ARDS trên trẻ viêm phổi liên quan thở máy

Khảo sát các đặc điểm ARDS trên trẻ viêm phổi liên quan thở máy tại khoa Hồi Sức Tích Cực – Chống Độc Bệnh viện Nhi Đồng 1 từ tháng 8/2015 đến tháng 5/2016.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học ARDS TRÊN TRẺ VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ MÁY Lê Phước Truyền*, Phùng Nguyễn Thế Nguyên*, Ngô Thị Thu Hiền** TÓM TẮT Mở đầu: Viêm phổi bệnh viện nguyên nhân gây tử vong hàng đầu nhiễm trùng bệnh viện Định nghĩa ARDS trẻ em năm 2015 có tiêu chuẩn chẩn đốn, cách tiếp cận Nghiên cứu giúp mô tả đặc điểm ARDS trẻ em viêm phổi liên quan thở máy theo tiêu chuẩn Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm ARDS trẻ viêm phổi liên quan thở máy khoa Hồi Sức Tích Cực – Chống Độc Bệnh viện Nhi Đồng từ tháng 8/2015 đến tháng 5/2016 Phương pháp nghiên cứu: Mô tả, tiến cứu Kết quả: Có 33 trẻ viêm phổi liên quan thở máy lấy đàm khảo sát tác nhân vi sinh Tỷ lệ cấy dương tính 18,2%, PCR dương tính 60,6% VPLQTM khởi phát sớm tác nhân Gram dương (chủ yếu phế cầu) 60% vi khuẩn khơng điển hình 40% VPLQTM khởi phát muộn tác nhân Gram âm 39,1%, Gram dương 30,4%, vi khuẩn khơng điển hình 30,5% Tồn trẻ thở máy mode kiểm sốt thể tích Trẻ có ARDS nhẹ với OI (oxygenation index) 4-8 chiếm 63%, trẻ ARDS trung bình với OI 8-16 chiếm 24%; trẻ ARDS nặng với OI > 16 chiếm 13% Tỷ lệ tử vong nghiên cứu 15% Kết luận: Trong nghiên cứu này, tồn trẻ thở máy mode kiểm sốt thể tích; phần lớn trẻ có ARDS nhẹ trung bình; có 13% trẻ có ARDS nặng Trẻ tử vong chiếm 15% Từ khóa: Viêm phổi liên quan thở máy, ARDS, tác nhân vi sinh, trẻ em ABSTRACT ARDS IN CHILDREN WITH VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIA Le Phuoc Truyen, Phung Nguyen The Nguyen, Ngo Thi Thu Hien * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 22 - No 1- 2018: 243 - 247 Background: Ventilator associated pneumonia has the highest mortality rate among nosocomial infections The Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference Group has new recommendations about PARDS in 2015 This study describes the characteristics of PARDS in children with ventilator associated pneumonia in our hospital Aim: To investigate the features of ARDS in ventilator associated pneumonia (VAP) in pediatric patients from Intensive Care Unit – Children Hospital Number from August 2015 to May 2016 Study design: Descriptive, prospective study (Prospective cross-sectional study) Results: Sputum specimens from 33 pediatric subjects were collected to determine micro-organism agents The positive rate with culture was 18.2% The rate of positive PCR samples was 60.6% For early-onset VAP, the pathogens consisted of Gram-positive bacteria (predominantly Streptococcus pneumoniae) and atypical bacteria with the proportions as 60% and 40%, respectively For in late onset VAP, the bacterial etiology profiling was Gram-negative bacteria 39.1%, Gram-positive bacteria 30.4% and atypical 30.5% All of the children were on pressure control invasive ventilation Children with mild ARDS accounts for 63%, moderate ARDS 24%, severe ARDS 13% The mortality rate from this study was 15% Conclusion: In our study, all of the children were on pressure control ventilation; most of them have mild or * Bộ môn Nhi – Đại học Y Dược TPHCM, Tác giả liên lạc: BS Lê Phước Truyền ** Bệnh viện Nhi Đồng – TPHCM ĐT: 0903640025 Email: dr.letruyen@gmail.com Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 243 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Phụ Số * 2018 moderate ARDS; there were 13% children have severe ARDS The mortality rate from this study was 15% Key words: ventilator associated pneumonia (VAP), Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS), bacterial pathogen, pediatric ARDS đối tượng trẻ em thở máy theo tiêu ĐẶT VẤN ĐỀ chuẩn Viêm phổi bệnh viện đứng hàng thứ hai sau Vì chúng tơi thực đề tài nhằm nhiễm trùng tiểu lại nguyên nhân gây trả lời câu hỏi: Đặc điểm ARDS VPLQTM tử vong hàng đầu nhiễm khuẩn bệnh khoa HSTC-CĐ bệnh viện Nhi Đồng viện Đối với bệnh nhân cần thơng khí hỗ trợ gì? Kết nghiên cứu giúp bác sĩ viêm phổi liên quan thở máy (VPLQTM), điều trị nhằm có chiến lược thở máy chiếm gần nửa viêm phổi bệnh viện, thích hợp, hướng lựa chọn kháng sinh ban biến chứng nghiêm trọng thường đầu theo kinh nghiệm hợp lý, hạn chế kháng gặp nhất(5) Tại đơn vị hồi sức cấp cứu trẻ em thuốc giảm tỷ lệ tử vong tỷ lệ VPLQTM chiếm 3,3% tổng số bệnh nhân ĐỐITƯỢNG–PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU nhập viện; 5,1% tổng số bệnh nhân thở máy tỷ lệ mắc 11,6/1000 ngày thở máy(2) Nguy Phương pháp nghiên cứu viêm phổi tăng trẻ sanh non, cân nặng Mô tả, tiến cứu lúc sanh thấp, bệnh thần kinh cơ, suy giảm miễn Đối tượng nghiên cứu dịch, dùng thuốc ức chế miễn dịch, đặt lại nội Tất bệnh nhi chẩn đốn viêm phổi khí quản, thở máy kéo dài, thở máy thông số cao, (2, 11) liên quan thở máy điều trị khoa Hồi Sức Tích cai máy thất bại Tỷ lệ tử vong VPLQTM Cực - Chống Độc bệnh viện Nhi Đồng từ tháng nghiên cứu trước vào khoảng 30% 08/2014 đến tháng 04/2016 - 50%, thay đổi tùy vào bệnh kèm theo(1) Những trường hợp viêm phổi khởi phát sớm vòng ngày đầu thường tác nhân nhạy cảm với kháng sinh Ngược lại viêm phổi khởi phát muộn (sau ngày thở máy) thường nhiễm vi khuẩn đa kháng(4) VPLQTM góp phần làm tăng thời gian thở máy, thời gian nằm viện, tăng tỷ lệ tử vong chi phí điều trị Đặc biệt đối tượng trẻ em, phối hợp nhiều yếu tố nguy tình trạng miễn dịch kém, suy dinh dưỡng, trào ngược dày thực quản, bệnh nặng, thủ thuật xâm lấn… với việc sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm góp phần tạo chủng vi khuẩn kháng thuốc, làm tăng tỷ lệ tử vong Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp trẻ em (PARDS - Pediatric Acute Respiratory Distress Syndrome) mô tả từ lâu với nhiều khác biệt so với người lớn Từ năm 2015 với tiêu chuẩn chẩn đoán nguyên nhân cách tiếp cận khác tổn thương phổi cấp người lớn Hiện chưa có cơng trình nghiên cứu đặc điểm 244 Tiêu chuẩn chọn mẫu Thoả tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy: sau 48 đặt nội khí quản thở máy, xuất thâm nhiễm tổn thương cũ tiến triển phim Xquang kèm  tiêu chuẩn sau: - Nhiệt độ > 38.50C < 36.50C - Tăng tiết đàm mủ thay đổi tính chất đàm - Tăng bạch cầu  15000/mm3 giảm bạch cầu < 4000/mm3 Và gia đình thân nhân đồng ý cho lấy mẫu Cỡ mẫu Lấy trọn Thu thập số liệu Theo bệnh án mẫu KẾT QUẢ Đặc điểm dân số nghiên cứu Trẻ từ tuổi chiếm 63,7% Tuổi trung vị Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 6,5 tuổi (1,5 tuổi; 9,5 tuổi) Trẻ nhỏ tháng; trẻ lớn 15 tuổi tháng Tỉ lệ tương đương nam nữ với nam chiếm 45% nữ 55% Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Bệnh nguyên thở máy Bảng Chẩn đoán lúc nhập viện Chẩn đoán Tỷ lệ Sốc sốt xuất huyết Dengue 51% Sốc nhiễm trùng – Nhiễm trùng huyết 21% Ngạt nước 6% Viêm tuỵ cấp 6% Nhiễm toan ceton – Đái tháo đường 3% Ngộ độc phospho hữu 3% Bệnh tay chân miệng 3% Lupus 3% Viêm tiểu phế quản 3% Chỉ định đặt nội khí quản tổn thương đường hơ hấp chiếm 60,6%, nguyên nhân thần kinh chiếm 39,4% Lâm sàng cận lâm sàng Thời điểm chẩn đoán VPLQTM trung bình sau ngày thở máy Các triệu chứng lâm sàng thường gặp sốt > 38,50C, tăng tiết đàm vàng đục, nghe phổi có ran ẩm ran nổ Có 12 trường hợp suy hơ hấp nặng thêm thời điểm chẩn đoán VPLQTM khởi phát muộn sau ngày thở máy chiếm 78,8% Công thức máu ghi nhận 76% trường hợp có bạch cầu máu tăng 15.000/mm3 18,2% trẻ có band neutrophil 5% Tất trẻ có CRP 10 mg/dL tăng so với thời điểm nhập viện Khí máu động mạch với PaO2/FiO2< 300 chiếm 64%; AaDO2 trung bình 235,21 ± 22,17 mmHg Hình ảnh thường gặp Xquang ngực thẳng tổn thương phối hợp (51%) Nghiên cứu Y học phát muộn với tỷ lệ 18,2% Tác nhân phân lập bao gồm 83% vi khuẩn Gram âm (hầu hết Acinetobacter), lại nấm Candida Kháng sinh đồ cho thấy vi khuẩn Acinetobacter kháng tất kháng sinh nay, nhạy với Polymycin PCR đàm dương tính 60,6% trường hợp VPLQTM khởi phát sớm (86%) muộn (54%) Tỷ lệ đồng nhiễm vi khuẩn 55%, đồng nhiễm vi khuẩn Gram âm vi khuẩn Gram dương 25%; đồng nhiễm vi khuẩn điển hình khơng điển hình 30% Tác nhân gây VPLQTM trường hợp khởi phát sớm vi khuẩn Gram dương; trường hợp khởi phát muộn chủ yếu vi khuẩn Gram âm; riêng tác nhân khơng điển hình chiếm 37,5% tổng số, gặp hầu hết mẫu đàm nhóm trẻ tuổi Đặc điểm thở máy Toàn trẻ thở máy mode kiểm sốt thể tích Phần lớn trẻ có ARDS nhẹ trung bình với OI (oxygenation index) 4-8 chiếm 63%, 8-16 chiếm 24%; > 16 chiếm 13% Bảng Các thông số thở máy Đặc điểm thở máy Trung Trung vị Nhỏ bình (25%; 75%) Thời gian thở máy 16 12 (ngày) (8,5; 17) Áp lực hít vào (IP) 18 18 12 cmH2O (16; 20,5) Áp lực dương cuối kỳ 10 10 thở (PEEP) cmH2O (8; 12) Phân suất oxy khí 67 60 40 hít vào (FiO2) % (50; 100) Lớn 71 26 18 100 Đặc điểm kết điều trị Vi khuẩn Gram dương 54,5%; Gram âm 45,4%, vi khuẩn khơng điển hình 41%; nấm 4,5% Carbapenem kết hợp với Vancomycin kháng sinh dùng nhiều trước chẩn đoán VPLQTM (67%) kháng sinh đổi qua nhiều nhất, Colistin 36,3%, Quinolone 18,2%, kháng nấm 15,2%.57,6% thay đổi kháng sinh theo kinh nghiệm, lại thay đổi dựa kết vi sinh qua cấy PCR đàm Cấy đàm phương pháp định tính dương tính trường hợp VPLQTM khởi Thời gian nằm viện trung bình 23,7 ± 3,7 ngày Tỷ lệ tử vong 15%, trẻ có thời Đặc điểm vi sinh Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 245 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Phụ Số * 2018 gian nằm viện thở máy kéo dài, vi khuẩn Acinetobacter phân lập 40% trường hợp BÀN LUẬN Theo y văn, VPLQTM khởi phát sớm chủ yếu tác nhân mắc phải cộng đồng nhạy với kháng sinh, qua nghiên cứu ghi nhận phế cầu tác nhân gây viêm phổi vòng ngày đầu thở máy Các trẻ có tiên lượng tốt, thời gian thở máy ngắn Nhờ kỹ thuật PCR mà phân lập tác nhân khơng điển hình diện 37,5% trường hợp, chiếm đa số vi khuẩn Mycoplasma pneumoniae Các vi khuẩn gây nên trường hợp viêm phổi nặng, làm kéo dài thời gian thở máy.Tỷ lệ vi khuẩn khơng điển hình nghiên cứu chúng tơi cao với báo cáo trước Mokhless N cs năm 2010 Ấn Độ 15%(6), dân số nghiên cứu chúng tơi đa số nhóm trẻ tuổi Acinetobacter tác nhân thường gặp VPLQTM khởi phát muộn trường hợp tử vong Kháng sinh đồ cho thấy vi khuẩn kháng hầu hết kháng sinh, nhạy với Polymycin Trong 10 năm, khoa HSTC-CĐ BV NĐ1, Acinetobacter từ kháng Carbapenem 22,2% theo nghiên cứu Nguyễn Thị Lệ Thuý(7), đến kháng hoàn toàn với nhóm kháng sinh Trần Văn Ngọc năm 2013 thống kê tình hình kháng thuốc bệnh viện lớn Việt Nam ghi nhận vi khuẩn Acinetobacter kháng Carbapenem 81-83%, kháng Colistin 2% (báo cáo hội nghị khoa học) Do vậy, để điều trị trường hợp nhiễm khuẩn bệnh viện Acinetobacter cần thiết phải phối hợp kháng sinh Các nghiên cứu trước Việt Nam đề cập đến đơn nhiễm vi khuẩn VPLQTM Tại đơn vị hồi sức nhi nước, Ramya 246 Srinivasan cs nghiên cứu tỷ lệ đồng nhiễm vi khuẩn 38%, tương tự với báo cáo Roeleveld PP cs 36,8% trường hợp(8, 9) Một nghiên cứu gần ghi nhận tỷ lệ đồng nhiễm VPLQTM lên tới 92,59%, đồng nhiễm loại vi khuẩn 11,1% (33) Trên 50% số mẫu dương tính chúng tơi đồng nhiễm tác nhân, không loại trừ số trường hợp ngoại nhiễm việc lấy mẫu qua ống nội khí quản, nhiên điều cho thấy thành phần vi khuẩn đa dạng đường hô hấp trẻ thở máy Khác với người lớn, thở máy trẻ em hầu hết ưu tiên mode kiểm soát áp lực Đặc biệt, trẻ viêm phổi thở máy có độ đàn hồi phổi giảm thấp thường cần áp lực cao để thơng khí ưu tiên mode kiểm sốt áp lực so với kiểu thở thể tích Toàn trẻ nghiên cứu hỗ trợ hơ hấp theo chiến lược bảo vệ phổi, trì thể tích khí lưu thơng khoảng ml/kg suốt thời gian thở máy Phần lớn trẻ ARDS mức độ nhẹ đến trung bình đáp ứng với thở máy thường quy, không cần sử dụng thở máy rung hay thông khí nằm sấp Các trẻ nghiên cứu sử dụng an thần giảm đau thở máy; trẻ sử dụng dãn thở máy Các trẻ tử vong nghiên cứu bệnh nặng nề, tổn thương đa quan trước hay qua trình thở máy kèm theo nhiễm vi trùng đa kháng KẾT LUẬN Phần lớn trẻ nghiên cứu có ARDS nhẹ đến trung bình chiếm 87% Tồn trẻ thở máy mode kiểm sốt áp lực với thời gian thở máy trung vị 12 ngày (8,5 - 17) TÀI LIỆU THAM KHẢO American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America (2005)."Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcareassociated Pneumonia" American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 171(4):pp.388-416 Foglia E, Meier MD, Elward A (2007) "Ventilator-Associated Pneumonia in Neonatal and Pediatric Intensive Care Unit Patients" Clinical Microbiology Reviews, 20(3):pp.409-425 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Hejazi ME, Nazemiyeh M, Seifar F, Beheshti F (2015)."Polymicrobial ventilator associated pneumonia and antibiotic susceptibility of bacterial isolates in a university hospital, Tabriz, Iran" African Journal of Bacteriology Research, 7(5):pp.52-55 Hunter JD (2012) "Ventilator associated pneumonia" BMJ, 344:pp.e3325 DOI: https://doi.org/10.1136/bmj.e3325 Kalanuria AA, Zai W, Mirski M (2014) "Ventilator-associated pneumonia in the ICU" Critical Care, 18(2):pp.208-208 Mokhless NAS, et al (2010)."Atypical Bacteria in Ventilator Associated Pneumonia; an Egyptian University Hospital Experience " Journal of American Science, 6(12):pp.1074-1079 Nguyễn Thị Lệ Thúy (2004).“Đặc điểm viêm phổi trẻ thông khí hỗ trợ khoa Hồi Sức Cấp Cứu bệnh viện Nhi Đồng“ Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa II, Đại Học Y Dược TPHCM, 10 Nghiên cứu Y học Roeleveld PP, et al (2011)."Ventilator-associated pneumonia in children after cardiac surgery in The Netherlands" Intensive Care Medicine, 37(10):pp.1656-1663 Srinivasan R, Asselin J, Gildengorin G, Wiener-Kronish J, Flori HR (2009)" A Prospective Study of Ventilator-Associated Pneumonia in Children" Pediatrics, 123(4):pp.1108-1115 Võ Quốc Bảo, Thạch Lễ Tín, Nguyễn Tất Thành, Tơn Thất Hồng, Nguyễn Phạm Minh Trí (2012)."Đánh giá yếu tố tiên lượng nặng thơng khí hỗ trợ khoa Hồi Sức bệnh viện Nhi Đồng 2" Y học thành phố Hồ Chí Minh, 16(4):pp.9-14 Ngày nhận báo: 05/11/2017 Ngày nhận phản biện: 18/11/2017 Ngày báo đăng: 15/03/2018 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 247 ... vi khuẩn đa dạng đường hô hấp trẻ thở máy Khác với người lớn, thở máy trẻ em hầu hết ưu tiên mode kiểm soát áp lực Đặc biệt, trẻ viêm phổi thở máy có độ đàn hồi phổi giảm thấp thường cần áp lực... dịch, đặt lại nội Tất bệnh nhi chẩn đốn viêm phổi khí quản, thở máy kéo dài, thở máy thông số cao, (2, 11) liên quan thở máy điều trị khoa Hồi Sức Tích cai máy thất bại Tỷ lệ tử vong VPLQTM Cực... bình đáp ứng với thở máy thường quy, không cần sử dụng thở máy rung hay thơng khí nằm sấp Các trẻ nghiên cứu sử dụng an thần giảm đau thở máy; khơng có trẻ sử dụng dãn thở máy Các trẻ tử vong nghiên