Đánh giá di căn hạchcủa ung thư biểu mô tuyến giáp

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư tuyến giáp chiếm 1-2% tất loại ung thư nói chung loại ung thư phổ biến hệ nội tiết (chiếm 90%) chiếm 63% tổng số tử vong ung thư tuyến nội tiết [1], [2] Theo GLOBOCAN 2012, ung thư tuyến giáp đứng hàng thứ số loại ung thư nữ giới với khoảng gần 230.000 ca mắc hàng năm, đứng hàng thứ 18 số loại ung thư nam giới với gần 70.000 ca mắc hàng năm đứng thứ 16 chung cho giới Tỷ lệ mắc khoảng 4/100.000 dân hai giới tỷ lệ nam/nữ 1/3 [3] Theo tác giả Nguyễn Quốc Bảo năm 2010, Việt Nam, tỷ lệ mắc nam giới khoảng 1,8/100.000 dân, nữ khoảng 5,6/100.000 dân [4] Chẩn đoán UTTG chủ yếu dựa vào lâm sàng, siêu âm tế bào học Về lâm sàng, UTTG thường biểu khối u giáp giai đoạn sớm hạch cổ di đơn độc, ung thư biểu rõ lâm sàng với đầy đủ tính chất ác tính Siêu âm giúp phát sớm u giáp hạch cổ kích thước nhỏ, khó phát lâm sàng, siêu âm đánh giá khả ác tính tổn thương Tế bào học đem lại kết tin cậy giúp chẩn đoán UTTG Ung thư biểu mơ tuyến giáp gồm loại ung thư thể nhú, ung thư thể nang, ung thư thể tủy ung thư khơng biệt hóa Trong điều trị ung thư tuyến giáp, phẫu thuật đóng vai trò quan trọng nhất, có tính chất định đến kết điều trị Với UTTG thể biệt hóa, sau phẫu thuật cắt tuyến giáp tồn bộ, bệnh nhân điều trị I 131 hormon thay vừa có tác dụng bổ sung hormon trì hoạt động thể vừa có tác dụng làm giảm nồng độ TSH giúp trì bệnh ổn định lâu dài Phẫu thuật ung thư tuyến giáp thường áp dụng cắt tuyến giáp toàn cắt thùy eo giáp kèm theo vét hạch cổ không Hiện nay, định vét hạch cổ thường áp dụng phát hạch lâm sàng (gồm thăm khám lâm sàng siêu âm) Tuy nhiên với UTTG, tỷ lệ cao có hạch di tiềm ẩn (các hạch không phát lâm sàng, vét hạch cổ dự phòng kết mơ bệnh học sau mổ có di hạch) Theo nghiên cứu nạo vét hạch cổ dự phòng cho bệnh nhân khơng phát hạch lâm sàng (cN0) có đến 29-61% số UTTG thể biệt hố có di hạch tiềm ẩn [5], [6], [7] Di hạch yếu tố tiên lượng, làm tăng nguy tái phát bệnh với ung thư tuyến giáp Vì vậy, định vét hạch cổ dự phòng cho bệnh nhân UTTG cN0 điều cần nghiên cứu kĩ Để đánh giá tình trạng di hạch cổ, di hạch tiềm ẩn UTBMTG giới có nhiều nghiên cứu Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu đề tài Vì vậy, chúng tơi tiến hành đề tài: “Đánh giá di hạch ung thư biểu mô tuyến giáp” với hai mục tiêu sau: Mô tả số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân ung thư tuyến giáp điều trị khoa Ung bướu-Chăm sóc giảm nhẹ - Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Đánh giá tình trạng di hạch cổ bệnh ung thư biểu mô tuyến giáp Chương TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU TUYẾN GIÁP 1.1.1 Giải phẫu đại thể Hình 1.1.Tuyến giáp nhìn từ trước [8] Tuyến giáp tuyến nội tiết nằm vùng cổ trước, phía trước vòng sụn khí quản hai bên quản, giàu mạch máu, màu nâu đỏ, hình dạng thay đổi từ chữ U đến chữ H Các phần tuyến giáp: Gồm thùy phải trái, nối với eo giáp Tuyến giáp có bao xơ riêng bọc bao mỏng trước khí quản cân cổ tạo thành Eo giáp nằm trước khí quản từ sụn khí quản thứ đến thứ tư Liên quan phía trước eo giáp từ nông vào sâu tĩnh mạch cảnh trước, cân cổ nơng, mạc móng, giáp móng, ức giáp mạc trước khí quản Từ bờ eo giáp thường có thùy tháp di tích ống giáp lưỡi, chạy lên tới xương móng, dọc theo bờ eo tuyến có nhánh nối hai động mạch (ĐM) giáp trên, bờ có tĩnh mạch (TM) giáp [9] Thùy tuyến giáp có hình tháp mặt, bờ cực, dài 5-8 cm, rộng từ đến cm, trọng lượng 40-42g, nằm trước bên khí quản, trải dài từ hai bên sụn giáp đến vòng sụn khí quản thứ năm - Các mặt: Mặt hay mặt nông: lồi trước, phủ lớp nông ức-móng bụng vai-móng, lớp sâu ức giáp Mặt liên quan tới quản, khí quản, thực quản, khít hầu dưới, nhánh thần kinh (TK) quản với TK quản quặt ngược Mặt sau liên quan với bao cảnh - Các bờ: Bờ trước liên quan với nhánh trước ĐM giáp Bờ sau tròn, liên quan với ĐM giáp ngành nối với nhánh sau ĐM giáp trên, bờ sau có tuyến cận giáp - Các cực: Cực liên quan với ĐM giáp Cực dưới, liên quan với bó mạch giáp ống ngực bên trái 1.1.2 Cấu tạo tuyến giáp Tuyến giáp bọc bao mô liên kết mỏng, nang tuyến có hàng tế bào biểu mơ trụ, hình dạng phụ thuộc vào tình trạng hoạt động tuyến Mỗi nang tuyến tiểu thuỳ tuyến Như vậy, tuyến giáp có nhiều tiểu thuỳ Mơ liên kết nằm nang tuyến gọi chất đệm [9] 1.1.3 Các phương tiện cố định - Bao tạng dính chặt tuyến giáp vào khung quản - Dây chằng treo trước từ mặt thùy tới sụn giáp sụn nhẫn - Mặt sau dính vào cạnh sụn nhẫn, vòng khí quản thứ thứ hai dây chằng treo sau (dây chằng Berry) - TK quản quặt ngược, mạch, tổ chức liên kết tham gia vào cố định tuyến giáp Hình 1.2 Các phương tiện cố định tuyến giáp [8] 1.1.4 Mạch máu tuyến giáp Cấp máu cho tuyến giáp chủ yếu động mạch giáp động mạch giáp Giữa động mạch có kết nối phong phú bên đối bên Động mạch giáp trên: động mạch lớn nhánh trước động mạch cảnh (rất gặp chỗ phân đôi động mạch cảnh chung), sát cực thuỳ tuyến Động mạch giáp xuống mặt bên quản bị vai móng giáp móng phủ lên Nó phân chia chỗ tiếp xúc với tuyến xa thành nhánh: + Nhánh xuống phía cực trước nối với nhánh tên bên đối diện bờ eo + Nhánh sau nối với nhánh tên từ lên + Nhánh nhỏ hơn, phân phối vào bề mặt trước thuỳ Động mạch giáp tách từ thân giáp cổ động mạch đòn Phần lớn nhánh động mạch giáp vào tuyến giáp mặt sau thùy giáp, nhánh dọc lên kết nối với động mạch giáp gần cực Các nhánh động mạch giáp thường với thần kinh quản quặt ngược rãnh khí - thực quản Tham gia cấp máu cho tuyến giáp có động mạch giáp cùng, tách từ thân cánh tay đầu từ cung động mạch chủ, lên phía trước khí quản vào eo tuyến Tĩnh mạch: Các TM tuyến giáp tạo nên đám rối mặt tuyến phía trước khí quản, đổ vào TM giáp trên, giáp giáp Chỉ có TM giáp theo ĐM tên TM giáp từ mặt bên tuyến, gần cực dưới, chạy ngang ngoài, đổ vào TM cảnh TM giáp bên phải xuống trước khí quản đổ vào TM cánh tay đầu phải TM giáp bên trái xuống trước khí quản, qua ức giáp đổ vào thân TM cánh tay đầu trái Các TM giáp tạo thành đám rối TM trước khí quản [9] 1.1.5 Liên quan tuyến giáp Mặt trước liên quan với ức giáp, vai móng, ức móng Mặt sau liên quan với bao cảnh, TK tuyến cận giáp Mặt liên quan đến thực quản, dây TK quản quặt ngược, chủ yếu dây TK quản quặt ngược trái, liên quan này, bị chèn ép gây khó thở, khàn tiếng, nuốt vướng Sau eo tuyến giáp sụn khí quản, nên tuyến giáp di chuyển theo khí quản nuốt, đặc điểm giúp phân biệt khối u tuyến giáp với khối u khác cổ [9] 1.2 SINH LÝ HỌC TUYẾN GIÁP 1.2.1 Sinh tổng hợp hormon T3, T4 Quá trình sinh tổng hợp hormon tuyến giáp huy vùng đồi tuyến yên Các tế bào nang tuyến giáp tổng hợp nên hai hormon Triiodothyronin (T3) Tetraiodothyronin (T4).Các tế bào cạnh nang tuyến giáp tổng hợp nên hormon Calcitonin Quá trình sinh tổng hợp T3 T4 gồm giai đoạn: Giai đoạn bắt Iod, giai đoạn oxy hóa ion ioduat hành dạng oxy hóa iod nguyên tử, giai đoạn gắn iod nguyên tử dạng oxy hóa vào tyrosin để tạo thành hormon dạng gắn với Thyroglobulin, giai đoạn giải phóng T3, T4 vào máu Hormon tuyến giáp giải phóng vào máu chủ yếu T4 (93%) lại T3 (7%) Trong máu T3 T4 tồn chủ yếu dạng gắn với protein huyết tương, có 0,5% lượng T3 0,05% lượng T4 tồn dạng tự (FT3,FT4) FT3 dạng hormon tuyến giáp hoạt động tế bào Điều hòa sinh tổng hợp hormon T3, T4 thực theo chế điều hòa ngược nồng độ T3, T4 với nồng độ hormon kích thích tuyến giáp TSH sản xuất tuyến yên Ngoài T3, T4 điều hòa tiết theo chế tự điều hòa có thay đổi nồng độ iod vô cơ, hữu tuyến giáp[10], [11] 1.2.2 Tác dụng T3, T4 T3, T4 hormon quan trọng thể, tác dụng lên phát triển thể, tác dụng lên chuyển hóa tế bào, chuyển hóa chất thể, tác dụng lên hệ thống thần kinh cơ, tác dụng lên hệ thống tim mạch, huyết áp, tác dụng lên quan sinh dục tác dụng lên tuyến nội tiết khác [10], [11] 1.2.3 Tác dụng Calcitonin Calcitonin tế bào C tiết ra, có tác dụng làm giảm nồng độ calci huyết chế tăng lắng đọng calci xương hạn chế hoạt động hình thành hủy cốt bào Calcitonin đặc biệt có ý nghĩa giai đoạn dậy nhằm đáp ứng với tốc độ thay đổi xương tạo nên tầm vóc thể [11] 1.2.4 Cơ chế hình thành Thyroglobulin Anti Thyroglobulin Thyroglubulin (Tg) chất tổng hợp tế bào tuyến giáp tiết vào lòng nang tuyến Bình thường Tg khơng tiếp xúc với thành phần khác thể nên hệ miễn dịch khơng biết đến Trong trường hợp nang tuyến giáp bị tổn thương, Tg giải phóng vào máu, kích thích hệ liên võng nội mơ sản xuất tự kháng thể kháng lại Tg (anti-Tg) [11], [12] 1.3 SỰ PHÁT TRIỂN CỦA UNG THƯ TUYẾN GIÁP - UTTG có tốc độ phát triển chậm với thời gian nhân đôi năm, tiến triển tự nhiên nhiều thập kỷ Phân tích tỉ lệ sống tồn khơng có di xa ban đầu thấp có ý nghĩa so với tỷ lệ dân số nhóm chứng, điều chứng tỏ bệnh nhân chết UTTG [13] - UTTG phát triển chỗ, xâm lấn vỏ bao tuyến giáp cấu trúc xung quanh thực quản, khí quản, quản, xâm nhiễm da - Di căn: UTTG có nhiều loại mô học khác nhau, với loại thường có vị trí di khác + Ung thư thể nhú thường di hạch vùng, di sớm nhỏ, khoảng 40% có di hạch vùng thời điểm chẩn đoán Di xa theo đường máu chiếm khoảng 10% có từ 1-2% di xa thời điểm chẩn đoán + Ung thư thể nang di hạch cổ, thường di xa theo đường máu tới phổi, xương Theo y văn, di hạch gặp 5-20% di xa 2-5% thời điểm chẩn đoán + Ung thư thể tuỷ di theo hai đường mạch máu bạch huyết + Ung thư thể không biệt hố loại u ác tính nhất, xâm lấn chỗ nhanh, bệnh nhân thường chết sau thời gian ngắn [14], [15] 1.4 ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC 1.4.1 Lâm sàng  Triệu chứng  Trong giai đoạn đầu, triệu chứng thường nghèo nàn, có giá trị Đa số bệnh nhân đến khám xuất khối u giáp Điều quan trọng cần ghi nhận hoàn cảnh, thời gian phát thay đổi mật độ, thể tích u  U lớn nhanh gợi ý ung thư  Giai đoạn muộn khối u lớn, xâm lấn thường có biểu nuốt vướng, khó thở, khàn tiếng ung thư thể khơng biệt hố phát triển nhanh, u to dính với mơ xung quanh, xâm lấn khí quản gây nghẹt thở  Triệu chứng thực thể  Sờ phát khối u tuyến giáp với đặc điểm o U biểu hay nhiều nhân với đặc điểm u cứng, bờ rõ, bề mặt nhẵn hay gồ ghề, di động theo nhịp nuốt o U thuỳ, eo hai thuỳ TG o Khi u lớn thường có biểu hiện: khối u cứng, cố định, đỏ da, sùi loét chảy máu  Khám phát hạch cổ o Hạch cổ: đa số hạch bên (có thể hạch cổ đối bên hai bên) o Hạch di tuyến giáp hay gặp hạch trước khí quản, hạch chuỗi quặt ngược, chuỗi hạch cảnh Hạch gai hạch hàm, cằm gặp Với đặc điểm hạch rắn, di động, không đau Khi hạch xâm lấn tổ chức xung quanh di động hạn chế o Một số trường hợp có hạch trước tìm thấy u nguyên phát Ở người trẻ, hạch cổ xuất gợi ý UTTG không sờ thấy u tuyến giáp, thực bệnh có nhiều năm [16], [17] 1.4.2 Cận lâm sàng 1.4.2.1.Xét nghiệm định lượng hormone - Định lượng T3 (FT3), T4 (FT4), TSH: Nồng độ hormon thường mức bình thường bệnh nhân có nhân tuyến giáp ác tính 1.4.2.2 Siêu âm vùng cổ * Siêu âm tuyến giáp - Siêu âm phương tiện chẩn đốn có lợi điểm an tồn, khơng độc hại, 10 rẻ tiền hiệu để đánh giá cấu trúc tuyến giáp - Giúp phân biệt u đặc với u nang, xác định vị trí, kích thước, giới hạn nhân, đơn nhân hay đa nhân - Siêu âm phát u nhỏ mà lâm sàng không phát - Siêu âm hướng dẫn chọc hút tế bào xác hơn, đặc biệt u nhỏ có đường kính mm - Siêu âm giúp gợi ý số yếu tố nguy ác tính như: khối đặc, giảm âm, ranh giới không rõ, xâm lấn, phá vỡ vỏ bao giáp, vi vơi hóa bên khối, tăng sinh mạch khối u, có hạch vùng cổ -Hiện việc sử dụng TIRADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System) đánh giá khối u tuyến giáp phổ biến, hệ thống phân loại đề xuất Horvath et al, với đề nghị sửa đổi từ Jin Kwak et al (2011) Hệ thống chia làm loại [18] o TIRADS 1: tuyến giáp bình thường o TIRADS 2: tổn thương lành tính o TIRADS 3: tổn thương lành tính o TIRADS 4: tổn thương đáng ngờ (4a, 4b, 4c với gia tăng nguy ác tính) o TIRADS 5: tổn thương ác tính (nguy 80% bệnh ác tính) o TIRADS 6: bệnh ác tính chứng minh giải phẫu bệnh - Theo nghiên cứu Trần Thúy Hồng (2013), nguy ác tính TIRADS 0%, TIRADS 1,9%, TIRADS 4a 4,2%, TIRADS 4b 37,5%, TIRADS 4c 93,8%, TIRADS 100% [19] * Siêu âm hạch cổ Siêu âm có độ nhạy 95% độ đặc hiệu 83% phân biệt hạch di Hạch bên: Phải Trái Nhóm hạch I, II, III, IV, V, VI Ranh giới Không rõ Rõ Mật độ Cứng Mềm Độ di động Cố định Di động Cận lâm sàng 4.1 Siêu âm 4.1.1 Siêu âm u tuyến giáp Vị trí Số lượng u STT u Thùy phải u1 u2 Eo Thùy trái u3 u1 u2 u3 U Kích thước(mm) Mật độ Âm vang Canxi hóa vi thể u Tăng sinh mạch Bờ, ranh giới Tirads Mật độ Đặc Nang Hỗn hợp Canxi hóa vi thể u Có Khơng Tăng sinh mạch Có Khơng Âm vang u Giảm âm Bờ, ranh giới Không TIRADS 1, 2, 3, 4a, 4b, 4c, 4.1.2 Hạch cổ siêu âm Tăng âm Đều Hỗn hợp 2 Có  Khơng  Số lượng……………………………………………………… Hạch Hạch Hạch Hạch Hạch Trái Hạch bên Nhóm hạch Kích thước Ranh giới Mật độ Vi vơi hóa Cấu trúc xoang hạch Thâm nhiễm xung quanh Hạch bên: Phải Nhóm hạch I, II, III, IV, V, VI Ranh giới Không rõ Rõ Mật độ Đặc Mềm Vi vơi hóa Có Khơng Cấu trúc xoang hạch Mất cấu trúc Nguyên vẹn Khơng Thâm nhiễm xung quanh Có 4.2 Kết chọc hút tế bào kim nhỏ -Lành tính  -Ác tính  -Khơng xác định  -Nghi nghờ  4.3.Định lượng hormon tuyến giáp có  Thể MBH: Thể MBH: không  FT4:……… .FT3: TSH:…………… Chẩn đoán lâm sàng, giai đoạn trước phẫu thuật……………… Phương pháp phẫu thuật 6.1 Với u nguyên phát - Cắt thùy giáp + vét hạch cổ bên  - Cắt toàn tuyến giáp + vét hạch cổ bên  6.2 Mơ tả tóm tắt tổn thương phẫu thuật cách thức phẫu thuật Khối u tuyến giáp Vị trí Số lượng u STT u Kích Thùy phải u1 u2 Eo Thùy trái u3 u1 u2 u3 u1 thước(cm) Mật độ Ranh giới Phá vỡ vỏ Xâm lấn rộng Mật độ Cứng, Mềm Ranh giới u Không rõ Rõ Phá vỡ vỏ, xâm lấn trước giáp Có Khơng Xâm lấn khí quản, thực quản Có Khơng Hạch cổCó  Hạch Không  Hạch Hạch Hạch Hạch Hạch bên Nhóm hạch Kích thước Ranh giới Mật độ Phá vỡ vỏ Hạch bên: Phải Trái Nhóm hạch I, II, III, IV, V, VI Ranh giới Rõ Không rõ Mật độ Cứng Mềm Phá vỡ vỏ Có Khơng Kết sinh thiết tức u (nếu có) -Lành tính  -Ác tính  -Nghi ngờ  Chẩn đốn Thể: sau phẫu thuật Kết mô bệnh học sau phẫu thuật - Tuyến giáp: Thùy phải Thùy trái Eo giáp - Di hạch: + Nhóm II, III, IV bên phải  Số lượng hạch di + Nhóm II, III, IV bên trái  Số lượng hạch di + Nhóm VI  Số lượng hạch di BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI B Y T HONG HUY HNG ĐáNH GIá DI CĂN HạCH CủA UNG THƯ BIểU MÔ TUYếN GIáP Chuyờn ngnh : UNG THƯ Mã số : NT62722301 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS LÊ VĂN QUẢNG HÀ NỘI- 2016 LỜI CẢM ƠN Tơi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng quản lý đào tạo Sau đại học, Bộ môn Ung thư - Trường Đại học Y Hà Nội, Ban giám đốc Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, Phòng kế hoạch tổng hợp khoa phòng bệnh viện Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn Với tất lòng kính trọng, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Lê Văn Quảng, Chủ nhiệm môn Ung thư - Trường Đại học Y Hà Nội, Phó trưởng khoa UB CSGN - Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, người thầy trực tiếp hướng dẫn luận văn, tận tình bảo, giúp đỡ động viên tơi suốt q trình nghiên cứu hồn thành luận văn tốt nghiệp Tôi xin chân thành cảm ơn Thầy cô môn Ung thư Trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi truyền đạt kiến thức cho q trình học tập Tơi xin gửi lời tri ân đến bệnh nhân tham gia nghiên cứu này, bệnh nhân may mắn tham gia khám điều trị suốt năm học Bác sỹ nội trú, họ người thầy cho học, kinh nghiệm q báu Tơi vơ biết ơn Bố, mẹ gia đình ln ủng hộ, động viên tơi học tập, phấn đấu trưởng thành sống nghiệp Hà Nội, ngày 20 tháng năm 2016 Hồng Huy Hùng LỜI CAM ĐOAN Tơi Hồng Huy Hùng, học viên bác sĩ nội trú khóa 38, chuyên ngành Ung thư, Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Lê Văn Quảng Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm cam kết Hà Nội, ngày 20 tháng năm 2016 Hoàng Huy Hùng DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AJCC : American Joint Committee on Cancer (Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ) BN : Bệnh nhân cN0 : Clinically negative node (Không có hạch lâm sàng) CS : Cộng FNA : Fine Needle Aspiration (Chọc hút tế bào kim nhỏ) LS : Lâm sàng NCCN : National Comprehensive Cancer Network (Hiệp hội phòng chống ung thư quốc gia Mỹ) OS : Overall Survival (Sống thêm toàn bộ) PTC : Papillary thyroid carcinoma (Ung thư tuyến giáp thể nhú) STTT : Sinh thiết tức TIRADS : Thyroid Imaging Reporting and Data System TNM : Tumor Nodes Metastasis TSH : Thyroid Stimulating Hormone (Hormon kích thích tuyến giáp hoạt động) UICC : Union Internationale Contre le Cancer (Hiệp hội phòng chống ung thư quốc tế) UTBMTG : Ung thư biểu mô tuyến giáp UTTG : Ung thư tuyến giáp MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 GIẢI PHẪU TUYẾN GIÁP 1.1.1 Giải phẫu đại thể 1.1.2 Cấu tạo tuyến giáp .4 1.1.3 Các phương tiện cố định .4 1.1.4 Mạch máu tuyến giáp 1.1.5 Liên quan tuyến giáp 1.2 SINH LÝ HỌC TUYẾN GIÁP 1.2.1 Sinh tổng hợp hormon T3, T4 .6 1.2.2 Tác dụng T3, T4 1.2.3 Tác dụng Calcitonin 1.2.4 Cơ chế hình thành Thyroglobulin Anti Thyroglobulin 1.3 SỰ PHÁT TRIỂN CỦA UNG THƯ TUYẾN GIÁP 1.4 ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC .8 1.4.1 Lâm sàng .8 1.4.2 Cận lâm sàng .9 1.4.3 Chẩn đoán 13 1.5 ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN GIÁP .16 1.5.1 Phẫu thuật 16 1.5.2 Điều trị I131 17 1.5.3 Điều trị hormon 19 1.6 DI CĂN HẠCH CỔ TRONG UNG THƯ TUYẾN GIÁP 19 1.6.1 Giải phẫu hạch vùng cổ .19 1.6.2 Đặc điểm di hạch ung thư tuyến giáp 22 1.6.3 Ý nghĩa di hạch ung thư tuyến giáp 23 1.6.4 Vét hạch cổ ung thư tuyến giáp .24 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 29 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 29 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .29 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 29 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 30 2.3.CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU 30 2.3.1 Các thông tin thu thập theo mẫu bệnh án nghiên cứu .30 2.3.2 Đánh giá đặc điểm di hạch ung thư tuyến giáp 33 2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU .34 2.5 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 34 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36 3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 36 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng 36 3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng .42 3.1.3 Kết mô bệnh học u tuyến giáp 46 3.2 ĐẶC ĐIỂM DI CĂN HẠCH CỔ CỦA BỆNH NHÂN UTBMTG 47 3.2.1 Tỷ lệ di hạch sau mổ 47 3.2.2 Mối liên quan tỷ lệ di hạch hạch phát lâm sàng 48 3.2.3 Số lượng hạch di tiềm ẩn 49 3.2.4 Đặc điểm di hạch theo nhóm hạch 50 3.2.5 Mối liên quan tỷ lệ di hạch theo nhóm hạch hạch phát lâm sàng .52 3.2.6 Mối liên quan số lượng hạch nhóm VI di tỷ lệ di hạch cảnh 53 3.2.7 Phân loại giai đoạn sau mổ 54 3.2.8 Mối liên quan mô bệnh học di hạch .55 3.2.9 Một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ di hạch tiềm ẩn bệnh nhân UTBMTG thể nhú 55 3.2.10 Mối liên quan kích thước hạch siêu âm di hạch 59 Chương 4: BÀN LUẬN 60 4.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA UTTG 60 4.1.1 Đặc điểm tuổi, giới yếu tố nguy 60 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng 62 4.1.3 Siêu âm vùng cổ 66 4.1.4 Kết chọc hút tế bào kim nhỏ 68 4.1.5 Mô bệnh học u tuyến giáp 69 4.1.6 Phương pháp phẫu thuật 69 4.2 ĐẶC ĐIỂM DI CĂN HẠCH .70 4.2.1 Tỷ lệ di hạch sau mổ 70 4.2.2 Mối liên quan tỷ lệ di hạch phát hạch lâm sàng 71 4.2.3 Hạch di tiềm ẩn .71 4.2.4 Đặc điểm di hạch theo nhóm hạch 72 4.2.5 Mối liên quan tỷ lệ di hạch theo nhóm phát hạch lâm sàng .73 4.2.6 Mối liên quan số lượng hạch nhóm VI di tỷ lệ di hạch cảnh 74 4.2.7 Phân loại giai đoạn bệnh sau mổ .74 4.2.8 Mối liên quan mô bệnh học di hạch .75 4.2.9 Một số yếu tố ảnh hường đến tỷ lệ di hạch tiềm ẩn BN UTTG thể nhú 76 4.2.10 Mối liên quan kích thước hạch siêu âm di hạch 79 KẾT LUẬN 80 KIẾN NGHỊ 82 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi giới 36 Bảng 3.2 Các yếu tố nguy 37 Bảng 3.3 Lý khám bệnh triệu chứng .39 Bảng 3.4 Đặc điểm u 40 Bảng 3.5 Đặc điểm hạch 41 Bảng 3.6 Siêu âm tuyến giáp 42 Bảng 3.7 Hạch cổ siêu âm .44 Bảng 3.8 Kết chọc hút tế bào kim nhỏ 45 Bảng Mô bệnh học u giáp 46 Bảng 10 Phương pháp phẫu thuật 46 Bảng 11 Tỷ lệ di hạch .47 Bảng 12 Di hạch hạch phát lâm sàng 48 Bảng 13 Số lượng hạch di tiềm ẩn 49 Bảng 3.14 Đặc điểm di hạch theo nhóm hạch 50 Bảng 3.15 Phân loại giai đoạn sau mổ .54 Bảng 3.16 Mô bệnh học di hạch 55 Bảng 3.17 Tuổi di hạch tiềm ẩn 56 Bảng 3.18 Giới di hạch tiềm ẩn .56 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Thời gian từ xuất triệu chứng đến vào viện 38 Biểu đồ 3.2 Kích thước u siêu âm 43 Biểu đồ 3 Tỷ lệ di hạch theo nhóm hạch hạch phát lâm sàng 52 Biểu đồ Số lượng hạch nhóm VI di tỷ lệ di hạch cảnh 53 Biểu đồ Kích thước u giáp tỷ lệ di hạch tiềm ẩn 57 Biểu đồ Giai đoạn u tỷ lệ di hạch tiềm ẩn 58 Biểu đồ Kích thước hạch siêu âm tỷ lệ di hạch 59 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Tuyến giáp nhìn từ trước .3 Hình 1.2 Các phương tiện cố định tuyến giáp Hình 1.3 Sơ đồ phân chia vùng hạch cổ .21 Hình 1.4 Các chuỗi hạch cổ 21 ... tuyến giáp và/ hạch cổ, khẳng định ung thư biểu mô tuyến giáp 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Ung thư tổ chức liên kết u lympho ác tính biểu tuyến giáp - Bệnh nhân phẫu thuật ung thư tuyến giáp tuyến. .. thư ng trực tiếp với nhau, ung thư tuyến giáp có di sớm vào hạch trước khí quản [35] 1.6.2 Đặc điểm di hạch ung thư tuyến giáp Ung thư biểu mô tuyến giáp thể tủy, tỷ lệ di hạch khoảng 65% xuất từ... Hà Nội Đánh giá tình trạng di hạch cổ bệnh ung thư biểu mô tuyến giáp 3 Chương TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU TUYẾN GIÁP 1.1.1 Giải phẫu đại thể Hình 1.1 .Tuyến giáp nhìn từ trước [8] Tuyến giáp tuyến