BỆNH ÁN SẢN – PHỤ KHOA I. Hành chính 1. Họ và tên: Lê Phương xxTuổi: 26 2. Mã số bệnh nhân: 18011062 3. Dân tộc: Kinh 4. Nghề nghiệp: Nhân viên văn phòng 5. Địa chỉ: xxx Tây Mỗ Nam Từ Liêm – Hà Nội. 6. Địa chỉ liên lạc: Chồng: Trần Xuân xxx – SĐT: xxx. 7. Ngày giờ vào viện: 15h, ngày 02022018. 8. Ngày giờ vào khoa A5: 16h30, ngày 31022018. 9. Ngày giờ làm bệnh án: 9h00. Ngày 06022018 II. Lý do vào viện Ra huyết âm đạo + Đau bụng hố chậu (T). III. Bệnh sử Cách vào viện 3 tuần, bệnh nhân thấy ra huyết âm đạo, lượng vừa, màu đỏ sẫm, loãng, không đông, không lẫn máu cục, ra huyết 34 ngày, tính chất tương tự những lần hành kinh trước Sauk hi hết kinh khoảng 10 ngày, bệnh nhân lại thấy ra máu âm đạo rỉ rả, số lượng ít, màu sẫm, kèm đau âm ỉ vùng hạ vị lệch (T), đau liên tục, đôi khi có cơn đau nhói, tăng khi vận động, giảm khi nghỉ ngơi. Không sốt, không nôn ói, không tiểu buốt, tiểu rắt, bệnh nhân không đi khám. Sau đó 2 tuần, tình trạng không giảm, bệnh nhân dung que thử thai Quickstick cho kết quả 2 vạch (1 vạch rõ, 1 vạch mờ). Bệnh nhân đi khám tại phòng khám tư có kết quả thử thai (+), siêu âm chưa ghi nhận thấy túi thai, và hẹn tái khám sau 1 tuần. 3 ngày sau, cách nhập viện 3h, bệnh nhân đau tăng vùng hố chậu (T), vào khám tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội, chỉ định nhập viện. Tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện: Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt. Không sốt (to= 36,8oC), không nôn, không buồn nôn. Đại tiểu tiện bình thường. HA: 12070 mmHg Mạch: 86 lầnphút Nhịp thở: 18 lầnphút Bụng mền, phản ứng thành bụng (), cảm ứng phúc mạc (), phần phụ (T) ấn đau tức. Âm đạo ít máu nâu đen loãng. IV. Tiền sử 1. Tiền sử sản phụ khoa Tình hình kinh nguyệt: + Có kinh lần đầu năm 14 tuổi. + Kinh nguyệt đều, chu kì 28 ngày. + Số ngày hành kinh: 3 – 4 ngày. + Tính chất máu kinh: lượng vừa, màu đỏ tươi lẫn đỏ sẫm, loãng, không lẫn máu cục. Không đau bụng trong ngày hành kinh. Lấy chồng năm 25 tuổi. PARA: 0000 Chưa điều trị bệnh lý phụ khoa gì. 2. Tiền sử bệnh tật Nội khoa: Chưa phát hiện gì bất thường Ngoại khoa: Phẫu thuật cắt ruột thừa bằng phương pháp nội soi cách 4 năm 3. Tiền sử gia đình: Chưa phát hiện bệnh lý liên quan V. Khám bệnh 1. Toàn thân: Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt. Thể trạng trung bình (cân nặng: 52kg, chiều cao 160 cm, BMI = 22,03) Không phù, không xuất huyết dưới da. Tuyến giáp không to. Hạch ngoại vi không sờ thấy. Dấu hiệu sinh tồn: Mạch 86 lầnphút HA: 12060 mmHg Nhiệt độ: 36.8oC Nhịp thở: 20 lầnphút 2. Khám sản phụ khoa Khám ngoài: + Khám vú: 2 vú cân đối, không tụt núm vú, không nổi tĩnh mạch. + Hình dáng bụng cân đối, bụng mềm, không chướng, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ, có nhiều vết rạn da màu nâu. + Phản ứng thành bụng () + Cảm ứng phúc mạc () + Ấn đau vùng hố chậu trái. + Không sờ thấy phần phụ 2 bên. + Âm hộ, âm vật sậm màu, không sưng nề. + Tầng sinh môn không phù nề. Khám trong: + Âm đạo có ít máu đen, không có tổn thương. + Cổ tử cung hơi tím, mềm, đóng kín. + Phần phụ trái ấn tức, phần phụ phải không thấy bất thường. + Các túi cùng không sờ thấy. 3. Khám bộ phận khác a. Khám tuần hoàn Lồng ngực cân đối, không có sẹo mổ cũ, không có tuần hoàn bàng hệ, không có ổ đập bất thường Nhịp tim đều. Tần số 86 lầnphút. T1, T2 rõ. Không có tiếng tim bất thường. Mạch ngoại vi bắt rõ, đều 2 bên (mạch quay, chày trước, chày sau). b. Khám hô hấp Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở. Không co kéo cơ hô hấp Rì rào phế nang rõ, không có tiếng bất thường. c. Khám tiêu hóa Bụng mềm, không chướng, có vết sẹo mờ đường kính khoảng 1cm ở 2 bên hố chậu, không tuần hoàn bàng hệ. Gan lách không sờ thấy. Hố chậu (T) ấn tức nhẹ d. Khám thận – tiết niệu Chạm thận (), bập bềnh thận (). Không có cầu bàng quang e. Khám cơ xương khớp Không sưng, teo cơ. Không sưng đau, không hạn chế vận động các khớp. f. Khám thần kinh Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt. Không có hội chứng màng não. Không có dấu hiệu thần kinh khu trú. Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường. VI. Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nữ 24 tuổi, PARA 0000 vào viện vì ra máu âm đạo, đau bụng hố chậu (T). Tiền sử mổ nội soi cắt ruột thừa cách 4 năm. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. Không có HC thiếu máu. Không có HC nhiễm trùng. Bụng mềm, không chướng, không sờ thấy khối bất thường, ấn đau vùng hố chậu trái. Âm đạo có ít máu nâu đen loãng. Cổ tử cung hơi tím, mềm, đóng kín. Phần phụ trái ấn đau tức. Không thấy tổn thương ở cổ tử cung, âm đạo, âm hộ. VII. Chẩn đoán sơ bộ Theo dõi chửa ngoài tử cung (T) chưa vỡ VIII. Chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng: Xét nghiệm công thức máu, sinh hóa máu, điện giải đồ. Tổng phân tích nước tiểu. Siêu âm bụng và siêu âm đầu dò âm đạo. Định lượng βhCG. Kết quả các xét nghiệm cận lâm sàng đã có: Xét nghiệm máu: CMT: RBC 3,90 Hb 122 HCT 0.306 WBC 6,4 %Neut 75,4 Nhóm máu: B+ Đông máu: các trị số trong giới hạn bình thường HSM: Glu 8,7 Ure 3,9 Crea 68,5 Điện giải đồ: các trị số trong giới hạn bình thường Tổng phân tích nước tiểu: bạch cầu: 25ul, hồng cầu: 250ul, protein: 0,25gl, các chỉ số khác trong giới hạn bình thường. Siêu âm: Tử cung trung gian, kích thước bình thường, niêm mạc 8mm, buồng tử cung thấy lớp dịch 5mm, không thấy túi thai. Phần phụ phải không thấy gì bất thường. Phần phụ trái: cạnh buồng trứng trái có khối hình nhẫn, kích thước 16x12mm. Túi cùng sau không có dịch. Định lượng βhCG: 1352.5 mIUml IX. Chẩn đoán xác định Chửa ngoài tử cung (T) chưa vỡ X. Hướng điều trị Điều trị nội khoa: Sử dụng phác đồ Methotrexat Theo dõi toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn. Theo dõi nồng độ BHCG để có hướng xử trí tiếp (có thể chuyển điểu trị ngoại khoa) XI. Tiên lượng:
Trang 1BỆNH ÁN SẢN – PHỤ KHOA
I Hành chính
1 Họ và tên: Lê Phương xxTuổi: 26
2 Mã số bệnh nhân: 18011062
3 Dân tộc: Kinh
4 Nghề nghiệp: Nhân viên văn phòng
5 Địa chỉ: xxx Tây Mỗ - Nam Từ Liêm – Hà Nội
6 Địa chỉ liên lạc: Chồng: Trần Xuân xxx – SĐT: xxx
7 Ngày giờ vào viện: 15h, ngày 02/02/2018
8 Ngày giờ vào khoa A5: 16h30, ngày 31/02/2018
9 Ngày giờ làm bệnh án: 9h00 Ngày 06/02/2018
II Lý do vào viện
Ra huyết âm đạo + Đau bụng hố chậu (T)
III Bệnh sử
- Cách vào viện 3 tuần, bệnh nhân thấy ra huyết âm đạo, lượng vừa, màu đỏ sẫm, loãng, không đông, không lẫn máu cục, ra huyết 3-4 ngày, tính chất tương tự những lần hành kinh trước
- Sauk hi hết kinh khoảng 10 ngày, bệnh nhân lại thấy ra máu âm đạo rỉ rả, số lượng
ít, màu sẫm, kèm đau âm ỉ vùng hạ vị lệch (T), đau liên tục, đôi khi có cơn đau nhói, tăng khi vận động, giảm khi nghỉ ngơi Không sốt, không nôn ói, không tiểu buốt, tiểu rắt, bệnh nhân không đi khám Sau đó 2 tuần, tình trạng không giảm, bệnh nhân dung que thử thai Quickstick cho kết quả 2 vạch (1 vạch rõ, 1 vạch mờ) Bệnh nhân đi khám tại phòng khám tư có kết quả thử thai (+), siêu âm chưa ghi nhận thấy túi thai, và hẹn tái khám sau 1 tuần 3 ngày sau, cách nhập viện 3h, bệnh nhân đau tăng vùng hố chậu (T), vào khám tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội, chỉ định nhập viện
* Tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện:
- Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt
- Không sốt (to= 36,8oC), không nôn, không buồn nôn
- Đại tiểu tiện bình thường
- HA: 120/70 mmHg Mạch: 86 lần/phút Nhịp thở: 18 lần/phút
- Bụng mền, phản ứng thành bụng (-), cảm ứng phúc mạc (-), phần phụ (T) ấn đau tức
Trang 2- Âm đạo ít máu nâu đen loãng.
IV Tiền sử
1.Tiền sử sản phụ khoa
- Tình hình kinh nguyệt:
+ Có kinh lần đầu năm 14 tuổi
+ Kinh nguyệt đều, chu kì 28 ngày
+ Số ngày hành kinh: 3 – 4 ngày
+ Tính chất máu kinh: lượng vừa, màu đỏ tươi lẫn đỏ sẫm, loãng, không lẫn máu cục Không đau bụng trong ngày hành kinh
- Lấy chồng năm 25 tuổi
- PARA: 0000
- Chưa điều trị bệnh lý phụ khoa gì
2. Tiền sử bệnh tật
- Nội khoa: Chưa phát hiện gì bất thường
- Ngoại khoa: Phẫu thuật cắt ruột thừa bằng phương pháp nội soi cách 4 năm
3. Tiền sử gia đình: Chưa phát hiện bệnh lý liên quan
V Khám bệnh
1 Toàn thân:
- Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt
- Thể trạng trung bình (cân nặng: 52kg, chiều cao 160 cm, BMI = 22,03)
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không to
- Hạch ngoại vi không sờ thấy
- Dấu hiệu sinh tồn: Mạch 86 lần/phút HA: 120/60 mmHg
Nhiệt độ: 36.8oC Nhịp thở: 20 lần/phút
2 Khám sản phụ khoa
- Khám ngoài:
+ Khám vú: 2 vú cân đối, không tụt núm vú, không nổi tĩnh mạch
+ Hình dáng bụng cân đối, bụng mềm, không chướng, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ, có nhiều vết rạn da màu nâu
+ Phản ứng thành bụng (-)
+ Cảm ứng phúc mạc (-)
+ Ấn đau vùng hố chậu trái
+ Không sờ thấy phần phụ 2 bên
+ Âm hộ, âm vật sậm màu, không sưng nề
+ Tầng sinh môn không phù nề
Trang 3- Khám trong:
+ Âm đạo có ít máu đen, không có tổn thương
+ Cổ tử cung hơi tím, mềm, đóng kín
+ Phần phụ trái ấn tức, phần phụ phải không thấy bất thường
+ Các túi cùng không sờ thấy
3 Khám bộ phận khác
a Khám tuần hoàn
- Lồng ngực cân đối, không có sẹo mổ cũ, không có tuần hoàn bàng hệ, không
có ổ đập bất thường
- Nhịp tim đều Tần số 86 lần/phút
- T1, T2 rõ Không có tiếng tim bất thường
- Mạch ngoại vi bắt rõ, đều 2 bên (mạch quay, chày trước, chày sau)
b Khám hô hấp
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- Không co kéo cơ hô hấp
- Rì rào phế nang rõ, không có tiếng bất thường
c Khám tiêu hóa
- Bụng mềm, không chướng, có vết sẹo mờ đường kính khoảng 1cm ở 2 bên hố chậu, không tuần hoàn bàng hệ
- Gan lách không sờ thấy
- Hố chậu (T) ấn tức nhẹ
d Khám thận – tiết niệu
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
- Không có cầu bàng quang
e Khám cơ xương khớp
- Không sưng, teo cơ
- Không sưng đau, không hạn chế vận động các khớp
f Khám thần kinh
- Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt
- Không có hội chứng màng não
- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường
VI Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nữ 24 tuổi, PARA 0000 vào viện vì ra máu âm đạo, đau bụng hố chậu (T) Tiền sử mổ nội soi cắt ruột thừa cách 4 năm Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện
Trang 4các triệu chứng và hội chứng sau:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Không có HC thiếu máu
- Không có HC nhiễm trùng
- Bụng mềm, không chướng, không sờ thấy khối bất thường, ấn đau vùng hố chậu trái
- Âm đạo có ít máu nâu đen loãng
- Cổ tử cung hơi tím, mềm, đóng kín
- Phần phụ trái ấn đau tức
- Không thấy tổn thương ở cổ tử cung, âm đạo, âm hộ
VII Chẩn đoán sơ bộ
Theo dõi chửa ngoài tử cung (T) chưa vỡ
VIII Chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng:
- Xét nghiệm công thức máu, sinh hóa máu, điện giải đồ
- Tổng phân tích nước tiểu
- Siêu âm bụng và siêu âm đầu dò âm đạo
- Định lượng βhCG
Kết quả các xét nghiệm cận lâm sàng đã có:
- Xét nghiệm máu:
WBC 6,4 %Neut 75,4
Nhóm máu: B+
Đông máu: các trị số trong giới hạn bình thường
Điện giải đồ: các trị số trong giới hạn bình thường
- Tổng phân tích nước tiểu: bạch cầu: 25/ul, hồng cầu: 250/ul, protein: 0,25g/l, các chỉ số khác trong giới hạn bình thường
- Siêu âm: Tử cung trung gian, kích thước bình thường, niêm mạc 8mm, buồng
tử cung thấy lớp dịch 5mm, không thấy túi thai Phần phụ phải không thấy gì bất thường Phần phụ trái: cạnh buồng trứng trái có khối hình nhẫn, kích thước 16x12mm Túi cùng sau không có dịch
- Định lượng βhCG: 1352.5 mIU/ml
IX Chẩn đoán xác định
Chửa ngoài tử cung (T) chưa vỡ
Trang 5X Hướng điều trị
Điều trị nội khoa: Sử dụng phác đồ Methotrexat
Theo dõi toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn
Theo dõi nồng độ B-HCG để có hướng xử trí tiếp (có thể chuyển điểu trị ngoại khoa)
XI Tiên lượng: