BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐỒNG PHẠM CƯỜNG NGUY ỄN V N HNG NGHIÊN CứU CHẩN ĐOáN Và ĐIềU TRị PHẫU THUậT U NãO THấT BÊN DƯớI Sự TRợ GIúP CñA KÝNH VI PHÉU LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC PGS.TS TCH HÀ NỘI - 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐỒNG PHẠM CƯỜNG GUY VĂN HƯ NGHI£N CøU CHÈN ĐOáN Và ĐIềU TRị PHẫU THUậT U NãO THấT BÊN DƯớI Sự TRợ GIúP CủA KíNH VI PHẫU CHUYấN NGNH: NGOẠI THẦN KINH - SỌ NÃO MÃ SỐ: 62.72.01.27 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS DƯƠNG CHẠM UYÊN PGS.TS HÀ KIM TRUNG PGS.TS TCH HÀ NỘI - 2016 LỜI CAM ĐOAN Tôi Đồng Phạm Cường, nghiên cứu sinh khóa 29, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Ngoại thần kinh - Sọ não, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn GS Dương Chạm Uyên PGS.TS Hà Kim Trung Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày….tháng ….năm 2016 Nghiên cứu sinh ĐỒNG PHẠM CƯỜNG ĐẶT VẤN ĐỀ U não thất bên loại u tương đối gặp thực hành phẫu thuật thần kinh nói chung, với tỉ lệ gặp báo cáo 0,8-1,6% [1],[2] Khối u lành tính, ác tính dạng nang, phát triển trực tiếp não thất bên từ bên xâm lấn vào [3],[4],[5] Các loại hay gặp u não thất bên là: u tế bào hình sao, u màng não thất, u thần kinh đệm nhánh, u nhú đám rối mạch mạc u màng não [2],[6],[7] U não thất bên gặp lứa tuổi hay gặp trẻ em Về lâm sàng, u có nhiều đặc điểm khác với u vị trí khác [8] U thường tiến triển chậm khơng có triệu chứng đặc hiệu Giai đoạn đầu, triệu chứng thường đợt nhức đầu sau tự khỏi, khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú, có xuất muộn u to chèn ép vào đường dẫn dịch não-tủy, gây tăng áp lực sọ [6] Vì vậy, u thường phát muộn, phải phẫu thuật cấp cứu [9],[10] Với phát triển phương tiện chẩn đốn hình ảnh chụp cắt lớp vi tính, chụp mạch máu đặc biệt chụp cộng hưởng từ, việc chẩn đoán u não thất bên tương đối dễ dàng có độ xác cao, [11],[12] Tuy nhiên, việc lấy u triệt để thách thức với phẫu thuật viên não thất bên nằm sâu bán cầu đại não, có nhiều mạch máu ni dưỡng liên quan đến vùng chức thần kinh quan trọng [13],[14] Vi phẫu thuật phương pháp điều trị lựa chọn cho u não thất bên, với mục đích lấy bỏ khối u, hạn chế biến chứng, phục hồi chức thần kinh bình thường, xác định đặc điểm mơ bệnh học Dưới kính vi phẫu, cấu trúc thần kinh mạch máu thấy rõ ràng xác hơn, việc bóc tách bảo tồn chúng tốt hơn, nhờ mà kết phẫu thuật cải thiện nhiều [15],[16] Từ trước đến nay, việc chẩn đoán điều trị u não thất bên vấn đề thời thu hút quan tâm chuyên gia phẫu thuật thần kinh, chẩn đốn hình ảnh, ung thư,… Các nghiên cứu thời điểm mổ, chọn đường mổ tối ưu để lấy hết u, hạn chế tai biến, biến chứng, cải thiện kéo dài thời gian sống sau phẫu thuật,… đã, tiến hành đề cập nhiều hội nghị khoa học phẫu thuật thần kinh giới [6],[8],[10],[16],[17],[18] Ở Việt Nam, vòng mười năm trở lại đây, nhờ có phát triển áp dụng tiến khoa học kỹ thuật phẫu thuật nội soi, phẫu thuật kính vi phẫu, kính vi phẫu có trợ giúp nội soi, phẫu thuật có hệ thống định vị thần kinh, dao gamma (Gamma knife, Ciber knife)…việc điều trị phẫu thuật khối u nằm não thất bên trở nên dễ dàng hiệu Song việc nghiên cứu cách hệ thống lâm sàng, chẩn đoán điều trị u não thất bên chưa đề cập nhiều Việt Nam Bên cạnh đó, nhiều quan điểm chưa thống phương pháp điều trị như: sinh thiết xạ trị, hay phẫu thuật lấy u kết hợp xạ trị, hóa liệu pháp chọn lọc Xuất phát từ thực tế trên, chúng tơi tiến hành đề tài “Nghiên cứu chẩn đốn điều trị phẫu thuật u não thất bên trợ giúp kính vi phẫu Bệnh viện Việt Đức” nhằm mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng chẩn đốn hình ảnh u não thất bên Đánh giá kết điều trị vi phẫu thuật u não thất bên Phân tích số yếu tố liên quan đến kết phẫu thuật Chương TỔNG QUAN 1.1 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU U NÃO THẤT BÊN TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 1.1.1 Tình hình nghiên cứu u não thất bên theo y văn giới Năm 1854, Shaw tác giả đưa báo cáo sớm u não thất bên bệnh nhân nam 63 tuổi bị liệt chân phải, ngôn ngữ động kinh 27 năm Các phân tích Abbott and Courville sau cho thấy u màng não vùng não thất bên bên trái [19] Tỉ lệ u não thất bên ước tính khoảng 0,75% khối u nội sọ, số tương đối xác tận ngày [6],[20] Mặc dù Shaw người có mơ tả khối u não thất bên nhà phẫu thuật thần kinh tiên phong Walter Dandy người có ảnh hưởng lĩnh vực Ông người khám phá kỹ thuật chụp bơm não thất, chụp não thất với thuốc cản quang (1918); chẩn đoán phẫu thuật cắt bỏ u thành công cho trường hợp u nang não vào năm 1921 [dẫn từ 21] Năm 1927, Egas Monis phát minh kỹ thuật chụp động mạch não, tạo thay đổi lớn lao trình chẩn đốn chất vị trí khối u Từ năm 1950, kỹ thuật lựa chọn để chẩn đoán u não thất [dẫn từ 21, 22] Năm 1971, Hounsfield Ambrose cho đời máy chụp cắt lớp vi tính (CLVT) đầu tiên, đánh dấu bước ngoặt lớn việc chẩn đốn xác vị trí kích thước khối u Mười năm sau ( năm 1980), kỹ thuật ghi hình dựa tượng cộng hưởng từ hạt nhân (CHT) xuất hiện, khiến cho chẩn đoán u não thất bên trở nên nhanh chóng, xác an toàn [22] Cùng với phát triển phương tiện chẩn đốn hình ảnh CLVT CHT, nghiên cứu ứng dụng phương tiện đại như: kính vi phẫu, dao siêu âm, hệ thống định vị thần kinh (neuronavigation) Năm 1927, Bovie W giới thiệu kỹ thuật mổ dao điện, kỹ thuật sử dụng sau cải thiện đáng kể vấn đề cầm máu, yếu tố thành công phẫu thuật u não [12] Đã có nhiều nghiên cứu lựa chọn đường mổ tối ưu cho u não thất bên Dandy người giới thiệu áp dụng đường qua vỏ não đường liên bán cầu cho phẫu thuật lấy u vào năm 1934 [11] Năm 1938, Harvey Cushing Eisenhardt mô tả dấu hiệu lâm sàng u màng não não thất, điều trị mổ lấy u qua đường thái dương đỉnh [dẫn từ 20] Sau đó, nhiều nghiên cứu ứng dụng đường mổ khác đường qua nhu mô não thùy trán (Busch, 1939); qua thùy chẩm (Cramer, 1960); qua thùy thái dương (De La Torre, 1963) [18]; qua khe liên bán cầu phía sau [Yasargil, 1996] [23] Tuy nhiên, đường mổ qua thể chai đường mổ qua vỏ não nhiều tác giả chọn hai đường mổ tốt nhất, cho phép lấy hoàn toàn u hầu hết trường hợp [24],[25] Các nghiên cứu cho phương pháp lựa chọn điều trị u não thất bên phẫu thuật Trong đó, “vi phẫu” thuật ngữ dùng sớm từ năm 1892 [19] Đến năm 1957, Kurze phẫu thuật viên thần kinh tiến hành phẫu thuật mổ sọ người phương pháp vi phẫu, mở đường cho ngành vi phẫu thuật đời Ngày 30/10/1967, Yasargil phẫu thuật viên mổ nối thông động mạch sọ người [23] Một số phương pháp phẫu thuật nghiên cứu áp dụng mổ nội soi, kỹ thuật mổ Joseph Klinger với cải thiện hiểu biết hệ thống bó sợi chất trắng phức tạp não [2],[8],[24] Các công bố kết phẫu thuật cho thấy có cải thiện đáng kể tỉ lệ lấy toàn u, giảm biến chứng sau mổ năm gần Tỉ lệ 38,4% theo Gokalp (1998) [2]; 86,13% theo Leon Danaila (1982-2012) [24] Ngồi ra, có nhiều nghiên cứu yếu tố khác có ảnh hưởng lớn đến kết phẫu thuật như: kích thước, vị trí, loại mơ bệnh học u; giải phẫu mạch thần kinh quanh u; tình trạng sức khỏe bệnh nhân; kinh nghiệm phẫu thuật viên,…[25-30] Về mô bệnh học, nghiên cứu nhiều tác giả giới cho rằng, u não thất bên phần lớn lành tính có độ ác tính thấp (low-grade) u màng não, u đám rối mạch mạc, u màng não thất [24],[26] Năm 1992, Pendl cộng nghiên cứu mô bệnh học 55 trường hợp u não thất bên tổng số 4289 u não, thấy 56% khối u lành tính có độ ác tính thấp, 31% khối u độ trung bình, 13% khối u có độ ác tính cao [6] Gần (năm 2013), nhà nghiên cứu tìm loại u vùng não thất bên, không nằm bảng phân loại u TCYTTG, hay gặp trẻ nhỏ có tên u biểu mơ thần kinh dạng sàng (Cribriform neuroepithelial tumor CRINET) [28] Về mặt đặc điểm, loại u não cho có chế giống với u qi khơng điển hình/Rhabdod dạng (atypical teratoid/rhabdoid tumour - AT/RT) khác chỗ khối u dạng (nonRhabdoid tumour) [29],[30] Hiện nay, phân loại u não thất bên thống theo TCYTTG Hệ thống phân loại có từ năm 1993 nhiều lần bổ sung, sửa đổi [31] Năm 2000, TCYTTG chia u não thất bên thành hai nhóm tái phát dễ tái phát dựa theo cấu trúc mô bệnh học mức độ ác tính tiến triển [32] Năm 2007, TCYTTG đưa phân loại bệnh lý hệ thống thần kinh có bổ sung sửa đổi, chủ yếu dựa đặc điểm mức độ tái phát độ ác tính u [33],[34] Gần nhất, năm 2016, lần đầu tiên, TCYTTG sử dụng thông số phân tử học với mô học để phân loại nhiều dạng u có; bổ sung loại u loại bỏ số dạng u không liên quan chẩn đoán và/hoặc sinh học [35] Đây bước tiến khái niệm thực hành so với Phân loại năm 2007 Như vậy, thấy giới, việc chẩn đoán điều trị u não thất bên thu hút nhiều quan tâm chuyên gia thuộc chuyên khoa thần kinh, chẩn đốn hình ảnh, ngoại thần kinh Vấn đề đề cập đến nhiều hội nghị khoa học phẫu thuật thần kinh quốc tế 1.1.2 Nghiên cứu nước Cho đến nay, có đề tài nghiên cứu u não thất bên, đa số nghiên cứu số loại u thuộc não thất bên gặp nhiều vị trí có não thất bên u màng não, u màng não thất, u đám rối mạch mạc,… Nghiên cứu Nguyễn Kim Chung CS đánh giá kết phẫu thuật 31 bệnh nhân u não thất bên chẩn đoán điều trị phẫu thuật Khoa Phẫu thuật thần kinh, Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 1/2015 đến tháng 6/2016 Kết cho thấy: tỷ lệ lấy toàn u 83,9%, kết tốt sau mổ chiếm 90,3%, tử vong bệnh nhân (6,5%), tỉ lệ biến chứng theo dõi sau phẫu thuật 35,5% [36] Những năm gần đây, ứng dụng tiến khoa học kỹ thuật chẩn đoán (chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, chụp cộng hưởng từ mạch máu, chụp mạch số hóa xóa nền…), phát triển nhanh chóng [4] Việc hiểu biết triệu chứng, mơ bệnh học, chẩn đốn điều trị có bước tiến vượt bậc [37], [38] Vi phẫu thuật lấy u não khiến cho kết mổ tốt hơn, giảm thiểu biến chứng, cải thiện kéo dài thời gian sống sau phẫu thuật [39].Tuy nhiên, khó khăn dùng phương pháp trang thiết bị đắt tiền, dụng cụ vi phẫu cầu kỳ, phức tạp nên phẫu thuật viên phải người sử dụng thơng thạo kính vi phẫu Ngồi cấu trúc phức tạp mạch máu, thần kinh vùng não thất bên [40],[41],[42] Do vậy, cần có thêm nhiều nghiên cứu chuyên sâu vấn đề 1.2 GIẢI PHẪU HỌC VÙNG NÃO THẤT BÊN 1.2.1 Phôi thai học vùng não thất bên Theo A Gouazé [44], hệ thần kinh trung ương có nguồn gốc từ thai (ectoderme) Não thất bên kết trình hình thành não trước ống thân kinh Quá trình phát triển gồm ba giai đoạn: - Tấm thần kinh: tự phát triển dày lên sau vùng ngoại bì nằm mặt lưng dây sống (tuần thứ hai: phôi 1,5 mm) Tấm thần kinh rộng phía đầu, hẹp phía - Rãnh thần kinh: sau tạo ra, tế bào thần kinh tự vùi vào sâu, lõm xuống đường dọc lưng phôi tạo thành rãnh gọi rãnh thần kinh (tuần thứ ba: phôi 2,5 mm) - Ống thần kinh: hai bờ rãnh thần kinh tiến lại gần sát nhập với đường dọc lưng phơi, khép kín thành ống thần kinh Ống có đoạn hẹp dài phía phơi gọi ống tủy, nguồn gốc tủy sống; đoạn rộng phía đầu phơi phình thành túi não (tuần thứ tư: phôi mm) Lúc đầu, có ba túi não, gồm não trước, não não sau Não trước phân đôi thành hai túi não: não đỉnh phía đầu phơi não trung gian phía phơi Ở phơi người tuần tuổi, túi não phát triển mạnh, bao gồm: tủy sống, dây não não cổ 1.2.2 Cấu trúc não thất bên [45],[46],[47],[48] Hệ thống não thất bao gồm: hai não thất bên, não thất III, não thất IV Trong đó, não thất bên thơng với não thất III qua lỗ Monro não thất III thông với não thất IV qua cống Sylvius [41] PHIẾU THEO DÕI, KIỂM TRA BỆNH NHÂN (SAU MỔ U NÃO VÙNG NÃO THẤT BÊN) Để thuận tiện cho việc theo dõi điều trị lâu dài, tránh biến chứng bệnh Xin Ông (Bà) người thân vui lòng cho biết: (trả lời đánh dấu X vào ô vuông phù hợp) Họ, tên Ông (Bà)……………………………………………………Tuổi……… Sau điều trị Bệnh viện Việt Đức, Ơng(Bà) có điều trị tiếp bệnh viện khác khơng? Có Nằm bao lâu?: Điều trị gì? Khơng, Bệnh viện nào: …………… Dưới tháng Mổ đến tháng v Xạ trị não đến tháng Trên tháng Truyền Hóa Chất Sau viện …tháng đến Tháng, Ơng (Bà) có thấy biểu sau khơng? 2.1 Sinh hoạt, làm việc hồn tồn bình thường trước phát u não, khơng có biểu bất thường sức khỏe? Đúng Sai 2.2 Sinh hoạt làm việc bình thường có biểu sau: đau đầu, chóng mặt, ngủ nhiều (xuất hay thường xuyên)? (không lần/tuần) thường xuyên (nhiều lần/tuần) 2.3 Thay đổi tính tình? Có Khơng 2.4 Ơng(Bà) có phải chuyển cơng việc sang làm cơng việc khác đơn giản khơng? Có chuyển Khơng chuyển -Ơng(Bà) chuyển cơng việc lý là: Khơng thể làm Vì lý khác 2.5 Vẫn tự mua sắm, du lịch, sử dụng phương tiện công cộng (xe buýt, taxi, sử dụng điện thoại ) không cần người khác trợ giúp? Đúng, tự làm công việc Không thể tự làm 2.6 Cần người khác trợ giúp phần lớn sinh hoạt nhà, Ơng (Bà) tự làm số sinh hoạt cần thiết (tắm rửa, tự ăn, trải tóc,…)? Đúng Sai 2.7 Phải có người khác trợ giúp toàn sinh hoạt ngày (cho ăn, giúp tắm rửa,…) Đúng Sai 2.8 Chỉ nói số từ đơn giản? Ví dụ: nói từ “khơng”, “có”,… Đúng Sai 2.9 Khơng nói từ nào, khơng đáp ứng với tác động từ người khác : Đúng Sai Có biểu sau không? Đau vết mổ Vết mổ chảy dịch Đi loạng choạng Chóng mặt Liệt (yếu) tay Liệt (yếu) chân Co giật Phát âm khó Nhìn đơi, mắt mờ Méo mồm, lệch mặt Không viết chữ Ngồi có biểu bất thường không? ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… Từ viện đến Ông (Bà) thấy mức độ hồi phục phần 10 phần: tháng phục hồi …… /10 tháng phục hồi được…… /10 năm phục hồi được………./10 (Nếu người khác trả lời thay, xin ghi rõ họ, tên, mối quan hệ với Ông/Bà) Ngày……….,tháng……… ,năm Người trả lời câu hỏi Xin Ông (Bà) cho biết số điện thoại (nếu có) địa để chúng tơi liên lạc ………………………………………………… …………………………… ………………………………………………… …………………………… *Đề nghị Ông (Bà) đến khám lại vào sáng thứ hai,tại: Phòng khám số 50, Khu khám bệnh, Bệnh viện Việt Đức, Ông (Bà) khám tư vấn miễn phí *Xin Ơng (Bà) gửi lại phiếu hình chân dung(nếu có) cho theo địa chi đây: PGS.TS.Bác sỹ Đồng Văn Hệ (Phó Chủ nhiệm khoa) Khoa Phẫu thuật thần kinh, Bệnh viện Việt Đức, 40 Tràng Thi, Hoàn Kiếm, Hà Nội ĐT: 090 325 6868 Email: dongvanhe2010@gmail.com Hoặc bscuong.ngoai@gmail.com C¸c chữ viết tắt ALTS .áp lực sä BN BƯnh nh©n CHT Céng hëng tõ CLVT Cắt lớp vi tính ĐM Động mạch ĐRMM .Đám rối m¹ch m¹c KPS Karnofski performance status NTB N·o thÊt bªn TCYTTG Tổ chức y tế giới TM .Tĩnh mạch phiên âm tiếng ViÖt A typical choroid plexus papilloma U nhú đám rối mạch mạc thể khơng điển hình Astrocytoma U tế bào hình Central neurocytoma U tế bào thần kinh trung ương Choroid plexus tumors U đám rối mạch mạc Choroid plexus papilloma U nhú đám rối mạch mạc Choroid plexus carcinoma Carcinoma đám rối mạch mạc Ependymoma U màng não thất Ganglioglioma U hạch thần kinh Glioblastoma U nguyên bào thần kinh đệm Malignant meningioma……………… U màng não ác tính Meningioma U màng não Oligodendroglioma U tế bào thần kinh đệm nhánh Subependymal Giant Cell Astrocytoma U tế bào hình khổng lồ màng não thất Subependymoma U màng não thất MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU U NÃO THẤT BÊN TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 1.1.1 Tình hình nghiên cứu u não thất bên theo y văn giới 1.1.2 Nghiên cứu nước 1.2 GIẢI PHẪU HỌC VÙNG NÃO THẤT BÊN 1.2.1 Phôi thai học vùng não thất bên 1.2.2 Cấu trúc não thất bên 1.2.3 Hệ thống mạch máu thần kinh 10 1.3 Đặc điểm chung u não thất bên 14 1.3.1 Khái niệm 14 1.3.2 Tần suất .15 1.3.3 Tuổi giới 15 1.3.4 Nguồn gốc u vùng não thất bên 16 1.3.5 Sinh bệnh học 16 1.4 Phân loại giải phẫu bệnh u não thất bên 19 1.4.1 Phân loại mô bệnh học 19 1.4.2 Phân loại theo mô học TCYTTG 20 1.4.3 Đặc điểm mô bệnh học theo TCYTTG 2016 22 1.5 Chẩn đoán u não thất bên 27 1.5.1 Triệu chứng lâm sàng 27 1.5.2 Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh 28 1.5.3 Chẩn đoán xác định 40 1.6 Phương pháp điều trị u não thất bên 40 1.6.1 Vi phẫu thuật lấy u .40 1.6.2 Các phương pháp điều trị khác 51 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .56 2.1 Đối tượng nghiên cứu 56 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 56 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .56 2.2 Phương pháp nghiên cứu .56 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .56 2.2.2 Cỡ mẫu 57 2.2.3 Các bước thực 57 2.3 Các nội dung nghiên cứu .58 2.3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 58 2.3.2 Biểu lâm sàng bệnh nhân 58 2.3.3 Các thăm khám cận lâm sàng 60 2.3.4 Chẩn đoán u não thất bên 61 2.3.5 Điều trị u não thất bên 61 2.3.6 Tai biến, biến chứng sau mổ 69 2.3.7 Kết mô bệnh học 70 2.3.8 Đánh giá kết phẫu thuật 70 2.3.9 Các yếu tố liên quan đến kết phẫu thuật .71 2.4 Xử lý số liệu 72 2.5 Đạo đức nghiên cứu 72 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 73 3.1 Đặc điểm chung u não thất bên 73 3.1.1 Tuổi giới 73 3.1.2 Nơi cư trú 75 3.2 Kết chẩn đoán u não thất bên .75 3.2.1 Chẩn đoán lâm sàng 75 3.2.2 Chẩn đốn hình ảnh .80 3.3 Điều trị phẫu thuật .85 3.3.1 Đường mổ tiếp cận não thất bên lấy u 86 3.3.2 Thời gian phẫu thuật 87 3.3.3 Kết lấy u 87 3.3.4 Một số yếu tố liên quan đến kết lấy u 88 3.4 Kết mô bệnh học u 89 3.5 Biến chứng sau mổ số yếu tố liên quan 92 3.6 Đánh giá kết sau phẫu thuật 94 3.6.1 Kết viện (2 tuần sau mổ) 94 3.6.2 Kết khám lại tháng sau mổ 95 3.6.3 Kết khám lại 12 tháng sau mổ 98 3.6.4 Kết 12 tháng sau mổ 99 3.6.5 Phân tích số yếu tố liên quan với sống sót sau phẫu thuật 101 Chương 4: BÀN LUẬN .105 4.1 Đặc điểm bệnh nhân 105 4.1.1 Tần suất mắc bệnh .105 4.1.2 Tuổi bệnh nhân 105 4.1.3 Giới 106 4.2 Đặc điểm lâm sàng 107 4.2.1 Thời gian mắc bệnh 107 4.2.2 Lý vào viện 108 4.2.3 Triệu chứng lâm sàng u não thất bên 109 4.3 Đặc điểm chẩn đốn hình ảnh u não thất bên 114 4.3.1 Giá trị phương pháp chẩn đốn hình ảnh 114 4.3.2 Chụp cắt lớp vi tính 115 4.3.3 Chụp cộng hưởng từ 116 4.4 Điều trị phẫu thuật .121 4.4.1 Điều trị nội khoa truớc phẫu thuật .121 4.4.2 Điều trị giãn não thất 122 4.4.3 Phương pháp phẫu thuật lấy u 122 4.4.4 Kết lấy u 125 4.4.5 Tai biến biến chứng sau mổ 126 4.4.6 Kết mô bệnh học 127 4.4.7 Đánh giá kết sau phẫu thuật 132 4.4.8 Một số yếu tố liên quan với thời gian sống thêm bệnh nhân 136 Bệnh án minh họa 139 KẾT LUẬN 141 KIẾN NGHỊ .143 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân loại u não thất bên theo nguy tái phát mức độ tiến triển ác tính .22 Bảng 1.2 Các đường mổ đề xuất để lấy u não thất bên .42 Bảng 2.1 Bảng điểm KPS theo nhóm 59 Bảng 2.2 Bảng đánh giá mức độ lấy u 67 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi .73 Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 74 Bảng 3.3 Phân bố nơi cư trú bệnh nhân 75 Bảng 3.4 Liên quan thời gian mắc bệnh kích thước khối u 76 Bảng 3.5 Liên quan thời gian mắc bệnh kết mô bệnh học u .76 Bảng 3.6 Lý vào viện bệnh nhân 77 Bảng 3.7 Triệu chứng lâm sàng 78 Bảng 3.8 Tri giác bệnh nhân trước mổ theo thang điểm Glasgow .79 Bảng 3.9 Kích thước khối u 80 Bảng 3.10 Hình ảnh u não thất bên cắt lớp vi tính 80 Bảng 3.11 Vị trí u phim cộng hưởng từ 81 Bảng 3.12 Kích thước khối u 82 Bảng 3.13 Đặc điểm u não thất bên phim chụp cộng hưởng từ 82 Bảng 3.14 Hướng xâm lấn u 84 Bảng 3.15 Đường mổ lấy u 86 Bảng 3.16 Thời gian phẫu thuật 87 Bảng 3.17 Liên quan vị trí u kết lấy u 88 Bảng 3.18 Liên quan kích thước kết lấy u 89 Bảng 3.19 Kết mô bệnh học 89 Bảng 3.20 Phân bố nhóm tuổi theo kết mô bệnh học .90 Bảng 3.21 Liên quan nhóm tuổi kết mơ bệnh học .91 Bảng 3.22 Liên quan tính chất mô học u kết lấy u .91 Bảng 3.23 Liên quan tính chất u tỉ lệ sống, chết sau mổ 92 Bảng 3.24 Biến chứng sau mổ 92 Bảng 3.25 Liên quan mức độ lấy u biến chứng sau mổ 93 Bảng 3.26 Liên quan kích thước u biến chứng sớm sau mổ 93 Bảng 3.27 Liên quan mức độ lấy u với tỉ lệ sống, tử vong sau mổ .94 Bảng 3.28 Phân loại kết theo thang điểm Karnofski 94 Bảng 3.29 Sự phục hồi chức thần kinh sau phẫu thuật 95 Bảng 3.30 Kết phim chụp lại CLVT CHT 95 Bảng 3.31 Đánh giá chức thần kinh theo thang điểm Karnofski .96 Bảng 3.32 Phục hồi chức thần kinh trước tháng sau phẫu thuật 96 Bảng 3.33 Liên quan tỉ lệ sống, tỉ lệ tử vong mức độ lấy u 97 Bảng 3.34 Liên quan tỉ lệ sống, tử vong với mức độ ác tính khối u .97 Bảng 3.35 Kết chụp phim cộng hưởng từ kiểm tra 98 Bảng 3.36 Đánh giá chức thần kinh theo thang điểm Karnofski .98 Bảng 3.37 Sự phục hồi chức thần kinh trước 12 tháng sau phẫu thuật 99 Bảng 3.38 Kết chụp CHT 12 tháng sau mổ .99 Bảng 3.39 Đánh giá chức thần kinh theo thang điểm Karnofski 100 Bảng 4.1 Tần suất u não thất bên 105 Bảng 4.2 Giới tính bệnh nhân 106 Bảng 4.3 Đối chiếu kết mô bệnh học với khả lấy u mổ .128 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi giới 74 Biểu đồ 3.2 Thời gian mắc bệnh 75 Biểu đồ 3.3 Đánh giá chức thần kinh theo thang điểm Karnofsky 79 Biểu đồ 3.4 Mức độ lấy u .87 Biểu đồ 3.5 Phân tích sống sót với kích thước u 101 Biểu đồ 3.6 Phân tích sống sót với kết giải phẫu bệnh 102 Biểu đồ 3.7 Phân tích sống sót với kết phân độ u .103 Biểu đồ 3.8 Phân tích sống sót với kết lấy u .104 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Giải phẫu hệ thống não thất Hình 1.2 Hình ảnh nhìn từ cho thấy ba nhóm TM não thất bên 12 Hình 1.3 U màng não thất thể nhầy nhú .23 Hình 1.4 U màng não độ I, độ II 24 Hình 1.5 U nhú đám rối mạch mạc 25 Hình 1.6 U đám rối mạch mạc ác tính 25 Hình 1.7 U màng não thất 25 Hình 1.8 U tế bào hình khổng lồ màng não thất 26 Hình 1.9 U tế bào thần kinh trung ương .26 Hình 1.10 U màng não thất phim CLVT 30 Hình 1.11 Hình ảnh CLVT u tế bào hình khổng lồ màng não thất 31 Hình 1.12 Hình ảnh CLVT u tế bào thần kinh trung ương 31 Hình 1.13 U màng não thất phim chụp CLVT 32 Hình 1.14 U đám rối mạch mạc 33 Hình 1.15 U màng não phim CLVT .34 Hình 1.16 U màng não thất phim CHT 35 Hình 1.17 Hình ảnh CHT u tế bào hình khổng lồ màng não thất 36 Hình 1.18 U tế bào thần kinh trung ương 37 Hình 1.19 U tế bào thần kinh trung ương phim CHT 37 Hình 1.20 U màng não thất phim CHT 38 Hình 1.21 U đám rối mạch mạc 39 Hình 1.22 U màng não phim CHT 39 Hình 1.23 Các đường rạch da mở sọ vào lấy u não thất bên .41 Hình 1.24 Đường rạch da, mở volet, nhu mô trán lấy u sừng trán não thất bên .44 Hình 1.25 Đường rạch da, mở volet, mở thể chai lấy u sừng trán não thất bên .45 Hình 1.26 Các đường mở vỏ não lấy u sừng thái dương não thất bên 47 Hình 2.1 Tư bệnh nhân .62 Hình 2.2 Đường rạch da, mở sọ 63 Hình 2.3 Đường mổ qua thể chai .65 Hình 2.4 Đường mổ qua vỏ não 65 Hình 2.5 Kỹ thuật lấy u 67 Hình 2.6 Kính vi phẫu .68 Hình 2.7 Máy định vị thần kinh .68 Hình 2.8 Máy đốt điện lưỡng cực 69 Hình 2.9 Dao mổ siêu âm 69 Hình 3.1 U đặc có nang ranh giới rõ, tỉ trọng hỗn hợp, vơi hóa u, bắt thuốc cản quang, giãn não thất bên .81 Hình 3.2 U ngã ba não thất, tín hiệu đồng nhất, bắt thuốc cản quang, nguồn mạch máu nuôi u 84 Hình 3.3 U não thất bên xâm lấn tổ chức não xung quanh .85 Hình 4.1 Khối u loại u màng não não thất bên 118 Hình 4.2 Khối u loại u tế bào thần kinh trung ương não thất bên 119 Hình 4.3 Khối u loại u màng não thất não thất bên 119 Hình 4.4 Khối u loại u tế bào thần kinh đệm nhánh não thất bên 120 Hình 4.5 Khối u loại u nhú đám rối mạch mạc não thất bên 120 Hình 4.6 Khối u loại u tế bào hình khổng lồ não thất bên .120 Hình 4.7 Khối u loại u màng não thất não thất bên 121 Hình 4.8 Hình chụp sau mổ lấy phần u .129 Hình 4.9 Phim CHT trước, sau mổ u tế bào thần kinh 130 Hình 4.10 Phim CHT trước, CLVT sau mổ u màng não thất .130 Hình 4.11 Phim CLVT hình vơi hóa u tế bào TK đệm nhánh 131 Hình 4.12 Phim CHT, CLVT trước mổ 139 Hình 4.13 Phim chụp CHT kiểm Tra sau tháng, tháng, 12 tháng 139 Hình 4.14 Phim CLVT, CHT trước mổ 140 Hình 4.15 Phim CLVT sau mổ ngày 140 Hình 4.16 Phim CHT sau mổ 12 tháng 140 8,12,23,24,25,26,30,31,32,33-39,41,63,65,67-69,74,75,79,81,84,85,87,95,96,99,101-104,118121,129-131,139,140 1-7,9-11,13-22,27-29,40,42-62,64,66,70-73,76-78,80,82,83,86,88-94,97-98,100,105-117,122128,132-138,141- ... đề tài nghiên c u u não thất bên, đa số nghiên c u số loại u thuộc não thất bên gặp nhi u vị trí có não thất bên u màng não, u màng não thất, u đám rối mạch mạc,… Nghiên c u Nguyễn Kim Chung CS... chọn đi u trị u não thất bên ph u thuật Trong đó, vi ph u thuật ngữ dùng sớm từ năm 1892 [19] Đến năm 1957, Kurze ph u thuật vi n thần kinh tiến hành ph u thuật mổ sọ người phương pháp vi ph u, ...BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐỒNG PHẠM CƯỜNG GUY VĂN H NGHIÊN C U CHẩN ĐOáN Và ĐI U TRị PH U THUậT U NãO THấT BÊN DƯớI Sự TRợ GIúP CủA KíNH VI PH U CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI