Bài viết trình bày nhận xét về chẩn đoán và thái độ xử trí với thai phụ có tử cung đôi từ tuổi thai 22 tuần tại bệnh viện Phụ sản Trung ương.
SẢN KHOA VÀ SƠ SINH Nguyễn Thị Thủy, Nguyễn Quốc Tuấn, Ngơ Minh Thắng NHẬN XÉT VỀ TÌNH HÌNH CHẨN ĐỐN VÀ XỬ TRÍ Ở THAI PHỤ CĨ DỊ DẠNG TỬ CUNG ĐÔI TỪ TUỔI THAI 22 TUẦN TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG Nguyễn Thị Thủy(1), Nguyễn Quốc Tuấn(2), Ngô Minh Thắng(1) (1) Bệnh viện Phụ Sản Trung ương, (2) Trường Đại học Y Hà Nội TÓM TẮT Mục tiêu: nhận xét chẩn đoán thái độ xử trí với thai phụ có tử cung đơi từ tuổi thai 22 tuần bệnh viện Phụ sản Trung ương Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mô tả Kết quả: có 43 thai phụ tử cung đơi /125000 trường hợp đẻ, tỷ lệ 1/3000 81,4% thai phụ chẩn đoán trước sinh Dị tật chủ yếu tử cung với CTC âm đạo có vách ngăn dọc chiếm 25,6% tử cung với CTC âm đạo chiếm 39,5% Có 17,1% trường hợp nội soi chẩn đốn trước vơ sinh 34,3% chẩn đốn có thai siêu âm Bệnh nhân TC đơi có tỷ lệ sảy thai, thai lưu: 48,8%, sảy thai liên tiếp 16,3%, đẻ non 13,9%, vô sinh 16,3% Tỷ lệ đẻ non 37 tuần 27,8% 42/ 43 trường hợp dọc có 32,5% ngơi ngược 97,6% mổ đẻ Tuy nhiên có 67,4 % trẻ sinh trọng lượng >2500g 97,6% trẻ khỏe mạnh Kết luận: Dị tật tử cung đơi chẩn đốn sớm dựa vào tiền sử, thăm khám lâm sàng kết hợp siêu âm để có thái độ xử trí tích cực thai phụ giúp làm giảm nguy đẻ non, tăng khả sống trẻ ABSTRACT Research on diagnosis and management on the pregnancy with uterus didelphys from 22 1.Đặt vấn đề Tử cung đơi tình trạng bất thường giải phẫu tử cung khơng có hợp ống Muller từ trình hình thành bào thai, dẫn đến hai tử cung tồn song song bên cạnh nhau, nguyên nhân chưa biết rõ, hậu dẫn đến hình thái chung hay gặp hai thân tử cung riêng biệt hai cổ tử cung, tử cung có vịi tử cung buồng trứng, thường kèm với bất thường âm đạo vách ngăn dọc tạo thành hai âm đạo đơi gặp chung âm đạo Trong số trường hợp tử cung đôi người ta thấy bên cạnh tử cung đơn phát triển Tạp chí Phụ Sản 34 Tập 11, số 02 Tháng 5-2013 weeks gestation at the National of Obstertric and Gynecology hospital Objectives: Research about diagnosis and management on the pregnancy with uterus didelphys from 22 weeks gestation at the National Hospital of OB/GYN Methods: retrospective study Results: 43 didelphys/125.000 births (1/3000) 81.4% case was diagnosis prenatal Uterus didelphys with double cervix and double vagina: 25.6% Which with only one cervix and one vagina: 39.5% 17.1% cases were diagnosed by endoscopy infertility 34.2% diagnosed during pregnancy by ultrasonography Pregnancy losses rate in history was 48.8% Continuous miscarriage rate was 16.3%, preterm delivery history was 13.9%, infertile rate was 16.3% Preterm delivery under 37 weeks was 27.8% 42/43 cases with vertical presentation and 32.5% breech presentation 97.6% cesarean section 67.4% newborn weigh >2500g and 97.6% healthy Conclusion: Didelphys uterine is able to be diagnosed early base on history, clinical examination and ultrasound in order to active management to the patient, reduce preterm birth rate and increase survives ability of the newborn Cesarean section is the first choice Keywords: Didelphys uterine, diagnosis, malformation, gestation bình thường tử cung chột, phát triển, cổ tử cung không quan sát thấy qua đường âm đạo, thay vào lỗ chấm nhỏ đổ vào âm đạo bám vào bên tử cung đơi bình thường, khơng máu kinh nên thường tạo thành khối máu tụ (hematomcolpost) Tử cung đôi chiếm tỷ lệ loại bất thường tử cung tử cung có vách ngăn, tử cung hai sừng, tỷ lệ khoảng 0,10,2% Mỹ, nhìn chung 1/3000 phụ nữ Tử cung đôi ngun nhân gây vơ sinh, có thai dễ dẫn đến sẩy thai, thai chết lưu muộn gây đẻ non (21%), thai bất thường mà thường ngược (43%), tỷ lệ Tạp Chí phụ Sản - 11(2), 34 - 38, 2013 8- Tử cung sừng cung âm đạovách có cổ tử mổ lấy thai cao (82%) Do thái độ xử trí 9- Tử12Tửđơi cung haikhơng sừngcóchung Tử cung vách có cổ tử cung âm đạo nhà sản khoa có ý nghĩa việc quản 10cung với 2chung âm đạo lý thai chuyển để bảo đảm thai sống 11- Tử 13-cung Tử cung haichung sừngvách chung cổ với tử âm đạo th hai sừng giữavách nhưnggiữa cổcó tử cung ngồi Chính chúng tơi tiến hành cung âm đạo bình thường âm đạo tịt nghiên cứu nhằm mục đich : “Nhận xét tình hình 14- Tử cung đoạn cổ tử cung cung hai sừng chung vách có cổ tử cung với âm đạo chẩn đoán thái độ xử trí thai phụ có 12- Tử Trong nghiên cứu chọn thai phụ có cung sừngđơi chung giữanhóm có cổ3tử âm đạo dị dạng tử cung đơi có tuổi thai từ 22 tuần Bệnh 13dị Tử dạng tửhai cung tứcvách thuộc vàcung vìvànhóm viện Phụ sản Trung ương từ năm 2008 đến 2012.” tử cung đôitử 14Tử cung đoạn cổ cung khơng có âm đạo nên khơng thể có Trong nghiên cứuthai chọn thai phụ có dị dạng tử cung đơi tức t Đối tượng phương pháp nghiên Cứu nhóm nhóm tử cung đơi khơng có âm đạo nên khơng Kết nghiên Cứu: có thai 2.1 Đối Tượng: Trong năm (từ 1/2008 đến 12/2012) có 43 thai Kết nghiên - Các thai phụ có tuổi thai 22 tuần chẩn 3.phụ chẩn cứu: đoán tử cung đơi với tuổi thai từ 22 đốn xác định tử cung đôi trước, sau có tuần 5vào đẻ(từtại1/2008 BVPSTW Trong năm đến 12/2012) có 43 thai phụ chẩn đoán tử - Các thaiđẻ phụtạicóBV tuổi thaisản trênTrung 22 tuầnương từ chẩn đốn2008 xác định tử cung đôi thai, Phụ năm đếnlà2012 Tỷ lệ tử cung đôi là: 43/125.000 tổng số đẻ năm đôi với tuổi thai từ 22 tuần vào đẻ BVPSTW tương đương tỷ lệ 1/3000 trước, sau có thai, đẻ BV Phụ sản Trung ương từ năm 2008 đến 2.2 Phương PháP nghiên cứu: 2012 Phương phápcứu: hồi cứu mô tả với cỡ mẫu tất số 2.2 Phương pháp nghiên Tỷ lệ tử cung đôi là: 43/125.000 tổng số đẻ năm tương đương tỷ lệ 1/300 3.1 Tiền sử thai 3.1 Tiền sửnghén: Thai nghén: thaipháp phụhồi đạt chuẩn sơ phụ bệnh Phương cứutiêu mơ tả với cỡ có mẫuđầy tấtđủ hồ số thai đạt án tiêu chuẩn có thơng tin cần thiết thời gian từ 2008-2012 đầy đủ hồ sơ bệnh án thông tin cần thiết thời gian từ 2008-2012 2.3 Tiêu chuẩn tử cung đôi loại bất thường tử cung, cổ tử cung 2.3 Tiêu chuẩn Tử cung Đôi Trong loại bấT Thường Tử cung, cổ Tử cung âm Đạo: âm đạo: Tiềnsửsửthai thai nghén Biểu Biểu đồ 1.đồTiền nghén 3.2 Đặc Điểm Thai nghén Tại Bảng Đặc điểm thai nghén 1- Tử cung có vách ngăn phần với cổ tử cung Đặc điểm n % 1- Tử cung có vách ngăn phần với cổ tử cung 2- Tử cung có vách ngăn tồn 22-34 tuần 16,2 2- Tử cung có vách ngăn tồn 3- Tử cung có vách ngăn dọc toàn với cổ tử Tuổi thai 35 ≤ tuổi thai 3000g 13 30,2 8- Tử cung sừng < điểm 2,3 9- Tử cung đơi khơng có âm đạo Chỉ số apgar sau phút ≥ điểm 42 97,7 10- Tử cung chung vách có cổ tử cung âm đạo 11- Tử cung hai sừng chung vách cổ tử 3.3 Khám quản lý Thai nghén Trong chẩn cung với âm đạo thơng bình thường âm đạo tịt Đốn Tử cung Đơi Trước sinh Tạp chí Phụ Sản Tập 11, số 02 Tháng 5-2013 35 SẢN KHOA VÀ SƠ SINH Nguyễn Thị Thủy, Nguyễn Quốc Tuấn, Ngô Minh Thắng Bảng Mối liên quan khám thai phát sớm dị dạng tử cung trước sinh Chẩn đốn trước sinh Khơng chẩn đoán trước sinh Tổng Khám thai 30 (88,2%) (11,8%) 34 (100%) Không khám thai (55,6%) (44,4%) (100%) Tổng 35 (81,4%) (18,6%) 43 (100%) P = 0.046 Việc phát TC đơi trước sinh có khác biệt nhóm có khám thai khơng khám thai 3.4 Các dấu hiệu chẩn đoán tử cung đơi trước sinh Bảng Các yếu tố chẩn đốn TC đơi Nội soi vơ sinh Mổ đẻ trước Hút thai lưu trước Phẫu thuật ổ bụng khác Chỉ siêu âm thai kỳ Tổng n 11 3 12 35 Âm đạo Cổ tử cung Tử cung TC có thai Bất thường thận kèm theo 4.1 Tiền sử thai nghén nặng nề: % 41,9 16,2 41,9 16,2 25,6 34,9 58,1 7,0 7,0 27,9 34,9 55,8 9,3 2,3 7,0 90,7 3.6 Các dị tật kết hợp: Bảng Các dị tật kết hợp Đặc điểm TC đôi với TC bình thường + hai CTC + Âm đạo có vách ngăn TC đơi với TC bình thường + CTC + Âm đạo TC đôi với TC chột + CTC + Âm đạo Khơng đánh giá Tạp chí Phụ Sản 36 Tập 11, số 02 Tháng 5-2013 n 11 17 12 3.8 Hậu phẫu Bàn luận Bảng Đặc điểm loại dị tật n 18 17 18 17 11 15 25 3 12 15 24 39 Tất trường hợp mổ lấy thai theo phương pháp thông thường rạch ngang đoạn tử cung lấy thai Trong mổ lấy thai chủ động: 17 (39,5%) Triệt sản: trường hợp, trường hợp phải dùng thêm thuốc tăng co, kiểm tra nối thơng tử cung cịn lại với TC có thai: trường hợp, kiểm tra thận mổ trường hợp trường hợp đẻ thường thai non tháng đẻ nhanh Số ngày hậu phẫu: Trung bình 5,37 ± 1.7 ngày, thấp ngày, cao 13 ngày Sốt sau mổ: bệnh nhân Khơng có bệnh nhân tai biến chảy máu hay phải điều trị them thuốc tăng co tử cung % 17,1 31,4 8,6 8,6 34,4 100 3.5 Đặc điểm loại dị tật Loại dị tật Âm đạo có vách ngăn dọc Âm đạo bình thường Khơng đánh giá CTC CTC Khơng đánh giá tử cung bình thường TC, tử cung nhỏ TC, tử cung chột Khơng đánh giá TC cịn lại Bên phải Bên trái Khơng mơ tả Chỉ có thận thận bình thường Khơng đánh giá thận 3.7 Thái độ xử trí: % 25,6 39,5 7,0 27,9 Tỷ lệ tử cung đơi có thai từ 22 tuần trở lên BV Phụ sản trung ương:1/3000 ca đẻ tương đương với số báo cáo giới [1] Bất thường tử cung nguyên nhân thường dẫn đến vô sinh phụ nữ, chiếm khoảng 10% trường hợp, tử cung dạng hình tim chiếm 57,8%, tử cung có vách ngăn với 18,2%, tử cung hai sừng cổ tử cung chiếm 10,6%, tử cung hai buồng cổ tử cung chiếm 3%, tử cung có vách ngăn tồn chiếm 6%, tử cung sừng cổ tử cung chiếm 3%, lại tử cung sừng âm đạo [2] Mặc dù có tỷ lệ cao dị dạng thường không gây triệu chứng lâm sàng nghi ngờ người phụ nữ chưa có nhu cầu có con, trừ số trường hợp dị dạng gây đau bế máu kinh tử cung chột Việc chẩn đoán loại tử cung bất thường chẩn đốn bệnh nhân vơ sinh có tiền sử sẩy thai, thai lưu, đẻ non Trong nghiên cứu gặp tỷ lệ cao bệnh nhân có tiền sử thai nghén nặng nề, 48.8% có tiền sử sảy thai thai lưu, 16.3% tiền sử sảy thai liên tiếp, 13.9% tiền sử đẻ non Lần có thai nhiều bệnh nhân phải điều trị vô sinh, chiếm 16.3%, giữ thai khó khăn (điều trị dọa sảy thai: 13.9%; điều trị dọa đẻ non: 18.6%) 4.2 Chẩn đốn tử cung đơi Có nhiều kỹ thuật xâm nhập khơng xâm nhập để chẩn đốn dị dạng tử cung Nhiều tác Tạp chí phụ sản - 11(2), 34 - 38, 2013 giả cho nội soi ổ bụng kết hợp soi buồng tử cung chẩn đoán hầu hết trường hợp dị tật tử cung Chụp buồng tử cung có thưốc cản quang kết hợp với soi ổ bụng giúp cho việc phân loại dị dạng tử cung đơi, tử cung hai sừng có vách ngăn (loại 4).Với kỹ thuật không xâm nhập MRI coi chẩn đốn bất thường vùng tiểu khung có độ nhạy đến 100%, đặc hiệu 67% Tuy nhiên chẩn đoán bất thường tử cung thời kỳ có thai thường dựa vào siêu âm 2-D số trường hợp sử dụng kỹ thuật 3D 12 nghiên cứu công bố PubMed đánh giá vai trò kỹ thuật siêu âm đầu dị âm đạo 3D chẩn đốn dị dạng tử cung xác tới 100% [3] Trong nghiên cứu chúng tơi số bệnh nhân chẩn đốn tử cung đôi trước sinh cao 88,2% liên quan với việc khám thai đầy đủ Các bệnh nhân chẩn đốn dựa vào tiền sử có phẫu thuật ổ bụng trước (nội soi vơ sinh: 17,1%; mổ đẻ : 31,4%; hút thai lưu: 8,6%; phẫu thuật GEU, bóc U xơ tử cung, viêm ruột thừa), dựa vào siêu âm thai kỳ có 34,3% phát thai bệnh nhân tử cung đơi Điều cho thấy thực tế siêu âm phương pháp chẩn đoán nhanh chóng xác, rẻ tiền chẩn đốn sớm dị dạng tử cung Đặc biệt có siêu âm D Việc chẩn đốn xác thai nghén quý đầu ta quan sát tử cung đồng thời Chẩn đoán phân loại dị tật kết hợp (dị tật âm đạo, cổ tử cung) chủ yếu dựa vào thăm khám lâm sàng, đánh giá vách ngăn dọc âm đạo, đánh giá CTC, đánh giá nối thông âm đạo, cổ tử cung với buồng tử cung Trong nghiên cứu chúng tôi, âm đạo có vách ngăn dọc chiếm 41,9%, CTC chiếm 25,6%, có tỷ lệ cao khơng đánh giá âm đạo, cổ tử cung qua thăm khám bác sỹ bỏ qua thao tác quan trọng không ghi chép đầy đủ hồ sơ Đây hạn chế thường gặp nghiên cứu hồi cứu Dị tật tử cung đánh giá mổ lấy thai Thai nằm tử cung bên trái chiếm 55.8 %, tử cung phải chiếm 34,9%, 9,3% không mô tả Kết khác với Heinonen P.K nghiên cứu 26 trường hợp tử cung đôi thấy tỷ lệ cao thai thường tử cung bên phải, tác giả khơng giải thích đặc điểm Tử cung cịn lại thường có hình thái bình thường với vịi tử cung buồng trứng riêng biệt.Theo Brody (1954) tử cung tử cung đôi thường phát triển tốt đồng thời mang thai buồng tử cung Trên giới gặp chửa thai thai đồng thời tử cung [4] Trong nghiên cứu 58,1% tử cung cịn lại bình thường, có trường hợp (7%) TC cịn lại mơ tả nhỏ bình thường trường hợp (7%) tử cung chột có trường hợp tử cung chột phẫu thậu cắt bỏ ứ máu kinh gây đau trước mang thai Tử cung đôi thường bị nhầm lẫn với vách ngăn tử cung hoàn toàn Do dó cần thiết kết hợp thêm kỹ thuật khác để chẩn đốn xác dị tật Chẩn đốn quan trọng điều trị cho hai loại dị tật khác Có khuyến cáo loại bỏ vách ngăn tử cung không nên phẫu thuật tử cung đôi [5] Dị tật tử cung đôi khuyến cáo có lên quan đến hệ thống thận xương Bệnh nhân có thận nhất, bất sản thận bên Tuy nhiên nghiên cứu chúng tơi có trường hợp: đánh giá trước mổ (1 trường hợp) có thận, đánh giá lúc mổ (3 trường hợp) thận bình thường Như rõ ràng thái độ bác sỹ trước tử cung dị dạng thường bỏ qua thao tác quan trọng đánh giá hình thái chức thận Việc chẩn đoán sớm giúp bác sỹ có thái độ tích cực theo dõi điều trị thai phụ có dị dạng tử cung 4.3 Đặc điểm lâm sàng thai nghén bệnh nhân tử cung đôi Ở bệnh nhân tử cung đôi, buồng tử cung hẹp, thay đổi giải phẫu sinh lý làm thai khó làm tổ, dễ sảy thai, lưu thai, đẻ non, bất thường Sau đẻ thường có nguy chảy máu, nhiễm trùng nhiều so với nhóm thai nghén tử cung bình thường [1] Đẻ non xảy 90% trường hợp tử cung đôi, mông phổ biến (43%) [1] Trong nghiên cứu chúng tôi, 27,9% trường hợp thai non tháng (dưới 37 tuần tuổi), non chiếm 16,3% Ngôi thai bất thường chiếm 34,9 % (ngôi ngược 32,6%, ngang: 2,3%) 32,6% trọng lượng 2500g có 30,2% thai >3000g Có trường hợp em bé suy dinh dưỡng, ối giảm cháu tử vong non tháng tuổi thai 22 tuần Còn lại tất cháu ổn định viện (kể cháu non tháng) Điều thai nghén Tạp chí Phụ Sản Tập 11, số 02 Tháng 5-2013 37 SẢN KHOA VÀ SƠ SINH theo dõi, điều trị thuốc trưởng thành phổi trước sinh Đánh giá nguy chảy máu nhiễm trùng sau đẻ, thấy tất trường hợp hậu phẫu ổn định viện Thời gian nằm viện trung bình 5,37 ± 1,7 ngày, khơng có khác biệt so với bệnh nhân khác 4.4 Thái độ xử trí Trong thời kỳ mang thai trường hợp thai nghén đươc chẩn đốn tử cung đơi theo dõi điều trị tích cực để giảm nguy đẻ non Điều trị thuốc giảm co, thuốc trưởng thành phổi cho em bé Đo chiều dài CTC phát sớm dọa đẻ non Mổ lấy thai phương pháp lựa chọn thai đủ tháng Mổ lấy thai thực 82% bệnh nhân báo cáo Heinonen [1] Trong nghiên cứu tỷ lệ mổ lấy thai 97,6%, mổ lấy thai chủ động chiếm 39,5%, mổ lấy thai có dấu hiệu chuyển chiếm 58,1% Đẻ thường có trường hợp đẻ nhanh, thai nhỏ Cách thức phẫu thuật theo phương pháp thông thường rạch ngang đoạn tử cung lấy thai Triệt sản bệnh nhân có đủ Kết luận Chẩn đốn dị dạng tử cung đơi chẩn đốn sớm, xác Chẩn đốn sớm tử cung đơi đơn giản dựa vào khám thai, khai thác tiền sử thai nghén, thăm khám lâm sàng kết hợp siêu âm 2D, 3D Việc chẩn đoán sớm giúp việc theo dõi điều trị thành công giảm tỷ lệ đẻ non, tăng khả sống trẻ Mổ lấy thai thường lựa chọn hàng đầu Tạp chí Phụ Sản 38 Tập 11, số 02 Tháng 5-2013 Nguyễn Thị Thủy, Nguyễn Quốc Tuấn, Ngô Minh Thắng TÀI LIỆU THAM KHẢO Heinonen P.K Uterus didelphys: a report of 26 cases European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 1984 17 (5): 345–50 Musich J.R, Behrman S.J Obstetric outcome before and after metroplasty in women with uterine anomalies Obstet and Gynec, 1978, 52, 63-66 Canzone G 2D-3D ultrasound in diagnosis of Uterine malformation Donald school of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, July – Sep, 2007, (3), 77-79 Madureira A J, Mariz C M, Bernardes J C, Ramos I M, Case 94: Uterus Didelphys with Obstructing Hemivaginal Septum and Ipsilateral Renal Agenesis Radiology , 2006, 239 (2): 602–6 Pui M Imaging diagnosis of congenital uterine malformation Computerized Medical Imaging and Graphics, 2004, 28 (7): 425–33 ... phụ có 12- Tử Trong nghiên cứu chọn thai phụ có cung sừngđơi chung giữanhóm có cổ 3tử âm đạo dị dạng tử cung đơi có tuổi thai từ 22 tuần Bệnh 1 3dị Tử dạng tửhai cung tứcvách thuộc v? ?cung vìvànhóm... Các thai? ?ẻ phụtạicóBV tuổi thaisản trênTrung 22 tuần? ?ơng từ chẩn đốn2008 xác định tử cung đôi thai, Phụ năm đếnlà2012 Tỷ lệ tử cung đôi là: 43/125.000 tổng số đẻ năm đôi với tuổi thai từ 22 tuần. .. thai 22 tuần chẩn 3 .phụ chẩn cứu: đoán tử cung đơi với tuổi thai từ 22 đốn xác định tử cung đôi trước, sau có tuần 5vào đẻ(t? ?tại1 /2008 BVPSTW Trong năm đến 12/2012) có 43 thai phụ chẩn đoán tử