Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nguyên nhân xuất huyết dưới võng mạc

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Xuất huyết võng mạc nguyên nhân gây thị lực không gặp lâm sàng Tổn thương xuất huyết võng mạc có biểu lâm sàng đa dạng phong phú hình thái, kích thước, vị trí mức độ tổn hại thị lực Xuất huyết kích thước bé, xa vùng hậu cực mức độ tổn hại thị lực ít, xuất biến tự nhiên mà người bệnh không phát Xuất huyết gần hoàng điểm, mức độ nặng tổn thương thị lực trầm trọng, bệnh cảnh khiến người bệnh đến khám hay gặp lâm sàng Nhiều tình trạng bệnh lý khác gây tình trạng xuất huyết võng mạc, bật nhóm bệnh lý liên quan đến hình thành tân mạch hắc mạc, dẫn đầu bệnh lí thối hóa hồng điểm tuổi già gần bệnh mạch máu hắc mạc dạng polyp, tăng sinh mạch máu võng mạc, hai bệnh cảnh xem nhóm bệnh lý thối hóa hồng điểm tuổi già Ngồi ra, số nguyên nhân phình động mạch võng mạc, chấn thương bán phần sau nhãn cầu biến chứng phẫu thuật mắt gây tình trạng xuất huyết võng mạc [1] Chẩn đốn tình trạng xuất huyết võng mạc khơng khó khăn nhà nhãn khoa, nhiên nguyên nhân gây xuất huyết khơng phải lúc xác định được, đặc biệt bệnh cảnh xuất huyết nặng nề gây che lấp triệu chứng hỗ trợ chẩn đốn tìm hiểu ngun nhân gây xuất huyết Gần đây, tiến lĩnh vực chẩn đốn hình ảnh đáy mắt cho phép bác sĩ nhãn khoa tiếp cận chẩn đốn tổn thương đáy mắt xác đầy đủ Chụp mạch huỳnh quang (CMHQ), chụp cắt lớp võng mạc (OCT) với độ phân giải ngày cao, chụp mạch xanh Indocyanin (ICG) với bước sóng gần hồng ngoại, giúp qua lớp biểu mô sắc tố cho phép quan sát tốt tuần hoàn hắc mạc xác định dễ dàng tổn thương tân mạch, polyp hắc mạc giúp ích mơ tả tổn thương, chẩn đoán nguyên nhân đưa định điều trị hợp lý [1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8] Trên giới, bệnh cảnh xuất huyết võng mạc, đặc biệt xuất huyết vùng hoàng điểm gây thị lực trầm trọng nhận được quan tâm, nghiên cứu từ sớm nhằm tìm hiểu nguyên nhân phương thức điều trị phục hồi thị lực cho bệnh nhân Trong vài thập kỉ gần đây, đời cải tiến phương tiện chẩn đốn hình ảnh bước tiến cơng nghệ chẩn đốn gen giúp ích nhiều việc tìm hiểu phân loại nguyên nhân gây xuất huyết võng mạc, góp phần cải thiện thị lực cho bệnh nhân Ở Việt Nam, xuất huyết võng mạc ngày gặp nhiều thực tế lâm sàng, số nghiên cứu liên quan đến tổn thương xuất huyết võng mạc tiến hành [9], [10] Hoàng Quang Vinh (2011) tiến hành nghiên cứu tổn thương xuất huyết vùng hoàng điểm đặc điểm lâm sàng kết điều trị xuất huyết cho thấy kết bước đầu khả quan [9] Để góp phần tìm hiểu sâu ngun nhân gây xuất huyết võng mạc đặc điểm tổn thương xuất huyết lâm sàng hỗ trợ phương tiện chẩn đoán đại bao gồm chụp mạch huỳnh quang, chụp cắt lớp võng mạc chụp mạch xanh Indocyanine, thực đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng nguyên nhân xuất huyết võng mạc” Mục tiêu đề tài: Mô tả đặc điểm tổn thương xuất huyết võng mạc lâm sàng cận lâm sàng Tìm hiểu số nguyên nhân gây xuất huyết võng mạc Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU- SINH LÝ VÕNG MẠC 1.1.1 Cấu tạo giải phẫu chức võng mạc Võng mạc màng thần kinh bao bọc mặt phần sau nhãn cầu, phía ngồi giáp với hắc mạc, phía giáp với dịch kính, dàn trải từ vùng Ora serrata tới đĩa thị giác Độ dày võng mạc thay đổi từ 0,16 - 0,45mm tùy theo vị trí, mỏng trung tâm hoàng điểm [11] Võng mạc bao gồm hai phần, lớp biểu mô sắc tố phát triển từ ngồi túi thị giác lớp lại tạo nên phần võng mạc thần kinh có nhiệm vụ dẫn truyền tín hiệu thị giác từ tế bào quang thụ vỏ não, nơi phân tích xử lý thông tin 1.1.2 Mạch máu nuôi dưỡng võng mạc, hồng điểm Hai hệ thống ni dưỡng võng mạc hoàng điểm gồm: - Hệ thống mạch máu võng mạc - Hệ thống mạch máu hắc mạc 1.1.2.1 Hệ thống mạch máu võng mạc: Động mạch trung tâm võng mạc nhánh động mạch mắt, động mạch mắt phân nhánh từ động mạch cảnh Đây hệ thống mạch tận khơng có nối tiếp nhánh với với hệ mạch khác Động mạch trung tâm võng mạc nuôi dưỡng võng mạc từ lớp rối trở vào phần võng mạc vùng hoàng điểm 1.1.2.2 Hệ thống mạch máu hắc mạc: Có khoảng 21- 23 động mạch mi ngắn sau, nhánh động mạch mắt Hệ động mạch hắc mạc chia thành lớp từ vào là: - Lớp mạch máu lớn: đường kính từ 40- 90µm, nhánh đầu động mạch mi - Lớp mạch máu vừa: đường kính từ 20- 40µm, nhánh mạch máu lớn - Mao mạch hắc mạc nhánh mạch máu loại vừa, chia thành cụm đài hoa sen, đài độc lập không tiếp nối với Những đài cuống bị tắc gây hoại tử vùng ni dưỡng thành cụm Thành mạch máu hắc mạc gồm màng đáy, nội mơ, khơng có tế bào perocyte, thành mạch phía võng mạc mỏng tạo cửa sổ thuận lợi cho trao đổi dinh dưỡng cho võng mạc Dung lượng máu qua hắc mạc dồi dào, nhiều so với dung lượng qua võng mạc tới 30- 40 lần, đặc biệt vùng hoàng điểm Nguồn dinh dưỡng đến từ hệ mạch hắc mạc cấp khoảng 65% cho võng mạc đặc biệt lên tới 75% cho vùng hoàng điểm [11], [12] 1.1.3 Hàng rào máu mắt Hàng rào máu mắt tổ chức chọn lọc thể để trì dinh dưỡng, thải tiết mô võng mạc mạch máu, đồng thời bảo vệ tổ chức, sinh lý, chức võng mạc Hàng rào máu mắt gồm hai loại: 1.1.3.1 Hàng rào máu võng mạc Hàng rào máu võng mạc lớp nội mô mạch máu võng mạc Lớp nội mô kết hợp với kiên cố, cho qua chất dinh dưỡng, chất thải tiết từ mô võng mạc, không cho qua chất có phân tử lớn protein, lipid fluorescein tự (chụp mạch huỳnh quang), infracyanine tự (chụp xanh Indocyanin) phức hợp protein-fluorescein, lipoprotein-infracyanine), tức hàng rào máu võng mạc trạng thái bình thường huỳnh quang khơng thể khỏi mạch máu 1.1.3.2 Hàng rào máu võng mạc Hàng rào máu võng mạc lớp BMST, lớp nội mô mạch máu võng mạc, lớp BMST khơng cho qua chất protein, lipid chất có phân tử lớn chất huỳnh quang gắn với protein mà cho qua chất dinh dưỡng, nước chất có phân tử nhỏ Chất huỳnh quang flurorescein tự xuyên qua “cửa sổ” quanh thành mao mạch hắc mạc, lan tỏa khoang hắc mạc ngấm vào BMST không xuyên qua chúng Ngược lại, chất ICG sau tiêm vào tĩnh mạch nhanh chóng tạo phức gần toàn với protein (98%) hầu hết chất nhuộm trì lòng mạch máu hắc mạc không xuyên qua BMST Khi huỳnh quang flurorescein ICG thoát vào võng mạc nghĩa hàng rào máu võng mạc hàng rào máu võng mạc bị phá vỡ [1], [2], [3], [9], [11], [13] 1.2 NGUYÊN NHÂN GÂY XUẤT HUYẾT DƯỚI VÕNG MẠC 1.2.1 Tổng quan nguyên nhân xuất huyết võng mạc Nhiều tình trạng bệnh lý khác gây tình trạng xuất huyết võng mạc,nổi bật nhóm bệnh lý liên quan đến hình thành tân mạch hắc mạc, dẫn đầu bệnh lí thối hóa hồng điểm tuổi già (Age-related macular degeneration -AMD), hội chứng giả histoplasmosis nhãn cầu (Ocular histoplasmosis syndrome), thối hóa cận thị nhiều nguyên nhân khác liệt kê bảng [1], [6] Tân mạch hắc mạc tổn thương tăng sinh xơ mạch từ mao mạch hắc mạc vào khoang biểu mô sắc tố thông qua tổn thương màng Bruch, vào khoang võng mạc gây rò dịch và/hoặc máu tạo nên bệnh cảnh bong dịch võng mạc bệnh cảnh xuất huyết võng mạc [14], [11] Có cách phân loại tân mạch dựa vào CMHQ, vào vị trí tân mạch so với vùng vơ mạch hoàng điểm [15] phân loại Gass dựa vào mô học chia tân mạch lớp BMST (typ 1) hay gặp bệnh nhân AMD tân mạch BMST (typ 2) hay gặp bệnh nhân trẻ tuổi [16] * Phân loại hình thái tân mạch dựa vào biểu tân mạch CMHQ đề xuất năm 1991 theo nghiên cứu MPS (Macular Photocoagulation Study), liên quan đến sử dụng laser điều trị tân mạch [18]: - Tân mạch (thuận tiện cho laser): tân mạch tăng huỳnh quang có bờ giới hạn rõ, đậm độ nhất, tạo hình ảnh vòng bánh xe Tân mạch xuất phát từ mao mạch hắc mạc, mạch máu to hắc mạc, tăng sinh, xâm nhập xuyên qua màng Bruch Tân mạch thường khơng có biểu lâm sàng biểu mơ sắc tố ngun vẹn, tân mạch xuyên thủng BMST trước trở thành tân mạch nhìn thấy dễ chẩn đốn qua dấu hiệu lâm sàng cận lâm sàng Có hai hình thái: + Tân mạch xu hướng hiện: tân mạch ≥ 50% tổn thương + Tân mạch xu hướng ẩn: tân mạch ≤ 50% tổn thương - Tân mạch ẩn (khó khu trú laser): hình thái thường gặp, bờ tổn thương tăng huỳnh quang giới hạn không rõ Tăng sinh tân mạch BMST, vùng BMST tân mạch nguyên vẹn che lấp tổn thương phía Các tổ chức tân mạch khác nhau, thường kích thước nhỏ, dòng máu ln chuyển chậm lúc đầu nên tân mạch ẩn thường xuất từ lâu trước có biểu lâm sàng Tân mạch ẩn phân thành hai dạng: + Bong BMST xơ mạch: có nâng lên bất thường BMST kèm theo đốm tăng huỳnh quang không đồng nhất, đậm độ tăng lên muộn + Rò huỳnh quang từ nguồn không xác định: BMST phẳng kèm theo tăng huỳnh quang vào muộn Bảng Các bệnh lý liên quan đến tân mạch hắc mạc Thối hóa Thối hóa hồng điểm tuổi già Thối hóa cận thị Khía dạng mạch Thối hóa di truyền Loạn dưỡng hoàng điểm vitelliform (bệnh Best) Bệnh võng mạc chấm vàng Dursen đầu thị thần kinh Viêm nhiễm Hội chứng giả histoplasmosis Viêm hắc mạc đa ổ Viêm hắc mạc ngoằn nghèo Viêm hắc võng mạc Toxoplasma Bệnh lý nhiễm giun Toxocara Rubella Hội chứng Vogt-Koyanagi-Harada Hội chứng Behcet Nhãn viêm giao cảm U Nốt ruồi hắc mạc U mạch hắc mạc Các khối u di hắc mạc Hamartoma biểu mô sắc tố Chấn thương Rách hắc mạc Quang đơng q liều Vơ Ngồi ra, bệnh mạch máu hắc mạc dạng polyp (Polypoidal Choroidal Vasculopathy-PCV), phình động mạch võng mạc (retinal arterial macroaneurysms), tăng sinh mạch võng mạc (Retinal Angiomatuos Proliferation-RAP), bệnh cảnh chấn thương nhãn cầu biến chứng phẫu thuật mắt phẫu thuật mổ bong võng mạc, bóc màng trước võng mạc, đai củng mạc phẫu thuật cắt dịch kính ngun nhân gây xuất huyết võng mạc [1], [6], [17], [19], [20], [21], [22], [23], [24] Hình 1.1 Tân mạch vị trí Hình 1.2 Tân mạch ẩn vùng hồng hồng điểm với hình ảnh tăng huỳnh điểm với hình ảnh tăng huỳnh quang quang bờ giới hạn rõ CMHQ không đồng CMHQ[6] 1.2.2 Liên quan nguyên nhân gây xuất huyết võng mạc bệnh lý tồn thân Có thể nói, đánh giá bệnh lý mắt đặt chung bối cảnh toàn trạng bệnh nhân Hầu hết bệnh lý nghiên cứu nhiều có mối liên hệ với bệnh tồn thân độ tuổi, giới tính người bệnh Nhiều bệnh lý mắt bệnh tồn thân, bệnh di truyền, bệnh thối hóa có mối liên quan với nguyên nhân gây xuất huyết võng mạc Trong phạm vi nghiên cứu đề tài này, chúng tơi tập trung thu thập phân tích số bệnh lý hay gặp lâm sàng đóng vai trò yếu tố nguy nguyên nhân gây xuất huyết võng mạc, điển hình bệnh tăng huyết áp bệnh võng mạc đái tháo đường Ngồi ra, gặp bệnh lý gặp bệnh di truyền, u mạch giả chun bệnh lý khía dạng mạch, khối u viêm nhiễm kí sinh trùng mắt tồn thân có liên hệ với ngun nhân gây xuất huyết (bảng 1) Tăng huyết áp xem yếu tố nguy hàng đầu nhiều bệnh lý gây xuất huyết võng mạc, điển hình tổn thương phình động mạch võng mạc thối hóa hồng điểm tuổi già Phình động mạch võng mạc thường xảy bệnh nhân tăng huyết áp, đặc biệt tăng huyết áp tâm thu tình trạng huyết áp cao dẫn đến thối hóa hyalin thành mạch, chế tự điều chỉnh gây phình dãn thành mạch Đồng thời tăng huyết áp gây tăng áp lực thủy tĩnh, dẫn đến tăng áp lực lòng mạch, làm căng thành mạch máu, kết hợp yếu tố đưa đến hình thành tổn thương phình động mạch võng mạc Tăng huyết áp diện 31-81% bệnh nhân phình động mạch võng mạc tùy theo nghiên cứu [25] Một số yếu tố liên quan khác gặp bệnh phình động mạch võng mạc đề cập đến y văn tỷ lệ khác nghiên cứu mỡ máu cao, bệnh lý mạch máu hệ thống viêm đa động mạch nút, sarcoidosis, đái tháo đường, viêm khớp dạng thấp, hội chứng Raynaud [25], [26], [27] Tăng huyết áp coi yếu tố nguy quan trọng bệnh lý thối hóa hồng điểm tuổi già nói chung bao gồm bệnh mạch máu hắc mạc dạng polyp, tăng sinh mạch võng mạc huyết áp nhân tố ảnh hưởng tới lưu lượng tuần hồn võng mạc Thêm vào đó, tăng huyết áp thường nằm bệnh cảnh rối loạn mỡ máu xơ vữa động mạch, hậu gây giảm tưới máu hắc võng mạc, đặc biệt vùng hồng điểm, yếu tố đóng vai trò khởi phát thúc đẩy hình thành tân mạch hắc mạc Mức độ yếu tố nguy tăng dần tỷ lệ thuận với giai đoạn bệnh thoái hóa hồng điểm tuổi 10 già [28] Ngồi ra, thối hóa hồng điểm tuổi già chịu ảnh hưởng tình trạng thừa cân, chế độ ăn thiếu vitamin, lutein, omega-3 thói quen hút thuốc sử dụng loại đồ uống có cồn người bệnh [29] Đái tháo đường nằm bệnh cảnh tổn thương hệ mạch máu lớn toàn thân xơ vữa mạch máu tổn thương vi mạch gây nên rối loạn nghiêm trọng mắt, nhiên mối liên hệ đái tháo đường bệnh AMD không chặt chẽ tăng huyết áp theo nhiều nghiên cứu báo cáo [28], [29], [30] Thực tế, bệnh đái tháo đường, tăng huyết áp rối loạn mỡ máu thường kèm với làm nặng diễn biến bệnh thêm phức tạp Một bệnh lý nhiều yếu tố chi phối với mức độ khác nhau, yếu tố toàn thân, tổn thương mắt trước bệnh nhân xuất huyết võng mạc quan trọng viêm, tắc mạch võng mạc giúp ích chẩn đốn xác định tiên lượng bệnh 1.2.3 Một số nguyên nhân thường gặp gây xuất huyết võng mạc 1.2.3.1 Thối hóa hồng điểm tuổi già (age-related macular degeneration AMD) Trong nhóm bệnh lý xuất huyết gây tân mạch, bệnh lý thối hóa hồng điểm tuổi già ngun nhân thường gặp có tiên lượng thị lực bệnh lý khác [19], [31] Cơ chế bệnh sinh bệnh chưa hiểu rõ, giai đoạn toàn phát, lâm sàng bệnh chia làm hai thể: thể teo (AMD khơng có tân mạch) thể ướt (AMD kèm theo tân mạch) Thể teo chiếm chủ yếu (90%) biểu biến đổi biểu mơ sắc tố, drusen võng mạc, teo hồng điểm dạng địa đồ, bệnh diễn biến thầm lặng tiến triển tuần tiến khơng có khả ngăn chặn gây giảm thị lực trầm trọng Hiện chưa có phương pháp điều trị tỏ có hiệu quả, người bệnh cần theo dõi bảng Amsler sử dụng trợ giúp dụng cụ khiếm thị cần thiết [11] Bệnh nhân Nguyễn Thị H, 48 tuổi MT XHDVM rải rác, kích thước nhỏ kèm nhiều xuất tiết phình động mạch võng mạc - Ảnh chụp đáy mắt CMHQ Bệnh nhân Trần Viết T, 57 tuổi, MP XHDVM chấn thương đụng dập nhãn cầu Trong lần khám đầu tiên, khơng thấy hình ảnh rách hắc mạc (trên CMHQ), sau tuần điều trị tiêm thuốc tiêu sợi huyết tPA bơm bóng khí,xuất huyết tiêu lộ hình ảnh rách hắc mạc (trên ảnh chụp đáy mắt) Bệnh nhân Phạm Thị M, 75 tuổi, MP XHDVM nghi bệnh lý tăng sinh mạch võng mạc (RAP) Hình ảnh tăng huỳnh quang cạnh hoàng điểm ICG kèm dấu hiệu che lấp xuất huyết CMHQ (ảnh giữa) Trên ICG, không rõ tổn thương tăng huỳnh quang quan sát hắc mạc phía xuất huyết mỏng Bệnh nhân Nguyễn Thị M, 55 tuổi, MP XHDVM nghi bệnh lý hắc mạc dạng polyp (PCV) Hình ảnh XHDVM lớn quanh gai thị gây dấu hiệu che lấp hồn tồn CMHQ với diện tích lớn Ngược lại, diện tích tổn thương giảm huỳnh quang ICG nhỏ nhiều kèm theo hình ảnh tăng huỳnh quang kiểu polyp Hình thái XHDVM trước BMST biểu chụp OCT (mũi tên trắng), lớp BMST liên tục, không bị nâng lên (mũi tên đỏ), cấu trúc dạng vòm giống hình ảnh polyp (đầu mũi tên) Bệnh nhân Đặng Văn H, 53 tuổi, XHDVM MT diện tích nhỏ nghi tân mạch hắc mạc ẩn Hình ảnh tăng huỳnh quang mờ nhạt CMHQ chụp ICG Dấu hiệu tăng phản xạ xuất huyết trước BMST OCT (mũi tên đỏ) kèm theo hình ảnh BMST bị đẩy lồi nghi CNV ẩn BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VÕ THỊ THU HỒNG NGHI£N CøU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG Và NGUYÊN NHÂN XUấT HUYếT DƯớI VâNG M¹C Chuyên ngành : Nhãn khoa Mã số : 60.72.01.57 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS TS ĐỖ NHƯ HƠN Hà Nội - 2014 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này, xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Bộ mơn Nhãn khoa, Phòng Đào tạo Sau đại học trường Đại học Y Hà Nội, Ban lãnh đạo bệnh viện Mắt Trung Ương tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tơi suốt q trình học tập hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Đỗ Như Hơn - Người thầy trực tiếp hướng dẫn bảo cho ý kiến quý báu giúp xây dựng thực luận văn Với tất lòng biết ơn chân thành, xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới TS Nguyễn Thị Nhất Châu-Người thầy, người chị trực tiếp hướng dẫn, dìu dắt, dạy bảo tơi q trình học tập nghiên cứu Tơi xin gửi lời cảm ơn tới Ban lãnh đạo, anh chị em phòng Quản lý Khoa học Đào tạo giúp đỡ, động viên tơi q trình học tập Tôi xin cảm ơn tập thể y, bác sỹ, điều dưỡng khoa Đáy mắt – Màng bồ đào khoa Chẩn đốn Hình ảnh, Bệnh viện Mắt Trung Ương tạo điều kiện thuận lợi cho học tập thu thập số liệu thời gian làm đề tài nghiên cứu Cuối cùng, xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới bố mẹ - người dành cho tơi tình cảm u thương điểm tựa cho cho bước đường trưởng thành Cảm ơn chồng gái bé bỏng động viên, sát cánh bên tháng ngày qua Cảm ơn bạn bè, anh chị đồng nghiệp chia sẻ giúp đỡ tơi hành trình đã, qua Hà Nội, Ngày tháng Học viên năm 2014 Võ Thị Thu Hồng LỜI CAM ĐOAN Tôi Võ Thị Thu Hồng, học viên cao học khóa XXI, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nhãn khoa, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn thầy Đỗ Như Hơn Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, Ngày tháng năm 2014 Học viên Võ Thị Thu Hồng DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT CMHQ Chụp mạch huỳnh quang ICG Chụp mạch xanh Indocyanin OCT Chụp cắt lớp võng mạc AMD Bệnh lý thối hóa hồng điểm tuổi già (AMD: Age-related macular degeneration) PCV Bệnh mạch máu hắc mạc dạng polyp (PCV: Polypoidal choroidal vasculopathy) CNV Tân mạch hắc mạc (CNV: Choroidal neovascularization) RAP Tăng sinh mạch máu võng mạc (RAP:Retinal Angiomatuos Proliferation) BMST Biểu mô sắc tố XHDVM Xuất huyết võng mạc CS Cộng MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU- SINH LÝ VÕNG MẠC 1.1.1 Cấu tạo giải phẫu chức võng mạc 1.1.2 Mạch máu nuôi dưỡng võng mạc, hoàng điểm 1.1.3 Hàng rào máu mắt 1.2 NGUYÊN NHÂN GÂY XUẤT HUYẾT DƯỚI VÕNG MẠC 1.2.1 Tổng quan nguyên nhân xuất huyết võng mạc 1.2.2 Liên quan nguyên nhân gây xuất huyết võng mạc bệnh lý toàn thân 1.2.3 Một số nguyên nhân thường gặp gây xuất huyết võng mạc 10 1.3 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG XUẤT HUYẾT DƯỚI VÕNG MẠC 24 1.3.1 Tần suất nguyên nhân gây xuất huyết võng mạc 24 1.3.2 Phân loại 25 1.3.3 Đặc điểm tổn thương mô bệnh học xuất huyết võng mạc thực nghiệm 25 1.3.4 Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng 26 1.4 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TẠI VIỆT NAM 32 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 34 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 34 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 34 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 34 2.2.2 Phương tiện nghiên cứu 35 2.2.3 Cách thức tiến hành nghiên cứu 36 2.2.4 Đánh giá kết nghiên cứu 37 2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU 48 2.4 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 48 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 49 3.1 ĐẶC ĐIỂM NHÓM NGHIÊN CỨU 49 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 49 3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 49 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 50 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng 50 3.2.2 Đặc điểm chụp mạch huỳnh quang 54 3.2.3 Đặc điểm chụp mạch xanh Indocyanin 55 3.2.4 Đặc điểm chụp cắt lớp võng mạc 56 3.3 NGUYÊN NHÂN GÂY XUẤT HUYẾT DƯỚI VÕNG MẠC 57 3.3.1 Nguyên nhân gây xuất huyết võng mạc 57 3.3.2 Đặc điểm tuổi theo nguyên nhân xuất huyết võng mạc 58 3.3.3 Đặc điểm giới theo nguyên nhân xuất huyết võng mạc 58 3.3.4 Liên quan nguyên nhân xuất huyết với thị lực kích thước xuất huyết 59 3.3.5 Liên quan nguyên nhân hình thái xuất huyết 60 3.3.6 Liên quan nguyên nhân vị trí tổn thương gây xuất huyết 61 3.3.7 Liên quan nguyên nhân bệnh lý toàn thân 62 Chương 4: BÀN LUẬN 63 4.1 ĐẶC ĐIỂM NHÓM NGHIÊN CỨU 63 4.1.1 Đặc điểm tuổi giới 63 4.2 ĐẶC ĐIỂM TRÊN LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 64 4.2.1 Tình trạng thị lực 64 4.2.2 Đặc điểm triệu chứng 65 4.2.3 Đặc điểm thời gian xuất huyết 66 4.2.4 Đặc điểm tổn thương xuất huyết 66 4.2.5 Tình trạng tổn thương đáy mắt khác kết hợp xuất huyết 67 4.2.6 Đặc điểm chụp mạch huỳnh quang 69 4.2.7 Đặc điểm chụp xanh Indocyanin 71 4.2.8 Đặc điểm chụp cắt lớp võng mạc 76 4.3 NGUYÊN NHÂN GÂY XUẤT HUYẾT DƯỚI VÕNG MẠC 79 4.3.1 Nguyên nhân gây xuất huyết võng mạc 79 4.3.2 Đặc điểm tuổi giới theo nguyên nhân xuất huyết võng mạc 83 4.3.3 Liên quan nguyên nhân xuất huyết võng mạc với thị lực, kích thước xuất huyết 84 4.3.4 Liên quan nguyên nhân hình tháixuất huyết 87 4.3.5 Liên quan nguyên nhân vị trí tổn thương gây xuất huyết 91 4.3.6 Liên quan nguyên nhân bệnh lý toàn thân 92 KẾT LUẬN 95 HƯỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP 97 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Đặc điểm tổn thương xuất huyết 52 Bảng 3.2 Đặc điểm tổn thương đáy mắt xuất huyết 53 Bảng 3.3 Đặc điểm chụp mạch huỳnh quang 54 Bảng 3.4 Đặc điểm chụp mạch xanh Indocyanin 55 Bảng 3.5 Đặc điểm hình ảnh chụp cắt lớp võng mạc 56 Bảng 3.6 Liên quan nguyên nhân xuất huyết với thị lực kích thước 59 Bảng 3.7 Liên quan nguyên nhân hình thái xuất huyết 60 Bảng 4.1 Tuổi trung bình bệnh nhân theo số tác giả 63 Bảng 4.2 Thị lực trung bình, thị lực mù theo số tác giả 65 Bảng 4.3 Hình thái tân mạch theo số tác giả 70 Bảng 4.4 Tổn thương tăng huỳnh quang ICG 74 Bảng 4.5 Tổn thương tăng huỳnh quang CMHQ ICG 76 Bảng 4.6 Nguyên nhân gây xuất huyết võng mạc theo số tác giả 81 Bảng 4.7 Tổn thương CNV, PCV, RAP theo số tác giả 83 Bảng 4.8 Mối liên quan nguyên nhân bệnh toàn thân 93 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 49 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 49 Biểu đồ 3.3 Phân bố thị lực sau chỉnh kính 50 Biểu đồ 3.4 Đặc điểm triệu chứng 51 Biểu đồ 3.5 Đặc điểm thời gian xuất huyết 51 Biểu đồ 3.6 Nguyên nhân xuất huyết võng mạc 57 Biểu đồ 3.7 Đặc điểm tuổi theo nguyên nhân xuất huyết 58 Biểu đồ 3.8 Đặc điểm giới theo nguyên nhân xuất huyết 58 Biểu đồ 3.9 Liên quan nguyên nhân vị trí tổn thương xuất huyết 61 Biểu đồ 3.10 Liên quan nguyên nhân bệnh lý toàn thân 62 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Tân mạch vị trí hoàng điểm Hình 1.2 Tân mạch ẩn vùng hồng điểm Hình 1.3 A Ảnh chụp lọc ánh sáng đỏ tân mạch hắc mạc 12 Hình 1.3 B, C, D Hình ảnh tăng huỳnh quang CNV chụp ICG 12 Hình 1.4 A Hình ảnh tân mạch hắc mạc ẩn chụp mạch huỳnh quang 12 Hình 1.4 B Hình ảnh “mảng tăng huỳnh quang” đặc trưng ICG 12 Hình 1.5 Hình ảnh tân mạch hắc mạc hình ảnh mạch ni 12 Hình 1.6 a Tổn thương màu đỏ da cam hoàng điểm 16 Hình 1.6 b Tổn thương khơng điển hình CMHQ 16 Hình 1.6 c Các chấm tăng huỳnh quang rõ nét ICG kèm mạch ni 16 Hình 1.6 d Mũi tên nơi xuất phát mạng mạch nhánh 16 Hình 1.7 a Type PCV biểu tổn thương polyp có mạch ni rõ ràng 16 Hình 1.7 b Type PCV biểu tổn thương polyp không rõ mạch nuôi 16 Hình 1.7 c Đường cắt ngang qua vùng tổn thương OCT 17 Hình 1.7 d Tổn thương polyp (*) mặt sau vùng bong BMST 17 Hình 1.8 giai đoạn phát triển phức hợp tăng sinh mạch võng mạc 19 Hình 1.9 RAP giai đoạn III chụp ảnh màu, hình ảnh sớm CMHQ dấu hiệu rò huỳnh quang muộn 20 Hình 1.10 Hình thái phình động mạch dạng túi hình thoi 20 Hình 1.11 Hình ảnh phình động mạch thể xuất tiết cung ĐM thái dương 21 Hình 1.12 Phình động mạch võng mạc, bao quanh khối XHDVM 21 Hình 1.13 Tổn thương tăng huỳnh quang phình mạch 21 Hình 1.14 Minh họa chế chấn thương gây rách hắc mạc 24 Hình 2.1 Hình thái xuất huyết võng mạc BMST 39 Hình 2.2 Hình thái xuất huyết BMST 39 Hình 2.3 Hình thái xuất huyết hỗn hợp 39 Hình 2.4 Hình thái xuất huyết ảnh chụp đáy mắt OCT 44 Hình 2.5 Hình thái xuất huyết BMST ảnh chụp đáy mắt OCT 44 Hình 2.6 Hình thái xuất huyết BMST ảnh chụp đáy mắt OCT 44 Hình 2.7 Hình thái xuất huyết BMST OCT thang màu xám 45 Hình 2.8 Hình thái xuất huyết BMST biểu màu sắc 45 Hình 2.9 Vị trí CNV 47 Hình 2.10 Vị trí PCV 47 ... 1.3 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG XUẤT HUYẾT DƯỚI VÕNG MẠC 1.3.1 Tần suất nguyên nhân gây xuất huyết võng mạc Xuất huyết võng mạc gặp nhiều tình trạng bệnh lý khác tần suất thay đổi tùy theo nghiên cứu công... dạng mạch [61] 1.3.2 Phân loại Xuất huyết võng mạc ba hình thái xuất huyết võng mạc bao gồm xuất huyết võng mạc, trước võng mạc võng mạc Xuất huyết võng mạc xuất huyết nằm lớp tế bào thần kinh cảm... thương xuất huyết vùng hoàng điểm đặc điểm lâm sàng kết điều trị xuất huyết cho thấy kết bước đầu khả quan [9] Để góp phần tìm hiểu sâu ngun nhân gây xuất huyết võng mạc đặc điểm tổn thương xuất huyết