Tiểu không tự chủ và một số yếu tố liên quan trên bệnh nhân cao tuổi khám và điều trị tại bệnh viện lão khoa trung ương

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Già hóa dân số vấn đề toàn cầu ảnh hưởng lớn đến tất khía cạnh xã hội Tại Việt Nam, tỷ lệ dân số từ 60 tuổi trở lên nhóm cao giới chạm ngưỡng 10% tổng dân số Đến năm 2037, tỷ trọng người từ 60 tuổi trở lên nước ta tiếp tục tăng nhanh, dự báo lớn 20% tổng dân số Như vấn đề già hóa dân số đặt thách thức lớn ngành y tế việc chăm sóc, phòng ngừa điều trị cho người cao tuổi Do đặc điểm sinh lý, q trình lão hố làm gia tăng nhiều bệnh đồng thời mơ hình bệnh tật người cao tuổi khơng hồn tồn giống người trẻ, lúc mắc nhiều bệnh, bệnh mạn tính nhiều quan khác Trong đó, việc tiểu tiện không tự chủ thường ghi nhận có ảnh hưởng đến hoạt động ngày chất lượng sống bệnh nhân Tiểu không tự chủ tình trạng nước tiểu khơng chủ ý qua đường niệu đạo Tiểu không tự chủ phân loại: Tiểu không tự chủ gắng sức, tiểu không tự chủ cấp bách, tiểu không tự chủ tràn đầy tiểu không tự chủ hỗn hợp [4] Tiểu không tự chủ Tổ chức Y tế Thế giới nhận định bệnh lý phổ biến có tính chất tồn cầu lĩnh vực ngành y tế nhiều quốc gia quan tâm đến Ước tính có tới 200 triệu người toàn giới phải chung sống với triệu chứng tiểu tiện không tự chủ tỷ lệ tăng theo độ tuổi Khoảng 20 triệu phụ nữ Mỹ triệu đàn ông Mỹ trải qua tiểu không tự chủ thời gian sống họ [5], [6] Tiểu tiện khơng tự chủ xảy lứa tuổi phổ biến người già phụ nữ, cộng đồng tỷ lệ mắc chứng tiểu không tự chủ vào khoảng 35% phụ nữ lớn tuổi 22% nam giới lớn tuổi, tỷ lệ bệnh tăng cao nhà dưỡng lão lên đến 60% [7] Gánh nặng kinh tế tiểu tiện không tự chủ đáng kể, chi phí trực tiếp hàng năm tiểu không tự chủ Hoa kỳ ước tính 13,6 tỷ đơla Mỹ, chi phí cá nhân để quản lý chăm sóc định kỳ tiểu tiện không tự chủ chiếm 50-1.000 đôla Mỹ /người năm tăng theo mức độ nghiêm trọng tiểu không tự chủ [8], [9] Tiểu không tự chủ triệu chứng gây nhiều khó chịu cho bệnh nhân, bên cạnh tình trạng tiểu khơng tự chủ kéo dài gây nhiều biến chứng cho người bệnh: làm giảm chất lượng sống gây rắc rối sinh hoạt, tự tin, kỳ thị, cô lập, trầm cảm đồng thời gây biến chứng viêm da, nhiễm khuẩn tiết niệu [10] TKTC liên quan với yếu tố nguy thừa cân béo phì, hút thuốc bệnh lý liên quan đái tháo đường, bệnh thận, tai biến mạch máu não [11] Hiện có phương pháp để điều trị tiểu khơng tự chủ: nội khoa, tập phục hồi chức phẫu thuật [12] Tiểu không tự chủ người cao tuổi vấn đề Việt Nam, chưa có nghiên cứu tiểu khơng tự chủ công bố đối tượng người cao tuổi Xuất phát từ sở lý luận thực tiễn tiến hành nghiên cứu đề tài “Tiểu không tự chủ số yếu tố liên quan bệnh nhân cao tuổi khám điều trị Bệnh Viện Lão Khoa Trung Ương” Nghiên cứu nhằm xác định thực trạng tiểu khơng tự chủ, bên cạnh giúp hiểu biết sâu sắc thêm yếu tố liên quan từ có biện pháp phòng ngừa cho người cao tuổi nhằm mục tiêu: Khảo sát tỷ lệ tiểu không tự chủ bệnh nhân cao tuổi khám điều trị Bệnh viện Lão khoa Trung Ương Xác định số yếu tố liên quan đến tiểu khơng tự chủ nhóm đối tượng Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TIỂU TIỆN KHÔNG TỰ CHỦ 1.1.1 Khái niệm Theo Hiệp hội quốc tế tự chủ (International Continence Society - ICS): Tiểu khơng tự chủ tình trạng nước tiểu khơng chủ ý qua đường niệu đạo [13], [14] - Tiểu khơng tự chủ cấp bách nước tiểu khơng tự chủ kết hợp với tình trạng tiểu gấp - Tiểu không tự chủ gắng sức nước tiểu khơng tự chủ gắng sức (ho, hắt hơi, khiêng nặng, rặn) mà khơng có co bóp bàng quang - Tiểu khơng tự chủ tràn đầy nước tiểu khơng tự chủ ứ đọng nước tiểu mạn tính - Tiểu khơng tự chủ hỗn hợp: Nếu có triệu chứng nhiều loại tiểu khơng tự chủ, ví dụ tiểu khơng tự chủ gắng sức tiểu không tự chủ cấp bách, gọi tiểu không tự chủ hỗn hợp [15] Tiểu không tự chủ (TKTC) thường không ghi nhận lúng túng e ngại bệnh nhân khơng có điều kiện tư vấn Yếu tố nguy hàng đầu TKTC người cao tuổi bao gồm tăng lên tuổi, giới tính nữ, vấn đề nhận thức, phẫu thuật sinh dục, béo phì, tình trạng đa bệnh lý [16] 1.1.2 Dịch tễ học tần suất Theo nghiên cứu tác giả George A DeMaagd khoảng 10 triệu bệnh nhân Hoa Kỳ có tiểu khơng tự chủ, có mối liên quan với bệnh tật giảm chất lượng sống Năm 2007, ước tính 25 triệu người Hoa Kỳ có triệu chứng tiểu không tự chủ Trong nghiên cứu, tỷ lệ tiểu không tự chủ mắc cao người da trắng (7,3/100 người-năm), người châu Á (5,7/100 ngườinăm) người Mỹ gốc Phi (4,8/100 người-năm) [17] Tiểu khơng tự chủ liên quan đến lão hóa, ảnh hưởng tới 30% người cao tuổi Chi phí trực tiếp gián tiếp thường niên quản lý tiểu không tự chủ Mỹ ước tính khoảng 25 triệu đơla Mỹ cho bệnh nhân 65 tuổi Các chi phí trực tiếp tiểu không tự chủ bao gồm bước chẩn đoán lựa chọn điều trị, biến chứng ngủ, nguy té ngã, trầm cảm, chăm sóc, điều dưỡng Chi phí gián tiếp tiểu khơng tự chủ có liên quan với giảm đáng kể chất lượng sống, đặc biệt phụ nữ [8], [9], [18] 1.2 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỦA TIỂU TIỆN 1.2.1 Các yếu tố tham gia trì tự chủ tiểu tiện Sự tự chủ tiểu tiện định phức hợp bao gồm nhiều yếu tố: hệ thống thần kinh, bàng quang, niệu đạo, đáy chậu tổ chức liên kết bao quanh Thay đổi yếu tố kể dẫn đến nước tiểu khơng theo ý muốn Sự tự chủ bình thường trì áp lực cổ bàng quang niệu đạo cao áp lực lòng bàng quang Áp lực cổ bàng quang niệu đạo trì điều khiển phối hợp phức tạp hệ thống bàng quang, niệu đạo, cân, dây chằng, đáy chậu thần kinh Quá trình chứa lưu giữ nước tiểu kiểm sốt cách có ý thức điều chỉnh thông qua trung tâm tiểu tiện [19] Hình 1.1 Thiết đồ đứng dọc qua bàng quang nữ giới Tử cung Bàng quang Âm đạo 1.2.1.1 Giải phẫu bàng quang Bàng quang giãn theo lượng nước tiểu chứa lòng (thể tích lấp đầy sinh lý khoảng 500 - 600ml) thay đổi để tăng thể tích mà khơng tăng áp lực lòng bàng quang Cơ chế giãn không gặp quan khác nhờ chức đặc biệt trơn thành bàng quang điều chỉnh thần kinh [26] •Hình dạng vị tri - Bàng quang nơi chứa nước tiểu từ hai niệu quản đổ xuống Khi rỗng, bàng quang nằm phần trước hố chậu, sau xương mu, trước tạng sinh dục, trực tràng, hoành chậu Khi căng bàng quang có hình cầu nằm ổ bụng - Bàng quang có hình tháp: có mặt đáy đỉnh Trong lòng bàng quang có lỗ niệu đạo chỗ gặp đáy mặt bên Phần bàng quang xung quanh lỗ niệu đạo cổ bàng quang •Phương tiện cố định bàng quang - Bàng quang cố định vững đáy cổ bàng quang Cổ bàng quang gắn chặt vào hoành chậu, tiếp nối với bàng quang tuyến tiền liệt niệu đạo gắn chặt vào hồnh niệu dục - Ðỉnh bàng quang có dây chằng rốn ống niệu rốn hóa xơ bít tắc lại treo đỉnh bàng quang vào mặt sau rốn - Hai mặt bên có dây chằng rốn động mạch rốn hóa xơ tạo thành, có nhiệm cố định mặt bên bàng quang •Hình thể Hình 1.2 Mặt bàng quang Lưỡi bàng quang Lỗ niệu quản Tam giác bàng quang Lồi tinh - Niêm mạc bàng quang màu hồng nhạt Khi rỗng tạo nếp niêm mạc Khi căng nếp niêm mạc - Trong lòng bàng quang có vùng giới hạn lỗ niệu quản lỗ niệu đạo gọi tam giác bàng quang Vùng tam giác bàng quang có niêm mạc khơng bị xếp nếp Có gờ nối lỗ niệu quản gọi nếp gian niệu quản Ở mặt sau, có gờ khác từ tam giác chạy xuống lỗ niệu đạo gọi lưỡi bàng quang - Cấu tạo: Thành bàng quang cấu tạo lớp từ 1.2.1.2 Niệu đạo yếu tố tham gia tạo áp lực đóng cổ bàng quang niệu đạo - Chiều dài niệu đạo: Niệu đạo phụ nữ bình thường dài - cm, nam giới 12 -15 cm, giữ áp lực đủ để chống thoát nước tiểu áp lực bàng quang tăng lên (ho, hoạt động thể lực) - Lớp niêm mạc gồm liên bào phủ giúp trì hoạt động chức niệu đạo - Lớp tổ chức liên kết chun giãn: tập trung nhiều vùng cổ bàng quang, niệu đạo giữ trương lực niệu đạo nghỉ - Lớp trơn: nằm lòng bàng quang, vùng tam giác trigone niệu đạo trì lực giữ thụ động Cơ dọc ngồi co làm đóng cổ bàng quang Cơ dọc co làm mở cổ bàng quang Các chịu ảnh hưởng nội tiết nên bị thay đổi trình kinh nguyệt hay mãn kinh - Lớp mạch máu: chiếm 30% vai trò giữ trương lực thụ động niệu đạo nghỉ - Lớp vân gồm có phần: phần bao quanh lòng niệu đạo giữ trương lực niệu đạo thụ động nghỉ phần ngoại vi, chống són tiểu gắng sức (cơ thắt ngoài) - Lớp đáy chậu đóng vai trò quan trong chế tự chủ Cơ nâng hậu môn co ép âm đạo phía xương mu, tạo nên sức cản phía sau dòng tiểu Sự cản phía sau chèn vào hai thành niệu đạo, chống lại són tiểu gắng sức 1.2.1.3 Vị tri giải phẫu đoạn bàng quang - niệu đạo Vị trí cổ bàng quang phần niệu đạo trì hệ thống nâng đỡ giống võng nằm phía sau cổ bàng quang - niệu đạo Hệ thống nhiều cân, cơ, tổ chức liên kết hợp thành, có vai trò ngăn cản sa niệu đạo gắng sức Rối loạn nâng đỡ cổ bàng quang niệu đạo nguyên nhân hay gặp tiểu không tự chủ gắng sức [20] 1.2.2 Hệ thần kinh tham gia điều khiển trình tiểu 1.2.2.1 Hệ thần kinh trung ương - Não trung tâm hệ thần kinh hệ tiết niệu, trung tâm kiểm sốt tiểu vùng thái dương, gửi tín hiệu đến ức chế chóp bàng quang detrusor để khơng cho detrusor co bóp trừ đến thời điểm thích hợp khơng gianthời gian để tiểu; tín hiệu não đến bàng quang qua hai trạm trung gian thân não tủy sống - Thân não: cầu não có vùng trung tâm tiểu tiện điều phối vận động bàng quang thắt cho chóp bàng quang co thắt thắt niệu đạo giãn để tiểu Trung tâm tiểu tiện bị ảnh hưởng cảm giác Khi bàng quang đầy, thụ thể nhận cảm sức căng bề mặt detrusor truyền tín hiệu qua cầu não lên vỏ não, giúp nhận biết bàng quang đầy có nhu cầu tiểu, não gửi tín hiệu ức chế xuống cầu não để ức chế bàng quang co thắt đến nơi tiểu Khi thích hợp khơng gian thời gian để tiểu, não gửi tín hiệu kích thích xuống cầu não cho phép mở thắt niệu đạo co bóp chóp bàng quang để tiểu - Tủy sống: trung gian thân não tủy sống Tủy sống cùng: vùng thắt lưng thấp, trung tâm phản xạ cùng, chịu trách nhiệm co bóp chóp bàng quang 1.2.2.2 Hệ thần kinh ngoại biên - Hệ giao cảm hoạt động (thông qua sợi thần kinh alphaadrenergic từ dây thần kinh hạ vị) làm co thắt niệu đạo để giữ nước tiểu làm thư giãn bàng quang để chứa nước tiểu (pha đổ đầy) mà không làm tăng áp lực lên thụ thể cảm nhận áp suất detrusor, đồng thời ức chế hệ phó giao cảm - Hệ thần kinh phó giao cảm: hoạt động (thơng qua sợi thần kinh cholinergic từ dây thần kinh chậu) kích thích detrusor co bóp, trước có kích thích hệ phó giao cảm hệ giao cảm bị ức chế để thắt niệu đạo mở ra, kèm theo ức chế thần kinh thể để mở thắt vân niệu đạo - Thần kinh thể: hoạt động (thông qua sợi thần kinh cholinergic từ dây thần kinh thẹn) điều khiển theo ý muốn hoạt động co thắt vân niệu đạo vùng hoành chậu 1.2.3 Sinh lý trình tiểu tiện [21] Quy trình hoạt động tiểu tiện bao gồm hai pha đổ đầy tống xuất nước tiểu Trong pha đổ đầy, áp lực bàng quang ln trì mức thấp (