Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và tỉ lệ tụt huyết áp sau kết nối lọc máu liên tục do tổn thương thận cấp

Lọc máu liên tục thường gây tụt huyết áp ở bệnh nhân nặng. Tuy vậy, không có nghiên cứu nào phân tích tiền cứu biến chứng này. Mục đích của nghiên cứu này là xác định tỉ lệ tụt huyết áp ở thời điểm kết nối với lọc máu liên tục và các yếu tố nguy cơ.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ TỈ LỆ TỤT HUYẾT ÁP SAU KẾT NỐI LỌC MÁU LIÊN TỤC DO TỔN THƯƠNG THẬN CẤP Hoàng Văn Quang*, Lê Thanh Sơn*, Đồn Văn Đàm* TĨM TẮT Giới thiệu: Lọc máu liên tục thương gây tụt huyết áp bệnh nhân nặng Tuy vậy, khơng có nghiên cứu phân tích tiền cứu biến chứng Mục đích nghiên cứu xác định tỉ lệ tụt huyết áp thời điểm kết nối với lọc máu liên tục yếu tố nguy Đối tượng phương pháp: Nghiên cứu quan sát tiến cứu thực bệnh nhân nặng tổn thương thận cấp để xác định tỉ lệ tụt huyết áp mối liên quan với đặc điểm bệnh nhân, mức độ nặng, liều thuốc vận mạch Kết quả: 88 bệnh nhân lọc máu liên tục Chỉ định CVVH sốc nhiễm khuẩn nhiễm khuẩn nặng Tụt huyết áp sau kết nối lọc máu liên tục 21 bệnh nhân (23,8%) thường xảy vòng 15 phút Tụt huyết áp kết hợp với số yếu tố: Tuổi >70, APACHE II >21, SOFA > 7, suy tim NYHA III liều noradrenalin > 0,4 mcg/kg/ph Kết luận: Tụt huyết áp sau kết nối lọc máu liên tục thường gặp bệnh nhân nặng Một số yếu tố tiên lượng biến chứng ABSTRACT THE CLINICAL CHARACTERISTICS AND RATE OF HYPOTENSION AFTER CONNECTION TO THE CRRT DUE TO ACUTE RENAL INJURY Hoang Van Quang, Le Thanh Son, Doan Van Dam * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No - 2016: 50 - 55 Introduction: Continuous renal replacement therapy (CRRT) frequently increases the hypotension in critically ill patients However, no studies have analyzed this complication prospectively The purpose of this study was to determine rate of hypotension at the time of connection to the CRRT and their risk factors Objective and Methods: A prospective observational study was performed in critically ill patients due to acute renal injury to show the rate of hypotension and their relationship with patient characteristics, clinical severity, need for vasoactive drugs Results: Of 88 patients treated with continuous veno-venous hemofiltration (CVVH) The principal indications of CVVH are septic shock and severe sepsis Hypotension on connection to CRRT was detected in 21 patients (23.8%) and frequently occurs for 15 minutes Hypotension was associated with some factors: age >70, APACHE II >21, SOFA > 7, heart failure NYHA III and dose of noradrenalin > 0.4 mcg/kg/min Conclusions: Hypotension at the time of connection to CRRT is common in critically ill patients Some clinical factors can prognoses this complication Key words: Septic shock, hypotension, connection, CRRT hỗ trợ bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng, có ĐẶT VẤN ĐỀ khơng có sốc Nhiều nghiên cứu Lọc máu liên tục phương pháp điều trị nước chứng minh hiệu * Khoa Hồi sức tích cực chống độc, Bệnh viện Thống Nhất Tác giả liên lạc: TS Hoàng Văn Quang ĐT: 0914015635 50 Email: khth232@gmail.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Thống Nhất năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 lọc máu liên tục cải thiện chức tạng đặc biệt cải thiện chức thận sau tổn thương thận cấp Tuy nhiên, lọc máu liên tục gây nhiều biến chứng xuất huyết, nhiễm khuẩn, rối loạn nước điện giải, hạ đường huyết, hạ thân nhiệt…Biến chứng tụt huyết áp thường gặp sau kết nối lọc máu liên tục ghi nhận nhiều nghiên cứu người lớn hay trẻ em, tỉ lệ tụt huyết áp dao động từ 20-50% khác tùy nghiên cứu(2) Nhiều yếu tố có liên quan đến tụt huyết áp yếu tố thân người bệnh, yếu tố liên quan đến kỷ thuật Tuy nhiên, yếu tố liên quan khác biệt tùy theo nghiên cứu Đề tài nhằm mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng tỉ lệ tụt huyết áp sau kết nối lọc máu liên tục tổn thương thận cấp Đánh giá yếu tố liên quan với tụt huyết áp như: đặc điểm lâm sàng, mức độ nặng bệnh, bệnh lý kèm, liều vận mạch ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân điều trị tai Khoa HSTCCĐ Bệnh viện Thống nhất, từ 4/2015-8/2016 có lọc máu liên tục tổn thương thận cấp dựa theo tiêu chuẩn RIFLE Những bệnh nhân có khơng có tụt huyết áp Gọi tụt huyết áp sau kết nối lọc máu liên tục huyết áp trung bình (MAP) giảm ≥ 20% so với giá trị ban đầu, đòi hỏi phải bù dịch và/hoặc tăng liều thuốc vận mạch(2) Phương pháp nghiên cứu Tiến cứu, mô tả, cắt ngang Kỷ thuật lọc máu: tất lọc máu liên tục mode CVVH Lưu lượng dòng máu (BF): 150 ml/phút Tốc độ dịch thay (RF): 25 ml/kg Tốc độ dịch rút (ReF): 150 ml/giờ Chống đông rửa Nghiên cứu Y học Quả lọc có diện tích 1,2 m2 Các bệnh nhân chia thành nhóm: tụt HA khơng tụt HA Bệnh nhân theo dõi ghi nhận: Đặc điểm lâm sàng Tuổi, giới, APACHE II, SOFA lúc lọc máu Bệnh nguyên, bệnh kèm, số tạng suy Liều vận mạch (Dobutamin, Noradrenalin, Adrenalin): trước sau tụt HA MAP trước lọc, sau 5, 10, 15, 30, 60 phút Cận lâm sàng: Chức gan: Bilirubin, SGOT/PT Chức thận: Ure, Creat, Nước tiểu Hơ hấp: Khí máu động mạch, XQ phổi Tim mạch: Siêu âm tim (EF%) Các biện pháp điều trị sau tụt huyết áp Bù dịch: Loại dịch bù số lượng Vận mạch: Loại vận mạch, Liều vận mạch cần tăng Xử lý số liệu Theo SPSS 16.0 Xác định yếu tố liên quan dựa theo phân tích hồi qui logistic đơn biến đa biến KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ tháng 4/2015-8/2016 có 88 bệnh nhân lọc máu liên tục tổn thương thận cấp Các bệnh nhân chia thành nhóm: Có tụt huyết áp khơng tụt huyết áp sau kết nối lọc máu Đặc điểm lâm sàng tỉ lệ tụt huyết áp Bảng Tuổi giới: Đặc điểm LS Tuổi Nam/nữ Tụt huyết áp Có (n=21) Không (n=67) 68± 4,2 66± 2,8 13/8 52/15 p 0,12 0,08 Nhận xét: Tuổi nhóm cao khác biệt khơng có ý nghĩa Nam có tỉ lệ cao nữ khơng khác biệt nhóm Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Thống Nhất năm 2016 51 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học Bảng Đặc điểm mức độ nặng bệnh: Đặc điểm LS APACHE II SOFA lúc lọc máu Số tạng suy Tụt huyết áp p Có (n=21) Không (n=67) 22 ± 2,3 21 ± 1,4 0,86 7,6±1,0 7,2± 0,8 0,12 3,6± 0,7 3,2±1,1 0,11 Nhận xét: Cả nhóm khơng có khác biệt mức độ nặng bệnh trước lọc máu Bảng Đặc điểm thiếu máu dinh dưỡng: Đặc điểm LS trước lọc máu Hb HC (triệu) Albumin (g/dl) Tụt huyết áp p Có (n=21) Khơng (n=67) 12 ± 2,3 13 ± 1,4 0,16 4,2 ±1,1 4,1±1,3 0,34 2,8±1,0 3,0 ± 0,8 0,25 Nhận xét: Khơng có khác biệt tình trạng thiếu máu dinh dưỡng nhóm trước lọc máu Bảng Bệnh lý nguyên nhân gây tổn thương thận: Bệnh nguyên Sốc NK NK nặng Tụt huyết áp Có n=21(%) Khơng n=67(%) 18(85,7) 60(89,6) 3(14,3) 7(10,4) p 0,23 0,16 Nhận xét: Bảng Đặc điểm huyết động trước lọc máu nhóm: Tụt huyết áp p Có (n=21) Không (n=67) MAP trước lọc (mmHg) 58,4±7,8 62,4±15 0,12 Dobutamin 8,1±2,3 7,1±0,6 >0,05 Vận mạch trước lọc Noradrenalin 0,45±0,24 0,3± 0,15 >0,05 (mcg/kg/ph) Adrenalin 0,38±0,12 0,2±0,1 >0,05 Đặc điểm Nhận xét: Trước lọc máu: MAP nhóm gần 60 mmHg, khác biệt không ý nghĩa Liều thuốc vận mạch khơng có khác biệt nhóm 60 57 50 28,6 40 30 9,5 20 10 Sốc nhiễm khuẩn chiếm tỉ lệ cao nhất, khác biệt khơng ý nghĩa nhóm Nhóm khơng tụt HA có tỉ lệ nhiễm khuẩn nặng cao khơng có khác biệt có ý nghĩa < phút 5-10 phút Tụt huyết áp Có n=21(%) Khơng n=67(%) THA 16(76) 48(71,6) TMCT 10(47,6) 48(71,6) Suy tim NYHAIII 11(52,3) 20(29,8) Suy gan 2(9,5) 3(4,5) Bệnh thận mạn 7(33,3) 34(50,7) Bệnh phổi mạn 9(42,8) 28(41,7) Suy giảm MD 2(9,5) 5(7,5) Bảng Đặc điểm điều trị sau tụt HA: Nhận xét: Nhóm tụt HA có tỉ lệ suy tim 52,3% cao nhóm khơng tụt HA(p=0,015) Nhóm khơng tụt HA có tỉ lệ TMCT (71,6%) cao nhóm tụt HA(p=0,03) 52 Tỉ lệ đáp ứng p 0,67 0,03 0,015 0,86 0,32 1,23 1,05 10-30 60 phút phút Biểu đồ Tỉ lệ tụt huyết áp sau kết nối lọc máu: Bảng Các bệnh lý kèm: Bệnh kèm Tỉ lệ % 4,8 Bù dịch (n=21) Loại dịch bù Sau tụt HA 10/21 (47,6%) Natrichloride 0,9% 630 ± 200 ml Thể tích bù (ml) Dobutamin 8,1±2,3 8,1±2,3 (n=11) Vận mạch Noradrenalin 0,45±0,24 0,67±0,2 (mcg/kg/ph) (n=11) Adrenalin 0,38±0,12 0,48±0,17 (n=6) p p=0,02 p=0,038 Nhận xét: Tỉ lệ đáp ứng bù dịch đơn 47,6% Khi không đáp ứng: Liều Noradrenalin, Adrenalin tăng lên có ý nghĩa Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Thống Nhất năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Bảng Các yếu tố liên quan qua phân tích đơn biến: Các yếu tố Apache II> 21 Apache II> 22 SOFA >7 Số tạng suy ≥ Tuổi > 70 Suy tim NYHA III > loại vận mạch Liều Noradrenalin trước lọc >0,4 Liều Adrenalin trước lọc >0,3 OR 95% CI P 1,7 1,3-5,8 21 SOFA >7 Số tạng suy ≥ Tuổi > 70 Suy tim NYHA III Liều Noradrenalin trước lọc >0,4 Liều Adrenalin trước lọc > 0,3 OR 2,1 1,4 0.9 1,6 2,7 2,5 1,2 95% CI p 2,0-7,3 0,12 1,1-5,4 0,04 0,5-1,9 0,73 1,23-3,9 0,02 2,2-10,6 0,014 1,8-9,7 0,011 0,67-3,34 0,45 Nhận xét: Các yếu tố bao gồm tuổi > 70, APACHE II > 21, SOFA>7, suy tim NYHA III, Liều Noradrenalin>0,4mcg/kg/phút Bảng 10 Tỉ lệ tử vong nhóm Tụt huyết áp Tử vong n(%) Có n=21(%) Khơng n=67(%) 15(71,4) 30(44,8) p 0,035 BÀN LUẬN Đặc điểm lâm sàng tỉ lệ tụt huyết áp sau kết nối lọc máu liên tục Đặc điểm lâm sàng Các bệnh nhân lọc máu liên tục chủ yếu sốc nhiễm khuẩn (88,6%), lại nhiễm khuẩn nặng có tổn thương thận cấp (11,4%) Chúng đảm bảo trước lọc bệnh nhân không thiếu máu (Hb > 12g/dl), Albumin máu (gần 3,0 g/dl), CVP mức 11-15 cmH2O, thở máy 15-18cmH2O, để đảm bảo thể tích tuần hồn Đây yếu tố có ảnh hưởng đến tụt huyết áp Trước lọc máu, MAP ổn định > 60 mmHg trì liều thuốc Nghiên cứu Y học vận mạch Các đặc điểm lâm sàng, mức độ nặng bệnh, tình trạng suy đa tạng khơng có khác biệt nhóm, riêng nhóm tụt huyết áp có tỉ lệ suy tim NYHA III cao nhóm khơng tụt huyết áp Kỷ thuật lọc máu Chúng sử dụng kỷ thuật lọc CVVH, với thông số lọc giống nhau, tốc độ lưu lượng máu (BF) mức 150 ml/ph Tốc độ nằm giới hạn 150-200 ml/phút sốc nhiễm khuẩn Tốc độ dịch loại bỏ mức thấp để loại trừ tụt huyết áp có liên quan đến kỷ thuật lọc Thể tích máu hệ thống dây lọc khoảng 300 ml chiếm tỉ lệ 5% thể tích máu bệnh nhân Nếu rút máu với tốc độ cao gây tụt huyết áp Nhiều nghiên cứu(2,5) nhận thấy kỷ thuật lọc máu có liên quan với tụt huyết áp, trẻ em, thể tích máu dây lọc chiếm tỉ lệ cao từ 5-10% thể tích máu bình thường Kim I B(0) chứng minh tốc độ siêu lọc cao (RF) tốc độ rút máu cao (BF) gây tụt huyết áp Chúng quan tâm đến BF yếu tố RF có ảnh hưởng lọc máu kéo dài, tụt huyết áp xảy chủ yếu vòng phút Tỉ lệ tụt huyết áp sau kết nối lọc máu Tỉ lệ tụt huyết áp nghiên cứu 23,8%, tỉ lệ xảy cao phút (57,1%), 5-10 phút (28,6%) Điều cho thấy thể tích máu rút đóng vai trò quan trọng sốc nhiễm khuẩn, có suy tim NYHA III dùng thuốc vận mạch liều cao Tỉ lệ thấp so với tỉ lệ tụt huyết áp trẻ em Toledo Santiago(2,5) nghiên cứu quan sát trung tâm trẻ em cho thấy tỉ lệ tụt huyết áp dao động từ 30,4 – 49,7%, xảy chủ yếu phút đầu sau kết nối lọc máu liên Kim IB(0) nghiên cứu 205 lần lọc máu bệnh nhân lớn tuổi, kết cho thấy tỉ lệ tụt huyết áp 16/205 (7,8%) Tỉ lệ thấp Điều lý giải đối tượng chọn bệnh sốc nhiễm khuẩn, tỉ lệ suy tim mạn thấp đặc biệt mức độ nặng bệnh nhân lúc Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Thống Nhất năm 2016 53 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học vào viện không cao Các yếu tố liên quan tụt huyết áp Nghiên cứu cho thấy có nhiều yếu tố liên quan, bao gồm tuổi > 70, APACHE II > 21, SOFA >7, suy tim NYHA III, liều Noradrenalin > 0,4 mcg/kg/phút Suy tim nặng với EF% thấp làm tim khả bù trừ lượng máu lớn kết nối lọc máu Thông thường tim đáp ứng cách tăng nhịp tim, nhiên trường hợp sốc nhiễm khuẩn nhịp tim thường tăng cao nhiều nguyên nhân, tăng thêm tần số tim điều khó khăn Các yếu tố làm tăng nhịp tim bệnh nhân sốt, giảm thể tích máu, sử dụng vận mạch, tăng chuyển hóa nhiễm trùng nặng Theo Santiago(2) bệnh nhân rối loạn huyết động từ trước thường bị tụt huyết áp nhiều hơn, yếu tố làm tụt huyết áp, phối hợp nhiều yếu tố gây biến chứng Ngồi cần ý đến hội chứng giải phóng Bradykinin, xảy sử dụng màng AN69 Toledo(5) cho thấy khơng có mối liên quan yếu tố tuổi, cân nặng với tụt huyết áp Tụt HA liên quan với bệnh tim, mức độ nặng bệnh, số tạng suy, lactate máu, thở máy, dùng thuốc vận mạch, liều cao dopamin Adrenalin trước CRRT(5) Về điều trị tụt huyết áp Toledo(5) nhận thấy 38,5% bệnh nhân cần bù dịch 12,4% cần tăng liều vận mạch Tác giả khuyến cáo nên dùng dịch cao phân tử 10-20ml/kg truyền nhanh 30 phút, không hiệu nâng liều vận mạch Trong nghiên cứu này, lúc đầu chúng tơi bù dịch Natrichloride 0,9% trung bình 630 ± 200 ml chảy tự do, khơng có trường hợp dùng dịch cao phân tử Có 47,6% bệnh nhân đáp ứng với bù dịch đơn 52,4% bệnh nhân không đáp ứng phải nâng liều vận mạch Noradrenalin lên dần, sau Adrenalin khơng bù dịch Khơng có trường hợp huyết áp tự điều chỉnh bình thường mà khơng can thiệp điều trị Một số tác giả khuyến cáo cần truyền dịch 54 nâng nhẹ liều vận mạch trước kết nối lọc máu để giảm thiểu tỉ lệ tụt huyết áp Về tỉ lệ tử vong Chúng nhận thấy bệnh nhân tụt HA sau kết nối với lọc máu liên tục có tỉ lệ tử vong cao nhóm khơng tụt HA có ý nghĩa Tuy nhiên chúng tơi nghĩ tỉ lệ tử vong có lẽ liên quan với tình trạng nặng bệnh nhiều hơn, tỉ lệ tử vong sốc nhiễm khuẩn ghi nhận khoảng 60% Trường hợp tụy huyết áp xảy nhanh thời gian ngắn đáp ứng tốt với bù dịch tăng liều vận mạch, có mối quan hệ nhân quả, mà cho thấy có liên quan tỉ lệ tử vong chung KẾT LUẬN Đặc điểm lâm sàng tỉ lệ tụt HA sau kết nối lọc máu liên tục Đặc điểm giống trước lọc máu Nhóm tụt HA có tuổi, APACHE II, SOFA, số tạng suy, MAP, liều vận mạch Noradrenalin Adrenalin khơng có khác biệt so với nhóm khơng tụt huyết áp Các Xét nghiệm thiếu máu (Hb,HC) dinh dưỡng (Albumin) không khác biệt Đặc điểm khác trước lọc máu Nhóm tụt HA có tỉ lệ suy tim NYHA III cao (52,3%.>< 29,8%, p=0,015) Nhóm khơng tụt HA có tỉ lệ thiếu máu cao (71,6% >< 47,6%, p=0,03) Tỉ lệ tụt huyết áp 23,8% Tụt HA xảy sớm (57,1% phút 28,6% 510 phút) Về điều trị tụt HA: 47,6% đáp ứng với bù dịch đơn thuẩn, 52,4% cần phải nâng liều Noradrenalin Adrenalin Các yếu tố liên quan với tụt HA qua phân tích đa biến Tuổi>70; APACHE II > 21; SOFA > 7; Suy tim NYHA III, liều Noradrenalin > 0,4 mcg/kg/phút Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Thống Nhất năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 TÀI LIỆU THAM KHẢO Kim IB, Fealy N, Baldwin I, Bellomo R (2011), “Circuit Start during Continuous Renal Replacement Therapy in Vasopressor-Dependent Patients: The Impact of a Slow Blood Flow Protocol”, Blood Purif, 32, p 1–6 Maria JS (2009), “Complications of continuous renal replacement therapy in critically ill children: a prospective observational evaluation study”, Critical Care, 13, p 184 - 225 Stoves (2001), “The bradykinin response and early hypotension at the introduction of continuous renal replacement therapy in the intensive care unit”, Artificial Organs, 25(12), p 1009–1013 Tina LP (2010), “Complications of continuous renal replacement therapy in children: are all created equal?”, Critical Care, 13, p 14- 105 Nghiên cứu Y học Toledo B (2014), “Hemodynamic impact of the connection of cintinuous renal replacement therapy in critically ill children”, Arch Dis Child, 99 (2), p A1–A62 Young BS (2012), “Continuous renal replacement therapy in neonates weighing less than kg”, Korean J Pediatr; 55(8), p 286-292 Ngày nhận báo: 18/09/2016 Ngày phản biện nhận xét báo: 22/09/2016 Ngày báo đăng: 01/11/2016 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Thống Nhất năm 2016 55  ... gây tụt huyết áp Chúng quan tâm đến BF yếu tố RF có ảnh hưởng lọc máu kéo dài, tụt huyết áp xảy chủ yếu vòng phút Tỉ lệ tụt huyết áp sau kết nối lọc máu Tỉ lệ tụt huyết áp nghiên cứu 23,8%, tỉ lệ. .. 10 Tỉ lệ tử vong nhóm Tụt huyết áp Tử vong n(%) Có n=21(%) Khơng n=67(%) 15(71,4) 30(44,8) p 0,035 BÀN LUẬN Đặc điểm lâm sàng tỉ lệ tụt huyết áp sau kết nối lọc máu liên tục Đặc điểm lâm sàng. .. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ tháng 4/2015-8/2016 có 88 bệnh nhân lọc máu liên tục tổn thương thận cấp Các bệnh nhân chia thành nhóm: Có tụt huyết áp khơng tụt huyết áp sau kết nối lọc máu Đặc điểm lâm