Nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến rung nhĩ ở bệnh nhân cường giáp và đánh giá kết quả điều trị

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Cường giáp, định nghĩa tình trạng tuyến giáp tăng sản xuất mức hormon, nhóm bệnh nội tiết phổ biến Việt Nam giới Cường giáp gặp lứa tuổi, song phần lớn lại xuất độ tuổi lao động ảnh hưởng nhiều đến sức khoẻ suất lao động người bệnh [1-3] Trong bệnh cường giáp, hệ tim mạch quan bị ảnh hưởng sớm rõ nhất, triệu chứng biến chứng tim mạch biểu đa dạng, từ triệu chứng thông thường tim tăng động đến biến chứng nặng rối loạn nhịp tim suy tim [4-7] Đôi biểu nặng làm lu mờ triệu chứng khác cường giáp khiến bệnh nhân (BN) bị chẩn đốn nhầm khơng thăm khám cách hệ thống, BN lớn tuổi BN có bệnh tim mạch khác kèm [8] Trong số biến chứng tim mạch rung nhĩ (RN) biến chứng thường gặp nhất, xảy 5-10% BN cường giáp [6, 8, 9], coi nguyên nhân quan trọng gây suy tim, thiếu máu tim, tai biến mạch não, nguyên nhân khiến BN phải nhập viện [10] Tỉ lệ đột quị trung bình BN RN không bệnh van tim khoảng 5%/ năm, cao gấp 2-7 lần so với người RN Nguy đột quị RN tăng theo tuổi, từ mức 1,5% tuổi 50 - 59, lên tới 23,5% tuổi từ 80 - 89, theo nghiên cứu Framingham [11] RN coi yếu tố nguy độc lập tử vong BN cường giáp (cùng với tuổi cao, giới nam, tiền sử có bệnh tim mạch) Đáng lưu ý việc điều trị muộn không dứt điểm RN đưa đến hậu xấu sau năm RN khó trở nhịp xoang dù có hết cường giáp, biến chứng tắc mạch xảy thời gian RN [7] Bên cạnh bệnh cường giáp lâm sàng hiểu rõ khoảng 20 năm trở lại đây, cường giáp lâm sàng quan tâm ngày nhiều BN có nguy cao gây biến chứng tim mạch có RN, đặc biệt người lớn tuổi [12-15, 7] Nhiều nghiên cứu giới chứng minh RN cường giáp phát điều trị sớm, mà quan trọng điều trị đạt bình giáp sớm ổn định, khoảng 2/3 số BN tự trở nhịp xoang [10, 7] Nhờ làm giảm nhiều nguy bị tắc mạch hay suy tim, ngăn ngừa tử vong Với BN có RN kéo dài, bên cạnh shock điện năm gần đây, có nhiều phương pháp điều trị chuyển nhịp triệt đốt nút nhĩ thất hay bó His, phẫu thuật cho kết khả quan [16] Ở Việt Nam, có số nghiên cứu biến chứng tim mạch BN Basedow, chủ yếu dừng mức mơ tả, sâu vào điều trị theo dõi biến chứng RN BN cường giáp nói chung [17-19] Trong thực tế, nhiều BN cường giáp có RN phải nhập viện nhiều lần biến chứng suy tim nặng, tậm chí bị tử vong [6] Thế khơng có số liệu sở để khuyến cáo nên điều trị, theo dõi biến chứng RN, tiên lượng khả đáp ứng với điều trị RN BN cường giáp, BN phát Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu số yếu tố liên quan đến rung nhĩ bệnh nhân cường giáp đánh giá kết điều trị" với mục tiêu sau: 1) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân cường giáp có rung nhĩ 2) Nghiên cứu số yếu tố liên quan đến rung nhĩ bệnh nhân cường giáp 3) Đánh giá kết điều trị tháng đầu bệnh nhân cường giáp có rung nhĩ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Đại cương cường giáp 1.1.1 Định nghĩa nguyên nhân gây cường giáp * Định nghĩa: Cường giáp (hyperthyroidism) tình trạng tuyến giáp hoạt động mức dẫn đến sản xuất hormon giáp nhiều bình thường Hậu làm gia tăng nồng độ hormon lưu hành máu, gây tổn hại mơ chuyển hóa Danh từ nhiễm độc giáp (thyrotoxicosis) dùng để toàn tổn hại [20, 21] * Các nguyên nhân gây cường giáp [22]: Basedow: nguyên nhân chính, chiếm khoảng 80% số BN bị cường giáp Bướu (đơn đa) nhân độc tuyến giáp Tăng sản xuất hormon giáp chửa trứng, di ung thư tuyến giáp thể nang U tuyến yên tăng tiết TSH (Thyroid stimulating hormon) U tế bào nuôi (trophoblastic tumor) 1.1.2 Dịch tễ học cường giáp Cường giáp bệnh nội tiết thường gặp Tại Mỹ Anh, khoảng 3% phụ nữ 0,3% nam giới bị cường giáp [23] BN cường giáp chiếm khoảng 5,8% số BN điều trị nội trú khoa Nội tiết - BV Bạch Mai [3] Bệnh gặp lứa tuổi, gặp nhiều độ tuổi 21- 40, gặp nữ nhiều nam rõ rệt (nữ chiếm khoảng 80- 90%) [24] 1.1.3 Triệu chứng lâm sàng cường giáp [22, 21] 1.1.3.1 Hội chứng cường giáp - Triệu chứng tim mạch: xin xem phần 1.2.2 - Gày sút cân nhiều nhanh, trung bình 3-5kg vài tháng; - Triệu chứng vận mạch: Sợ nóng, có rối loạn điều nhiệt, có cảm giác ngây ngấy sốt Ra mồ hôi nhiều, bàn tay BN ln nhớp nháp BN ln có cảm giác khát, uống nhiều để bù lại lượng nước qua da - Triệu chứng tiêu hóa: ăn nhiều, nhanh đói, phân nát kéo dài - Triệu chứng thần kinh - cơ: Run đầu chi biên độ nhanh nhỏ, run tăng xúc động BN hay bồn chồn lo âu, thay đổi tính tình, dễ cáu gắt xúc động, ngủ, BN bị teo yếu cơ, rõ gốc chi 1.1.3.2 Bướu cổ Bướu cổ triệu chứng thường gặp Thường bướu to vừa, lan toả (trong bệnh Basedow) có nhân (bướu nhân độc), di động Ở số BN Basedow nghe thấy nghe thấy tiếng thổi tâm thu bướu (bướu mạch) 1.1.3.3 Dấu hiệu mắt: Thường thấy rõ BN Basedow: - Co mi trên, lồi mắt hai bên - Phù mi mắt, xung huyết giác mạc, viêm loét giác mạc, có liệt vận nhãn, nhìn đôi 1.1.3.4 Phù niêm trước xương chày: dấu hiệu gặp 1.1.4 Triệu chứng cận lâm sàng [22, 25] 1.1.4.1 Biến đổi hormon tuyến giáp: * Tăng nồng độ FT3, FT4 huyết thanh: Trong máu, 93% hormon giáp tồn dạng T4, có 7% T3 Phần lớn hormon lưu hành máu gắn với protein vận chuyển, khơng có tác dụng Các hormon có tác dụng tồn dạng tự do, FT4 (T4 tự do) chiếm 0,05% tổng lượng T4 FT3 (T3 tự do) chiếm 0,5% tổng lượng T3, dạng có tác dụng sinh học lên tế bào Trường hợp cường giáp điển hình, FT3, FT4 tăng cao Do tất T4 tuyến giáp sản xuất T3, phần tuyến giáp sản xuất ra, phần lớn T4 chuyển thành, T4 có thời gian bán hủy dài nên FT4 thường sử dụng lâm sàng để chẩn đoán, theo dõi đánh giá kết điều trị * Giảm nồng độ TSH huyết thanh: Trong bệnh cường giáp, nồng độ hormon giáp tăng cao máu ức chế ngược trở lại làm giảm nồng độ TSH Trường hợp điển hình, BN cường giáp có TSH thấp, thường 0,01 µU/ml kèm tăng FT3, FT4 có triệu chứng lâm sàng rõ Trường hợp TSH giảm FT3 FT4 bình thường coi cường giáp lâm sàng Một số BN cường giáp có FT4 bình thường, FT3 tăng gọi cường giáp thể tăng FT3 1.1.4.2 Thăm dò hình thái tuyến giáp: Siêu âm tuyến giáp BN cường giáp thường thấy mật độ tuyến giảm âm không đồng nhất, phát hầu hết nhân tuyến giáp có Trên siêu âm Doppler thường thấy bướu tăng sinh mạch Ngoài ra, để chẩn đốn cường giáp người ta chụp xạ hình tuyến giáp đo độ tập trung I131, I123 Tc99m thấy tuyến giáp to, tăng bắt chất phóng xạ lan toả (ví dụ Basedow) khư trú (bướu nhân độc) 1.1.5 Điều trị cường giáp: Có phương pháp [26, 27, 21] 1.1.5.1 Điều trị nội khoa gồm biện pháp: Là phương pháp sử dụng nhiều Việt Nam, thường định cho BN cường giáp chẩn đoán, bướu cổ không to * Chống lại tổng hợp hormon tuyến giáp:  Iode vô cơ: - Cơ chế tác dụng: Nồng độ iode cao máu làm tăng dần iode ion hố lòng tuyến giáp Đến nồng độ tới hạn ức chế gắn iode với thyroglobulin, giảm kết hợp DIT MIT, kết làm giảm lượng T3 T4 lưu hành (hiệu ứng Wolff-Chaikoff) Mặt khác, iode làm giảm tưới máu tuyến giáp, đưa mô giáp trạng thái nghỉ ngơi - Iode dùng dạng dung dịch Lugol 1% (1ml có 25,3 mg Iode) 5% (1ml có 126,5 mg Iode) Liều bắt đầu có tác dụng 5mg/ngày, tác dụng tối ưu 50-100 mg/ngày Thuốc có tác dụng sớm sau vài ngày, tác dụng mạnh vào ngày thứ 5-15, sau giảm nhanh  Thuốc kháng giáp trạng tổng hợp (KGTTH): - Là dẫn xuất Thionamide gồm phân nhóm: Nhóm thiouracil: Điển hình PTU (propyl-thiouracil) Nhóm Imidazole: Methimazole (Thyrozol), Carbimazole (Neomercazole) - Thuốc có tác dụng ngăn cản tổng hợp hormon giáp nhiều khâu ngăn gắn iode vào thyroglobulin (hữu hố Iode); ngăn hình thành kết hợp DIT ngăn chuyển T4 thành T3 ngoại vi Bảng 1.1 Liều điều trị thuốc kháng giáp tổng hợp [21] Nhóm thuốc/ biệt dược Hàm lượng Liều cơng Liều trì (mg/viên) (mg/ngày) (mg/ngày) 50 mg 200 - 400mg 50 - 100mg Thiouracil PTU Imidazole Methimazole (Thyrozol) 5mg, 10mg 15 - 30mg - 10mg - Tác dụng kháng giáp nhóm imidazole mạnh nhóm thiouracil trung bình 10 lần Ngồi ra, imidazole có tác dụng dài nên cho uống liều ngày dùng liều khơng cao PTU có thêm tác dụng ức chế chuyển T4 thành T3 ngoại vi, tác dụng rõ dùng liều cao 600 mg/ngày - Liều lượng thuốc KGTTH thay đổi tuỳ theo BN theo giai đoạn điều trị: Giai đoạn cơng: 6-8 tuần, nên dùng liều cao để có hiệu Giai đoạn trì: 12 - 18 tháng Ở giai đoạn này, liều lượng giảm dần 1-2 tháng dựa cải thiện triệu chứng lâm sàng xét nghiệm  Chống biểu cường giao cảm thuốc chẹn  giao cảm: - Propranolol ức chế hoạt động mức hệ thần kinh giao cảm bệnh cường giáp, với liều điều trị thơng thường, làm chậm nhịp tim mà khơng gây hạ HA Ngồi có tác dụng ức chế chuyển T4 thành T3 ngoại vi Nhưng thuốc chẹn  giao cảm khác metoprolol, bisoprolol có tác dụng chọn lọc tim so với propranolol có ưu điểm thời gian tác dụng kéo dài hơn, làm giảm nhịp tim tốt - Các thuốc có tác dụng ngoại vi mà khơng làm giảm cường giáp, ln phải kết hợp với thuốc kháng giáp  Ưu nhược điểm điều trị nội khoa: - Ưu điểm: Đơn giản, gây suy giáp, điều trị cho hầu hết BN - Nhược điểm: Tác dụng chậm, thời gian điều trị kéo dài, BN phải khám hàng tháng, tỉ lệ tái phát cao tới 50% Điều trị nội khoa không giải cường giáp bướu nhân độc tuyến giáp 1.1.5.2 Điều trị Iode phóng xạ - I131 - Chỉ định: BN lớn tuổi, thể trạng yếu có tai biến điều trị nội khoa, tái phát sau điều trị nội khoa ngoại khoa - Liều I131 từ 80-120 micro Ci/g tuyến giáp để đạt xạ 70008000 rads tuyến giáp Sau từ tuần - tháng thuốc có tác dụng rõ rệt Một số BN phải điều trị lần sau tháng So với BN Basedow BN bướu nhân độc có tuyến giáp to bắt Iode thấp nên thường cần liều I131 cao Nguy suy giáp BN thấp phần nhu mô tuyến giáp lành bị ức chế nhân độc chịu tác động - Ưu điểm: Đơn giản, tỉ lệ khỏi cường giáp cao - Nhược điểm: Tác dụng chậm (thường phải sau 1-6 tháng), BN phải tiếp xúc với chất phóng xạ, tỉ lệ bị suy giáp cao 1.1.5.3 Điều trị phẫu thuật - Chỉ định: BN có bướu giáp to, bướu giáp nhân, nghi ngờ ung thư - Phải chuẩn bị trước điều trị nội khoa 2-3 tháng đạt bình giáp cho dùng lugol trước mổ 2-3 tuần để làm giảm nguy chảy máu sau mổ giảm tai biến hậu phẫu - Phương pháp: cắt gần toàn tuyến giáp (chỉ để lại 2-3g thuỳ) cắt toàn tuyến giáp - Ưu điểm: Tỉ lệ khỏi cường giáp cao - Nhược điểm: Cần điều trị nội khoa đạt bình giáp trước phẫu thuật, bị tai biến phẫu thuật, tỉ lệ bị suy giáp cao  Việc lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: - Nguyên nhân gây cường giáp, kinh nghiệm bác sĩ - Quan trọng tình trạng BN: tình trạng cường giáp nặng hay nhẹ, có hay khơng biến chứng bệnh kèm viêm gan, dị ứng thuốc 1.2 Ảnh hưởng hormon giáp lên hệ tim mạch: 1.2.1 Cơ chế tác động [28, 29, 8] Tác dụng tế bào hormone giáp điều chỉnh gắn triiodothyronine (T3) với receptor nhân Tiếp theo gắn phức hợp T3receptor với DNA điều hòa biểu lộ gen, đặc biệt (hiệu) gen điều hòa chuyển động calcium tế bào tim T3 có tác dụng khơng qua nhân mà chế chưa biết rõ Hormon giáp tác động lên chức tim thông qua chế sau: 1.2.1.1 Tác động lên cấu trúc tế bào tim [8] Để hiểu thay đổi chức tim mạch BN có bệnh tuyến giáp, cần xem xét chế hormone tuyến giáp tác động lên tế bào tim tế bào trơn thành mạch Hình 1.1: Vị trí tác dụng Triiodothyronine tế bào tim [8] Triiodothyronine xâm nhập vào tế bào, gắn với thụ thể triiodothyronine nhân Tiếp đó, phức hợp gắn với yếu tố đáp ứng với hormone giáp gen thuộc thành phần số tế bào điều hòa chép gen này, bao gồm gen cho Ca 2+-ATPase phospholamban hệ liên võng, myosin, thụ thể -Adrenergic, adenyl cyclase, protein gắn guanine-nucleotide, chất trao đổi Na+/Ca2+, Na+/K+-ATPase, kênh điện Kali Triiodothyronine có tác dụng ngồi nhân lên kênh ion Natri, Kali Calci màng tế bào hình Các mũi tên rời đường có nhiều bước 10 Khi vào tế bào tim, triiodothyronine (T3) xâm nhập vào nhân gắn với thụ thể nhân tế bào, tiếp gắn với chất đáp ứng với hormone giáp gen đích (hình 1.2) Thụ thể triiodothyronine nhân gắn với DNA dạng monomer homodimer, dạng phức hợp thụ thể triiodothyronine thụ thể khác nhóm thụ thể hormon steroid Sự chiếm giữ thụ thể triiodothyronine kết hợp với xuất chất đồng hoạt hóa dẫn đến hoạt hóa chuyển dạng tối ưu Gen đáp ứng với triiodothyronine mã hóa cho protein điều hòa cấu trúc tim Hai chuỗi myosine nặng ( ) protein myofibrillar tạo nên sợi dày phần gây co tế bào tim Ở động vật, chuyển dạng chuỗi nặng myosin  hoạt hóa triiodothyronine, chuyển dạng chuỗi nặng myosin  bị kìm hãm Ở người, chuỗi nặng myosin  chiếm ưu chức co tim bị thay đổi nhiều BN bị bệnh tuyến giáp, thay đổi biểu lộ isoform chuỗi nặng myosin có lẽ khơng đủ để gây nên thay đổi chức Sản xuất protein sarcoplasmic reticulum, ATPase hoạt hóa calcium (Ca2+-ATPase) phospholamban điều hòa triiodothyronine thơng qua thay đổi gen chép [8] Sự giải phóng thu nhận calcium vào hệ lưới liên võng yếu tố định chức co tâm thu giãn tâm trương Sự vận chuyển tích cực calcium vào lòng hệ lưới liên võng Ca2+-ATPase điều hòa phospholamban, chất mà tác dụng nó, đến lượt, bị thay đổi mức độ phosphoryl hóa Do thay đổi tương đối số lượng protein tình trạng phosphoryl hóa phospholamban chịu trách nhiệm cho thay đổi chức tâm trương suy tim bệnh tuyến giáp Ở chuột chuyển gen thiếu phospholamban, có tượng tăng co tim điều trị hormone giáp không làm tăng thêm tác dụng inotropic Kết khẳng định vai trò 75 Page R L (2004), Clinical practice Newly diagnosed atrial fibrillation N Engl J Med 351(23): p 2408-16 76 Nordyke R A., F I Gilbert, Jr andA S Harada (1988), Graves' disease Influence of age on clinical findings Arch Intern Med 148(3): p 626-31 77 Đào Đoàn Thị Anh (2009), Đánh giá vai trò TRAb huyết chẩn đoán theo dõi sau tháng điều trị nội khoa Basedow Luận án Thạc sỹ y học 78 Prisant L M., J S Gujral andA L Mulloy (2006), Hyperthyroidism: a secondary cause of isolated systolic hypertension J Clin Hypertens (Greenwich) 8(8): p 596-9 79 Siu C W.,C Y Yeung,C P Lau, et al (2007), Incidence, clinical characteristics and outcome of congestive heart failure as the initial presentation in patients with primary hyperthyroidism Heart 93(4): p 483-7 80 Riaz K.,A D Forker,W L Isley, et al (2003), Hyperthyroidism: a "curable" cause of congestive heart failure three case reports and a review of the literature Congest Heart Fail 9(1): p 40-6 81 Sibel Ertek Arrigo F Cicero (2013), Hyperthyroidism and cardiovascular complications: a narrative review on the basis of pathophysiology Arch Med Sci 5, October / 2013 945 5, October / 2013: p 945 - 52 82 Kuang X H andS Y Zhang (2011), Hyperthyroidism-associated coronary spasm: A case of non-ST segment elevation myocardial infarction with thyrotoxicosis J Geriatr Cardiol 8(4): p 258-9 83 Mustafa C.,U Ozgul,G C Zehra, et al (2011), Transient ST-segment elevation due to iatrogenic hyperthyroidism in a patient with normal coronary arteries Intern Med 50(15): p 1595-7 84 Ozaydin M.,A Kutlucan,Y Turker, et al (2012), Association of inflammation with atrial fibrillation in hyperthyroidism J Geriatr Cardiol 9(4): p 344-8 85 Muhammet Gürdoğan Hasan Ari, Erhan Tenekecioğlu, Selma Ari, Tahsin Bozat, Vedat Koca, Mehmet Melek (2016), Predictors of Atrial Fibrillation Recurrence in Hyperthyroid and Euthyroid Patients Arq Bras Cardiol (Online) 86 Akamizu T., T Mori andK Nakao (1997), Pathogenesis of Graves' disease: molecular analysis of anti-thyrotropin receptor antibodies Endocr J 44(5): p 633-46 87 Larsen P R Davies T F, Schlumberger M J, et al (2008), Thyroid Physiology and Diagnostic Evaluation of Patients with Thyroid Disorders William Textbook of Endocrinology p 299 - 332 88 M Christ-Craina N G Morgenthalerb, C Meiera, et al (2005), Pro-Atype and N-terminal pro-B-type natriuretic peptides in different thyroid function states Swiss Med Wkly 135: p 549 - 554 89 Patrick T Ellinor Adrian F Low, Kristen K Patton, Marisa A Shea, Calum A MacRae (2005), Discordant Atrial Natriuretic Peptide and Brain Natriuretic Peptide Levels in Lone Atrial Fibrillation J Am Coll Cardiol 45: p 82 - 86 90 Machino T.,H Tada,Y Sekiguchi, et al (2012), Prevalence and influence of hyperthyroidism on the long-term outcome of catheter ablation for drug-refractory atrial fibrillation Circ J 76(11): p 2546-51 91 Teresa S M Tsang Marion E Barnes, Kent R Bailey, et al (2001), Left Atrial Volume: Important Risk Marker of Incident Atrial Fibrillation in 1655 Older Men and Women Mayo Clin Proc 76(467 - 75) 92 Biondi B andG J Kahaly (2010), Cardiovascular involvement in patients with different causes of hyperthyroidism Nat Rev Endocrinol 6(8): p 431-43 93 Li J H.,R E Safford,J F Aduen, et al (2007), Pulmonary hypertension and thyroid disease Chest 132(3): p 793-7 94 Siu C W.,X H Zhang,C Yung, et al (2007), Hemodynamic changes in hyperthyroidism-related pulmonary hypertension: a prospective echocardiographic study J Clin Endocrinol Metab 92(5): p 1736-42 95 Brauman A.,M Algom,Y Gilboa, et al (1985), Mitral valve prolapse in hyperthyroidism of two different origins Br Heart J 53(4): p 374-7 96 Iryna Tsymbaliuk Dmytro Unukovych, Nataliia Shvets, and Andrii Dinets (2015), Cardiovascular Complications Secondary to Graves’ Disease: A Prospective Study from Ukraine PLOS ONE| DOI:10.1371/journal.pone.0122388 p 15 97 Dennis Rottlaender Lukas J Motloch, Daniela Schmidt (2012), Clinical Impact of Atrial Fibrillation in Patients with Pulmonary Hypertension PLoS One 7(3): p 10 98 Abraham P.,A Avenell,C M Park, et al (2005), A systematic review of drug therapy for Graves' hyperthyroidism Eur J Endocrinol 153(4): p 489-98 99 Ross D S (2011), Radioiodine therapy for hyperthyroidism N Engl J Med 364(6): p 542-50 100 Mori T.,H Sugawa,S Kosugi, et al (1997), Recent trends in the management of Graves' hyperthyroidism in Japan: opinion survey results, especially on the combination therapy of antithyroid drug and thyroid hormone Endocr J 44(4): p 509-17 101 Nakamura H.,J Y Noh,K Itoh, et al (2007), Comparison of methimazole and propylthiouracil in patients with hyperthyroidism caused by Graves' disease J Clin Endocrinol Metab 92(6): p 2157-62 102 Mashio Y.,M Beniko,A Matsuda, et al (1997), Treatment of hyperthyroidism with a small single daily dose of methimazole: a prospective long-term follow-up study Endocr J 44(4): p 553-8 103 Azizi F.,L Ataie,M Hedayati, et al (2005), Effect of long-term continuous methimazole treatment of hyperthyroidism: comparison with radioiodine Eur J Endocrinol 152(5): p 695-701 104 Trần Đình Hà Mai Trọng Khoa, Nguyễn Thành Chương CS (2015), Nghiên cứu ứng dụng Iốt phóng xạ I131 điều trị bệnh Basedow Y học Lâm sàng, Bệnh viện Bạch Mai 89: p 105 Yamamoto M.,S Saito,T Sakurada, et al (1992), Reversion of thyrotoxic atrial fibrillation in hypothyroid state after radioiodine treatment Endocrinol Jpn 39(3): p 223-8 106 Van Gelder I C.,H F Groenveld,H J Crijns, et al (2010), Lenient versus strict rate control in patients with atrial fibrillation N Engl J Med 362(15): p 1363-73 107 Digonnet A.,E Willemse,C Dekeyser, et al (2010), Near total thyroidectomy is an optimal treatment for graves' disease Eur Arch Otorhinolaryngol 267(6): p 955-60 108 Chan P H.,J Hai,C Y Yeung, et al (2015), Benefit of Anticoagulation Therapy in Hyperthyroidism-Related Atrial Fibrillation Clin Cardiol 38(8): p 476-82 109 Wann L S.,A B Curtis,K A Ellenbogen, et al (2013), Management of patients with atrial fibrillation (compilation of 2006 ACCF/AHA/ESC and 2011 ACCF/AHA/HRS recommendations): a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines Circulation 127(18): p 1916-26 110 Brandt F.,A Green,L Hegedus, et al (2011), A critical review and meta-analysis of the association between overt hyperthyroidism and mortality Eur J Endocrinol 165(4): p 491-7 111 Kunii Y Uruno T, Matsumoto M, Mukasa K (2012), Pharmacological conversion of atrial fibrillation in the patients of Graves' disease Tokai J Exp Clin Med 37(4): p 112 Ma C S.,X Liu,F L Hu, et al (2007), Catheter ablation of atrial fibrillation in patients with hyperthyroidism J Interv Card Electrophysiol 18(2): p 137-42 113 Allahabadia A.,J Daykin,R L Holder, et al (2000), Age and gender predict the outcome of treatment for Graves' hyperthyroidism J Clin Endocrinol Metab 85(3): p 1038-42 114 Grace Casaclang-Verzosa Bernard J Gersh, Teresa S M Tsang (2008), Structural and Functional Remodeling of the Left Atrium: Clinical and Therapeutic Implications for Atrial Fibrillation Journal of the American College of Cardiology Vol 51, No 1: p - 11 115 Tang R B.,D L Liu,J Z Dong, et al (2010), High-normal thyroid function and risk of recurrence of atrial fibrillation after catheter ablation Circ J 74(7): p 1316-21 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Đại cương cường giáp .3 1.1.1 Định nghĩa nguyên nhân gây cường giáp 1.1.2 Dịch tễ học cường giáp 1.1.3 Triệu chứng lâm sàng cường giáp 1.1.4 Triệu chứng cận lâm sàng 1.1.5 Điều trị cường giáp 1.2 Ảnh hưởng hormon giáp lên hệ tim mạch: 1.2.1 Cơ chế tác động 1.2.2 Các biểu tim mạch cường giáp 13 1.3 Rung nhĩ cường giáp .16 1.3.1 Định nghĩa phân loại rung nhĩ .16 1.3.2 Dịch tễ học rung nhĩ cường giáp 17 1.3.3 Sinh lý bệnh rung nhĩ cường giáp 18 1.3.4 Các biến chứng rung nhĩ BN cường giáp: 22 1.3.5 Điều trị rung nhĩ cường giáp .24 1.3.6 Các yếu tố tiên lượng khả trở nhịp xoang rung nhĩ cường giáp 29 1.4 Cường giáp lâm sàng 31 1.4.1 Định nghĩa nguyên nhân cường giáp lâm sàng 31 1.4.2 Nguy gây rung nhĩ cường giáp lâm sàng: 32 1.4.3 Điều trị cường giáp lâm sàng 32 1.5 Một số nghiên cứu rung nhĩ BN cường giáp Việt Nam 33 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .34 2.1 Đối tượng nghiên cứu 34 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn BN vào nghiên cứu 34 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .34 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 35 2.3 Phương pháp nghiên cứu 35 2.3.1 Cách chọn mẫu 35 2.3.2 Qui trình nghiên cứu thu thập số liệu 35 2.3.4 Điều trị rung nhĩ 40 2.3.5 Các tiêu nghiên cứu 43 2.3.6 Công cụ, phương tiện, trang thiết bị cho thu thập số liệu nghiên cứu .45 2.4 Xử lý số liệu nghiên cứu 46 2.5 Đạo đức nghiên cứu 46 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .47 3.1 Các đặc điểm nhóm BN cường giáp có rung nhĩ 48 3.1.1 Các đặc điểm lâm sàng 48 3.1.2 Kết xét nghiệm máu 50 3.1.3 Kết siêu âm tim .51 3.2 Một số yếu tố liên quan đến rung nhĩ BN cường giáp: 52 3.2.1 Các yếu tố liên quan đến xuất rung nhĩ: 53 3.2.2 Các yếu tố liên quan đến triệu chứng hậu rung nhĩ55 3.2.3 Các kết siêu âm tim 56 3.3 Kết điều trị nhóm BN cường giáp có rung nhĩ sau tháng 58 3.3.1 Tình hình điều trị cường giáp 58 3.3.2 Kết điều trị rung nhĩ 61 3.3.3 Tìm hiểu yếu tố tiên lượng khả chuyển nhịp xoang: 64 3.3.4 Các biến chứng trình điều trị theo dõi: 68 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 69 4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng BN cường giáp có RN 69 4.1.1 Các đặc điểm lâm sàng 69 4.1.2 Các triệu chứng tim mạch 72 4.1.3 Kết xét nghiệm máu 76 4.1.4 Kết siêu âm tim .79 4.2 Một số yếu tố liên quan đến rung nhĩ BN cường giáp 82 4.2.1 Một số yếu tố liên quan đến xuất rung nhĩ 82 4.2.2 Một số yếu tố lien quan đến triệu chứng hậu rung nhĩ 84 4.2.3 Các kết siêu âm tim 86 4.3 Kết điều trị rung nhĩ bệnh nhân cường giáp sau tháng 88 4.3.1 Điều trị cường giáp kết điều trị cường giáp .88 4.3.2 Kết điều trị rung nhĩ 91 4.3.3 Tìm hiểu yếu tố tiên lượng khả chuyển nhịp xoang BN cường giáp có RN nhờ điều trị cường giáp 98 4.3 Một số hạn chế luận án 106 KẾT LUẬN 107 CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ ĐƯỢC CƠNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN NỘI DUNG LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Liều điều trị thuốc kháng giáp tổng hợp Bảng 1.2: Phân loại rung nhĩ 16 Bảng 2.1 Cách tính điểm nguy đột quỵ theo thang điểm CHADS2 .41 Bảng 2.2 Phân độ khó thở NYHA 44 Bảng 3.1: Các đặc điểm chung BN nghiên cứu 47 Bảng 3.2: Phân bố BN theo tuổi giới 48 Bảng 3.3: Thời gian có triệu chứng cường giáp 48 Bảng 3.4: Thời gian bị RN trước vào viện 49 Bảng 3.5: Tần số tim BN lúc nhập viện 49 Bảng 3.6: Tỷ lệ mức độ suy tim theo phân loại NYHA .50 Bảng 3.7: Nồng độ hormone FT4, TSH TRAb BN 50 Bảng 3.8: Tỷ lệ tăng Pro-BNP BN không suy tim 51 Bảng 3.9: Kích thước nhĩ trái, phân suất tống máu áp lực ĐM phổi 51 Bảng 3.10: Tình trạng hở van tim sa van tim phát siêu âm tim 52 Bảng 3.11: So sánh tuổi nhóm BN 53 Bảng 3.12: So sánh tỷ lệ BN nam nhóm 53 Bảng 3.13: So sánh thời gian có triệu chứng cường giáp nhóm .54 Bảng 3.14: So sánh nồng độ FT4 TSH nhóm BN .54 Bảng 3.15: So sánh triệu chứng tim mạch nhóm BN 55 Bảng 3.16: Tỷ lệ BN khơng suy tim có tăng Pro-BNP nhóm .56 Bảng 3.17: So sánh đường kính nhĩ trái nhóm BN (mm) 56 Bảng 3.18: So sánh phân suất tống máu nhóm BN 57 Bảng 3.19: So sánh áp lực động mạch phổi nhóm BN (mmHg) 57 Bảng 3.20: So sánh tỷ lệ hở van tim sa van nhóm BN 58 Bảng 3.21: Các phương pháp điều trị cường giáp .58 Bảng 3.22: Tình hình điều trị nội khoa cường giáp qua lần khám 59 Bảng 3.23: Chỉ định điều trị I131 liều I131 BN nghiên cứu 59 Bảng 3.24: Chức tuyến giáp 57 BN sau 26 tuần điều trị 60 Bảng 3.25: Tỷ lệ loại rung nhĩ .61 Bảng 3.26: Thời gian chuyển nhịp xoang (tuần) kể từ bắt đầu điều trị 62 Bảng 3.27: Tần số tim trung bình lần khám .63 Bảng 3.28: Tỷ lệ BN chuyển nhịp xoang RN theo nhóm tuổi 64 Bảng 3.29: Tỷ lệ BN chuyển nhịp xoang RN theo giới 64 Bảng 3.30: Tỷ lệ BN chuyển nhịp xoang RN theo thời gian có triệu chứng cường giáp thời gian rung nhĩ 65 Bảng 3.31: Tỷ lệ BN chuyển nhịp xoang RN theo nồng độ FT4 66 Bảng 3.32: Tỷ lệ BN chuyển nhịp xoang RN theo tình trạng suy tim 66 Bảng 3.33: Tỷ lệ BN chuyển nhịp xoang RN theo áp lực ĐM phổi, kích thước nhĩ trái phân suất tống máu 67 Bảng 3.34: Kết chuyển nhịp theo phương pháp điều trị cường giáp 68 Bảng 4.1: So sánh phân nhóm BN rung nhĩ có khơng có suy tim 75 Bảng 4.2: So sánh số đặc điểm BN RN < 50 tuổi ≥ 50 tuổi 99 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ BN xoang RN sau 26 tuần điều trị 61 Biểu đồ 4.1: Tỷ lệ BN trở nhịp xoang theo thời điểm đạt bình giáp nghiên cứu Shimizu T 94 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Vị trí tác dụng Triiodothyronine tế bào tim .9 Hình 1.2: Hình ảnh điện tim rung nhĩ 16 Hình 1.3 Sơ đồ rung nhĩ vòng vào lại 19 Hình 1.4 Sơ đồ ổ kích thích nhĩ gây tăng tính tự động 20 DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1: Tác dụng hormone giáp lên huyết động tim mạch 14 Sơ đồ 1.2: Cơ chế gây rung nhĩ chung 19 Sơ đồ 2.1 Tóm tắt điều trị BN cường giáp có rung nhĩ nghiên cứu.38 Sơ đồ 2.2: Tóm tắt điều trị rung nhĩ giai đoạn cường giáp 42 LỜI CAM ĐOAN Tơi Nguyễn Quang Bảy, nghiên cứu sinh khóa 28 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nội tiết, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn GS.TS Phạm Gia Khải PGS.TS Nguyễn Khoa Diệu Vân Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày tháng năm Người viết cam đoan Nguyễn Quang Bảy 9,16,19,20,38,42,61,94 1-8,10-15,17,18,21-37,39-41,43-60,62-93,95-131 ... Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân cường giáp có rung nhĩ 2) Nghiên cứu số yếu tố liên quan đến rung nhĩ bệnh nhân cường giáp 3) Đánh giá kết điều trị tháng đầu bệnh nhân cường giáp. .. với điều trị RN BN cường giáp, BN phát Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu số yếu tố liên quan đến rung nhĩ bệnh nhân cường giáp đánh giá kết điều trị" với mục tiêu sau: 1) Nghiên. .. lệ cường giáp bệnh tuyến giáp tự miễn bướu nhân độc [40] 19 1.3.3 Sinh lý bệnh rung nhĩ cường giáp 1.3.3.1 Cơ chế gây rung nhĩ nói chung rung nhĩ BN cường giáp Sự xuất tồn RN cần biến cố khởi