Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật u não thất bên dưới sự trợ giúp của kính vi phẫu tại bệnh viện việt đức

1 I ĐẶT VẤN ĐỀ U não thất bên loại u tương đối gặp thực hành phẫu thuật thần kinh nói chung, với tỉ lệ gặp báo cáo 0,8-1,6% [1],[2] Khối u lành tính, ác tính dạng nang, phát triển trực tiếp não thất bên từ bên xâm lấn vào [3],[4],[5] Các loại hay gặp u não thất bên là: u tế bào hình (astrocytoma), u màng não thất (ependymoma), u thần kinh đệm nhánh (oligodendroglioma), u nhú đám rối mạch mạc (choroid plexus papilloma) u màng não (meningioma) [2],[6],[7] U não thất bên gặp lứa tuổi hay gặp trẻ em Về lâm sàng, u có nhiều đặc điểm khác với u vị trí khác U thường tiến triển chậm khơng có triệu chứng đặc hiệu Giai đoạn đầu, triệu chứng thường đợt nhức đầu sau tự khỏi, khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú, có xuất muộn u to chèn ép vào đường dẫn dịch não-tủy, gây tăng áp lực sọ Vì vậy, u thường phát muộn, đơi phải phẫu thuật cấp cứu [6],[8],[9],[10] Với phát triển phương tiện chẩn đốn hình ảnh chụp cắt lớp vi tính, chụp mạch máu đặc biệt chụp cộng hưởng từ, việc chẩn đoán u não thất bên tương đối dễ dàng có độ xác cao, [11],[12] Tuy nhiên, việc lấy u triệt để thách thức với phẫu thuật viên não thất bên nằm sâu bán cầu đại não, có nhiều mạch máu ni dưỡng liên quan đến vùng chức thần kinh quan trọng [13],[14] Vi phẫu thuật phương pháp điều trị lựa chọn cho u não thất bên, với mục đích xác định đặc điểm mô bệnh học, lấy bỏ khối u, hạn chế biến chứng, phục hồi chức thần kinh bình thường Dưới kính vi phẫu, cấu trúc thần kinh mạch máu thấy rõ ràng xác hơn, việc bóc tách bảo tồn chúng tốt hơn, nhờ mà kết phẫu thuật cải thiện [12],[15],[16] Từ trước đến nay, việc chẩn đoán điều trị u não thất bên vấn đề thời thu hút quan tâm chuyên gia phẫu thuật thần kinh, chẩn đốn hình ảnh, ung thư,… Các nghiên cứu thời điểm mổ, chọn đường mổ tối ưu để lấy hết u, hạn chế biến chứng, cải thiện kéo dài thời gian sống sau phẫu thuật,… tiến hành đề cập nhiều hội nghị khoa học phẫu thuật thần kinh giới [6],[8],[10],[16],[17],[18] Ở Việt Nam, vòng mười năm trở lại đây, nhờ có phát triển áp dụng tiến khoa học kỹ thuật phẫu thuật nội soi, phẫu thuật kính vi phẫu, kính vi phẫu có trợ giúp nội soi, phẫu thuật khung định vị, dao gamma (Gamma knife, Ciber knife); phẫu thuật lấy u não thất bên trở nên dễ dàng hiệu Song việc nghiên cứu cách hệ thống lâm sàng, chẩn đoán điều trị u não thất bên chưa đề cập nhiều Việt Nam Bên cạnh đó, nhiều quan điểm chưa thống phương pháp điều trị như: sinh thiết xạ trị, hay phẫu thuật lấy u điều trị nội khoa kết hợp tia xạ Xuất phát từ thực tế trên, chúng tơi tiến hành đề tài “Nghiên cứu chẩn đốn điều trị phẫu thuật u não thất bên trợ giúp kính vi phẫu Bệnh viện Việt Đức” nhằm mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng chẩn đốn hình ảnh u não thất bên Đánh giá kết điều trị vi phẫu thuật u não thất bên Phân tích số yếu tố liên quan đến kết phẫu thuật Chương TỔNG QUAN 1.1 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU U NÃO THẤT BÊN TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 1.1.1 Tình hình nghiên cứu u não thất bên theo y văn giới Năm 1854, Shaw tác giả đưa báo cáo sớm u não thất bên bệnh nhân nam 63 tuổi bị liệt chân phải, ngôn ngữ động kinh 27 năm Các phân tích Abbott and Courville sau cho thấy u màng não vùng não thất bên bên trái [19] Tỉ lệ u não thất bên ước tính khoảng 0,75% khối u nội sọ, số tương đối xác tận ngày [6],[18],[20] Mặc dù Shaw người có mơ tả khối u não thất bên nhà phẫu thuật thần kinh tiên phong Walter Dandy người có ảnh hưởng lĩnh vực Ông người khám phá kỹ thuật chụp bơm não thất, chụp não thất với thuốc cản quang (1918); chẩn đoán phẫu thuật cắt bỏ u thành công cho trường hợp u nang não vào năm 1921 [dẫn từ 21] Năm 1927, Egas Monis phát minh kỹ thuật chụp động mạch não, tạo thay đổi lớn lao trình chẩn đốn chất vị trí khối u Từ năm 1950, kỹ thuật lựa chọn để chẩn đoán u não thất [dẫn từ 21, 22] Năm 1971, Hounsfield Ambrose cho đời máy chụp cắt lớp vi tính (CLVT) đầu tiên, đánh dấu bước ngoặt lớn việc chẩn đốn xác vị trí kích thước khối u Mười năm sau ( năm 1980), kỹ thuật ghi hình dựa tượng cộng hưởng từ hạt nhân (CHT) xuất hiện, khiến cho chẩn đoán u não thất bên trở nên nhanh chóng, xác an toàn [dẫn từ 22] Cùng với phát triển phương tiện chẩn đốn hình ảnh CLVT CHT, nghiên cứu áp dụng kỹ thuật đại như: kính vi phẫu thuật, dao điện lưỡng cực, dao siêu âm, hệ thống định vị thần kinh (neuronavigation) Năm 1927, Bovie W giới thiệu kỹ thuật mổ dao điện, kỹ thuật sử dụng sau cải thiện đáng kể vấn đề cầm máu, yếu tố thành cơng phẫu thuật u não [12] Đã có nhiều nghiên cứu lựa chọn đường mổ tối ưu cho u não thất bên Dandy giới thiệu áp dụng đường qua vỏ não đường liên bán cầu cho phẫu thuật lấy u vào năm 1934 [11] Năm 1938, Harvey Cushing Eisenhardt mô tả dấu hiệu lâm sàng u màng não não thất, điều trị mổ lấy u qua đường thái dương đỉnh [dẫn từ 20] Sau đó, nhiều nghiên cứu ứng dụng đường mổ khác đường qua nhu mô não thùy trán (Busch, 1939); qua thùy chẩm (Cramer, 1960); qua thùy thái dương (De La Torre, 1963) [18]; qua khe liên bán cầu phía sau [Yasargil, 1996] [23] Tuy nhiên, đường mổ qua thể chai đường mổ qua vỏ não nhiều tác giả chọn hai đường mổ tốt nhất, cho phép lấy hoàn toàn u hầu hết trường hợp [12],[24],[25] Các nghiên cứu cho phương pháp lựa chọn điều trị u não thất bên phẫu thuật Trong đó, “vi phẫu” thuật ngữ dùng sớm từ năm 1892 [19] Đến năm 1957, Kurze phẫu thuật viên thần kinh tiến hành phẫu thuật mổ sọ người phương pháp vi phẫu, mở đường cho ngành vi phẫu thuật đời Ngày 30/10/1967, Yasargil phẫu thuật viên mổ nối thơng động mạch ngồi sọ người Một số phương pháp phẫu thuật nghiên cứu áp dụng mổ nội soi, kỹ thuật mổ Joseph Klinger với cải thiện hiểu biết hệ thống bó sợi chất trắng phức tạp não [1],[2],[5],[6],[8], [23],[24],[25] Các công bố kết phẫu thuật cho thấy có cải thiện đáng kể tỉ lệ lấy toàn u, giảm biến chứng sau mổ năm gần Theo Gokalp (1998) tỉ lệ 38,4% [2]; theo Leon Danaila (1982-2012) 86,13% [24] Ngồi ra, có nhiều nghiên cứu yếu tố khác có ảnh hưởng lớn đến kết phẫu thuật như: vị trí u, giải phẫu mạch thần kinh quanh u, tình trạng sức khỏe bệnh nhân, kinh nghiệm phẫu thuật viên, …[25-30] Về mô bệnh học, nghiên cứu nhiều tác giả giới cho rằng, u não thất bên phần lớn lành tính có độ ác tính thấp (low-grade) u màng não, u đám rối mạch mạc, u màng não thất [24],[26] Năm 1992, Pendl cộng nghiên cứu mô bệnh học 55 trường hợp u não thất bên tổng số 4289 u não, thấy 56% khối u lành tính có độ ác tính thấp, 31% khối u độ trung bình, 13% khối u có độ ác tính cao [6] Gần (năm 2013), nhà nghiên cứu tìm loại u vùng não thất bên, không nằm bảng phân loại u TCYTTG, hay gặp trẻ nhỏ có tên u biểu mơ thần kinh dạng sàng (Cribriform neuroepithelial tumor CRINET) Về mặt đặc điểm, loại u não cho có chế giống với u qi khơng điển hình/Rhabdod dạng (atypical teratoid/rhabdoid tumour AT/RT) khác chỗ khối u khơng phải dạng (non-Rhabdoid tumour) [28],[29],[30] Hiện nay, giới phân loại u não thất bên thống theo Tổ chức Y tế giới (TCYTTG) Hệ thống phân loại có từ năm 1993 nhiều lần bổ sung, sửa đổi [31] Năm 2000, TCYTTG chia u não thất bên thành hai nhóm tái phát dễ tái phát dựa theo cấu trúc mô bệnh học mức độ ác tính tiến triển [32] Năm 2007, TCYTTG đưa phân loại bệnh lý hệ thống thần kinh có bổ sung sửa đổi, chủ yếu dựa đặc điểm mức độ tái phát độ ác tính u [33],[34] Gần nhất, năm 2016, lần đầu tiên, TCYTTG sử dụng thông số phân tử học với mô học để phân loại nhiều dạng u có; bổ sung loại u loại bỏ số dạng u khơng liên quan chẩn đốn và/hoặc sinh học [35] Đây bước tiến khái niệm thực hành so với Phân loại năm 2007 Như vậy, thấy giới, việc chẩn đoán điều trị u não thất bên thu hút nhiều quan tâm chuyên gia thuộc chun khoa thần kinh, chẩn đốn hình ảnh, ngoại thần kinh Vấn đề đề cập đến nhiều hội nghị khoa học phẫu thuật thần kinh quốc tế 1.1.2 Nghiên cứu nước Ở Việt Nam, đề tài u não thất bên chưa quan tâm mức Cho đến nay, có đề tài nghiên cứu u não thất bên, đa số nghiên cứu số loại u thuộc não thất bên gặp nhiều vị trí có não thất bên u màng não, u màng não thất, u đám rối mạch mạc,…[1], [2],[4],[5] Đồng Phạm Cường nghiên cứu đánh giá kết phẫu thuật 34 bệnh nhân u não thất bên chẩn đoán điều trị phẫu thuật Khoa Phẫu thuật thần kinh, Bệnh viện Việt Đức từ tháng 1/2004 đến tháng 6/2006 Kết cho thấy tỷ lệ lấy toàn u 58,8%, tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật 20,6% Trong tháng sau mổ, 78,9% người bệnh có cải thiện chức thần kinh, 18,1% tử vong Sau tháng, 54,2% người bệnh khơng có u, 25% u tái phát, tử vong 12,5% Những năm gần đây, tiến khoa học kỹ thuật chẩn đoán (chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, chụp cộng hưởng từ mạch máu, chụp mạch số hóa xóa nền…), phát triển nhanh chóng Việc áp dụng hiểu biết triệu chứng, mơ bệnh học, chẩn đốn điều trị có bước tiến vượt bậc Vi phẫu thuật lấy u não thất bên áp dụng nước ta năm gần đây, cho kết mổ tốt hơn, giảm thiểu biến chứng, cải thiện kéo dài thời gian sống sau phẫu thuật [4] [38],[37], [36] Tuy nhiên, khó khăn dùng phương pháp trang thiết bị đắt tiền, dụng cụ vi phẫu cầu kỳ, phức tạp phẫu thuật viên phải người sử dụng thơng thạo kính vi phẫu [39],[40],[41] Do vậy, cần có thêm nhiều nghiên cứu chuyên sâu vấn đề 1.2 GIẢI PHẪU HỌC VÙNG NÃO THẤT BÊN 1.2.1 Phôi thai học vùng não thất bên Theo A Gouazé [43], hệ thần kinh trung ương có nguồn gốc từ thai ngồi (ectoderme) Não thất bên kết trình hình thành não trước ống thân kinh Quá trình phát triển gồm ba giai đoạn: - Tấm thần kinh: tự phát triển dày lên sau vùng ngoại bì nằm mặt lưng dây sống (tuần thứ hai: phôi 1,5 mm) Tấm thần kinh rộng phía đầu, hẹp phía - Rãnh thần kinh: sau tạo ra, tế bào thần kinh tự vùi vào sâu, lõm xuống đường dọc lưng phôi tạo thành rãnh gọi rãnh thần kinh (tuần thứ ba: phôi 2,5 mm) - Ống thần kinh: hai bờ rãnh thần kinh tiến lại gần sát nhập với đường dọc lưng phơi, khép kín thành ống thần kinh Ống có đoạn hẹp dài phía phơi gọi ống tủy, nguồn gốc tủy sống; đoạn rộng phía đầu phơi phình thành túi não (tuần thứ tư: phơi mm) Lúc đầu, có ba túi não, gồm não trước, não não sau Não trước phân đôi thành hai túi não: não đỉnh phía đầu phơi não trung gian phía phôi Ở phôi người tuần tuổi, túi não phát triển mạnh, bao gồm: tủy sống, dây não não cổ 1.2.2 Cấu trúc não thất bên [40],[44],[45],[46],[47] Hệ thống não thất bao gồm: hai não thất bên, não thất III, não thất IV Trong đó, não thất bên thông với não thất III qua lỗ Monro não thất III thông với não thất IV qua cống Sylvius Có hai não thất bên, não khoang hình chữ C, nằm bán cầu đại não Cấu trúc não thất bên hình vòng cung lõm trước chịu ảnh hưởng tư gập trước não Cung chúng nằm mặt phẳng chéo xuống ngoài, bề lõm cung ôm lấy khối nhân xám trung ương, bề lồi nằm chất trắng bán cầu đại não Hình 1.1 Giải phẫu hệ thống não thất [48] Mỗi não thất bên gồm năm phần: sừng trán, sừng chẩm, sừng thái dương, phần thân phần tam giác ngã ba não thất Mỗi phần có thành trong, thành ngoài, sàn trần; sừng trán, sừng thái dương ngã ba não thất có thêm thành trước Các thành não thất tạo thành chủ yếu từ cấu trúc lân cận: đồi thị, vách suốt, thể chai, vòm não, nhân thể tam giác (bao trong) bao quanh đồi thị (Rhoton, 2002) [14] Sừng trán: nằm phía trước lỗ Monro, có hình ngón tay găng mà cực đỉnh hướng trước, xuống ngồi Sừng khơng chứa cấu trúc mạch mạc, gồm ba thành: thành (thành trung tâm): thẳng đứng, tạo sau vách ngăn cách với não thất bên bên đối diện Khoảng cách hai cực trước sừng trán khoảng 40 mm; thành trên: che phủ mặt gối thể chai; thành ngồi: bị khuyết phía ngồi đầu nhân đuôi bao phủ phía sợi mỏ thể chai Thân não thất bên (phần trung tâm): nằm dọc theo sừng trán, chạy sau từ lỗ Monro đến tận vách suốt (xác định nơi tiếp thể chai vòm não) Phần thân gồm ba thành: Thành (trung tâm): thẳng đứng, vách suốt trên, thân vòm não dưới, thành hẹp dần phía sau; Thành trên: lõm xuống tì đè thể chai; Thành ngồi: chờm lên phần lồi nhân đồi thị, chúng có rãnh vân-đồi thị chứa: sừng, vân tận tĩnh mạch tên Ngã ba não thất bên: Thân não thất loe rộng xuống dưới, sau để tạo nên ngã ba não thất phần rộng toàn não thất Phần gồm năm thành: Thành tạo chỗ mở vào thân não thất phần lồi thể chai Thành trước: phần trung tâm cột vòm não, thành phần bao quanh cột, phần ngồi đoạn xuống nhân đi, phần chỗ mở vào sừng thái dương Thành sau che phủ bó to thể chai, phía bó chỗ mở vào sừng chẩm Thành bên: cấu tạo thể chai, phía sau nhân Thành trong: bị khuyết bó to thể chai, chỗ bắt đầu ấn cựa Ngay phía trước ngã ba não thất gần sát với khe ngang lớn, đám rối mạch mạc đẩy lồi màng tủy vào Đó nơi động mạch mạch mạc sau bên chạy vào (tách từ động mạch não sau), cuống mạch đám rối mạch mạc Đám rối mạch mạc dày lên đáng kể ngã ba não thất, tạo nên cuộn mạch mạc, cuộn dễ dàng bị calci hóa Sừng chẩm (sừng sau): sừng bé nhất, khơng đều, khơng có bên Bắt đầu từ phần sau ngã ba não thất, đỉnh hướng sau, không chứa đám rối mạch mạc, bẹt theo chiều dưới, nằm mặt phẳng 10 chếch xuống Sừng gồm hai thành: thành trước tạo nên sợi bó lớn thể chai, đầu sau thể chai, tia thị giác bó dọc dưới; Thành trước trong: cách thành bán cầu đại não vài mm, cấu tạo sợi bó lớn thể chai, có chỗ lồi gọi cựa (cựa Morand) Sừng thái dương (sừng dưới): Bắt đầu từ phần trước ngã ba não thất, chạy trước xuống qua phía trước đồi thị, nằm dọc theo khe Bichat tạo thành đường cong mà bề lõm quay vào Sừng dẹt gồm: Thành tạo đuôi nhân đuôi, đầu sau thể chai, chút phần thấp bao trong; Thành trong: lõm, có ba chỗ lồi: lồi bên Meckel (nối liền với rãnh bên), lồi hải mã (sừng Ammon) thể bờ Mặt trong: hẹp, hướng phía khe ngang lớn, khép kín mạch mạc, mặt bị đẩy lồi lên đám rối mạch mạc chạy vào lòng não thất, tương ứng với khe mạch mạc thùy thái dương Bờ ngồi: có bó dọc nằm dọc theo bờ Cực trước: nằm thể hạnh nhân cực trước hồi thái dương Não thất bên thông với não thất III qua lỗ Monro Lỗ nằm phần mặt trước đồi thị, phía lỗ nơi tiếp nối đám rối mạch mạc não thất bên đám rối mạch mạc não thất Ngăn não thất với bể nhện màng tuỷ, có nguồn gốc từ nguyên bào xốp (tiền thân mô đệm thần kinh) từ tế bào màng tủy Các tế bào màng tủy có lơng mao rung động mà cực đỉnh hướng khoang dịch, cực đáy gắn liền với tế bào thần kinh đệm màng tủy Các tế bào màng tủy kết nối với nhau, có vùng chuyển tiếp để trao đổi chất dịch não-tủy dịch kẽ mô thần kinh 1.2.3 Hệ thống mạch máu thần kinh 1.2.3.1 Hệ thống động mạch Động mạch mạch mạc trước: bắt nguồn từ động mạch cảnh (76,6%), động mạch não (11,7%) động mạch thông sau (6,7%), cấp máu cho phần lớn não thất bên đám rối mạch mạc sừng thái dương ngã ba não thất Động mạch mạch mạc sau: xuất phát từ động mạch não sau đổ vào đám rối mạch mạc não thất bên Nhánh nhánh bên (lateral): 91 Kim D., Chi J., Park S., et al (1992), “Intraventricular central neurocytoma: clinicopathological analysis of seven cases”, J Neurosurg, 76, 759-765 92 McConachie N., Worthington B., Cornford E., Balsitis M., Kerslake R (1994), “Computed tomography and magnetic resonance in the diagnosis of intraventricular cerebral masses”, Br J Radiol, 67, 223-243 93 Nagib M., O’Fallon M (2000), “Lateral ventricle choroid plexus papilloma in childhood: management and complications”, Surg Neurol, 54, 366-372 94 Pencalet P., Sainte-Rose C., Lellouch-Tubiana A., et al (1998), “Papillomas and carcinomas of the choroid plexus in children”, J Neurosurg, 88, 521-528 95 Alice Boyd Smith, James G Smirniotopoulos, and Iren HorkanyneSzakaly Intraventricular Neoplasms: Radiologic-Pathologic Correlation Radiologic Pathology Archives January-February 2013 Vol 33, Issue 96 Lang I., Jackson A., Strang F (1995), “Intraventricular hemorrhage caused by intraventricular meningioma: CT appearance”, Am J Neuroradiol, 16, 1378-1381 97 Majos C., Cucurella G., Aguilera C., Coll S., Pons L (1999), “Intraventricular meningiomas: MR imaging and MR spectroscopic findings in two cases”, Am J Neuroradiol, 20, 882-885 98 Darling C., Byrd S., Reyes-Mugica M., et al (1994), “MR of pediatric intracranial meningiomas”, Am J Neuroradiol, 15, 435-444 99 Lapras C, Deruty R, Bret PH (1984) Tumours of the lateral ventricles In: Symon L (ed) Advances and technical standards in neurosurgery, vol 11 Springer, New York, pp 103-167 100 Ulas Cikla, Kyle I Swanson et al (2013) Microsurgical resection of tumors of the lateral and third ventricles: operative corridors for difficult-toreach lesions J Neurooncol DOI 10.1007/s11060-016-2126-9 101 Le Gars D, Lejeune JP, Peltier J (2009) Surgical anatomy and surgical approaches to the lateral ventricles Adv Tech Stand Neurosurg 34:147–187 102 T Szmuda, P Słoniewski, et al (2014) Quantification of white matter fibre pathways disruption in frontal transcortical approach to the lateral ventricle or the interventricular foramen in diffusion tensor tractography Folia Morphol; 73, 2: 129–138 103 RE Adriaan (2014) The role of diffusion tensor imaging in brain tumor surgery: A review of the literature Clinical Neurology and Neurosurgery (Impact Factor: 1.13); 124:51–58 DOI: 10.1016/j.clineuro 2014.06.009 104 Soweidan MM (2005), “Endoscopic surgery for intraventricular brain tumors in patients without hydrocephalus”, Neurosurgery, 57, 312-318 105 Shucart WA., Heilman CB (1992), “Masses of the lateral and third ventricles: pathology, imaging, and treatment”, Neurosurgery, Mc grawHill, 146, 1451- 1463 106 Lawton MT., Golfinos JG., (1996), “The contralateral transcallosal approach: Experience with 32 patients”, Neurosurgery, 39, 729-733 107 Zhang D et al (2006), “Central neurocytoma: clinical, pathological and neuroradiological findings”, Clinical Radiology, 4, 348-357 108 Abosch A, McDermott MW, Wilson CB (2000), Lateral ventricular tumors In: Kaye A, Black P (eds) Operative neurosurgery, vol 1, 1st edn Churchill Livingstone, London, pp 799–812 109 Perneczky A, Reisch R (2008) Transcortical approach Keyhole approaches in neurosurgery Vol 1: Concept and surgical technique Springer-Verlag, Wien, pp 267–282 110 Asgari S, Engelhorn T, Brondics A, Sandalcioglu IE, Stolke D (2003) Transcortical or transcallosal approach to ventricle-associated lesions: a clinical study on the prognostic role of surgical approach Neurosurg Rev 26(3):192–197 111.Yasargil MG, Abdulrauf SI (2008) Surgery of intraventricular tumors Neurosurgery 62(6; Suppl 3):SHC1029–SHC1041 doi:10.1227/01.NEU 0000316427.57165.01 112 Vogel S, Meyer R, Lehmann R, Woiciechowsky C (1995) Transcallosal removal of lesions affecting the third ventricle:an anatomic and clinical study J Neurosurg 83:923–925 113 Lucas TH II, Ellenbogen RG (2001) Approaches to the ventricular system Neurosurg Q 21:50–59 114 Le Gars D, Lejeune JP, Peltier J (2009) Surgical anatomy and surgical approaches to the lateral ventricles Adv Tech Stand Neurosurg 34:147–187 115 Shahinfar S, Johnson LN, Madsen RW (1994) Confrontation visual field loss as a function of decibel sensitivity loss on automated static perimetry Ophtalmology 102:872–877 116 Yasargil MG, Türe U, Yasargil DC (2004) Impact of temporal lobe surgery J Neurosurg 101(5):725–738 117 Yasargil MG, Wieser HG, Valavanis A, von Ammon K, Roth P (1993) Surgery and results of selective amygdala-hippocampectomy in one hundred patients with nonlesional limbic epilepsy Neurosurg Clin N Am 4(2):243261 118 Izci Y, Seỗkin H, Ateş O, Başkaya MK (2009) Supracerebellar transtentorial transcollateral sulcus approach to the atrium of the lateral ventricle: microsurgical anatomy and surgical technique in cadaveric dissections Surg Neurol 72(5):509–514 119 Kawashima M, Li X, Rhoton AL Jr, Ulm AJ, Oka H, Fujii K (2006) Surgical approaches to the atrium of the lateral ventricle: microsurgical anatomy Surg Neurol 65(5):436–445 120 Piepmeier JM, Westerveld M, Spencer DD, Sass KJ (1995) Surgical management of intraventricular tumors of the lateral ventricles In: Schmidek HH, Sweet WH (eds) Operative neurosurgicaltechniques: indications, methods, and results WB Saunders, Philadelphia, pp 725–738 121 Heros RC (1990) Brain resection for exposure of deep extracerebral and paraventricular lesions Surg Neurol 34(3):188–195 122 Santoro A, Salvati M, Frati A, Polli FM, Delfini R, Cantore G (2002) Surgical approaches to tumours of the lateral ventricles in the dominant hemisphere J Neurosurg Sci 46(2):60–65 123 Heilman KM, Gonzales Rothi LJ (1985) Apraxia In: Heilman K, Valenstein E (eds) Clinical neuropsychology Oxford University Press, New York, pp 131–149 124 Diehl PR, Symon L (1981) Supratentorial intraventricular hemangioblastoma: case report and review of literature Surg Neurol 15(6):435–443 125 Batjer H, Samson D (1987) Surgical approaches to trigonal arteriovenous malformations J Neurosurg 67(4):511–517 126 Geffen G, Walsh A, Simpson D, Jeeves M (1980) Comparison of the effects of transcortical and transcallosal removal of intraventricular tumors Brain 103(4):773–788CrossRefPubMedGoogle Scholar 127 Ross ED (1983) Right-hemisphere lesions in disorders of affective language In: Kertesz A (ed) Localization in neuropsychology Academic Press, New York, pp 493–508 128 Soweidan MM (2005), “Endoscopic surgery for intraventricular brain tumors in patients without hydrocephalus”, Neurosurgery, 57, 312-318 129 Charalampaki P., Filippi R., Welschehold S et al (2005), “Tumors of the lateral and third ventricle: removal under endoscope-assisted keyhole conditions”, Neurosurgery, 57, 302-311 130 Delfini R, Acqui M, Oppido PA, Capone R, Santoro A, Ferrante L (1991) Tumors of the lateral ventricles Neurosurg Rev 14(2):127– 133CrossRefPubMed 131 Ahmed Elsayed (2014) Clinical Outcome after Transcortical Approach for lateral ventricular neoplasms Egyptian Journal of Neurosurgery Volume 29 / No / April - June 2014 19-24 132 Patel TR, Gould GC, Baehring JM, Pipermeier JM, (2012) Surgical approaches to lateral and third ventricular tumors In Schmidek and Sweet, Operative Neurosurgical Techniques Indications, Methodsand Results Sihth Edition Vol 1, A Quinomes-Hinojosa Philadelphia: Elsevier Saunders; p 330-338 133 Ehni G, Ehni BL (1998) Considerations in transformal entry In Apuzzo MLJ ed Surgery of the Third ventricle 2nd ed Baltimore: Williams and Wilkins; 1998 p 391-419 134 Shen Ho Y, Plets C, Goffin J, Dom R (1990) Hemangioblastoma of the lateral ventricle Surg Neurol 33:407-412 135 Al-Yamany M., Maestro R (2000), “Prevention of subdural fluid collections following transcortical intraventricular and/or paraventricular procedures by using fibrin adhesive”, J Neurosurg, 92, 406–412 136 Hoeffel C., Boukobza M., Polivka M., et al (1995), “MR manifestations of subependymomas”, Am J Neuroradiol, 16, 2121-2129 137 Gyuyotat J et al (2002), “Intracranial ependymomas in adult patients: analyses of prognostic factors”, Journal of Neuro-Oncology, 60, 255-268 138 Wiestler OD., Schiffer D., Coons SW., et al (2000), “Myxopapillary ependymoma, Subependymoma ", Pathology and Genetics of Tumours of the Nervous System, International Agency for Research on Cancer, Lyon, France, 78-81 139 Morita A, Kelly PJ (1993) Resection of intraventricular tumors via a computer-assisted volumetric stereotacticapproach Neurosurgery 1993;32(6):920-6; discussion 926-7 140 Danaila L, Corpus callosum In: L Dãnãilã (ed) (2012) Functional neuroanatomy of the brain Chapter 20 Third Part Bucharest: Editura Didacticã şi Pedagogicã; 2012 p 1493-1451 141 Zeda G, McNatt SA, Gonzalez-Gomez I, Mc Comb JG (2009), Anaplastic intraventricular oligodendroglioma: case report and review of the literature Surg Neurol 2009;71(6):693-700 142 Omay BS, Baehring J, Piepmeier J, (2006) Approaches to lateral and third venricular tumors In: HH Schmidek and DW Roberts (eds), 5th ed Schmidek and Sweet Operative Neurosurgical Techniques: Indications, Methods and Results Philadelphia: Elsevier; p 753-771 143 Natale M, Spennato P, Savarese L, Bocchetti A, Esposito S, Barbato R (2005) Anaplastic oligodendroglioma presenting with drop metastases in the cauda equina Clin Neurol Neurosurg;107(5):417-20 144 Kempe LG, Blaylock R (1976) Lateral-trigonal intraventricular tumors: A new operative approach Acta Neurochir (Wien) 6;35(4):233-42 145 Guermazi A, De Kerviler E, Zagdanski AM, Frija J (2000) Diagnostic imaging of choroid plexus disease Clin Radiol.55(7):503-16 MỤC LỤC I ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU U NÃO THẤT BÊN TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 1.1.1 Tình hình nghiên cứu u não thất bên theo y văn giới 1.1.2 Nghiên cứu nước 1.2 GIẢI PHẪU HỌC VÙNG NÃO THẤT BÊN 1.2.1 Phôi thai học vùng não thất bên 1.2.2 Cấu trúc não thất bên .7 1.2.3 Hệ thống mạch máu thần kinh .10 1.3 Đặc điểm chung u não thất bên 12 1.3.1 Khái niệm 12 1.3.2 Tần suất 12 1.3.3 Tuổi giới 13 1.3.4 Nguồn gốc u vùng não thất bên 13 1.3.5 Nguyên nhân u não vùng não thất bên 14 1.3.6 Sinh bệnh học 14 1.4 Phân loại giải phẫu bệnh u não thất bên 17 1.4.1 Phân loại mô bệnh học 17 1.4.2 Phân loại theo mô học TCYTTG 18 1.4.3 Đặc điểm mô bệnh học theo TCYTTG 2016 20 1.5 Chẩn đoán u não thất bên 25 1.5.1 Triệu chứng lâm sàng 25 1.5.2 Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh .26 1.5.3 Chẩn đoán xác định 39 1.6 Phương pháp điều trị u não thất bên 39 1.6.1 Vi phẫu thuật lấy u 39 1.6.2 Các phương pháp điều trị khác 51 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .56 2.1 Đối tượng nghiên cứu 56 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân .56 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 56 2.2 Phương pháp nghiên cứu .56 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 56 2.2.2 Cỡ mẫu 57 2.2.3 Các bước thực 57 2.3 Các nội dung nghiên cứu .58 2.3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 58 2.3.2 Biểu lâm sàng bệnh nhân 58 2.3.3 Các thăm khám cận lâm sàng 60 2.3.4 Chẩn đoán u não thất bên .61 2.3.5 Điều trị u não thất bên 62 2.3.6 Tai biến, biến chứng sau mổ 69 2.3.7 Kết mô bệnh học 70 2.3.8 Đánh giá kết phẫu thuật 72 2.3.9 Các yếu tố liên quan đến kết phẫu thuật 73 2.4 Xử lý số liệu 73 2.5 Đạo đức nghiên cứu 74 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 75 3.1 Đặc điểm chung u não thất bên 75 3.1.1 Tuổi giới 75 3.1.2 Nơi cư trú 77 3.2 Kết chẩn đoán u não thất bên .77 3.2.1 Chẩn đoán lâm sàng .77 3.2.2 Kết chẩn đốn hình ảnh 82 3.3 Điều trị phẫu thuật .87 3.3.1 Đường mổ tiếp cận não thất bên lấy u .87 3.3.2 Thời gian phẫu thuật 88 3.3.3 Kết lấy u 88 3.3.4 Một số yếu tố liên quan đến kết lấy u 89 3.4 Kết mô bệnh học 91 3.5 Biến chứng sau mổ 94 3.6 Đánh giá kết sau phẫu thuật 97 3.6.1 Kết sau mổ .97 3.6.2 Kết từ sau tuần đến tháng sau mổ 98 3.6.3 Kết xa 101 3.6.4 Phân tích số yếu tố liên quan với sống sót sau phẫu thuật 104 Chương 4: BÀN LUẬN 109 4.1 Đặc điểm bệnh nhân 109 4.1.1 Tần suất mắc bệnh 109 4.1.2 Tuổi bệnh nhân .110 4.1.3 Giới .110 4.2 Đặc điểm lâm sàng 111 4.2.1 Thời gian mắc bệnh .111 4.2.2 Lý vào viện 112 4.2.3 Triệu chứng lâm sàng u não thất bên 113 4.3 Đặc điểm chẩn đốn hình ảnh u não thất bên 119 4.3.1 Giá trị phương pháp chẩn đốn hình ảnh 119 4.3.2 Chụp cắt lớp vi tính 119 4.3.3 Chụp cộng hưởng từ .121 4.4 Điều trị phẫu thuật .126 4.4.1 Điều trị nội khoa truớc phẫu thuật 126 4.4.2 Điều trị giãn não thất 126 4.4.3 Phương pháp phẫu thuật lấy u .126 4.4.4 Kết lấy u 131 4.3.5 Tai biến biến chứng sau mổ .136 4.3.6 Kết mô bệnh học 136 4.3.7 Đánh giá kết sau phẫu thuật 138 4.3.8 Một số yếu tố liên quan với thời gian sống thêm bệnh nhân 142 KẾT LUẬN 146 KIẾN NGHỊ 148 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân độ mô học u não vùng não thất bên theo TCYTTG năm 2016 20 Bảng 1.2 Các đường mổ đề xuất để lấy u não thất bên 41 Bảng 2.1 Bảng điểm KPS theo nhóm 59 Bảng 2.2 Bảng đánh giá mức độ lấy u 68 Bảng 2.3 Phân loại u não thất bên theo nguy tái phát mức độ tiến triển ác tính 71 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi .75 Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 76 Bảng 3.3 Phân bố nơi cư trú bệnh nhân 77 Bảng 3.4 Liên quan thời gian mắc bệnh kích thước khối u .78 Bảng 3.5 Liên quan thời gian mắc bệnh kết mô bệnh học u .78 Bảng 3.6 Lý vào viện bệnh nhân 79 Bảng 3.7 Triệu chứng lâm sàng* 80 Bảng 3.8 Tri giác bệnh nhân trước mổ theo thang điểm Glasgow .81 Bảng 3.9 Kích thước khối u 82 Bảng 3.10 Hình ảnh u não thất bên cắt lớp vi tính 83 Bảng 3.11 Vị trí u phim cộng hưởng từ 84 Bảng 3.12 Kích thước ranh giới khối u 84 Bảng 3.13 Đặc điểm u não thất bên phim chụp cộng hưởng từ 85 Bảng 3.14 Hướng xâm lấn u 86 Bảng 3.15 Đường mổ lấy u 87 Bảng 3.16 Thời gian phẫu thuật 88 Bảng 3.17 Liên quan vị trí u kết lấy u 89 Bảng 3.18 Liên quan kích thước kết lấy u 90 Bảng 3.19 Liên quan mức độ ngấm thuốc kết lấy u 90 Bảng 3.20 Kết mô bệnh học 91 Bảng 3.21 Phân bố nhóm tuổi theo kết mô bệnh học 92 Bảng 3.22 Liên quan nhóm tuổi kết mơ bệnh học 92 Bảng 3.23 Liên quan độ u kết lấy u 93 Bảng 3.24 Liên quan phân độ u tỉ lệ sống, chết sau mổ 93 Bảng 3.25 Biến chứng sau mổ 94 Bảng 3.26 Liên quan mức độ lấy u biến chứng sau mổ 95 Bảng 3.27 Liên quan đường kính u biến chứng sớm sau mổ 95 Bảng 3.28 Liên quan đường mổ sử dụng với biến chứng sau mổ 96 Bảng 3.29 Liên quan kết lấy u với tỉ lệ sống, tử vong sau phẫu thuật 96 Bảng 3.30 Phân loại kết thang điểm Karnofski .97 Bảng 3.31 Sự phục hồi chức thần kinh sau phẫu thuật 97 Bảng 3.32 Liên quan độ u số bệnh nhân sống, chết sau phẫu thuật 98 Bảng 3.33 Liên quan kết lấy u với tỉ lệ sống, tử vong sau phẫu thuật 98 Bảng 3.34 Kết phim chụp lại CLVT CHT .99 Bảng 3.35 Đánh giá chức thần kinh 99 Bảng 3.36 Sự phục hồi chức thần kinh sau phẫu thuật 100 Bảng 3.37 Liên quan tỉ lệ sống, tỉ lệ tử vong mức độ lấy u 100 Bảng 3.38 Liênquan tỉ lệ sống, tử vong với mức độ ác tính khối u 100 Bảng 3.39 Đánh giá chức thần kinh 101 Bảng 3.40 Kết chụp phim cộng hưởng từ kiểm tra .102 Bảng 3.41 Đánh giá chức thần kinh theo thang điểm Karnofski 103 Bảng 3.42 Kết chụp CHT 12 tháng sau mổ 103 Bảng 4.1 Tần suất u não thất bên 109 Bảng 4.2 Giới tính bệnh nhân .110 Bảng 4.3 Kết chụp phim cộng hưởng từ kiểm tra .141 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi giới 76 Biểu đồ 3.2 Thời gian chẩn đoán bệnh 77 Biểu đồ 3.3 Đánh giá chức thần kinh theo thang điểm Karnofsky 82 Biểu đồ 3.4 Mức độ lấy u .88 Biểu đồ 3.5 Phân tích sống sót với kích thước u 104 Biểu đồ 3.6 Phân tích sống sót với kết giải phẫu bệnh 105 Biểu đồ 3.7 Phân tích sống sót với kết mô bệnh học u 106 Biểu đồ 3.8 Phân tích sống sót với kết lấy u .107 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Giải phẫu hệ thống não thất Hình 1.2 Hình ảnh nhìn từ phía cho thấy ba nhóm tĩnh mạch não thất bên 11 Hình 1.3 U màng não thất 21 Hình 1.4 U màng não độ 1, độ 22 Hình 1.5 U nhú đám rối mạch mạc 23 Hình 1.6 U đám rối mạch mạc ác tính .23 Hình 1.7 U màng não thất 23 Hình 1.8 U tế bào hình khổng lồ màng não thất 24 Hình 1.9 U tế bào thần kinh trung ương 24 Hình 1.10 U màng não thất phim CLVT .28 Hình 1.11 Hình ảnh CLVT u tế bào hình khổng lồ màng não thất 29 Hình 1.12 Hình ảnh CLVT u tế bào thần kinh trung ương 30 Hình 1.13 U màng não thất phim chụp CLVT không thuốc 30 Hình 1.14 U đám rối mạch mạc .31 Hình 1.15 U màng não phim CLVT 32 Hình 1.16 U màng não thất phim CHT 34 Hình 1.17 Hình ảnh CHT u tế bào hình khổng lồ màng não thất .35 Hình 1.18 U tế bào thần kinh trung ương 36 Hình 1.19 U tế bào thần kinh trung ương phim CHT .36 Hình 1.20 U màng não thất phim CHT 37 Hình 1.21 U đám rối mạch mạc 38 Hình 1.22 U màng não phim CHT 38 Hình 1.23 Các đường rạch da mở sọ vào lấy u não thất bên 40 Hình 1.24 Đường rạch da, mở volet, nhu mô trán lấy u sừng trán não thất bên 43 Hình 1.25 Đường rạch da, mở volet, mở thể chai lấy u sừng trán não thất bên 44 Hình 1.26 Các đường mở vỏ não lấy u sừng thái dương não thất bên 46 Hình 2.1: Tư bệnh nhân 63 Hình 2.2: Đường rạch da, mở sọ 64 Hình 2.3: Đường qua thể chai .65 Hình 2.4: Đường qua vỏ não .66 Hình 2.5: Kỹ thuật lấy u 67 Hình 2.6: Kính vi phẫu 69 Hình 2.7: Máy định vị thần kinh 69 Hình 2.8: Máy đốt điện lưỡng cực 69 Hình 2.9: Dao mổ siêu âm 69 Hình 3.1 U đặc có nang ranh giới rõ, tỉ trọng hỗn hợp, vơi hóa u, bắt thuốc cản quang, giãn não thất bên 83 Hình 3.2 U ngã ba não thất, tín hiệu đồng nhất, bắt thuốc cản quang, nguồn mạch máu nuôi u 86 Hình 4.1: Khối u loại u màng não não thất bên .122 Hình 4.2: Khối u loại u tế bào thần kinh trung ương não thất bên 123 Hình 4.3 : Khối u loại u màng não thất não thất bên 123 Hình 4.4: Khối u loại u tế bào thần kinh đệm nhánh não thất bên 124 Hình 4.5: Khối u loại u nhú đám rối mạch mạc não thất bên 124 Hình 4.6: Khối u loại u tế bào hình khổng lồ não thất bên .125 Hình 4.7: Khối u loại u màng não thất não thất bên 125 Hình 4.8: Hình chụp sau mổ lấy phần u .133 Hình 4.9: Phim CHT trước, sau mổ u tế bào thần kinh .134 Hình 4.10: Phim CHT trước, CLVT sau mổ u màng não thất .135 Hình 4.11: Phim CLVT hình vơi hóa tron u tế bào TK đệm nhánh 135 ... hay ph u thuật lấy u đi u trị nội khoa kết hợp tia xạ Xuất phát từ thực tế trên, tiến hành đề tài Nghiên c u chẩn đoán đi u trị ph u thuật u não thất bên trợ giúp kính vi ph u Bệnh vi n Vi t Đức ... khoa học kỹ thuật ph u thuật nội soi, ph u thuật kính vi ph u, kính vi ph u có trợ giúp nội soi, ph u thuật khung định vị, dao gamma (Gamma knife, Ciber knife); ph u thuật lấy u não thất bên trở... có não thất bên u màng não, u màng não thất, u đám rối mạch mạc,…[1], [2],[4],[5] Đồng Phạm Cường nghiên c u đánh giá kết ph u thuật 34 bệnh nhân u não thất bên chẩn đoán đi u trị ph u thuật