhạy 100% qua Entecavir trường hợp với tỉ lệ nhạy 100% có trường hợp kháng Lamivudine có biến chứng xơ gan nặng tử vong năm 2008 Với trường hợp Entecavir dùng từ đầu kết ghi nhận tỉ lệ nhạy 100% Không điều trị đặc hiệu Tổng cộng có 23 trường hợp khơng có điều trị đặc hiệu (60,8%) gồm nhóm sau: nhóm có kháng thể bảo vệ HBsAb trường hợp, nhóm có HBsAg(-) HBV DNA (-) trường hợp, nhóm có HBsAg(+) HBV DNA (-) trường hợp, nhóm có HBV DNA (+) thấp (2000 IU/ml) phải điều trị liên tục đạt mục tiêu điều trị bệnh nhân có miễn dịch bình thường Lamivudin Telbivudin dùng thời gian điều trị ngắn (