NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM THÁI HƯNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2013 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM THÁI HƯNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC Chuyên ngành : Ngoại - Lồng ngực Mã số : 62720724 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hướng dẫn khoa học: PGS.TS Lê Ngọc Thành GS Đặng Hanh Đệ HÀ NỘI - 2013 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu, kết luận án trung thực chưa cơng bố cơng trình khác Tác giả luận án Phạm Thái Hưng LỜI CẢM ƠN Với nỗ lực thân với giúp đỡ nhiều tập thể cá nhân, tơi hồn thành luận văn Với lòng kính trọng biết ơn sâu sắc, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến: - GS Đặng Hanh Đệ ngun Phó trưởng Bộ mơn Ngoại trường Đại học Y Hà Nội, nguyên Trưởng khoa phẫu thuật Tim mạch - Lồng ngực bệnh viện Việt - Đức tận tình hướng dẫn, động viên tạo điều kiện cho tơi thực nghiên cứu hồn thành luận án - PGS.TS Lê Ngọc Thành, Phó Chủ tịch hội phẫu thuật Tim mạch Lồng ngực Việt Nam, Phó giám đốc bệnh viện E trung ương, Giám đốc trung tâm tim mạch bệnh viện E tận tình hướng dẫn, động viên tạo điều kiện cho tơi thực nghiên cứu hồn thành luận án - Xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Nguyễn Hữu Ước, Phó chủ nhiệm mơn Ngoại trường Đại học Y Hà Nội, trưởng khoa Phẫu thuật tim mạch- lồng ngực, bệnh viện Việt Đức tạo điều kiện thuận lợi cho lời khuyên quý giá tơi thực nghiên cứu hồn thành luận án - Xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Đoàn Quốc Hưng, trưởng khoa sau đại học trường Đại học Y Hà Nội, phó chủ nhiệm khoa khoa Phẫu thuật Tim mạch - Lồng ngực bệnh viện Việt Đức tạo điều kiện thuận lợi cho lời khuyên quý giá suốt trình thực luận án - Xin trân trọng cảm ơn Thầy, Cô Hội đồng chấm luận án cấp sở phản biện đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho luận án tơi hồn thiện Tơi xin chân thành cảm ơn: - Ban giám hiệu, Khoa Sau đại học, Bộ môn Ngoại trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình nghiên cứu hồn thành luận án - Ban giám đốc Bệnh viện hữu nghị Việt - Đức, Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Việt - Đức tạo điều kiện cho thực nghiên cứu hoàn thành luận án cách thuận lợi - Tồn thể Thầy, cơ, bác sỹ nhân viên Bộ môn Ngoại - Trường Đại học Y Hà Nội Khoa Phẫu thuật tim mạch Lồng ngực – Bệnh viện Việt Đức giúp đỡ nhiều tạo điều kiện thuận lợi cho tơi thực nghiên cứu hồn thành luận án - Các bạn học viên, bác sỹ nội trú Bộ môn Ngoại giúp đỡ nhiều trình thực nghiên cứu - Bạn bè, đồng nghiệp gia đình động viên, cổ vũ mạnh mẽ cùng tơi khắc phục khó khăn, chỡ dựa vững chắc cho tơi vượt qua khó khăn thử thách, suốt trình thực hồn thành luận án Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn tới bệnh nhân nghiên cứu đồng ý tham gia vào nghiên cứu để thực nghiên cứu Hà Nội, ngày 21 tháng 12 năm 2013 Tác giả luận án Phạm Thái Hưng CHỮ VIẾT TẮT SỬ DỤNG TRONG ĐỀ TÀI BSA : diện tích bề mặt thể (body surface area) CNTT : chức thất trái Dd : đường kính thất trái cuối tâm trương (diastolic diameter) Ds : đường kính thất trái cuối tâm thu (systolic diameter) ĐMC : động mạch chủ ĐMP : động mạch phổi ĐKTT : đường kính thất trái ĐTĐ : đái tháo đường EF : phân suất tống máu tâm thu thất trái (ejection fraction) EOA : diện tích lỡ van hiệu dụng (effective orifice area) HA : huyết áp HoC : hở chủ ICD 10 : mã bệnh theo phân loại quốc tế (International Classification of Diseases) KLTT : khối lượng thất trái NT : nhĩ trái NYHA : Hội tim New York (New York Heart Association) PHT : thời gian bán giảm áp lực (Pressure half time) PT : thời gian prothrombin (prothrombin time) RF : số hở (regurgitant fraction) TB : trung bình TBMMN : tai biến mạch máu não TDKMP : tràn dịch, khí màng phổi TDMNT : tràn dịch màng tim THA : tăng huyết áp TSTT : bề dày thành sau thất trái TT : thất trái TTTT : thể tích thất trái VLT : bề dày vách liên thất VNTMNK : viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu gốc van động mạch chủ 1.1.1 Giải phẫu gốc động mạch chủ 1.1.2 Giải phẫu van động mạch chủ 1.2 Sinh lý bệnh hở van ĐMC .10 1.2.1 Trong tâm trương 10 1.2.2 Trong tâm thu 11 1.3 Các nguyên nhân gây hở van động mạch chủ mạn tính .12 1.3.1 Bệnh lý gốc động mạch chủ 12 1.3.2 Bệnh lý van động mạch chủ 12 1.3.3 Bệnh lý không gốc van ĐMC .13 1.4 Chẩn đoán thương tổn hở van ĐMC 13 1.4.1 Lâm sàng 13 1.4.2 Cận lâm sàng 15 1.5 Điều trị 22 1.5.1 Điều trị nội khoa .22 1.5.2 Điều trị ngoại khoa 24 1.5.3 Các biến chứng sau phẫu thuật van ĐMC 35 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .41 2.1 Đối tượng nghiên cứu 41 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân bệnh án nghiên cứu 41 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 41 2.2 Phương pháp nghiên cứu 42 2.2.1 Phương pháp nghiên cứu .42 2.2.2 Các bước tiến hành nghiên cứu 44 2.3 Xử lý số liệu 55 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .56 3.1 Đặc điểm chung .56 3.1.1 Tuổi 56 3.1.2 Giới 56 3.2 Đặc điểm lâm sàng tổn thương van ĐMC trước mổ 57 3.2.1 Nguyên nhân phát bệnh 57 3.2.2 Các triệu chứng lâm sàng .58 3.2.3 Các bệnh lý toàn thân kèm theo 60 3.2.4 Cận lâm sàng 60 3.3 Nhận xét mổ 65 3.3.1 Đặc điểm thương tổn van, động mạch chủ phẫu thuật 66 3.4 Kết sau mổ .70 3.4.1 Các số chung 70 3.4.2 Các biến chứng sau mổ 71 3.4.3 Kết bệnh nhân ngày thứ sau phẫu thuật 73 3.4.4 Kết kiểm tra sau mổ 77 Chương 4: BÀN LUẬN 91 4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân hở van ĐMC mổ Bệnh viện hữu nghị Việt Đức 91 4.1.1 Đặc điểm chung .91 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 93 4.2 Nhận xét mổ 104 4.3 Kết sau mổ 112 4.3.1 Giai đoạn hậu phẫu .112 4.3.2 Kết sớm tháng 117 4.3.3 Kết sau viện tháng 121 4.3.4 Kết sau mổ tháng - năm 124 4.3.5 Kết sau mổ năm 127 KẾT LUẬN 129 KIẾN NGHỊ 131 MỘT SỐ CƠNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Phân loại mức độ hở chủ siêu âm 43 Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi .56 Bảng 3.2 Thời gian từ lúc phát bệnh đến lúc phẫu thuật .57 Bảng 3.3 Các triệu chứng gặp bệnh nhân 58 Bảng 3.4 Triệu chứng thực thể .58 Bảng 3.5 Những thay đổi huyết áp 59 Bảng 3.6 Mức độ suy tim bệnh nhân trước mổ theo NYHA 59 Bảng 3.7 Bệnh lý kèm theo 60 Bảng 3.8 Kết X quang bệnh nhân trước mổ 60 Bảng 3.9 Kết điện tâm đồ bệnh nhân trước mổ 61 Bảng 3.10 Các tổn thương van ĐMC siêu âm 61 Bảng 3.11 Liên quan mức độ hở van với tình trạng suy tim trước mổ .62 Bảng 3.12 Đường kính gốc ĐMC, tâm thất trái trước phẫu thuật .63 Bảng 3.13 Một số thông số khác siêu âm tim trước mổ 64 Bảng 3.14 Phân suất tống máu (EF) 65 Bảng 3.15 Nguyên nhân gây tổn thương hở van động mạch chủ .66 Bảng 3.16 Các phương pháp phẫu thuật 67 Bảng 3.17 Loại van nhân tạo thay .67 Bảng 3.18 Cỡ van nhân tạo thay 68 Bảng 3.19 Loại van thay liên quan tới tuổi giới .68 Bảng 3.20 Tình trạng tim sau thả cặp ĐMC 69 Bảng 3.21 Thời gian phẫu thuật liên quan đến loại van .69 Bảng 3.22 Dẫn lưu sau phẫu thuật .70 Bảng 3.23 Một số biến chứng gặp phải sau phẫu thuật 71 Bảng 3.24 Liên quan mức độ hở van với biến chứng sau sau mổ 72 Bảng 3.25 Liên quan thời gian phẫu thuật biến chứng sau mổ .72 Bảng 3.26 Biến chứng hậu phẫu 73 PHỤ LỤC MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Họ tên tuổi nam nữ Mã hồ sơ Địa chỉ: Số điện thoại Ngày vào viện Ngày viện Lý phát bệnh: Đau ngực Khó thở Hồi hộp Thời gian bị bệnh – vào viện mổ: Tiền sử: thấp: Có Ko viêm nội tâm mạc: Có Ko Tiền sử tim mạch khác: Điều trị nội khoa: Thường xuyên Thuốc: Ko thường xuyên Thuốc: Ko điều trị Tình trạng trước mổ; Triệu chứng lâm sàng NYHA I II III IV Tim loạn nhịp tần số: CK/p Nghe tim: T1: T2: Tiếng tim bất thường: Huyết áp : Huyết áp tối đa: mmHg huyết áp tối thiểu: mmHg Trung bình: Dấu hiệu khác: Các bệnh lý toàn thân kèm theo: tiểu đường, bệnh phổi mãn tính Khác: Cận lâm sàng: - Xét nghiệm máu: + Huyết học: SL hồng cầu /mmm3 Hemoglobin: g/l bạch cầu /mmm3 tốc độ máu lắng + Sinh hóa máu: u rê creatinin SGOT: Mmol/l SGPT: + Xét nghiệm đông máu: PT APTT INR - Xét nghiệm nước tiểu - Xquang: phổi thẳng: số tim ngực >50% ; 50% Tổn thương phổi Thông tim: Chụp mạch vành: BT Hẹp MRI: - Điện tim: Nhịp tim, dày nhĩ dày thất Nhánh: blốc dẫn truyền Khác - Siêu âm tim: - Tổn thương van tim Tình trạng van: Dầy vơi hóa cuộn mép thủng van Số lượng van: lá lá Vòng van: Kích thước thương tổn vòng van - Mức độ hở van: nhẹ , vừa vừa- nhiều nhiều - Chênh áp qua van - Chức tim: Hình thái buồng thất trái: ĐK thất trái cuối tâm thu ĐK thất trái cuối tâm trương Thể tích thất trái: tâm thu mm mm tâm trương Bề dày vách liên thât mm Thành sau thất trái (tâm thu, tâm trương) Phân suất tống máu KLTT (g): Chỉ số KLTT (g/m2): 2.2.2.2 Phẫu thuật Phẫu thuật : Cách thức phẫu thuật: + Đường mổ: Mở xương ức toàn bộ, mở xương ức phần; % mm + Đặt ống vào: tĩnh mạch chủ nhĩ phải Dẫn lưu thất trái + Bệnh nhân: hạ nhiệt độ nhiệt độ bình thường + Bảo vệ tim: gốc động mạch chủ Trực tiếp qua lỗ động mạch vành Cả hai: + Thương tổn van tình trạng gốc động mạch chủ: Số lượng van: lá lá van Tình trạng van: dầy mép van cuộn lại sùi van vơi hóa sa van thủng van Lá van bị thương tổn: vành phải vành trái khơng vành Thương tổn khác Tình trạng động mạch chủ + Phẫu thuật: Sửa van: Thay van: Kết hợp PT khác: Bắc cầu chủ vành: Thay đoạn ĐMC lên: + Van sử dụng: Loại van: học sinh học ghép van tự thân Khác Cỡ van: 19 21 23 25 Khác + Kỹ thuật khâu: mũi rời khâu vắt + Thời gian kẹp động mạch chủ: ` chạy máy tim phổi nhân tạo: + Sau thả kẹp động mạch chủ tim tự đập chống rung Nhịp tim đập lại: Nhịp xoang Loạn nhịp Máy tạo nhịp: Có Khơng Hậu phẫu Tình trạng lâm sàng +Thời gian thở máy sau mổ + Tình trạng tim Đều loạn nhịp Tiếng thổi + Thời gian sử dụng máy tạo nhịp + Số lượng dịch qua dẫn lưu: sau xương ức: mml/24h đầu, mml/48h, mml/72h Khoang màng tim: mml/24h đầu, mml/48h, mml/72h Dẫn lưu khác: mml/24h đầu, mml/48h, mml/72h + Thời gian rút dẫn lưu sau phẫu thuật: + Kết thương tổn giải phẫu bệnh: + Tình trạng van nhân tạo: Hoạt động tốt Kẹt van Hở cạnh van Chênh áp qua van + Chức thất trái + Các tai biến biến chứng sau mổ: Chảy máu sau mổ nguyên nhân: xử trí: Điều chỉnh chống đông Truyền plasma Mổ lại: Cách thức mổ: Nhiễm trùng: vết mổ viêm xương ức Viêm nội tâm mạc Tắc mạch não Tắc mạch chi Suy tim Tử vong: mổ Sau mổ: Giờ Ngày Nguyên nhân tử vong + Tình trạng bệnh nhân viện Tốt Trung bình Khơng tốt Khám lại sau tháng Lâm sàng: NYHA I II II IV Đau ngực Huyết áp Khác Đơng máu : INR Tình trạng van nhân tạo: đóng mở cánh van Chênh áp qua van Hở cạnh van Hở trung tâm Mức độ hở Chức thất trái: ĐK thất trái cuối tâm thu mm ĐK thất trái cuối tâm trương mm Bề dày vách liên thât mm Thành sau thất trái mm Phân suất tống máu % KLTT (g): Chỉ số KLTT (g/m2): Biến chứng: Chảy máu Nhiễm Trùng Viêm nội tâm mạc Tắc mạch não Tắc mạch chi Sau phẫu thuật tháng Lâm sàng: NYHA I II II IV Đau ngực Huyết áp Khác Đơng máu : INR Tình trạng van nhân tạo: đóng mở cánh van Chênh áp qua van Hở cạnh van Hở trung tâm Mức độ hở Chức thất trái: ĐK thất trái cuối tâm thu mm ĐK thất trái cuối tâm trương mm Bề dày vách liên thât mm Thành sau thất trái mm Phân suất tống máu % KLTT (g): Chỉ số KLTT (g/m2): Biến chứng: Chảy máu Nhiễm Trùng Viêm nội tâm mạc Tắc mạch não chi Điều trị: > 12 tháng: Tình trạng lâm sàng: NYHA I II III IV Đau ngực Xuất huyết: Có Khơng Vị trí: Tình trạng van nhân tạo Chức thất trái Biến chứng: Chảy máu Nhiễm Trùng Viêm nội tâm mạc Kẹt van Hở cạnh van Tắc mạch não Tắc mạch chi Chênh áp qua van năm: Tình trạng lâm sang NYHA I II III IV Đau ngực Xuất huyết: Có Khơng Vị trí: Siêu âm Tình trạng van nhân tạo Chức thất trái Biến chứng năm: Tình trạng lâm sàng NYHA I II III IV Đau ngực Xuất huyết: Có Vị trí: Siêu âm Tình trạng van nhân tạo Chức thất trái Biến chứng năm: Tình trạng lâm sàng NYHA I Đau ngực Xuất huyết: Có Vị trí: Siêu âm Tình trạng van nhân tạo Chức thất trái Không II III Không IV Bệnh viện Việt - Đức Khoa phẫu thuật Tim mạch- Lồng ngực Hà Nội, ngày tháng năm THƯ MỜI Kính gửi Ông (bà): Được biết ông (bà) phẫu thuật thay van động mạch chủ khoa PT tim mạch lồng ngực – BV Việt Đức ngày Được đồng ý Chủ nhiệm khoa Chúng tiến hành khám, kiểm tra lại cho bệnh nhân mổ thay van động mạch chủ theo định kỳ nhằm đánh giá tình trạng bệnh nhân sử dụng van nhân tạo phẫu thuật khoa Vậy kính mong ơng, bà thu xếp thời gian để tới khám khoảng thời gian từ ngày đến ngày Địa khám: Văn phòng (tầng 3) Khoa phẫu thuật Tim mạch- lồng ngực, BV Việt Đức Lưu ý: Khi khám xin Ông (Bà) mang theo giấy mổ, kết siêu âm, kết xét nghiệm máu lần khám trước ( lần gần nhất) Vì lý Ơng (Bà) thu xếp đến khám mong ông (bà) hoặc, người thân bệnh nhân điền vào phiếu điều tra gửi cho theo địa phong bì gửi kèm theo thư liên lạc qua điện thoại với BS Phạm Thái Hưng Trường hợp bệnh nhân tử vong mong người thân bệnh nhân điền giúp vào phiếu điều tra gửi cho theo địa phong bì gửi kèm theo thư liên lạc qua điện thoại với BS Phạm Thái Hưng qua số: 0982714599 Sự hợp tác ông bà sẽ giúp phát tai biến, biến chứng bệnh nhân nâng cao hiệu điều trị bệnh Xin chân thành cảm ơn hợp tác ông bà gia đình! Thay mặt khoa PT Tim mạch lồng ngực Bệnh viện Việt Đức PGS.TS Lê Ngọc Thành Bệnh viện Việt - Đức Khoa phẫu thuật Tim mạch- Lồng ngực MẪU THƠNG TIN NGƯỜI BỆNH (Dành cho bệnh nhân khơng tới khám trực tiếp được) Họ tên Địa chỉ: Ngày vào viện + Phẫu thuật: Sửa van Kết hợp PT khác: tuổi nam nữ Ngày mổ Ngày viện Thay van: Bắc cầu chủ vành Thay đoạn ĐMC lên + Van sử dụng: Loại van: học sinh học ghép van tự thân Khác Cỡ van: 19 21 23 25 Khác Triệu chứng Khó thở: Khơng khó thở Khó thở gắng sức Khó thở lại Khó thở thường xun, liên tục Đau ngực: có khơng Huyết áp: mmHg Chảy máu: Chảy máu da Chảy máu mũi Nôn máu Sốt: Khác Nếu ông (bà) khám làm xét nghiệm chỗ khác xin vui lòng cung cấp thơng tin cho chúng tơi Đơng máu : INR: Tình trạng van nhân tạo: đóng mở cánh van Chênh áp qua van Hở cạnh van Hở trung tâm Mức độ hở Chức thất trái: ĐK thất trái cuối tâm thu mm ĐK thất trái cuối tâm trương mm Bề dày vách liên thât mm Thành sau thất trái mm Phân suất tống máu (EF) % Chỉ số KLTT (g/m2): Trường hợp bệnh nhân tử vong, mong người thân bệnh nhân điền giúp thông tin sau: BN tử vong nhà hay bệnh viện: bệnh viện nào: Nguyên nhân tử vong: (theo chẩn đoán BS khám bệnh) Triệu chứng trước tử vong: Đã điều trị gì: MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HỌA Ảnh Hình ảnh X- quang hở van động mạch chủ Ảnh Hình ảnh X-quang hở van động mạch chủ Ảnh Hình ảnh giãn động mạch chủ hở van động mạch chủ Ảnh Hình ảnh thương tổn van động mạch chủ Ảnh Hình ảnh thương tổn van động mạch chủ Ảnh Hình ảnh thương tổn van động mạch chủ Ảnh Hình ảnh thương tổn van động mạch chủ (2 van) Ảnh Hình ảnh thay van động mạch chủ học Ảnh Hình ảnh thay van động mạch chủ học Ảnh 10 Hình ảnh thay van động mạch chủ sinh học 3-6,8-10,15-17,19,22,30,31,32,39,47,48,49,50,51,56,62,89,90,161-165 1-2,7,11-14,18,20,21,23-29,33-38,40-46,52-55,57-61,63-88,91-160 ... "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết phẫu thuật hở van động mạch chủ bệnh viện hữu nghị Việt - Đức" nhằm mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng hở van ĐMC phẫu thuật bệnh. .. GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM THÁI HƯNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC Chuyên... bệnh viện hữu nghị Việt Đức Đánh giá kết phẫu thuật bệnh lý hở van ĐMC bệnh viện hữu nghị Việt Đức 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu gốc van động mạch chủ 1.1.1 Giải phẫu gốc động mạch chủ Gốc động